PATOLOGIA ORIFICIAL

PATOLOGIA ORIFICIAL
Dr. Mariano Flores M.
INTRODUCCION
La patología orificial está inserta en un enfermo que debe considerarse como un todo; no es raro
que ella pueda ser una manifestación sistémica. Por esta razón, la anamnesis debe ser lo más
completa posible. Debe investigarse antecedentes de tuberculosis, diabetes mellitus,
enfermedades inflamatorias del colon o íleon, cirrosis hepática, etc. En este trabajo se pretende
hacer un diagnóstico diferencial en relación a la sintomatología y deslindar las patologías
proctológicas más frecuentes, dándole especial importancia al tratamiento primario dado por el
médico general.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR SINTOMAS
Dolor
Es importante el tipo de dolor (urente, punzante, lacerante, pesado), si es intermitente o constante,
si aparece durante la defecación o posterior a ella.
Los cuadros que provocan dolor son:
1. Abscesos anorrectales
- Dolor local agudo, pesado, intenso, constante y progresivo
2. Hemorroides trombosadas y ulceradas
- Dolor pesado y constante, que puede llegar a ser muy intenso. Es causado por el espasmo
del esfínter interno.
3. Hemorroide interna protruída
- Dolor pesado y constante
4. Fisura anal
- Dolor lacerante, intermitente, agravado por de la defecación. Por espasmo del esfínter
interno.
5. Carcinoma anorrectal que invade la musculatura
- En el cáncer rectal existe ausencia de dolor hasta que se afecta el tejido perirrectal.
6. Criptitis y/o papilitis
- Es por espasmo del esfínter interno. En la criptitis el dolor es variable y va desde un dolor
lacerante o urente al defecar, a un dolor sordo como sensación de peso o malestar anal.
En la papilitis el dolor ocurre al defecar.
7. Pliocoma perianal perforado.
En general, se puede decir que:
a) Procesos como fisuras, úlceras, hemorroides trombosadas, criptitis o protrusiones a través del
canal anal, como hemorroides o pólipos, producen dolor por espasmo del esfínter interno.
b) Si hay compromiso de la piel anal, el dolor es más intenso y lacerante.
c) La sintomatología de las lesiones del tercio distal del canal anal y de la piel perianal se ve
agravada con el acto defecatorio.
d) Hemorroides internas y tumoraciones benignas y malignas no causan dolor a menos que se
hagan presión sobre estructuras vecinas.
Hemorragia
Es el síntoma más frecuente de consulta. Interesa saber si es durante la defecación o posterior a
ella, si envuelve las deposiciones o está mezclada con ellas, su cuantía, su color, su asociación
con mucosidades y con el dolor.
Los cuadros que provocan hemorragia son:
1. Hemorroides internas
- La hemorragia es indolora; puede ser macroscópica o microscópica, pudiendo llevar a una
anemia ferropriva.
2. Hemorroides externos trombosados
- Solo sangran cuando se sobreagrega ulceración
3. Cáncer anal
- El sangrado puede ser el síntoma de presentación en el 60% de los pacientes.
Habitualmente es de escasa cuantía y es muy raro que produzca anemia.
4. Cáncer rectal
- Es el síntoma de presentación más frecuente. Aparece como estrías de sangre en las
heces.
5. Fisura anal
- Pequeñas cantidades de sangre (a lo más un par de gotas), se acompaña de gran dolor.
6. Otras causas
a. Pólipos rectales
b. Amebiasis
c. Colitis ulcerosa
d. Enfermedad diverticular complicada
e. Traumatismo anal
Prolapso
Es la protrusión a través del ano de estructuras anorrectales. Muchas veces la persona que siente
aumento de volumen que lo considera como si fura un prolapso. Los cuadros que pueden
presentarse con prolapso son:
1. Hemorroides internas grados II – III – IV
- En las hemorroides internas grado II el prolapso es de reducción espontánea, en las grado
III el prolapso requiere reducción manual y en las grado IV la protrusión es permanente.
2. Fluxión hemorroidal
- Corresponde a la protrusión de hemorroides internas, las cuales son estranguladas
3. Prolapso rectal
- Incluye el prolapso parcial mucoso, en el que lo pliegues son radiales. En el prolapso rectal
total los pliegues son concéntricos.
4. Condilomas acuminados
- No es prolapso pero los enfermos lo consideran como tal.
5. Plicomas perianales
- Lo mismo, los enfermos lo consideran como tal.
