CASOS-DE-DISCUSIÓN-DE-CEFALEAS-Y-DOLOR

TALLER DE CASOS CLÍNICOS
Módulo: CEFALEAS Y DOLOR
Dr. Alejandro Marfil Rivera
CASO 1
Una mujer de 35 años acude a consultar porque padece de dolor de cabeza desde hace 5 años. Ella
describe que son estereotipados y con una frecuencia de 2 -8 por mes. Inician con una sensación de
cansancio general que aparece dos días antes del dolor; éste es pulsátil y de inicio en un lado del cráneo
(derecho > izquierdo), in crescendo con cenit a las seis horas; desde el inicio se acompaña de náuseas que
llegan al vómito, foto y fonofobia intensas, incremento del dolor con la actividad física, dolor al tocarse el
cuero cabelludo en el área del dolor (“le duele el pelo”), por lo que prefiere estar acostada, con las luces
apagadas y con una pañoleta amarrada alrededor de la cabeza, con lo que siente cierto alivio. El ataque
dura en promedio 8 horas, iniciando la defervescencia cuando vomita. El periodo postcrítico cursa con
astenia y generalmente se duerme dos o tres horas y al despertar está asintomática. Niega relación con la
menstruación u otros eventos externos o elementos de la dieta. Ha consultado con varios médicos que le
han indicado diversos medicamentos que no le han proporcionado alivio o que éste es temporal:
paracetamol, naproxen, ibuprofen, ketorolaco, tramadol. Se le ha internado en una ocasión por dolor
persistente por más de tres días. Ella ha tomado, motu proprio, ergotamínicos desde hace dos años en
cantidades variables, que promedian 3 mg/semana. Los ergotamínicos le alivian el dolor a las tres horas,
pero ha notado una disminución progresiva de la efectividad, de manera que ahora tiene que tomar más de
una tableta como dosis inicial. Los médicos que le han tratado le han indicado diversos estudios
neurológicos que incluyen EEG de superficie simple y con mapeo, IRM de cerebro, potenciales evocados
multimodales, velocidades de neuroconducción, EMG y SPECT cerebral. Todos han sido normales o
negativos. La última crisis fue hace 24 horas.
Conteste lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
¿Cuál es su diagnóstico? Fundamente su respuesta.
Enumere y justifique el diagnóstico diferencial
¿Qué fase de la enfermedad representa el cansancio?
Explique la fisiopatología de la enfermedad.
Explique la fisiopatología de la alodinia de esta paciente
Explique la Kinesofobia
¿Cómo sería su abordaje diagnóstico? Opine sobre los estudios que se le han practicado.
¿Cuál es el riesgo de que la paciente desarrolle cefalea crónica diaria? ¿Atribuible a qué?
¿Qué tratamiento agudo propondría? ¿Por qué?
¿Cuál sería el manejo dietético?
¿Qué tratamiento profiláctico propondría? ¿Por qué?
¿Cuál sería su criterio de éxito o fracaso del su tratamiento?
¿Qué le va a informar acerca del pronóstico? ¿Qué hay acerca de los riesgos para su
descendencia?
CASO 2
Una mujer de 50 años acude con usted porque tiene cefalea desde hace 30 años. Se conoce
hipertensa desde hace el mismo lapso y actualmente está en tratamiento con amlodipina, 10 mg/día bajo
buen control, a decir de ella (tiene baumanómetro en su casa y se mide la TA cada semana). Además tiene
tabaquismo activo de 8 paquetes/año. Acostumbra hacer ejercicio tres veces por semana (caminata de
media hora) y niega otras enfermedades. Se hace regularmente una revisión general por su médico familiar.
