GUIA DOLOR AGUDO - Hospital El Tunal ESE Nivel III

GUÍAS DE MANEJO
HOSPITAL
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
ESPECIALIDAD
DIAGNOSTICO
HOSPITAL EL TUNAL
III NIVEL DE
GUÍA
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1. VALIDACIÓN DE LA GUÍA
ELABORO
VALIDO
APROBÓ
NOMBRE
DRA. PATRICIA ABELLA PALACIOS
LIC. SONIA SEÑOR
SERVICIOS DE ANESTESIA, ÁREA
QUIRÚRGICA Y URGENCIAS
FECHA
FIRMA
SUBDIRECCIÓN CIENTÍFICA
2. CONSIDERACIONES PRELIMINARES
2.1 GENERALIDADES
El manejo del dolor agudo en el hospital el Tunal, es coordinado por el grupo de
clínica de dolor, en los casos que lo ameriten y tiene como objetivo terapéutico:
HOSPITAL




disminuir la morbilidad,
acelerar la recuperación, disminuir el tiempo de estancia,
DEL ESTADO
aumentar la calidadEMPRESA
en el servicio SOCIAL
y
la satisfacción del paciente.
La importancia de esta guía es presentar en forma practica los conceptos
actualizados del manejo del dolor.
El Hospital el Tunal E.S.E. de tercer nivel de atención institucionalizo la clínica
del dolor agudo desde Junio de 1998 y se han beneficiado con su intervención
2600 pacientes hasta Julio del 2001.
Esta Guía se realizó por el grupo de clínica dolor fue revisada en conjunto con
el grupo quirúrgico, Unidad de Cuidados Intensivos y el servicio de
anestesiología. y fue aprobada en consenso; se revisara cada dos años para
modificación y/o actualización.
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La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor(IASP) define el dolor
como una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada a un daño
tisular existente o potencial o descrita en términos de ese daño.
Sin embargo, el dolor no es solamente una experiencia no placentera, sino un
fenómeno que puede aumentar la morbimortalidad, especialmente en grupos de
alto riesgo, como los pacientes en los extremos de edad, enfermedad pulmonar,
cardiaca y los obesos.
Existe evidencia en la literatura que demuestra como un tratamiento agresivo
del dolor no es solo un acto humanitario, sino una obligación medica, pues
proporciona importantes beneficios que llevan a la mejoría del pronostico y a la
disminución de la morbimortalidad.
HOSPITAL
2.2 RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL DOLOR:
El dolor afecta adversamente casi todos los sistemas del organismo y puede
desencadenar la respuesta
endocrina
al estrés,
induciendo
la liberación de
EMPRESA
SOCIAL
DEL
ESTADO
hormonas: acth, gh, adh, glucagon, y mediadores inflamatorios que en conjunto
causan catabolismo proteico y alteraciones hidro-electroliticas, en la
coagulación (estado procoagulante)y en la inmunidad celular y humoral,
produciendo inmunosupresión, la cual es mediada no solo por glucocorticoides,
sino por la acth, las catecolaminas y los opioides endogenos. el dolor secundario
a la activación del sistema nervioso simpático, origina liberación de las
catecolaminas, responsables de la taquicardia, hipertensión y alteración del
reflejo barorreceptor, todo lo cual se traduce en un aumento del consumo de
oxigeno, arritmias e isquemia.
2.3 COMPLICACIONES OCASIONADAS POR EL DOLOR
2.3 1 Efectos Cardiovasculares:
 Hipertensión
 Taquicardia
 Aumento del consumo de oxigeno
 Infarto del miocardio
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 Trombosis venosa profunda
 Tromboembolismo pulmonar
El dolor produce hiperactividad simpática, con taquicardia, mayor resistencia
periférica, hipertensión arterial, incremento del trabajo cardiaco y mayor
consumo de oxigeno por el miocardio, pudiendo producir isquemia e infarto de
miocardio.
El dolor limita la movilidad del paciente predisponiendolo a trombosis venosa
profunda y a embolismo pulmonar.
2.3.2 Efectos pulmonares
 Espasmos bronquiales
 Atelectasias pulmonares
 Neumonías
La disfunción pulmonar es la complicación postoperatoria mas común e
importante que se produce, generalmente después de una cirugía torácica o
abdominal. se pueden limitar la excursión del diafragma por el dolor y los
vendajes, se pueden producir espasmos bronquiales por la activación de
reflejos cutáneo-viscerales. la estimulación de los nervios Inter.-costales
cortados causa un EMPRESA
reflejo inhibitorio
de la ventilación.
la disfunción pulmonar
SOCIAL
DEL ESTADO
puede llevar a atelectasias y neumonías e incrementar la morbilidad y
estancia hospitalaria
2.3.3 Complicaciones gastrointestinales y urinarias
 Ileo
 Náuseas y vómitos
 Retención urinaria
El íleo acompañado de nauseas y vómitos es el resultado directo de los
impulsos nociceptivos postoperatorios provenientes de las vísceras o de las
estructuras somáticas. se ha demostrado que los reflejos cutáneo-viscerales
y viscerales poderosos dan como resultado una hiperactividad simpática con
la consecuente inhibición refleja de la función gastrointestinal. también
puede haber una inhibición refleja del tracto genitourinario con hipomotilidad ureteral y vesical; la contracción del esfínter vesical con la
consecuente retención urinaria.
2.3.4 Deterioro de la función y metabolismo muscular
 Limitación de movimientos
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 Atrofia muscular
Son complicaciones de la cirugía de cadera, rodilla y otras articulaciones
mayores inducidas por el dolor. el grupo de pacientes pueden presentar dolor
postoperatorio persistente con la consecuente limitación de movimientos, que
produce un marcado deterioro del metabolismo del músculo y la consecuente
atrofia muscular que ocasiona una prolongación al retorno a la función normal.
2.3.5 Balance hidro-electrolítico:
 Retención de líquidos
 Disminución de la diuresis
Por los niveles elevados de adh, catecolaminas y cortisol se produce retención
de líquidos con disminución de la excreción urinaria, retención de sodio y
excreción de potasio y magnesio. la sobrecarga hídrica solo podrá ser removida
entre las 48 y 72 horas después del trauma.
HOSPITAL
3. OBJETIVOS
 Unificar criterios entre las especialidades para manejo del dolor agudo en
Hospital el Tunal E.S.E.
de III nivel
de atención
EMPRESA
SOCIAL
DEL ESTADO
 Definir que cirugías y/o patologías deben ser manejadas con técnicas
especiales de analgesia.
4 ORIENTACIÓN
4.1 Pacientes que requieren manejo del dolor
4.1.1 Post-operatorio de
 Cirugía Abdominal con Incisión Mediana Supra-Umbilical
 Cirugía Abdominal con Incisión Xifopubica
 Cirugía Abdominal por Peritonitis de cualquier causa
 Cirugía Torácica
 Cirugía Urológica
 Cirugía Plástica
 Cirugía Ortopédica.
4.1.2 Dolor agudo postrauma en urgencias
4.1.3 Manejo de dolor agudo medico (pancreatitis, pericarditis etc)
4.1.4 Manejo de dolor agudo por cáncer.
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4.2 RECOMENDACIONES
 En todos los casos se inicia el tratamiento analgésico con medicamentos
convencionales, tipo Dipirona y anti-inflamatorios potentes teniendo en
cuenta la no existencia de contraindicación médica.
 Si no cede el dolor, se inicia opioides intravenosos y
 Si la cirugía es mayor, se le inicia una técnica especial.
 En los casos de reemplazos articulares, sí el paciente lo permite, se le coloca
el cateter peridural antes de iniciar la cirugía para evitar movilizarlo y
ocasionar luxación de la prótesis.
4.3 MÉTODOS DE ANALGESIA
4.3.1 La Analgesia Controlada por el Paciente (PCA)
Se define como un sistema para la administración intermitente de dosis de
opioides en donde la frecuencia de la administración es determinada por el
paciente; este concepto se basa en el mantenimiento de un nivel óptimo (que
es individual para cada paciente) de
analgésicos, eliminando así las
deficiencias propias de otros métodos de administración de medicamentos.
 Indicaciones de PCA