Inflamación (Tumor)
Es un síntoma que casi siempre acompaña al dolor. Es importante su ubicación, tiempo de
aparición, sensibilidad, consistencia, asociación a pérdida de algún material. Lo podemos
encontrar en:
1. Abscesos anorrectales
- Corresponde a una zona de tumefacción parduzca con los signos de inflamación (rubor,
calor, inflamación y dolor). En los abscesos de migración inferior, perianal e isquiorrectal, la
zona de tumefacción perianal corresponde a la zona dolorosa. En los abscesos de
migración superior, supraelevador, intermuscular alto y rectorrectal, no se observa
tumefacción perianal.
2. Fístulas anorrectales absedadas
3. Hemorroides externas trombosadas
- Aumento de volumen localizado, de color violáceo
4. Fluxión hemorroidal
- La inflamación alcanza su grado máximo, compromete todo el ano.
Secreción o descarga
Puede ser serosa, purulenta o mezclada con sangre o deposiciones. Los cuadros en que se
producen son:
1. Abscesos anorrectales drenados
2. Fístulas perianales
- Habitualmente existe el antecedente de un absceso previo, que se drenó
espontáneamente o fue abierto por un cirujano. Existe pérdida de secresión purulenta y
mal olor por el orificio secundario del periné.
3. Prurito anal
- Otros síntomas :
- Prurito: fístula perianal
- Irritación anal
- Cambio de hábitos intestinales
- Incontinencia
- Pérdida de peso
- Operaciones anteriores
AFECCIONES ANORRECTALES FRECUENTES COMO DIAGNOSTICARLAS Y MANEJARLAS
Criptitis (Criptopapilitis)
Es la inflamación de las criptas de Morgagni. La mayor parte de las veces pasa desapercibida,
pero no puede dar síntomas como:
 Dolor: es variable y va desde un dolor lacerante o urente al defecar a un dolor sordo como
sensación de peso o malestar.
 Prurito: como sensación de arena, es discreto y pasajero.
 Dolores reflejos: a nivel del sacro, región urogenital y pélvico.
 No existe descarga
Diagnóstico: se hace por la clínica, tacto rectal y anoscopía, donde se puede ver o enganchar con
un estilete la cripta.
Tratamiento: de preferencia es médico, con medidas higiénico-dietéticas), AINE y calor local con
baños de asiento. Si es necesario puede hacerse una criptectomía.
Papilitis
Es la inflamación de papilas de Morgagni. Sintomatología:
 Prurito: como sensación de arena
 Tenesmo
 Dolor al defecar
 Secreción anal mucosa
 Protrusión por el ano
Diagnóstico: Se hace por la clínica, el tacto rectal y la anoscopía, donde se ven como mamelones
en la línea pectínea.
Tratamiento: Si es agudo, mejoran con tratamiento médico, pero si es una papilitis crónica se
puede realizar una papilotomía sola o resecar junto a los paquetes hemorroidales.
Hemorroides
Son dilataciones vasculares que se producen en los plexos hemorroidales. Estarían causadas por
una degeneración del tejido conectivo, produciéndose un deslizamiento de la mucosa que arrastra
los vasos del plexo hemorroidal. Como causas coadyuvantes estarían la constipación, factores
congénitos o hereditarios, factores laborales, como consecuencia de alguna patología general (ej.:
aumento de la circulación portal). Se pueden distinguir las hemorroides internas, que están sobre
la línea pectínea y corresponden al territorio de la vena hemorroidal superior y las hemorroides
externas, que están bajo la línea pectínea y corresponden al territorio de la vena hemorroidal
inferior.
Según su grado de avance, las hemorroides internas se clasifican en:
Grado 1
No protruyen, el único síntoma es el sangramiento.
Grado 2
Protruyen al defecar, pero se reducen espontáneamente.
Grado 3
El prolapso requiere reducción manual.
Grado 4
El prolapso es permanente e irreductible.
Los hemorroides externos solo producen molestias cuando se complican con una trombosis
hemorroidaria, en este caso, los síntomas son:
 Dolor
 Aumento de volumen localizado de color violáceo
 Fluxión hemorroidal, cuando la trombosis es generalizada. En este caso el dolor es intenso y
hay edema generalizado del ano. Si la trombosis se deja evolucionar, puede ir a la regresión
total o ir a una ulceración, agregándose sangramiento a los síntomas previos.
Los síntomas que producen los hemorroides internos son:
 Sangramiento: macroscópico o microscópico; puede llevar a una anemia ferropriva de poca
cuantía.
