Neurobiologia de la fibromialgia y otras entidades relacionadas

SINDROME SENSITIVO CENTRAL o DISFUNCIONAL
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO, GLORIA PIZZUTO
Introducción
El síndrome sensitivo central (SSC) que abarca la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica
y otras entidades (que describiremos más adelante) es una entidad definitivamente nueva en
su diagnóstico e incluso en la comprensión de su real dimensión, por parte de los
profesionales y del público en general. Hasta 1989, no hubo guías consensuadas para la
evaluación de la fibromialgia y las enfermedades asociadas. Recién ahí, el American
College of Rheumatology (ACR) sustentó un estudio multicéntrico para el desarrollo de
criterios comunes que fueron publicados en 1990 y difundidos en el Segundo Congreso
Mundial de Dolor Miofascial y Fibromialgia en 1992. Esos criterios al momento, casi
puramente reumatológicos con algunas pocas consideraciones sistémicas. Las nuevas
actualizaciones de criterios diagnósticos propuestas en los últimos cinco años incorporan
muchos más trastornos sistémicos y sobre todo más componentes neuropsiquiátricos entre
los criterios característicos, como las alteraciones del sueño, las disfunciones cognitivas, la
ansiedad y la depresión comórbidas, entre otros.
Así, el síndrome sensitivo central es un cuadro nuevo en el cual se incluyen una serie de
patologías que presentan características clínicas comunes, mecanismos patofisiológicos
compartidos y aproximaciones terapéuticas similares. Fue Yunus quien los englobó hace
menos de 20 años bajo este nombre de síndrome sensitivo central o disfuncional; incluyendo
en el mismo a la fibromialgia, al síndrome de intestino irritable, al síndrome de fatiga
crónica, al síndrome de piernas inquietas, a la cefalea tensional, a la dismenorrea primaria, a
la cistitis intersticial, al síndrome por dolor miofascial y al dolor de la articulación témporomandibular. Comparten la prevalencia femenina, el dolor, el cansancio, los problemas de
sueño, la hiperalgesia generalizada y una falta de pruebas macroscópicas o microscópicas en
los tejidos periféricos. La denominación de síndrome sensitivo disfuncional (SSD) se debe a
la propuesta de la existencia de una disfunción neuroendócrina-inmune. Hoy se proponen
nuevos componentes del síndrome que discutiremos hacia el final del capítulo.
Más tarde, Simon y Wessely incluirían a estas patologías en el término genérico de
síndromes somáticos funcionales (SSF), insistiendo en la fuerte asociación que presentan los
síntomas somáticos y la importancia del distrés emocional como gatillo.
Consignemos desde el inicio que nosotros consideramos hace muchos años que el distrés es
fundamental en la génesis de estos trastornos pudiendo ser físico, inmune, infecciosos o
psicológico. Más adelante nos explayaremos sobre este concepto.
En la misma línea, en 2010, Maes y Twist compararon el modelo propuesto por Harvey y
Wessely con un modelo biológico cuyos elementos claves son las vías inflamatoria, inmune,
oxidativa y nitrosativa (IO&NS), y establecieron que la patofisiología de los SSF (o SSC o
SCD) incluía las vías IO&NS. La activación de las mismas produce fatiga y síntomas somáticos
y puede ser inducida o mantenida por infecciones virales y bacterianas, factores estresantes
físicos y psicosociales, o desórdenes orgánicos como los inmunes.
