Se utilizarán anestésicos locales y narcóticos, solos o en

DOLOR CRONICO POS
TORACOTOMIA
Monografía del postgrado de
Anestesiología
Dra. Marta Surbano
Universidad de la República - Facultad de
Medicina
DEPARTAMENTO Y CATEDRA DE ANESTESIOLOGIA
PROF. DR. WALTER AYALA
Montevideo – Uruguay
Marzo 2010
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
Índice
1
Generalidades………….……..…………………………………………………………………3
2
Introducción………………………………………………………………………………….….5
3
Definición……………………………………………………………………………………...…6
4
Epidemiología…………………………………………………………………………………..6
5
Clínica y diagnóstico………………………………………………………………………….7
6
Fisiopatología y Etiopatogenia ..……………………………………………………….. …10
7
Tratamiento ……………………………………..……………………………………………..15
8
Toracotomía vs Toracoscopía………………………………………………………………19
9
Caso clínico……………………………………………………..……………………….. ……20
10 Conclusiones……………………………………………………………..……………………22
11 Bibliografía ………………………………………………………………………………….. 24
2
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
1. Generalidades
Dolor crónico postcirugía.
El dolor como otro síntoma a ser evaluado ha sido históricamente desestimado, más aún si nos
referimos a dolor crónico. Tal es así que las primeras publicaciones de trabajos de investigación
a cerca del dolor crónico post cirugía datan de hace 11 años.(1) La comparación entre los
distintos trabajos es compleja debido fundamentalmente a que el dolor aparece luego de una
cirugía, diferencias en la definición del síndrome doloroso, y en la diversidad de síntomas que
pueden formar parte del mismo.
Recientemente en una revisión de las complicaciones postoperatorias de la hernia inguinal, se
vio que el dolor crónico es la complicación a largo plazo mas frecuente.(2) La incidencia de dolor
crónico post-cirugía varía entre los distintos tipos de procedimiento, siendo mas frecuente en
cirugías de amputación y en toracotomía, llegando en algunas series hasta 85 % y 66%
respectivamente.
Si bien la patogénesis no esta del todo aclarada, muchos de los síndromes dolorosos se
relacionan con un mecanismo neuropático, como resultado de cambios en el SNC luego de la
injuria. Como sabemos la lesión nerviosa periférica es un factor etiológico claro del dolor
neuropático, pero no existe una correlación clara entre este fenómeno y la aparición de dolor
crónico postcirugía.(1) Lo que si podemos afirmar, es que si el dolor neuropático es el elemento
dominante en el síndrome doloroso, éste será mas severo, persistente y con gran impacto en la
vida del paciente.
No es posible realizar ningún procedimiento quirúrgico sin dañar algún elemento del sistema
nervioso.
La incidencia y severidad del dolor no se relaciona directamente con el tamaño de la incisión
quirúrgica.
Dada la complejidad de los cambios fisiopatológicos es razonable que no se vean resultados
terapéuticos favorables y duraderos con los bloqueos nerviosos.
El dolor crónico postcirugía pareciera que es inevitable en un numero de casos,
independientemente del tipo de cirugía y de la pericia del cirujano, así como otras
complicaciones tales como la infección de la herida quirúrgica.(1)
Se han identificado algunos factores predisponentes para desarrollar estos síndromes tales
como:

Edad- a mayor edad menor incidencia de dolor crónico posquirúrgico. Estaría vinculado
a que los pacientes más jóvenes en general tienen patologías más severas, peor
3
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
pronóstico y mayor incidencia de recurrencia de enfermedad maligna, esto seguramente
vinculado a que tienen menor respuesta a la radio y quimioterapia.

Factores psicológicos- tales como ansiedad, depresión, nivel educacional, e historia
previa de dolor crónico. De todos modos los factores psicológicos se correlacionan mejor
con la incidencia de dolor agudo postcirugía y no muestran la misma relación con el
dolor crónico.

Factores genéticos- hay evidencia de que existe predisposición genética para el
desarrollo de estos síndromes. Por otro lado existen condiciones como la fibromialgia,
migrañas, síndrome de colon irritable, síndrome de Raynaud, que probablemente
predispongan a sufrir dolor crónico luego de una cirugía.

Dolor intenso preoperatorio- Keller and cols. Demostraron que el 48% de los pacientes
que sufrieron dolor crónico postoracotomía recibieron narcóticos durante el
preoperatorio.(18)

Dolor agudo postoperatorio- muchos estudios han demostrado la correlación entre la
severidad de éste y la incidencia de dolor crónico posquirúrgico. Katz lo identifica como
el principal predictor de dolor crónico postoperatorio.(19)

Factores quirúrgicos- el tipo de cirugía y la técnica utilizada para realizarla influye en la
incidencia. Se ve peor pronóstico y mayor incidencia de dolor crónico en aquellos
pacientes que fueron sometidos a cirugías prolongadas, mayores a 3 hs.
Por otro lado la experiencia del cirujano también aparece como un factor determinante.
Los datos obtenidos con respecto a la causa que motiva la cirugía como factor
favorecedor, son controversiales. Está claro que si se realizan tratamientos
coadyuvantes como radio o quimioterapia se incrementa el riesgo.