 Prolapso hemorroidal: depende del grado de los hemorroides.
 Dolor
 Fluxión hemorroidal: cuando al prolapso se agrega una trombosis. Como ya mentamos, el dolor
es intenso y existe edema generalizado del ano.
 Prurito: puede acompañar a ambos tipos de hemorroides.
Diagnóstico: Se hace por la clínica, la inspección anal, el tacto rectal y la anoscopía. Siempre
debe hacerse una rectosigmoidoscopía para descartar otras patologías rectales.
Tratamiento: El criterio terapéutico actual en la enfermedad hemorroidal es aliviar los síntomas.
Por este motivo, la cirugía se ha visto limitada a las hemorroides externas sintomáticas y las
hemorroides internas en sus etapas evolutivas más avanzadas.
El tratamiento está encaminado a cumplir 2 objetivos:
1. Mejorar el hábito intestinal aumentando el consumo de fibras, y con el uso de laxantes suaves
o semillas de Psilio que aumenten y ablanden el bolo fecal.
2. Ir a tratar las hemorroides:
 Hemorroides externas trombosadas recientemente: trombectomía. Agregar siempre
AINE, baños de asiento y algún laxante.
 Hemorroides externas que se trombosan a repetición: es preferible una
hemorroidectomía externa.
 Fluxión hemorroidal con prolapso de hemorroides internas: el tratamiento de elección es
la técnica de Lord (dilatación del esfínter agregando o no una ligadura elástica de los
paquetes internos, bajo anestesia raquídea o general).
Cuando son hemorroides internas, la conducta va a depender del grado de los hemorroides:
Grado 1:
Grado 2:
Grado 3:
Grado 4:
Tratamiento médico conservador (medidas dietéticas como el uso de
fibras y laxantes, corrección de los malos hábitos defecatorios). Si
Persiste la rectorragía, tratamiento esclerosante.
Esclerosis de los hemorroides pequeños, ligadura de los grandes.
Ligadura hemorroidaria; si fracasa, cirugía (hemorroidectomía).
Cirugía (hemorroidectomía).
Fisura Anal
Es una ulceración que se produce en el canal anal, de preferencia en línea medio-posterior, menos
frecuentemente en línea medio-anterior. Se acompaña de espasmo esfinteriano y existe frecuente
asociación a estreñimiento. En la etiopatogenia destacan 3 mecanismos que integran un círculo
vicioso (inflamación, anomalía esfinteriana e isquemia) y constituyen el fundamento de un
tratamiento racional.
Sintomatología:
 Dolor: es intenso, aparece durante la defecación y continua después de ella, siendo más
intenso post-defecación.
 Ulceración: fácil de visualizar.
 Espasmo esfinteriano: se puede palpar al tacto. Es tan intenso que no dejar hacer un tacto
rectal.
 Sangramiento: es poco intenso, a lo más un par de gotas.
Tratamiento: Las fisuras agudas deben tratarse medicamente, mediante reblandecedores de
heces o semillas de psilio, que pueden corregir el estreñimiento y los esfuerzos de defecación,
logrando en su gran mayoría la cicatrización y desaparición de los síntomas. En un pequeño
porcentaje recidivan. En éstas y en las que no regresan con el tratamiento médico, está indicada la
esfinterotomía interna lateral subcutánea (EILS). En las fisuras crónicas debe irse de inmediato a la
EILS.
Absceso Perianal (anorrectal)
Son colecciones purulentas que se ubican en los espacios anorrectales. Algunos son originados en
estructuras de la piel u otras estructuras ajenas al canal anal, y otros se originan en una cripta, y
son éstos los que pueden evolucionar con una fístula. Una clasificación simple los divide en
abscesos de migración inferior o superficiales, y abscesos de migración superior o profundos.
Síntomas
Se caracteriza por dolor local agudo, intenso, constante y progresivo, fiebre, compromiso del
estado general, retención urinaria, aumento de volumen e hipotonía esfinteriana. El dolor al
comienzo es sólo al obrar, pero pronto se hace continua e intolerable.