Es así, como la comunidad médica mantiene un debate constante para aunar criterios
diagnósticos y de tratamiento, pero en los últimos años agrega a lo ya conocido un nuevo
síndrome: el de Sensibilidad Química Múltiple (SQM). Todos ellos estarían relacionados a
injurias medioambientales pudiendo denominarse “enfermedades de las bajas dosis”. Estas
injurias a bajas dosis están relacionadas con alergias, agotamiento psicofísico sin recupero
post-descanso, dolor crónico sin causa clara, colon irritable, alteraciones de
neuroestabilidad y la probable producción de cáncer. Por lo que se propicia una nueva
mirada médica dirigida a pensar en, que lo químico en bajas dosis, es el factor principal que
evita la recuperación en la enfermedad, pero ya no en lo químico como causa de
enfermedad. Es decir que los factores medioambientales pueden inducir cambios
epigenéticos que propicien el mantenimiento de un cuadro patológico y retarde los
mecanismos compensatorios naturales tendientes a restablecer la salud.
Es frecuente observar que las personas afectadas de Síndromes Sensitivos Centrales (SFC/
FM/SQM) permanezcan sin diagnóstico o con diagnóstico errado durante un período que
comprende uno a diez años de evolución, ya sea por desconocimiento o subestimación
médica de la enfermedad o por presencia de síntomas inespecíficos como cansancio,
mareos, olvidos, inestabilidad en la marcha, mialgias migratorias, artralgias, cefaleas, cistitis,
alteraciones del sueño, etc. A menudo estos pacientes asocian el inicio de su problemática
con estilos de vida, eventos traumáticos tempranos, cambios ambientales o laborales y
donde el estrés psíquico y físico se relaciona directamente.
Así las cosas, los SSC se han convertido en un problema de salud prevalente que afecta no
sólo a quien la padece sino a toda la sociedad y al sistema de salud que se ve
económicamente afectado por los costos y recursos de salud innecesarios.
Concepto y definición
Así introducidos, consignemos que los síndromes sensitivos disfuncionales comparten un
mecanismo biofisiológico de disregulación neurohormonal. Se provoca una sensibilización
central, lo que implica cambios a nivel molecular, químico y funcional en el SNC que
conduce a una amplificación y generalización de dolor y una intensificación de otros
estímulos sensoriales. Es decir que la sensibilización central se puede definir como la
“hiperemocionabilidad” de las neuronas del SNC en respuesta a los noci-estímulos
periféricos, de manera que hay una respuesta exagerada a un estímulo doloroso normal
(hiperalgesia), duración superior de la respuesta a un estímulo corto (dolor persistente), y
una respuesta de dolor después de un estímulo normalmente no-nociceptivo como tocar o
frotar (alodinia).
Neoconceptualización del dolor
Los efectos de este bombardeo sensorial a las sinapsis del asta dorsal medular provoca
información errada o distorsionada a las estructuras supraespinales, que hace que el
estímulo se interprete con diferente modulación perceptiva, cognitiva y afectiva. Las
neuronas de la médula dorsal sufren cambios a nivel celular, molecular, químico e incluso
anatómico. Esta neuroplasticidad dorsal y central da como resultado final un estado de
hiperemocionabilidad e hipersensibilidad de las neuronas del SNC.
Los cambios neuroplásticos periféricos incluyen cambios transinápticos neuroquímicos,
aumento del calcio intercelular, activación de los segundos mensajeros, expresión
exagerada de protooncogenes como c-fos y una alteración de la permeabilidad de la
membrana celular. Los mediadores químicos que se alteran incluyen la sustancia P, la
neurokinina A, el péptido relacionado con el gen relacionado a la calcitonina (CGRP), la
somatostatina, la colecistoquinina, el VIP y la galanina. Todo se conjuga para provocar
aumento de AAE tipo glutamato e hiperactivación del recetor NMDA.
