manejo del dolor en paises de bajo y medianos ingresos (pmbi)

MANEJO DEL DOLOR EN PAISES DE BAJO Y MEDIANOS
INGRESOS (PMBI)
¿A mejorarlo?
En los últimos años hemos tenido el privilegio de viajar a y trabajar en varios países pobres
explorando las actitudes y conocimiento del dolor, y opciones de tratamiento. En este
artículo, vamos a presentar nuestra perspectiva sobre el dolor en estos países y dar una
visión general de un curso de gestión de dolor que hemos desarrollado, que utiliza un marco
que hemos llamado Rat (Reconocer, valorar, tratar).
Los procesos fisiológicos de nocicepcion aguda desde la periferia al cerebro son los
mismos en todos los seres humanos, independientemente de donde vivan. Son variadas las
causas de dolor:
● Dolor de multi-trauma tras un accidente de vehículo (un consumo creciente de
servicios médicos en muchos países).
● Dolor postoperatorio después de una laparotomía para una úlcera duodenal
perforada.
● Dolor de columna lumbar de una fractura vertebral patológica en una mujer con
carcinoma del cuello uterino.
● El primer cambio de apósito en un niño de 3 años tras extensas quemaduras en un
incendio de cocina.
●
Dolor de trabajo de parto en adolescencia en su primer embarazo.
Aparte de los aspectos humanitarios de tratamiento del dolor agudo y la disminución de la
respuesta de estrés, los beneficios de la movilización temprana, capacidad de auto cuidado
y alta hospitalaria más rápida parecen ser de valor en los países de menores recursos.
El cáncer es una causa común de dolor agudo o crónica en PMBI. De acuerdo con la
OMS, un número desproporcionadamente alto de nuevos casos se producen en el mundo en
desarrollo con un 80% siendo incurables en el momento del diagnóstico. Por extrapolación
de datos australianos, es probable que al menos el 75 por ciento de estos casos
experimenten dolor moderado a grave durante el curso de su enfermedad. Este es un
argumento muy importante para el desarrollo de servicios de cuidados paliativos,
incluyendo el manejo efectivo del dolor.
Parece que muchas personas en los PMBI aceptan el dolor como una parte inevitable de la
vida. Los pacientes pueden tener poco o ningún conocimiento de que existen ciertos
tratamientos. Personal médico y de enfermería, por una variedad de razones, no pueden
ofrecer mas tratamientos, y apoyo a los pacientes ante las bajas expectativas de la sociedad
sobre el alivio del dolor.
El estoicismo parece reinar cuando hay personas que parecen nunca se quejan porque no
hay mas remedio. A menudo es difícil determinar el papel que los factores culturales tienen
en la manera en que los pacientes expresan su dolor, pues dolor y sufrimiento pueden ser
vistos como una prueba de fe, mientras que algunas sociedades serán fatalistas sobre el
dolor.
Los actitudes y conocimientos de médicos y enfermeras sobre el dolor parecen sugerir que
el dolor es un síntoma de un proceso de enfermedad que bien pueden o no pueden hacer
algo, en lugar de que sea un síntoma que puede tratarse. Por ejemplo, todavía hay una
fuerte creencia de que el tratamiento del dolor abdominal agudo oscurecerá el diagnóstico;
por lo tanto el dolor con frecuencia se deja sin tratar (1).
Abordar el problema
Ha habido un esfuerzo significativo por la OMS para prevenir el cáncer y la dirección de
tratamiento del dolor del cáncer. También se han hecho enormes esfuerzos internacionales
para prevenir y tratar el VIH/SIDA, y esto ha tenido algunos beneficios derivados del
manejo del dolor y cuidados paliativos de otras enfermedades terminales.
La morfina fue incluida en la OMS de la lista de medicamentos esenciales en 1977. A
continuación, en un avance importante para el tratamiento del dolor de cáncer, la OMS
presentó en 1986 los tres estadios de la escalera analgésica. Lamentablemente, sin embargo,
todavía hay muchos lugares del mundo donde no hay morfina oral. Esto es a pesar de su
papel vital en el tratamiento del dolor por cáncer, su bajo costo y facilidad de preparación.