Anestesia y analgesia- está bien definido que el dolor peri operatorio aunque ocurra
durante un breve período, produce un estado de hipersensibilización del sistema
nervioso que contribuye al desarrollo de dolor crónico. Es por ello que el manejo efectivo
del dolor peri operatorio aparece como un factor de prevención de gran importancia y es
aquí donde surge el concepto de analgesia preventiva y multimodal.(1)
4
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
2. Introducción
El dolor crónico intercostal se describió por primera vez en 1944 por cirujanos de la Armada de
los EEUU luego de una toracotomía por trauma torácico durante la segunda guerra mundial. De
los estudios que ellos realizaron, se desprendió que la lesión nerviosa es la responsable de dicho
dolor.(4)
Desafortunadamente la neuralgia postoracotomía es poco mencionada en la literatura médica y
es desestimada por muchos cirujanos torácicos ya que la consideran una secuela banal.(5)
Muchos pacientes no consultan por este dolor, y se identifica sólo si se pregunta
específicamente.(3)
Las incisiones quirúrgicas por cirugías torácicas se reconocen como las más dolorosas. El
manejo inadecuado del dolor peri operatorio no solo ocasiona disconfort, sino que reduce la
función pulmonar, disminuye el esfuerzo respiratorio, predispone al desarrollo de atelectasias y
de hipoxemia. Estas complicaciones son aún mas nocivas en pacientes con factores de riesgo
para sufrir complicaciones pulmonares postoperatorias como obesos, fumadores, ancianos y
desnutridos.
Por otro lado, el dolor ocasiona aumento de las catecolaminas plasmáticas, aumento de la
demanda de oxigeno miocárdico, y con ello arritmias, fallo miocárdico e isquemia. Además
puede generar anormalidades en la cascada de la coagulación.
El dolor intenso prolonga el reposo en cama y la inmovilidad, lo que trae aparejado
complicaciones como la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar.
Las complicaciones descritas aumentan la morbimortalidad, prolongan la estadía hospitalaria, y
con ello aumentan los costos.
La neuralgia postoracotomía puede ser severa y tener una duración de varios años.(13)
Por lo descrito, es esencial seleccionar la técnica quirúrgica menos dolorosa, conocer la
fisiopatología, evaluar correctamente el dolor agudo postoperatorio, y en base a esto realizar un
manejo óptimo del dolor peri operatorio.(3)
El objetivo general de este trabajo fue realizar una revisión acerca de la incidencia y principales
características de la neuralgia postoracotomía, para así definir la real dimensión del problema.
El objetivo específico es establecer ciertas recomendaciones con el fin de prevenir el desarrollo
del síndrome, que, como se verá más adelante, constituye el mejor tratamiento.
5
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
La búsqueda bibliográfica se realizó en base a los objetivos planteados, a través de Pubmed,
www.pubmed.gov, y las palabras claves utilizadas fueron: dolor, dolor crónico, dolor postquirúrgico, toracotomía, analgesia, catéter peridural torácico, toracoscopía.
3. Definición.
El dolor postoracotomía se define por la International Association for the Study of Pain, como un
dolor persistente o recurrente, sobre una incisión de toracotomía, o con una distribución
dermatómica, luego de por lo menos dos meses de un procedimiento quirúrgico.(4)
Se puede acompañar de una restricción en la movilidad del hombro ipsilateral.(3)
4. Epidemiología
La primer publicación sobre este tema fue realizada por Dajcman et al. documentando una
incidencia del 50% al año de la toracotomía, 73% a los dos años, 54% a los tres años, 50% a los
cuatros años y en el 30% a los cinco años.(4) Está claro entonces, que la incidencia disminuye a
medida que pasa el tiempo desde la cirugía.(8)En el trabajo mencionado la intensidad del dolor
fue valorada por la escala visual análoga y ésta no tuvo variaciones significativas a lo largo del
tiempo. De todas formas este estudio está limitado por que involucró sólo 56 pacientes.(4)
La prevalencia esta influenciada por varios factores como la técnica quirúrgica y anestésica
utilizada, el método de analgesia postoperatoria, y la experiencia del equipo anestésicoquirúrgico tratante.(9)Esto último es de importancia no sólo por las diferencias técnicas, sino
también por las explicaciones que se le otorgan al paciente y las expectativas del mismo con
respecto a la cirugía.(8)
En un intento por determinar la prevalencia de dolor crónico postoracotomia se han realizado
varios estudios que informan cifras que varían desde 2% a 80%. Esto se explica por diferencias
6
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
en la definición del síndrome y en la duración del seguimiento clínico para realizar el diagnostico.
La mayoría de la bibliografía consultada coincide en una incidencia del 50%. Esto hace de este
síndrome una de las complicaciones más frecuentes de la toracotomía.
El 50% de los pacientes que lo sufren ven su vida cotidiana limitada por el dolor. Es
incapacitante y se acompaña de disfunción del hombro ipsilateral en un 1 a 5%.(3)
5. Clínica y diagnóstico
La Asociación Internacional para Estudio del Dolor (IASP), define al dolor como una experiencia
sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular real o potencial o descrito en
términos de dicho daño.
Como se desprende de la definición es una experiencia subjetiva, esta determinado por