Cirugía mayor
de abdomen,SOCIAL
tórax(incluye
todas
las especialidades que
EMPRESA
DEL
ESTADO
hay en el Hospital el Tunal E.S.E.)

Cirugía mayor de ortopedia (incluye reemplazos totales o parciales de
cadera, cirugías de fémur, hombro, rodilla)

Todo paciente que después de un postoperatorio de cirugía no haya
podido ser controlado su dolor con antiinflamatorios no esteroideos,
dipironas, tramadol y bolos de morfina si necesita ser hospitalizado.

Enfermedades médicas que no se puedan controlar con analgésicos
comunes (pancreatitis)

Pacientes del servicio de urgencias que el control adecuado del dolor
sea fundamental para su pronta recuperación y solución a su problema
(por ej: fracturas costales múltiples, síndromes regionales, etc)

Pacientes de la unidad de cuidados intensivos que requieran infusiones
de opioides con o sin ventilación mecánica favoreciendo su
recuperación y disminuyendo la morbimortalidad
 Contraindicaciones absolutas
 Pacientes con antecedentes de apnea del sueño
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Pacientes con deterioro mental y sean incapaces de manejar y entender
el funcionamiento de la PCA
 Pacientes menores de 5 años o mayores de 85
 Contraindicación relativa
Los pacientes con antecedentes de adicción ya que estos pacientes se les
puede colocar los opioides por PCA pero con una mayor restricción.
La PCA se utiliza en promedio por 48 a 72 horas, pero dependiendo de la evolución
del paciente puede dejarse hasta por 5 u 8 días o más según el caso.
4.3.2 Infusiones Peridurales (IP)
La analgesia peridural es el término empleado para lograr alivio del dolor,
mediante la administración de opioides con o sin anestésicos locales, en el
espacio epidural
 Indicaciones
Pos-operatorios
 Cirugía de tórax(corazón abierto, pulmón, grandes vasos)
 Cirugía de abdomen superior o inferior
 Cirugía urológica
 Cirugía ortopédica
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
 Cirugía ginecológica
 Cirugía vascular periférica
 Dolor por cáncer
 Dolor por trauma
 fracturas costales
 politrauma
 Enfermedades médicas
 Pancreatitis
 Nefrolitiasis
 Enfermedad vascular periférica
 Herpes zoster agudo
Contraindicaciones
 Alteraciones de la coagulación
 Infección en el sitio de la punción peridural
 Deformidades de la columna que impidan la técnica
 Que el paciente rechace el procedimiento

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4.3.3 SITIO DE INSERCIÓN DEL CATETER PERIDURAL
 Este cateter se colocará en la metámera correspondiente al dermatoma
afectado por ejemplo:
 Cirugía de tórax: cateter cefálico a nivel de T6-T7.
 Cirugía de abdomen superior: cateter cefálico a nivel T7-T8 o mínimo
T9-T10.
 Cirugía abdomen inferior: cateter cefálico a nivel T10-T11
 Cirugía pelvis : cateter cefálico a nivel L1-L2
 Cirugía de miembros inferiores: cateter lumbar.
 Esto se debe a que las mezclas analgésicas que se pasan son de opioides
liposolubles y anestésicos locales y solo se fijan en el área en donde se
colocan, no migran cefálicamente, lo cual da la seguridad de no producir
depresion respiratoria y ocasionar analgesia adecuada en el área
correspondiente.
 Si hay contraindicación para la colocación de cateter peridural se inicia una
PCA.
4.3.3 PROTOCOLOS DE MANEJO
 MEZCLAS ANALGÉSICAS
PARA
PCA
EMPRESA
SOCIAL
DEL ESTADO
MORFINA: 30mg en 57 CC de SSN= 0.5 m g/ CC
BOLO INICIAL: VARIA DE 2 A 6 O Más mg Según Dosis/Respuesta.
DOSIS PCA: 0.5 A 1 mg
TIEMPO DE ESPERA: 5 A 15 MINUTOS
DOSIS MÁXIMA EN 4 HORAS: 10 A 15 mg
MEPERIDINA:300 mg EN 54 CC DE SSN= 5 mg/ CC