Consume lorazepam, 1 mg cada noche desde hace 25 años para poder conciliar el sueño. Ha recibido
algunos ansiolíticos en diversas etapas de su vida por periodos de hasta seis meses. Se describe a sí misma
como “hiperactiva”. El inicio de su cefalea coincidió con el inicio de la ingestión de anticonceptivos orales
previos a su boda. Inicialmente el dolor era pulsátil, hemicraneal (derecho o izquierdo), con náuseas/vómitos,
foto/fonofobia, que le inhibía para hacer sus tareas diarias y con una frecuencia de 3/mes; típicamente se
agravaba con la menstruación. Suspendió los ACO y el dolor desapareció. Tres años más tarde tuvo cefalea
de nuevo, ahora de localización suboccipital, descrita como una “pesadez” u opresión, con exacerbaciones
inicialmente inopinadas, pero que más tarde se relacionaban francamente con el estrés emocional. El dolor
no tenía acompañantes, era de intensidad leve y sólo ocasionalmente le impedían realizar sus tareas
cotidianas. Desde hace 10 años el dolor es cotidiano, continuo, con altibajos durante el día, no le impiden el
sueño, pero con frecuencia despierta con dolor. Cuando no amanece con dolor, éste aparece en el
transcurso del día para hacerse máximo al final del día. Desde hace seis años ingiere medicamentos
analgésicos diariamente, principalmente aspirina, ergotamínicos o “lo que tenga a la mano”. Con estos
medicamentos no alcanza alivio completo pero le disminuyen el dolor. Ha consultado con muchos médicos
de diversas especialidades, incluyendo un psiquiatra, todos han coincidido en que su dolor es tensional, pero
los tratamientos instituidos no han sido efectivos: antidepresivos tricíclicos, ansiolíticos, AINE´s; un médico
algólogo le ha propuesto hacer “un bloqueo” de las articulaciones de la columna cervical pero ella no lo ha
aceptado, así como la terapia psiquiátrica. Ha recibido también diversas formas de terapias alternativas que
incluyen la acupuntura, digitopuntura, pero tampoco ha encontrado alivio. Los signos vitales en la primera
revisión demuestran una TA de 180/100, pulso de 90, temperatura de 36.5° C. Al examen físico usted
encuentra dolor a la palpación de los músculos pericraneales y un punto doloroso en emergencia de los
nervios occipitales mayores y menores que despiertan el dolor del que ella se queja. El examen neurológico
es anodino, con excepción de cambios en el fondo de ojo compatibles con una retinopatía hipertensiva
moderada. Conteste lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Cuáles son sus diagnósticos. Fundamente su respuesta.
Qué papel desempeñan los analgésicos en la fisiopatología.
Qué papel desempeña la hipertensión arterial en la fisiopatología.
Cómo interpreta los puntos dolorosos encontrados.
Cuál sería su abordaje diagnóstico.
Cuál sería su estrategia terapéutica.
Qué valor le daría al tratamiento no farmacológico.
Qué la dirá con respecto al pronóstico.
CASO 3
Un hombre de 35 años acude a consulta por cefalea. Niega antecedentes relevantes, salvo el consumo
moderado de alcohol en reuniones sociales. Hace ejercicio regularmente y tiene hábitos de sueño regulares.
Trabaja en una compañía de software y admite considerable presión en su trabajo. El dolor lo ha tenido
desde hace tres años. Lo describe como “increíblemente intenso”, le aparece por períodos de una semana,
durante la cual lo tiene todas las noches, le despierta a la misma hora de la madrugada (3:00 horas) y se
localiza unilateralmente (siempre es unilateral) periocular y supraorbitario, punzante, alcanza el máximo a los
15 minutos, se acompaña de enrojecimiento conjuntival, epifora y rinorrea ipsilaterales, a veces “se le cae el
párpado del lado del dolor”. Gran inquietud porque no encuentra una posición que le libere del dolor. Su
esposa describe que cuando tiene los periodos de dolor no puede ingerir alcohol porque esto lo agrava.
Cada crisis dura dos horas y queda asintomático entre dolores. Fuera de los periodos dolorosos el paciente
lleva una vida normal. Ha consultado con varios médicos que le han dado diversos analgésicos que no le
han proporcionado alivio completo. Le han sugerido una infiltración del ganglio esfenopalatino para curarle
el dolor. Los estudios que se le ha practicado han resultado normales, incluyendo una IRM de cerebro,
punción lumbar, potenciales evocados multimodales. Conteste lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Cuál es su diagnóstico. Fundamente su respuesta.