experiencias previas, por el estado emocional y por la resistencia al sufrimiento.(12)
El dolor crónico, no cumple función biológica, por el contrario se transforma en una carga física,
emotiva y puede ser destructivo tanto desde el punto de vista físico como psicológico y social
(concepto de dolor total). Por tanto el dolor crónico se transforma en una enfermedad en sí
misma.
Es recurrente y dura al menos 3 a 6 meses tras la resolución de la agresión inicial.
En el dolor crónico existe una adaptación simpática predominando los cambios neurovegetativos
de la depresión, asociándose trastornos del sueño que determina un paciente irritable con
disminución de la tolerancia al dolor. Estos cambios podrían explicarse por una depleción de los
niveles de neurotrasmisores en el SNC.
Ante el diagnóstico de dolor postoracotomía el primer gesto será el descartar causas
secundarias tales como: infección o recurrencia tumoral, que es capaz de producir dolor por
invasión directa de las costillas, la pleura, la pared torácica, el periostio, por compresión de los
nervios intercostales o por fracturas óseas.
Kanner et al., realizaron un estudio prospectivo en el incluyeron 126 pacientes en los que se
realizo toracotomía posterolateral por distintas causas. 110 pacientes tenían enfermedad
maligna. Se identificaron 33 pacientes con dolor a los 5 meses de la cirugía, en 30 de ellos la
causa fue la recurrencia tumoral.(4)
La neuralgia postoracotomía, es un dolor que aparece localizado en el territorio nervioso
intercostal, de tipo quemazón, o corriente eléctrica, acompañado de disestesias, parestesias y en
ocasiones entumecimiento(7,14). En general muestra paroxismos.
7
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
Los movimientos del hombro pueden aumentar la intensidad del dolor.(3)
En general muestra un perfil intermitente, no progresivo(14), sin respuesta a los analgésicos
habituales.
El dolor se agrava con estímulos no dolorosos tales como cambios discretos de temperatura o el
tacto, fenómeno conocido como alodinia, que es patognomónica de daño nervioso, principal
factor etiológico(10). El daño nervioso también juega un rol importante en la percepción
dolorosa.(11) Es característica la hiperalgesia. El examen físico, además de alodinia e
hiperalgesia, puede revelar zonas de hipo o anestesias.
Cuando esta presente un componente neuropático, que es la mayoría de las veces, el dolor es
más severo, se utilizan más analgésicos, y la limitación en la vida cotidiana es mayor. Lo mismo
ocurre cuando se evidencian cambios en el aspecto y en la temperatura de la piel.(8)
La intensidad del dolor se correlaciona con la reducción de las respuestas electromiograficas, y
es mayor cuando la misma es nula.(11)
Las características del dolor se evalúan con escalas unidimensionales con la finalidad de valorar
la intensidad, tales como la escala visual análoga, y multidimensionales como la escala de
LANSS. Esta última es la más utilizada en la práctica clínica, es de fácil realización durante la
consulta
y
permite distinguir pacientes con dolor neuropático de aquellos con dolor
nociceptivo, intentando estimar la probabilidad de que el mecanismo neuropático este
contribuyendo al dolor crónico.
Una de las fichas consultadas, muestra el impacto en la calidad de vida de los pacientes
afectados, a través de un cuestionario especialmente diseñado, que creemos importante
destacar:
CUESTIONARIO ENVIADO A LOS PACIENTES (8)
1.- Usted sufre dolor vinculado a su cirugía torácica?
Si/ No
Si Ud. Contestó sí, continúe, de lo contrario no complete el cuestionario y devuélvalo
Desde ahora el cuestionario se refiere al dolor que ud. siente como resultado de su cirugía
torácica
.
2.- De que lado fue la cirugía?
Der/ Izq/Bil
8
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
Piense en las características que tuvo su dolor la última semana, y diga si alguna de las
siguientes descripciones coinciden con ellas
3.- Tiene sensaciones extrañas y desagradables en su piel? Palabras como pinchazo,
hormigueo, podrían describir estas sensaciones?
Si/No
4.- Usted nota que la piel del área dolorosa se vea distinta a la normal? Se ve más rosada, roja,
con manchas?
Si/No
5.- El área afectada es anormalmente sensible al tacto? Sensación desagradable con el roce, o
dolor con ropa ajustada podrían describirlo?
Si/No
6.- Su dolor aparece de repente, sin razón aparente, estando usted tranquilo? Palabras como
corriente eléctrica, podrían describir éstas sensaciones?
Si/No
7.- Usted siente como si en el área dolorosa hubiera cambiado la temperatura? Palabras como
calor y quemazón describen éstas sensaciones?
Si/No
8.- Otros cometarios que usted quiera hacer?
9.- Usted tiene dolor sobre la cicatriz?
Si/No
10.- Su dolor está localizado del mismo lado en el que fue operado? Si/No
11.- Cuanto tiempo ha tenido éste dolor?
1 año
1-5 años
> 5 años
12.- Comenzó enseguida de la cirugía?
Si/No
13.- Ha mejorado con el tiempo?
Si/No
14.- Usted lo clasifica como
Leve/ Moderado/ Severo
9
Dolor crónico pos toracotomía
15.- Está usted recibiendo medicación para el dolor?
Dra. Marta Surbano
Si/No
Cuales?
16.- Alguna vez consultó a un especialista en tratamiento del dolor? Si/No
17.- Considera su dolor como su peor problema médico?
Si/No
18.- El dolor limita sus actividades diarias?
Si/No
Este cuestionario fue enviado a 1151 pacientes, de los cuales fueron excluidos el 18%. 948
pacientes fueron incluidos en el estudio. Los resultados mostraron una incidencia del 45% para