BOLO INICIAL: Varia de 20 a 40 mg.
DOSIS PCA: 5 A 10 mg
TIEMPO DE ESPERA: 5 A 15 MINUTOS
DOSIS MÁXIMA EN 4 HORAS: 100mg A 150 mg.
No usar por más de 4 días.
TRAMADOL:500 mg EN 90 CC
BOLO INICIAL: 1 A 2 mg POR KILO
DOSIS PCA: 10 A 20 mg
TIEMPO DE ESPERA: 5 A 15 MIN
DOSIS MAXIMA EN 4 HORAS: 100 A 150 mg
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DIPIRONA: 15 gm en 70cc SSN
DOSIS INICIAL: 2 g iv
DOSIS PCA: 150 mg-300 mg
TIEMPO DE ESPERA: 5 a 10 minutos o
Infusion continua de dipirona a 150 a 300mg/hr.
Se asocia un medicamento de rescate por vía intravenosa y si es necesario un
anti-inflamatorio no esteroideo por vía parenteral u oral, disminuyendo así el
uso de opioides los efectos secundarios de los mismos.
 MEZCLAS PERIDURALES
Si el paciente requiere un cateter peridural se coloca por el anestesiólogo
en el periodo prequirúrgico o pos-quirúrgico y se inicia una de las mezclas
protocolizadas ordenadas por él o por la clínica de dolor en la sala de
recuperación. La enfermera jefe de clínica del dolor o la enfermera jefe de
la sala de recuperación debe preparar las mezclas e iniciarlas:
HOSPITAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
BUPIVACAINA AL 0.1% (BUPIVACAINA 0.5% 50CC+200cc Solución Salina
Normal)
BUPIVACAINA AL 0.08% MAS FENTANYL4UGR/cc(BUPIVACAINA 40CC+
20 CC DE FENTANIL+190 CC DE SSN)
BUPIVACAINA AL 0.08% + FENTANYL 2UGR/cc(BUPIVACAINA 40cc+10
cc de FENTANYL+200cc de Solución Salina Normal)
 Se escoge una de estas mezclas dependiendo de la incisión quirúrgica y
de el tipo de paciente (edad, antecedentes médicos)
 Se le formula un medicamento de rescate vía intravenoso. ya sea un aines
o una Dipirona.
 Cuando el paciente esta movilizándose y tiene tolerancia a la vía oral se
retira el manejo por clínica de dolor y lo sigue tratando el grupo
quirúrgico responsable.
 Se dan indicaciones del tipo de analgésico que requiere el paciente.
 Se hace control telefónico entre los 15 a 20 días después de la salida
valorando el grado de dolor, la recuperación de la actividad diaria, el
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estado de la herida, síntomas asociados y satisfacción del paciente en
toda la atención prestada; esta información se registra en formatos preestablecidos para la misma. Esta actividad se especifica como uno de los
requisitos del sistema de calidad contemplado en la norma NTC-ISO
9000-2/94 ítem 4.19 denominado Servicio Asociado.
5. MATERIALES Y EQUIPOS
 Bombas de infusión PCA y APM, que se obtienen en comodato por
laboratorios Abbott.
 Equipos APM, especiales para el uso de PCA
 Catéteres peridurales
 Esparadrapo de tela y micropore
 Apositos iv 3000 para los casos prolongados y de posible contaminación del
cateter peridural.
 Medicamentos:
 Morfina ampollas por 10 mgs
 Meperidina ampollas por 100 mgs
 Clorhidrato deEMPRESA
tramadol ampollas
de 50 yDEL
100 mgs
SOCIAL
ESTADO
 Fentanyl ampollas por 500 gr
 Bupivacaina 0.5% sin preservativo, ampollas por 50 o 100 mgs
 Solución Salina Normal al 0.9% de 100cc y de 250cc.
 Dipirona ampollas por 2g
 Diclofenaco ampollas por 75mg y tabletas por 50 mg
 Jeringas por 20cc y 60cc.
MEDICAMENTOS QUE SE UTILIZAN SI HAY EFECTOS SECUNDARIOS
O CONTRAINDICACIONES ESPECIFICAS
 Ketoprofeno IV ampollas por 100 mg
 Naloxona ampollas por 0.4 mg
 Metoclopramida ampollas por 10 mg
 Codeina con Acetaminofen tabletas30mg y 500mg.
HOSPITAL
6. REGISTROS CLÍNICOS
 Formato de ordenes medicas de clínica de dolor HO09F03
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