La idea de que el dolor persistente puede llevar a cambios neuroplásticos en el sistema
nervioso periférico y central se haya establecida de modo firme. Ya Mendell en 1966 y más
específicamente Yunus en 2008, describieron que la estimulación repetitiva de las fibras C,
termina aumentando exponencialmente la estimulación del asta posterior, de tal manera
que el mismo nivel de estímulo produce un aumento progresivo en la activación de las
neuronas de segundo orden que se proyectan hacia el cerebro. Este fenómeno, denominado
"wind-up", representa un importante mecanismo por el cual el dolor crónico produce un
estado de hiperexcitabilidad del sistema nervioso central. Es decir que el mismo estímulo
predece a la experimentación de mayor dolor cuando se hace crónico. Ahora se entiende
que los impulsos de dolor que se originan en las terminaciones nerviosas periféricas
("nociceptores") activan tanto fibras A-delta como fibras C, que son multimodales y
responden a las sensaciones de tacto, presión, temperatura y dolor, y por eso se llaman
neuronas de amplia gama dinámica. El dolor crónico provoca una activación persistente de
las mismas estimulando la liberación de neurotransmisores y neuromoduladores (es decir, la
sustancia P, factor de crecimiento nervioso, el péptido relacionado al gen de la calcitonina,
el glutamato y el aspartato) en el asta dorsal. La afluencia de estos neuroquímicos sensibiliza
a las neuronas WDR de tal manera que se convierten en hiperexcitabilidad, en respuesta a
los niveles más bajos de los estímulos nociceptivos (es decir, hiperalgesia), así como algunos
estímulos no dolorosos previamente (es decir, la alodinia. La expansión de los campos
receptivos representa otro mecanismo importante a través de la sensibilización central que
modula la expresión de la hiperalgesia. Esto ocurre como resultado de la excitación
prolongada de las neuronas WDR, que a su vez activa las neuronas adyacentes, ampliando
sus campos receptivos más allá del sitio de la lesión original. Clínicamente esto se traduce
en dolor por la que atraviesa la estimulación de los lugares que no habían provocado
anteriormente una respuesta al mismo.
Esta es la explicación de la influencia de las vías ascendentes (desde la periferia a los centros
espinales y supraespinales) en la percepción dolorosa, pero un creciente cuerpo de
investigación amplía nuestro entendimiento de la influencia de las vías descendentes en la
generación y mantenimiento de sensibilización. La sustancia gris periacueductal-rostral
ventromedial de la médula (PAG-RVM) es fundamental para la modulación El descenso
inhibitorio (antinociceptivo) provoca la estimulación serotoninérgica, noradrenérgica y
opioidea que afectan a una respuesta analgésica a nivel del cuerno dorsal. Los estímulos
nociceptivos al activar el PAG y RVM, terminan produciendo el control descendente
inhibitorio o CIRD que también se describe como contrairritación, en el que un estímulo
nocivo inhibe la percepción de un segundo estímulo doloroso.
El estrés, la atención y la expectativa también pueden activar los mecanismos endógenos de
inhibición, como se demuestra en la literatura sobre el efecto del placebo o de la sugestión.
Hay evidencias convincentes que sugieren que las vías descendentes pueden desempeñar
tanto un papel facilitador como un papel inhibitorio dependiendo de las vivencias propias.
Es un nuevo ejemplo de los mecanismos epigenéticos sobre las respuestas neuroendocrinas.
Hemos aprendido que en los dolores no-nocicéptivos o noxaceptivos hay cambios
moleculares que llevan a acumulación y expresión nueva de canales de sodio en la periferia,
con incremento de la trasmisión NMDA, reducción de la inhibición gabaérgica y cambios en
la penetración de calcio dentro de las células, hechos que gatillan información errada o
distorsionada lo que produce que el estímulo se interprete con diferente modulación
perceptiva, cognitiva y afectiva. El resultado es una neuroplasticidad anómala en el asta
dorsal y en SNC que da como epifenómeno, un estado de hiperemocionabilidad e
hipersensibilidad de las neuronas del SNC. Sabemos, acorde con la teoría de la neuromatriz
de la conciencia corporal de Melzack, que la experiencia dolorosa genera modelos de
neuroimpronta que hacen que el dolor puede aparecer sin estímulo externo, o al menos sin
relación causal entre patología o intensidad de dolor. Es como si no se necesitara un cuerpo
para sentir el cuerpo, ni se necesitara dolor para sentir dolor.