dolor postoracotomía. Fue categorizado como severo en aproximadamente un 8%, y mejora con
el correr del tiempo en un 60%. El 39% de los pacientes debieron tomar analgésicos y un
porcentaje igual considera que limita sus actividades cotidianas. El 50% debió consultar un
especialista en tratamiento del dolor.(8)
6. Fisiopatología y Etiopatogenia
El estimulo nocivo que representa la incisión quirúrgica, la fractura o la resección costal, la pleura
parietal, y los tubos de drenaje es trasmitido por los nervios intercostales que nacen en el asta
dorsal de la médula espinal. La inervación de la pleura visceral en cambio, es proveniente del
sistema nervioso autónomo.
La causa no ha sido del todo establecida, pero esta bien definido que existe un componente
neuropático claro, que es resultado de la lesión nerviosa que se produce durante la cirugía.(9,14)
De todas formas debemos destacar que la presencia de daño nervioso no siempre se asocia con
el desarrollo de este síndrome, lo que sugiere que existen otros factores etiológicos.(9)
El daño nervioso puede ocurrir durante la incisión, durante la separación costal o durante el
cierre.
Existe una asociación entre la aparición de este síndrome y la interrupción de la conducción de
los nervios intercostales y sus ramas cutáneas. (11) Los pacientes que sufren dolor
10
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
postoracotomía tienen una pérdida de los reflejos abdominales, y se explica porque éstos
últimos son mediados por los nervios intercostales inferiores (8, 11). Se realizó un estudio en el
que se incluyeron 42 pacientes y se vio que en aquellos pacientes en los que desaparecían los
reflejos abdominales el dolor agudo postoperatorio era mayor que en aquellos en que los reflejos
permanecían normales. Es más, si no mostraban recuperación luego de 2 o 3 meses tenían
mayor posibilidad de desarrollar dolor postoracotomía, y se asociaba con mayor consumo de
opiáceos.(4,10,11)
El retractor torácico utilizado para lograr una exposición quirúrgica adecuada, genera daño
nervioso directo por compresión y por estiramiento de las estructuras anteriores y
posteriores.(4,7)La entidad del daño nervioso esta estrechamente vinculada con el tiempo
durante el cual este colocado el mismo.(7) La lesión que se evidencia en los estudios de
conducción nerviosa lo demuestra, se ve un bloqueo total de la conducción a todo lo largo del
nervio si el retractor estuvo colocado mas de 95 minutos. Este patrón en los estudios de
conducción se asocia con mayores
puntuaciones en las escalas de medición del dolor,
entumecimiento de la zona involucrada y consumo de mayores dosis de analgésicos.(9)
La excesiva separación de las costillas puede fracturarlas en la unión costovertebral, y provocar
separaciones costocondrales, lo que aumenta la intensidad del dolor.
Si se realiza resección costal inevitablemente existirá daño nervioso. La aproximación de las
costillas, con la sutura consecuente también puede ocasionarlo.(4)
Se consultó una revisión realizada por Sabanathan de 883 toracotomías, con la finalidad de
realizar un estudio de prevalencia de dolor postoracotomía e identificar sus características más
sobresalientes. Aquí se vio que los pacientes en los que se había realizado separación costal
pero no resección tenían mayor incidencia de dolor postoracotomia. De todas formas no fueron
revisadas las indicaciones que fundamentaron la resección costal por lo que es un dato a
clarificar.(6)
Luego de la separación costal, invariablemente los nervios que se encuentran por encima y por
debajo de la incisión resultan afectados.(10)Si bien creemos que el nervio intercostal superior a
la incisión se daña durante la separación costal, y el inferior durante el cierre, esto no siempre
ocurre debido a las variaciones anatómicas que son muy frecuentes. Esto último hace también,
que no se pueda asegurar la preservación de los nervios intercostales durante la cirugía.(4)
En la mayoría de los pacientes están involucrados uno o dos nervios, pero también se ha visto
lesión de hasta cuatro.(9)
11
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
Fig 1. The number of injured nerves alter intercostal space clousure. Tomado de: Maguire M.,
and cols.: A study exploring the role of intercostal nerve damage in chronic pain alter thoracic
sugery
Aparentemente esto estaría vinculado con la técnica quirúrgica. De todos modos la cantidad de
nervios intercostales afectados no predice que vaya a existir dolor postoracotomia.
Todos los pacientes en los que se usa retractor costal tienen injuria nerviosa. La lesión causada
por el retractor causa un bloqueo de la conducción nerviosa distal a la posición del mismo. Con
respecto a esto se describen dos tipos de lesiones: una, la más relevante, (7) que se desarrolla
rápidamente y es consecuencia de la presión directa sobre el nervio causada por el retractor, y
otra, que seguramente es por la isquemia que ocasiona el estiramiento de las estructuras en
forma prolongada.( 9,10) Cualquiera sea el tipo de daño, se desarrolla neuropraxia en respuesta
al insulto, que se puede resolver o no según el tiempo durante el que se mantuvo la noxa. Si la
misma es lo suficientemente prolongada, el nervio pierde su función.(10)
El área afectada se encoge con el tiempo.(9)
12
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
Fig. 2. Measured area of abnormal cutaneous sensation at 6 weeks and 3 months post-op (n 20)