Abscesos de migración inferior: El dolor es referido a una zona de tumefacción perianal; es un
dolor inicial muy agudo, intenso progresivo, de carácter pulsátil, que se acentúa al sentarse, toser,
estornudar y defecar; puede inhibir el reflejo de la defecación; la fiebre y el compromiso del estado
general es discreto y ocasionalmente produce molestias urinarias. Al examen físico se observa una
zona de tumefacción parduzca con los signos de inflamación. El tacto rectal demuestra hipotonía
esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal por encima de la
tumefacción visible. La anoscopía corroborará, en ocasiones, la cripta comprometida, que al
engancharla con el estilete producirá dolor y salida de pus. En un alto porcentaje es imposible
ubicar la cripta que da origen al absceso, observando sólo edema y congestión de la zona
afectada.
Abscesos de migración superior: el dolor rectal es intenso, profundo, progresivo y referido a la
región de hipogastrio, fiebre alta, compromiso del estado general, inhibición del reflejo de la
defecación, disuria y retensión urinaria. Al examen físico no se observa tumefacción perianal. Al
tacto rectal el esfínter es hipotónico y la palpación demuestra una masa endorrectal lateral o
posterior. En algunos casos, el examen abdominal puede revelar signos de irritación peritoneal, ya
que el peritoneo pélvico forma el techo del absceso supraelevador.
Tratamiento: es siempre una urgencia; el vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en
cuanto se hace el diagnóstico. La conducta ideal frente a todo absceso anorrectal es su
hospitalización y vaciamiento quirúrgico en pabellón, con anestesia regional o general. El uso de
antibióticos está contraindicado en la fase aguda, pues produce retardo en la evolución del
absceso con infiltración indurada.
En la mayoría de los casos se puede hacer una incisión en cruz y drenar el proceso, con lo cual se
sale de la urgencia, dejando la posibilidad de que se produzca una fístula perianal. Cuando se
tiene experiencia se puede drenar el absceso tratando inmediatamente la cripta enferma y el
trayecto fistuloso; para esto se destecha el absceso y la fístula resecando la cripta, esto permite
que cicatrice sin dejar fístula.
Fístula perianal (anorrectal)
Es un trayecto anormal con un orificio interno o primario en canal o mucosa rectal, y un orificio
externo o secundario en la piel de la región perianal. El orificio externo puede ser único o múltiple,
en cambio el orificio interno múltiple es muy raro. El trayecto fistuloso es un tubo fibroso con tejido
de granulación en su interior. En más de un 90% de los casos son secuela de un absceso
anorrectal.
Una clasificación simple, basándose en su relación con el esfínter anal, es la siguiente:
1. Fístula interesfinteriana
2. Fístula transesfinteriana
3. Fístula supraesfinteriana
4. Fístula extraesfinteriana
Síntomas:
Antecedentes de abscesos anorrectales drenados en forma espontánea o quirúrgica.
Generalmente la fístula es indolora. El paciente acusa pérdida de secresión purulenta y mal olor
por el orificio secundario del periné, humedad local y prurito anal. Si la secresión deja de fluir
puede formarse un nuevo absceso recidivante y doloroso.
En las fístulas secundarias a rectolitis, enfermedad de Crohn, actinomicosis, cáncer rectal o
tuberculosis existirán otros síntomas intestinales o generales, por lo tanto, debe preguntarse sobre
hábitos intestinales, pérdida de mucosidad o sangre, dolor abdominal, baja de peso, compromiso
del estado general, tuberculosis pulmonar.
Examen Físico:
Al entreabrir los glúteos se pueden observar uno o varios orificios fistulosos y cicatrices en caso de
drenaje quirúrgico previo. La palpación comprueba la presencia de un cordón fibroso que se dirige
al canal anal y al comprimirlo puede dar salida a pus; este examen es generalmente indoloro. Al
tacto rectal el esfínter es tónico y es posible palpar un cordón fibroso de extensión variable. La
palpación bidigital ayuda a comprobar la induración y la dirección del trayecto fistuloso. La
introducción de un estilete maleable por el orificio perianal y el índice en el canal anorrectal puede
percibir la puna y orientar el diagnóstico del trayecto fistuloso. La anorrectoscopía es fundamental
para el diagnóstico : corrobora la presencia del orificio interno, ya se enganchando la cripta
afectada u observando la emergencia del estilete en la pared rectal. Además, permite observar el
aspecto de la mucosa rectal en caso de etiología no críptica y biopsiar.
Tratamiento:
El único tratamiento efectivo es el quirúrgico. Debe tratarse el orificio interno, pudiendo dejarse o
resecarse el trayecto fistuloso. EL no tratamiento del orificio interno conduce a la recidiva. Se
puede hacer fisulotomía, fistulectomía con resección retardada del esfínter o resección quirúrgica y
reparación inmediata del esfínter. Frente a una fístula no críptica, debe tratarse la enfermedad de
origen.