Enumere el diagnóstico diferencial.
Describa la fisiopatología.
¿Cómo le va a estudiar?
¿Qué quiere decir el término “disautonomía trigeminal”?
Mencione las diferentes opciones de tratamiento de las crisis con la efectividad de cada una de ellas.
De las anteriores, ¿Cuál utilizaría en primera instancia? ¿Y en segunda?
¿Le indicaría un tratamiento preventivo? ¿Cuál? ¿Por cuánto tiempo?
¿Cuál es el pronóstico?
CASO 4
Un niño de 8 años es traído a su consulta por cefalea. La madre relata que desde hace una año empezó a
quejarse de cefalea, pero que al principio no le hizo mucho caso porque pensaba que “estaba manipulando”,
además de que, como se le quitaba con una aspirina, era un dolor normal. Al principio no tenía
acompañantes, pero progresivamente se han añadido náuseas con vómito, postración y llanto. Le han
devuelto de la escuela en varias ocasiones por esto. Las crisis duran aproximadamente cuatro horas y ceden
con una hora de sueño. En tres ocasiones ha tenido episodios de dolor abdominal que duran
aproximadamente lo mismo que las cefaleas. Por lo anterior se le han hecho estudios para descartar una
úlcera péptica (endoscopia) pero no le encontraron nada y el estudio para H. pylori fue negativo. Lo han
evaluado su pediatra, oftalmólogo, otorrinolaringólogo, alergólogo pero no han encontrado enfermedad de
sus respectivos campos. Ha recibido diversos tratamientos que no le han sido de utilidad. La frecuencia de
los ataques ha permanecido estable en promedio de uno por semana. Su desempeño escolar ha tenido una
leve disminución. Describe la madre que su embarazo no tuvo problemas y que el desarrollo psicomotor del
paciente ha sido normal. Ella padece de cefaleas diagnosticadas como migraña. No padece de otras
enfermedades. El examen físico es anodino.
Conteste lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Cuál es su diagnóstico. Fundamente su respuesta.
Comente la epidemiología del problema.
Enumere el diagnóstico diferencial.
Comente la genética del problema.
¿Cómo le va a estudiar? Justifique sus respuestas.
Comente el manejo no farmacológico.
¿Cómo va a manejar las crisis?
¿Le va a indicar tratamiento de largo plazo? ¿Cuál?
Comente el pronóstico.
Caso 5
Un hombre de 30 años se presenta a su consultorio por cefalea. Describe una evolución de 5 años con
cefaleas más o menos estereotipadas que inician en la región parietal de uno u otro lado, tipo pulsátil, in
crescendo, cenit en una hora, con náuseas intensas que llegan al vómito, foto y fonofobia, kinesofobia y
alodinia en el sitio del dolor. Se presentan con una frecuencia de de 2-3/mes y cede con rizatriptán lingual.
Le han propuesto tratamiento preventivo pero no ha aceptado por temor a los efectos indeseables. Niega
desencadenantes externos. Desde hace cuatro meses ha notado que las crisis de dolor se han
incrementado en frecuencia y en intensidad, notando que durante las crisis aparecen debilidad del
hemicuerpo derecho y disminución de la agudeza visual que desaparecen poco después del dolor. Ahora las
crisis tienen un predominio matutino. Conteste lo siguiente:
1. Cuáles son sus diagnósticos. Fundamente su respuesta.
2. Comente el valor de la hemiparesia y de la disminución de la agudeza visual para el diagnóstico de
aura migrañosa.
3. ¿Qué valor le da al cambio de patrón del dolor?
4. ¿Qué le sugiere el predominio matutino?
5. ¿Cómo le va a estudiar? Justifique su respuesta.
Fecha: 06 DE SEPTIEMBRE DE 2006
Lugar: AULA NO. 18
Horario: 3:00 - 6:00 P.M.