Tomado de: Maguire M., and cols.: A study exploring the role of intercostal nerve damage in
chronic pain alter thoracic sugery.
El tipo de técnica quirúrgica se muestra como un factor de importancia. Lo ideal es realizar una
incisión mínima que asegure una adecuada exposición.(3)La toracotomia se realiza con mayor
frecuencia en el cuarto, quinto o sexto espacio intercostal y se describe en dos partes: uno que
involucra la incisión de la piel y de los músculos y otra la introducción al tórax a través de las
costillas. La aproximación a los músculos según algunas fichas consultadas parece tener alguna
incidencia en el desarrollo de este síndrome. La misma puede ser cortando los músculos o
separándolos. Aparentemente el dolor postoperatorio temprano seria de menor entidad en
aquellos pacientes en los que se separaron los músculos con respecto a los pacientes en los
que se cortaron. Esto se debe a que en esta técnica no existe resección muscular, y a que la
incisión quirúrgica requerida es más chica.(11) De todos modos, al mes de la cirugía la diferencia
en cuanto a la percepción del dolor no es significativa. Hay que tener en cuenta que cualquiera
que sea la técnica empleada, la separación costal y el cierre se realizan de la misma manera.
En cuanto a los factores predisponentes, el dolor agudo postoperatorio se muestra como un
factor de gran importancia lo que hace pensar que es un proceso que comienza durante la
cirugía, es secundario al daño tisular (9, 13,14) y se ve favorecido por el trauma que generan los
drenajes, la fractura costal, por la inflamación de los nervios intercostales provocada por los
retractores, o los trocares, colecciones locales como abscesos, hematoma o seroma, la
13
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
inflamación pleural y factores psicológicos como ansiedad preoperatoria.(3) Tenemos que
destacar que no influye el numero de drenajes colocados ni el tamaño de los mismos(9).
El uso excesivo de analgésicos durante el postoperatorio se asocia con mayor incidencia de
dolor postoracotomia.(4)
Otros factores que contribuyen para el desarrollo de síndrome de dolor postoracotomia son la
formación de neuromas en los nervios intercostales, la resolución de fracturas costales, infección
local, pleuresía, costo condritis, recurrencia tumoral, y por último factores psicológicos.(3)
En el estudio realizado por Sabanathan, mencionado anteriormente, se identificaron factores
predisponentes. Encontró una fuerte asociación con enfermedad benigna esofágica, en menor
medida con enfermedad maligna esofágica y con enfermedad benigna pulmonar, y una mínima
asociación con enfermedad maligna pulmonar. Otra cirugía que se vincula a este síndrome son
aquellas en la que se realiza resección de pared torácica.
También se encontró que en aquellos pacientes que recibieron tratamientos coadyuvantes, tales
como radioterapia, aumentaba el riesgo.
Otros factores de riesgo que se vinculan son la edad, a mayor edad, menor riesgo, ya que la
probabilidad de sufrir este síndrome disminuye un 2% por cada año, y se debe a que los adultos
mayores tienen menor respuesta inflamatoria, son más tolerantes frente al dolor, y padecen de
otras co-morbilidades.
El sexo, se muestra como otro factor de riesgo, siendo mas frecuente en pacientes de sexo
femenino.(8)
Si el paciente tiene dolor pre-existente existe mayor riesgo de desarrollar este síndrome. Esto es
consecuencia de factores psicológicos y del wind-up que en general se desarrolla en pacientes
con dolor crónico.
El daño tisular y la inflamación resultante del mismo, incrementan los niveles de prostaglandinas,
histamina, bradiquinina, potasio, y otros productos del ácido araquidónico. Esto ocasiona una
reducción del umbral doloroso en los nervios periféricos con hiperexitabalidad de los
nociceptores. Los estímulos mecánicos usuales, tales como los movimientos respiratorios y
toser, así como los ejercicios espirométricos que se realizan en el postoperatorio pueden resultar
intensamente dolorosos, y es resultado de la sensibilización periférica.
El estimulo nociceptivo continuo genera una hiperexitabilidad de las neuronas del asta posterior
de la medula espinal y de otros centros de control del dolor, generando sensibilización central,
mediada por la activación de los receptores centrales de NMDA. Es importante recordar que
aunque cese el estimulo nocivo la hipersensibilidad continúa.(3)
14
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
En cuanto a los cambios anatomopatológicos, en un estudio realizado en animales, se vio una
perdida cercana al 90% de las fibras mielinizadas en los nervios afectados. Es interesante
preguntarse porque solo el 50% de ellos desarrolló alodinia.(7)
Fig. 3. Characterization of a new animal model for evaluation of persistant postthoracotomy pain.
Buvendran A. Aneth-Analg 2004.
7. Tratamiento
La toracotomía se reconoce como una de los procedimientos más dolorosos. Esto se ve
agravado por los constantes movimientos respiratorios. El correcto manejo del dolor
postoperatorio es esencial para permitir la respiración profunda, la tos, y la movilización
temprana.
15
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
Como se dijo anteriormente, el dolor agudo postoperatorio se correlaciona con la neuralgia
postoracotomía, y es aquí donde nace el concepto de analgesia preventiva y multimodal que
resultaría en una disminución en la incidencia de éste síndrome.(3,13)El mejor tratamiento será