Prurito Anal
El prurito es un síntoma frecuente en patología orificial. Se considera enfermedad cuando
evoluciona en accesos frecuentes, penosos, rebeldes y recidivantes. Al parecer, el prurito
comienza el grataje, entrando en un círculo vicioso prurito-grataje, que va produciendo erosión de
la piel, agregándose eczematización y sobreinfección. Puede ser idiopático o secundario a otras
enfermedades (proctológicas, dermatológicas, parasitarias, colónicas, generales).
Síntomas
Además de la sensación de prurito o comezón, los enfermos se quejan de secresión y sensación
de ardor. Al examen se ve una zona perianal eritematosa, con hipertrofia de los pliegues, cubiertos
por una secresión blanquecina.
Tratamiento:
Si es un prurito secundario, se trata la patología causal. En el caso del prurito idiopático, el
tratamiento frecuentemente es difícil, lográndose sólo un alivio parcial y existiendo periódicas
recidivas. El manejo en este caso consta de :
a) Medidas higiénicas: Es el pilar fundamental del tratamiento. El objetivo es mantener la piel
seca, limpia y evitar su lesión.
b) Medicamentos de uso tópico: Cremas de corticoides (ej: hidrocortisona al 1%) para cortar el
ciclo prurito-grataje; su uso no debe exceder las 2 semanas. Alternativas: compresas de ácido
acético, solución acuosa y astringente de nitrato de plata.
c) Dieta: Evitar los alimentos irritantes y cálidos, como café, bebidas cola, cítricos, chocolate,
alcohol, tabaco, etc.
d) Inyecciones subcutáneas: Para lograr la denervación química de la región perianal y con esto,
suprimir el prurito.
Prolapso Rectal
Se define como el descenso circunferencial de toda la pared rectal pudiendo o no protruir por el
conducto anal. Si no hace procidencia por el ano se denomina prolapso interno o procidencia
oculta. Si la procidencia por el ano es sólo de la mucosa, se habla de prolapso mucoso o
incompleto rectal. En la etiología estarían implicados defectos anatómicos, sobre los cuales se
agregan causas desencadenantes.
Síntomas
Generalmente enfermos añosos; también se da en jóvenes con bajo coeficiente intelectual. Los
pacientes consultan frecuentemente por salida del recto por el año, incontinencia a los gases o las
deposiciones, sangramiento por ulceración del segmento prolapsado y pérdida de mucosidades.
Dependiendo del grado de salida del recto, o la parte de la pared que se prolapsa, se clasifican en:
a) Prolapso parcial o mucoso: Preferentemente en niños, no es gradual y tiene los pliegues
radiales.
b) Prolapso total: Aparece en los adultos, es gradual y sus pliegues son concéntricos.
Tratamiento
Existen numerosos procedimientos (por vía perianal, sacra o abdominal) descritos para el prolapso
rectal total. V. gr: Operación de Ripstein (sacro-promonto fijación del recto con malla de Marlex),
técnica de Wells, etc.
Cáncer Anal
Tumores de baja frecuencia y de una variada gama histológica. El más frecuente es el carcinoma
epidermoide (75%). Existen lesiones benignas del ano predisponentes: leucoplastía, hemorroides
crónicos, físuras anales, linfogranuloma venéreo, fístulas crónicas, piel del ano irritada.
Síntomas
Los síntomas más frecuentes son: hemorragia, dolor y sensación de peso perineal. El sangrado
puede ser el síntoma de presentación en el 60% de los pacientes, habitualmente es de escasa
cuantía y es muy raro que produzca anemia. Es importante señalar que la sintomatología es similar
a la de lesiones benignas, por lo que es fundamental la sospecha clínica, sobre todo en lesiones
que no van rápidamente a la mejoría.
Tratamiento:
Depende del tipo histológico. En la actualidad se prefiere un tratamiento conservador que salve el
ano. Nigro usó radioterapia combinada con 5-fluorouracilo más mitomicina C, obteniendo buenos
resultados, dejando la resección para un segundo tiempo. Es factibles, además, hacer radioterapia
más quimioterapia con resección local.
BIBLIOGRAFIA
Azolas Sagrista, Carlos; Jensen Benítez, Christian: Proctología Básica. Sociedad de Cirujanos de
Chile. Sociedad Chilena de Proctología, 1992.