UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL DEPTO. DE ACCIÓN SANITARIA FORMULARIO TIPO DE NOTIFICACION DE APLICACIONES DE PLAGUICIDAS D.S. 157/05 MINSAL I) DE LA EMPRESA APLICADORA RAZON SOCIAL: NOMBRE DE FANTASIA: Nº RESOLUCIÓN: REPRESENTANTE LEGAL: REPRESENTANTE TÉCNICO: REGIÓN: DIRECCION: COMUNA: RUT DE LA EMPRESA: E-mail: TELEFONO CONTACTO: FAX: II) DE LA APLICACIÓN NOMBRE DEL CONTRATANTE: DIRECCION CONTRATANTE: RUT CONTRATANTE: TELEFONO CONTACTO: DIRECCIÓN LUGAR DEL TRATAMIENTO: REGIÓN: COMUNA: DIAGNÓSTICO Y PLAGA A CONTROLAR: NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO O MEZCLAS Y CANTIDAD APLICADA POR UNIDAD CON SU RESPECTIVO Nº DE REGISTRO DEL ISP (En caso de labores de desratización deberá consignar el número, tipo y cantidad de cebos utilizados): INGREDIENTE ACTIVO DEL PRODUCTO O MEZCLAS: FECHA DE LA APLICACIÓN: HORA INICIO: HORA TÉRMINO: PERIDO DE REENTRADA: INDIQUE NOMINA DE TRABAJADORES: ( NOMBRE Y RUT): INDIQUE NOMINA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Marque con una cruz la existencia de los siguientes establecimientos, vecinos del recinto a tratar e indique la distancia a ellos desde el límite del lugar a tratar: Casas habitación Fuentes de Otros agua (especificar): Se instalaron o instalarán letreros conforme al art. 86, del D.S. 157/05 MINSAL: Sí Se dio o dará aviso a los lugares aledaños como viviendas, entregando Sí la información señalada en el art. 86, del D.S. 157/05 MINSAL: Fecha de los avisos: Escuelas Est. Salud Industrias Se utilizaron otros métodos de Aviso: Cual: Fecha: En caso que existan recomendaciones adicionales para este control de plagas, detallarlas: No No III) UBICACIÓN DEL LUGAR DE APLICACIÓN (Explique con un croquis la ubicación del o los lugares de aplicación, casas, jardines, y acceso al lugar). NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIÓN: RUT: FECHA NOTIFICACION: CORREO ELECTRÓNICO: HORA NOTIFICACION: Nota: La notificación debe realizarse con al menos 5 días hábiles antes de la aplicación mediante fax, correo electrónico u otro medio idóneo. Quien suscribe declara que la información contenida en la presente solicitud y los documentos adjuntos son verídicos. Consultas y dudas, Rodríguez #611, Copiapó, de Lunes a Viernes de 9:00 a 13:45 hrs. www.seremidesaludatacama.cl (Formulario OIRS). Correo Electrónico para notificar: [email protected]