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Formato de justificación medica HO09F06
Formato de evolución medica diaria AS01F02
Formato adhesivo para las mezclas de pca y peridural HO009F05
Formato adhesivo para seguimiento de paciente HO009F02
Folleto de explicación de pca y peridural para pacientes (sin codificación)
Formato para facturacion de bloqueos HO09F01
7. BIBLIOGRAFIA
1. BallantyneJ et al. DOLOR POSOPERATORIO. En Massachusetts General
Hospital tratamiento del dolor. Marban libros, S.L.1999.243-265.
2. Bonica, JJ (ed), THE MANEGEMENT OF PAIN, LEA AND FEBIGER,
Philadelphia,1990.
3. Bromage,P.
ANALGESIA
EPIDURAL
CONTINUA.
En
Analgesia
epidural,Bromage,P (eds)Barcelona Salvat editores S.A. 1984
4. Cousins,MJ.,Bridenbaugh,P.O. (eds), NEURAL BLOKCADE IN CLINICAL
ANESTHESIA AND MANEGEMENT OF PAIN, 2nd ed. Lippincott,
Philadelphia, 1988 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
5. Grass JA. USE OF NSAID FOR ACUTE PAIN MANEGEMENT. NEW
MECANISM OF NSAID ACTION. Review article. June 1996.
6. Ochoa A, Abella P. Cepeda S. Patiño LH. TRAUMA INFLAMACIÓN Y
DOLOR.41 ª Congreso Nacional SCCOT.11-70.1996
7. Ochoa G y cols. DOLOR AGUDO Y POS-OPERATORIO EN ADULTOS Y
NIÑOS. Gente nueva editorial. 1995. 43-67.
8. Ready LB,Thomas E. MANEGEMENT OF ACUTE PAIN: A PRACTICAL
GUIDE. TASK FORCE ON ACUTE PAIN. International Association For The
Study Of Pain.1992 Iasp Publications. Seattle.
HOSPITAL