entonces, la prevención del dolor agudo postoperatorio.(3)
La fisioterapia respiratoria preoperatoria es de suma importancia, ya que mejora la performance
pulmonar postoperatoria, y esto da mayor flexibilidad para el uso de narcóticos.(3)
Estudios de investigación han revelado que la intervención analgésica que se realiza antes del
estímulo nociceptivo es más efectiva que aquella que se inicia después del mismo. El objetivo es
prevenir la sensibilización central bloqueando la transmisión de las fibras C que ocurre luego de
que se inicia el estímulo nociceptivo, en este caso representado por la toracotomía, y que
continúa durante el postoperatorio inmediato.(3,13, 14) Por tanto, iniciaremos la analgesia previo
a la incisión y la mantendremos durante la cirugía y el postoperatorio.(14)
Se sugiere que la administración de narcóticos como premedicación y durante el mantenimiento
de la anestesia podría prevenir el desarrollo de sensibilización central. (13)Si se utilizan por vía
sistémica, los agentes serán la morfina y la meperidina, y se administrarán por PCA, que tiene la
ventaja de que la dosis total de narcóticos utilizada es menor, y por lo tanto disminuye la
incidencia de efectos secundarios.(3)
Con respecto a los opiáceos sistémicos, los epidurales tienen menor incidencia de atelectasias,
disminuye la incidencia de infecciones pulmonares, y mejora la oxemia.
La analgesia mediante catéter epidural torácico, con anestésicos locales, iniciada antes de la
incisión quirúrgica, se muestra como el mejor método para el control del dolor agudo
postoperatorio, y por tanto disminuye la incidencia del sindrome de dolor postoracotomía.(13, 14)
16
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
Fig. 4. Obata H., Epidural block with mepivacain before surgery reduce long-term postthoracotomy pain. C. Journal of Anaesthesia .1999
La analgesia epidural torácica se asocia con disminución de la severidad del dolor agudo
postoperatorio de reposo al menos durante 48 hs., y durante la tos de 24 a 48 hs., y se postula
como la principal técnica analgésica, no solo por sus propiedades en el manejo del dolor sino
también por que por ésta vía existe una menor depresión de la función respiratoria(3). Además
mejora el pronóstico, disminuye la estadía hospitalaria y
disminuye las complicaciones
postoperatorias.(3,13)
Se utilizarán anestésicos locales y narcóticos, solos o en combinación, y se podrán administrar
en forma continua, intermitente o por PCA. El catéter se dejará colocado al menos 3 días.(3)
17
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
El catéter se colocará en el preoperatorio inmediato, con el paciente despierto, en D4-5 hasta
D7-9. Se realizará dosis test con lidocaína al 2%.
CATETER PERIDURAL TORACICO
Dosis inicial: BUPIVACAINA al 0,125 8 a 10 ml.
Premedicación con fentanyl 3 a 5 gammas/kg.
Bolo intermitente sobre la mitad de la cirugía
Bupivacaína 0,125%, 8cc y 0,05 a 0,1mg de Fentanilo
Durante el postoperatorio se realizará infusión continua con bupivacaína al 0,125% y fentanyl 5
g/ml a un ritmo de 5 a 7 ml/hr
Algunas de las complicaciones asociadas a esta técnica son la punción dural, cefaleas,
colocación incorrecta del catéter, dolor radicular, la hipotensión arterial. En un estudio se
encontró una incidencia de complicaciones del 3,1% en 4185 pacientes, siendo la más frecuente
la perforación de la duramadre.(3)
Siempre que no existan contraindicaciones, en todos los casos se asociarán analgésicos no
esteroideos, cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Esto
disminuirá la puntuación de la escala visual análoga y de los requerimientos de opiáceos.(3)
Como el dolor agudo postoperatorio se muestra como un predictor mayor para el desarrollo de
neuralgia postoracotomía, inferimos que la prevención del dolor agudo disminuirá la incidencia e
intensidad de ésta última.(3,13,14)
En cuanto al tratamiento farmacológico de la neuralgia, los fármacos de primera línea son los
antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), pero utilizados a dosis bajas, anticonvulsivantes
(carbamacepina, gabapentina, pregabalina), AINES, y opiáceos menores, del tipo tramadol.(3)
La gabapentina se muestra como una buena opción puntualmente para el tratamiento de la
alodinia.(7)
En cuanto al tratamiento invasivo, el bloqueo de los nervios intercostales involucrados se
muestra como una opción atractiva si el tratamiento farmacológico ha fracasado. Es un método
efectivo si el nervio está bloqueado en toda su extensión. Los fármacos a utilizar son los
18
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
anestésicos locales y los corticoides. Sus riesgos potenciales son la toxicidad sistémica por
inyección intravascular y el neumotórax.(3)
Los tratamientos neuroablativos, entre ellos la radiofrecuencia, son una opción de reciente
introducción en nuestro medio y deberá observarse su resultado.
8. Toracotomía vs toracoscopía.
Varias ventajas se han visto con la toracoscopía, tales como el tipo de incisión, la duración del
procedimiento, y la disminución del nivel plasmático de determinados reactantes de fase aguda.
Por esto concluimos que la toracoscopía reduce el trauma quirúrgico y mejora la calidad de vida
de los pacientes con respecto a aquellos que se someten a una toracotomía.(15) Esto último
disminuye los costos y la estadía hospitalaria. También refieren una menor disfunción del
hombro con respecto a la toracotomía.(3) Por otro lado, disminuye las complicaciones