Hay al final en la bibliografía la cita a los trabajos pioneros de estos maestros.
Dolor y estrés
La respuesta al estrés parece ser desadaptativa en los pacientes con SSC. Las emociones
negativas y otros factores psicológicos que provoquen disturbios por la sensación de pérdida
de control o la impredecibilidad o las atribuciones cognitivas distorsionadas pueden
provocar distrés ante situaciones especiales que normalmente serian homeostáticas.
Nuestro equipo de trabajo, codirigido por CEMIF, IPBI y CPB ha demostrado la presencia de
situaciones traumáticas de variada índole (separaciones, traumatismos físicos, accidentes,
cirugías, entre otras) en el gatillo de estos cuadros. Situaciones distresantes que precedieron
varios años al diagnóstico o incluso a la aparición sintomática. Es llamativo que más del 90%
había ocurrido en los primeros años de vida. La Dra Pizzuto ha escrito un capítulo especial al
particular. Nuestro trabajo publicado en más de 5000 pacientes puede ser consultado en la
bibliografía complementaria sugerida.
Con estos nuevos conocimientos se discute si en la FM y en los trastornos por dolor crónico,
las alteraciones de procesamiento del dolor podría llegar a ser secundaria a la entrada
dolorosa en curso o representar un mecanismo primario de la enfermedad.
Veremos más abajo que las situaciones tempranas pueden modificar epigenéticamente la
percepción y la conducción del estímulo doloroso ya desde su entrada en el asta dorsal y
obviamente también modificar el mapa de percepción cortical. La consecuencia sería lo que
describimos como hipersensibilidad central. Sobre todo teniendo en cuenta que la
hipersensibilidad no es solo al dolor sino también al ruido, al olfato y a la
hiperreacionabilidad a sustancias químicas.
Es decir que Yunnus fue visionario al pensar que el nombre correcto del síndrome que
agrupa a estas enfermedades es el de Síndrome de Sensibilidad.
Describiremos las principales entidades, con más detenimiento en las que más son objeto de
consulta en nuestra especialidad.
Integrantes actuales del síndrome
Comenzaremos por los más simples de describir dejando la fibromialgia y el síndrome de
fatiga crónica para más adelante ya que son los más desarrollados en la bibliografía y los de
mayor aparición. También los más comprendidos, diagnosticados y con más recursos
terapeúticos conocidos.
Cistitis intesticial
La primera descripción de la cistitis intersticial de la mujer la hizo Hunner en 1914 quién se
refirió a este cuadro como cistitis ulcerosa porque describió cierto tipo de erosión de la
mucosa vesical acompañando a estas pacientes. Otros autores la han denominado cistitis
parenquimatosa y vejiga de neuróticos. Los alemanes lo denominan vejiga irritable; en
Estados Unidos se ha descrito como síndrome uretral y otros lo llaman cistalgias con orinas
claras. La expresión anátomo-patológica o endoscópica es una uretrotrigonitis crónica.
Es un cuadro patológico vesical inflamatorio crónico que clínicamente se caracteriza por
síntomas irritativos parecidos a la cistitis aguda clásica pero persistente. Existen síntomas
como disuria, polaquiuria, dolor hipogástrico, dispareunia, etc. Este cuadro clínico es muy
variable y se presenta especialmente en mujeres de la tercera y cuarta década de vida; en los
casos más serios se produce una disminución de la capacidad vesical que lleva a una
situación invalidante.
Generalmente se presenta sin infección urinaria, aunque en algunos casos ésta puede
complicar la situación. Los casos con síntomas más leves son muy frecuentes y entran en un
cuadro inflamatorio inespecífico que ha recibido muchos diagnósticos inciertos.