Varias organizaciones han hecho campaña para la disponibilidad mundial de morfina y un
buen panorama de algunas en los asuntos relacionados con la no disponibilidad de morfina
fue publicado recientemente en el BMJ (2).
Mejorar el conocimiento del dolor
La actitud y conocimientos del personal son factores importantes a la hora de reconocer el
dolor y tratarla eficazmente. Creemos firmemente que la educación desempeña un papel
vital en la mejora de la gestión de dolor y parecen ser que en nuestros esfuerzos está el
ofrecer un tratamiento eficaz del dolor a nuestros pacientes en general.
En consecuencia, hemos desarrollado un taller de un día llamado Manejo Esencial del
Dolor (Esencial dolor Management EPM) con financiación inicial del Colegio de
anestesistas de Australia y Nueva Zelanda (ANZCA). El curso hace hincapié en estrategias
de gestión de bajo costo y cómo la calidad de vida a menudo puede mejorar notablemente
con tratamientos muy simples. La organización del curso en las islas del Pacífico oeste,
Papua Nueva Guinea, y Mongolia y Tanzania recientemente ha sido generosamente
apoyado por la IASP, WFSA y donaciones privadas.
La estructura del curso EPM está inspirada en el exitoso curso de atención primaria del
Trauma (PTC). Comprende un curso interactivo de un día (8 horas) y un curso de enseñar a
enseñar de medio día (4 horas) para "lideres locales" durante el curso inicial de un día. La
identificación de los entusiastas locales para continuar el programa de educación es un
componente esencial del modelo: fomenta el empoderamiento de los asuntos y promueve
una cultura de educación continua y trabajo en equipo.
El EPM está diseñado principalmente para el personal médico y de enfermería, pero puede
modificarse fácilmente para otros grupos de profesionales de la salud, como los
farmacéuticos y ayudantes de enfermeras. El seminario es altamente interactivo y
comprende una serie de breves conferencias, sesiones y discusión de casos y tormenta de
ideas. En la mañana los temas incluyen la clasificación de dolor, fisiología básica y
farmacología, e incluye los tratamientos no farmacológicos, razones para tratar el dolor, y
las barreras en el manejo del dolor. La mayor parte de la tarde se dedica a una serie de
debates de casos que ilustran los problemas de dolor de forma diferente, seguidas de una
sesión de tormenta de ideas, buscando formas de superar las barreras locales.
El ABC (Via aérea, respiración y Circulación) ha sido de gran utilidad como instrumento
de enseñanza en trauma y resuscitación. En el EPM hemos acuñando el acrónimo RAT.
Este marco ha sido acogido muy bien por parte de los participantes en el curso y brinda una
buena estructura para las discusiones de los casos.
El taller de cuatro horas para instructor es altamente interactivo y cubre principios
relevantes de la enseñanza asi como aspectos prácticos relacionados al desarrollo de un
taller EPM.
La retroalimentación de los participantes sobre el curso EPM ha sido muy positiva. Una
medida de si el curso ha sido exitoso es si es que este ha sido adoptado por prestadores de
salud locales. Desde que se iniciaron los cursos en Papua Nueva Guinea en abril 2010,
varios talleres EPM han sido organizados y transmitidos por instructores locales, inclusive
el curso ha sido incorporado al programa de pre-grado de enfermería.
El curso EPM está en sus inicios, pero esperamos que pruebe ser una herramienta de trabajo
para mejorar el conocimiento y la práctica del manejo del dolor en países en desarrollo.
Si está interesado en obtener más información sobre el curso, puede ponerse en contacto
con nosotros.
Referencias
1.
2.
Int J Emerg Med 2009;2:211-215
BMJ 2010;341:c3800
Roger Goucke
PERTH Western Australia
[email protected]
Wayne Morriss
CHRISTCHURCH New Zealand
[email protected]