pulmonares postoperatorias, y se produce una recuperación más rápida de la función
pulmonar.(17) Las ventajas mencionadas, son significativas durante el postoperatorio inmediato,
hasta las 48 hs del mismo.
Si bien existe una diferencia en cuanto a la recuperación de la función pulmonar a favor de las
técnicas video-asistidas, no es estadísticamente significativo. (16)
Landrenau et al. encontraron que los pacientes que se sometían a toracoscopía experimentaban
menos dolor durante el postoperatorio inmediato en comparación con la toracotomía.(15)
Si bien se toma como indicación de toracoscopía la prevención de morbi-mortalidad a corto y a
largo plazo, es importante resaltar que las ventajas del acceso por toracoscopía se restringen a
las primeras 48 a 72 hs.(15)
La incidencia de neuralgia postoracotomía es la misma cualquiera sea la técnica elegida.
Algunas de las fichas consultadas refieren que la incidencia de ésta neuralgia se iguala a los
cuatro meses,(16) otras al año.(3)Tampoco varía la intensidad de la misma.(16, 17)
El toracoscopio puede ocasionar fracturas costales e injuria nerviosa lo que explica el dolor
intenso durante el postoperatorio inmediato y alejado.(3)Por ello se recomienda utilizar
toracoscopios menores a 5 mm, y realizar una correcta y cuidadosa introducción del mismo de
forma de no dañar el paquete vasculo-nervioso. (3, 17) La excesiva rotación del toracoscopio es
uno de los principales factores que se asocia con el daño nervioso. El electro bisturí también
puede ocasionar daño nervioso.(17)
19
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
9. Caso clínico
Paciente de 44 años. Sexo femenino.
ASE: Enfermera, multiempleo. Poca contención afectiva.
Coordinada para cirugía de reducción pulmonar por bulla de enfisema localizada en el lóbulo
inferior izquierdo.
A.P.: asmática de larga data medicada con Beta 2 agonistas inhalados, actualmente
asintomática. Fumadora de 20 cigarros/día. Tratada con sertralina 100 mg/dia
Se realiza incisión toracotomía posterolateral izquierda a nivel de sexto espacio intercostal.
En el preoperatorio inmediato, colocación de catéter peridural torácico en D 8, técnica de
abordaje del espacio peridural, para mediana a izquierda, con pérdida de resistencia con suero
fisiológico, dosis test con lidocaína al 1% un ml. Dosis inicial fentanilo 50 µg y bupivacaina al
0.125 % 8 ml.
En el preoperatorio inmediato se premedica con fentanilo 200 µg I/V. El inicio de la cirugía fue
previo a que la dosis epidural comience a ser efectiva siendo esto aproximadamente a los 25 a
30 min luego de la inyección.
Se complementa con ketoprofeno 100 mg I/V cada 8 hs . Paciente calmada en el postoperatorio
por catéter peridural, con bupivacaína al 0.125 % a 10 ml/hora mas fentanilo 5 µg/ml. Presenta
una banda de analgesia con nivel superior en T 4 y con nivel inferior indeterminado.
A las 24 hs, presenta EVA de 5 con el esfuerzo de tos y EVA 4 a la respiración profunda, dolor
leve a la movilización por lo que se aumenta la infusión a 12 ml/hora. Continúa con dolor a las
24 hs siguientes por lo que se aumenta analgesia a 14 ml/ hora, presentando EVA de 3 con la
tos, no dolor a la respiración profunda ni la movilización. Somnoliencia por momentos.
Permanece con este plan de analgesia durante seis días. Se retira catéter. Se continúa con
analgesia intravenosa continua con tramadol y ketoprofeno. Rescates con morfina I/V, en bolos
si hay dolor.
Consulta al mes de la toracotomía por dolor que lo presentó desde el postoperatorio inmediato,
topografiado en zona de la toracotomía presentando elementos de dolor neuropático, parestesia
tipo hormigueo, pinchazos y aumento del dolor con la tos. Al examen presenta alodinia
pericicatrizal y zona de hipoestesia en territorio de D5 a D7 cara anterolateral de tórax y en
epigastrio lateralizado a izquierda.
20
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
Se inicia tratamiento farmacológico con oxacarbamazepina, clonazepan, amitriptilina, AINES y
tramadol durante un mes con poca mejoría. Persiste dolor moderado agregando un aumento de
la sintomatología neuropática con diesestesias e hiperalgesia.
Se realiza infiltración intercostal en Block Quirúrgico con Rx en espacios d4 a d8 con
Bupivacaina al 0.5% dos ml por metámera, y triamcinolona 0,5 ml en arco posterior línea para
vertebral.
Se cambió oxacarbamazepina a gabapentina 400 mg c/ 8 hs. Recibe Tramadol 150 a 250 mg/
día. Se mantuvieron el resto de los fármacos a la misma dosis.
Mejoría sintomática que permitió el reintegro laboral.
Esta paciente presentó factores predisponentes claros:
a.
Sexo femenino.
b. Edad: paciente joven.
c. Factores psicológicos: estrés laboral, en tratamiento farmacológico por
elementos de síndrome depresivo, poca contención familiar.
d. Indicación quirúrgica: Enfermedad benigna pulmonar.
e. No recibió fisioterapia respiratoria preoperatoria.
f.
Dolor en el postoperatorio inmediato, de hecho requirió dosis de analgésicos
peridurales altas.
g. Se realizó analgesia multimodal pero no preventiva, ya que la incisión fue previa
al inicio de acción de los fármacos peridurales.
La sintomatología era típica de neuralgia postoracotomía, si bien desconocemos la puntuación
de la escala de LANSS, presentaba elementos de dolor neuropático tales como disestesias, y en
el examen físico, alodinia e hiperalgesia.
21
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
10. Conclusiones

La toracotomía representa una de las incisiones quirúrgicas más dolorosas; la falla en el
manejo del dolor perioperatorio aumenta la morbi-mortalidad, por lo que el dolor es una
de las consideraciones más importantes a tener en cuenta en pacientes que van a ser
sometidos a cirugía torácica.

La neuralgia postoracotomía es una condición muy frecuente y seria, aproximadamente
el 50% de los pacientes la pueden sufrir, siendo invalidante en el 5% de ellos.

Existen factores predisponentes claros que deberán ser identificados para así
modificarlos.

La injuria nerviosa representa el principal mecanismo fisiopatológico para el desarrollo
de dolor postoracotomía. De todos modos, no lo explica totalmente, por lo que existen
otros factores aún no conocidos.

En cuanto a las técnicas quirúrgicas, aparentemente cuando existe sección muscular, el
daño nervioso es mayor, por lo tanto aumentaría la incidencia y severidad del dolor
postoracotomía.

Ante diagnóstico de dolor postoracotomía, se deberán descartar causas secundarias.

Los aspectos clínicos a considerar son la intensidad del dolor, sus características
neuropáticas y el impacto en la cotidianeidad del paciente.

El buen manejo del dolor agudo postoperatorio mediante analgesia peridural preventiva,
reduce la incidencia de dolor postoracotomía.

La analgesia peridural preventiva con anestésicos locales y opiaceos, representa la
mejor opción terapéutica para el control del dolor agudo postoperatorio, y disminuye la
incidencia y severidad del dolor postoracotomía.

Generalmente los pacientes responden al tratamiento farmacológico.

El mejor tratamiento para la neuralgia postoracotomía es la prevención.

Se recomienda: realizar una explicación pormenorizada de la cirugía y sus
consecuencias, fisioterapia respiratoria, elegir el acceso quirúrgico menos doloroso pero
22
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
que ofrezca una adecuada exposición, minimizar el trauma tisular durante la cirugía,
deambulación temprana.

La incidencia de dolor persistente después de cuatro meses es similar en toracoscopía y
toracotomía, por lo que debemos de informar a nuestros pacientes que la cirugía
minimamente invasiva no asegura que no exista riesgo de dolor postoracotomía.
23
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
11. BIBLIOGRAFIA
(1)-Macrae W.A.: Chronic post-surgical pain:10 years on. Br. J. Of Anaesthesia 2008;101:77-86.
(2)- Jenkins J.T., O’Dwyer PJ: Inguinal Hernias. Br. Med. J. 2008; 336: 269-272.
(3)-Stephen R. Hazelrig, Cetindag Ibrahim B., Fullerton James: Acute and chronic pain
syndromes after thoracic surgery. Surg. Clin. N Am.2002; 82: 849-865.
(4)- Rogers Mark, Duffy John: Surgical aspects of chronic post-thoracotomy pain. European
Journal of Cardio-thoracic Surgery.2000;18: 711-716.
(5)Delfaque P: Long term postthoracotomy pain. Chest 1992; 101(3):884
(6)Sabanathan S: Has postoperative pain been eradicated? Ann R Coll Surg Engl 1995;77:202209.
(7)Buvanendran Asokumar, Kroin Jeffrey, Kerns James, Nagalla Subhash, Tuman Kenneth:
Characterization of a new animal model for evaluation of persistent postthoracotomy pain. Anesth
Analg 2004;99:1453-60.
(8)Maguire Michel F., Ravenscroft Andrew, Beggs David, Duffy Jhon P.: A questionnaire study
investigating the prevalence of neuropathic component of chronic pain after thoracic surgery.
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2006; 29: 800-805.
(9)Maguire Michael F, Latter Janet A., Mahajan Ravi, Beggs David F., Duffy John P.: A study
exploring the role of intercostal nerve damage in chronic pain after thoracic surgery. European
Journal of Cardio-thoracic surgery 2006; 29: 873-879.
(10)Rogers M.L., Henderson L., Mahajan R.P., Duffy J.P.: Preliminary findings in the
neurophysiological assessment of intercostal nerve injury during thoracotomy. European Journal
of Cardiothoracic Surgery 2002;21: 298-301.
(11)Benedetti Fabrizio, Vighetti Sergio, Ricco Claudia, Amanzio Martina, Bergamasco Luciana,
Casadio Caterina, Cianci Roberto: Neurophisiologic assessment of nerve impairment in
posterolateral and muscle-sparing thoracotomy. Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery1998;Volume 115, Number 4:841-847.
(12)Miller Ronald: Miller’s Anesthesia.Anesthesia and treatment of crhonic pain.
(13)Choon Looi Bong, Miny Samuel, Ju Mei , Chris Ip-Yam: Effects of preemptive Analgesia on
Post-Thoracotomy Pain. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia dec 2005; vol 19,
Nº6:786-793.
24
Dolor crónico pos toracotomía
Dra. Marta Surbano
(14)Hideaki Obata, Shigeru Saito, Nao Fujita, Yoshiaki Fuse, Keiji Ishizaki, Fumio Goto: Epidural
Block with mepivacaine before surgery reduces long term post-thoracotomy pain. Canadian
Journal of Anesthesia 1999; 46:12: 1127-1132.
(15)Foster Rolf, Storck Martin, Schafer Raimund Jan, Honig Eva, Lang Gunter, Liewald Florian:
Thoracoscopy Versus Thorscotomy: a prospective comparison of trauma and quality of life.
Langenbeck’s Arch Surg. 2002;387:32-36.
(16)Furrer Markus, Rechsteiner R., Eigenmann V, Signer Ch., Althaus U., Ris H.B.: Thoracotomy
and Thoracoscopy: postoperative pulmonary function, pain and chest wall complaints. European
Journal of Cardio thoracic Surgery.1997; 12:82-87.
(17)Hutter Jorg, Miller Karl, Moritz Erich:Chronic sequels after thoracoscopic procedures for
benign diseases. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2000;17:687-690.
(18)Keller SM, Carp NZ, Levy MN, Rosen SM: Chronic Post Thoracotomy Pain. Journal of
Cardiovascuar Surgery 1994; 35:161-164.
(19)Katz J, JacksonM, Kavanagh BP, Sandler AN: Acute pain after thoracic surgery predicts long
term post-thoracotomy pain. Clin Journal Pain 1996;12:50-55.
25