La etiología no es conocida, pero se han descripto factores genéticos, autoinmunes y/o de
agentes irritativos tisulares locales y urinarios. Probablemente haya cambios de la
microcirculación y procesos linfáticos en el proceso local. Se ha descrito que la lesión inicial
ocurre en la submucosa, en la que se producen áreas de inflamación crónica con reacción
vascular y linfática, infiltración celular y fibrosis que se profundizan después a la capa
muscular. Los cambios de la mucosa son menores y pueden aparecer erosiones como
pequeñas manchas rojas ulceradas llamadas úlcera de Hunner.
Para el diagnóstico debe hacerse un estudio urológico total con exámenes de sangre, orina e
imágenes que permiten descartar otras enfermedades orgánicas
El tratamiento es sintomático con la adición de sustancias coadyuvantes estabilizadoras,
antidepresivas y compuestos vinculados a los aportes ortomoleculares que son comunes a
todas estas patologías.
Dismenorrea
La dismenorrea es un desorden ginecológico común en mujeres en edad reproductiva.
Significa desde su origen griego: menstruación difícil o dificultad para la menstruación.
Lejos estamos de los tiempos remotos en que se consideraba que la histeria tenía su origen
en el útero y que toda mujer que padecía cólicos o calambres durante la menstruación era
histérica. Tal vez estas nada científicas aseveraciones, dieron origen al concepto de la
existencia de una relación causa efecto entre alteraciones psicológicas y dolor menstrual; y a
la aseveración de la probable relación entre dolor pélvico durante el periodo menstrual y la
condición de fertilidad per se.
Históricamente en 1872, Schatz intentó realizar mediciones de la actividad uterina durante
los episodios de dolor. En 1924 Macht y Lubin sentenciaron que en el sangrado menstrual
estaban presentes toxinas que desencadenan los episodios y en 1932 Novac estableció la
existencia de relación entre dismenorrea y estados de hiperactividad uterina. En 1934 Von
Euler introdujo el término “prostaglandinas” para designar al principio activo aislado
durante el estudio de la acción biológica que el semen ocasionaba sobre el músculo liso en
general y sobre el uterino en particular. Pero recién en 1940, Jacobson establece la
existencia de cambios eléctricos y mecánicos en el útero durante la fase menstrual y Liesse
asevera que alteraciones electromecánicas son la causa de la dismenorrea. Es Pickles quien
demuestra la presencia de una sustancia lipídica en sangre menstrual con capacidad para
estimular la contracción de la fibra muscular uterina, y logró llegar a demostrar que esas
sustancias eran prostaglandinas al encontrar que la concentración de la prostaglandina F
estaba notablemente aumentada en el flujo menstrual de mujeres con dismenorrea.
Desde hace varios años se han presentado algunas consideraciones sobre la relación entre la
elevación de la vasopresina y el aumento en la contracción uterina, con respuesta
experimental al SR49059, un antagonista del receptor de la vasopresina V1.
Publicaciones de los últimos tiempos sugieren la existencia de susceptibilidad genética para
la dismenorrea recurrente.
Por todo lo expuesto, ya no quedan dudas que la dismenorrea es una condición biológica,
donde la síntesis, liberación y acción de las prostaglandinas endometriales promueven
notables cambios y estados en las células musculares uterinas, lo que conlleva a una génesis
de dolor pélvico durante la fase menstrual con el establecimiento de incapacidad, a veces
severa, que puede tener repercusiones en la esfera afectiva y generar discapacidad real
durante varios días de la etapa fértil.
Presentan más predisposición a presentar el síndrome las mujeres que fuman, que beben
alcohol durante el período menstrual, las mujeres con sobrepeso y las de menarca temprana.
Por supuesto para el diagnóstico diferencial deben descartarse algunas causas de
dismenorrea orgánica como ser: la endometriosis, las malformaciones genitales, la
enfermedad pélvica inflamatoria, el varicocele femenino y síntomas por DIU intrauterino.
También deben identificarse causas urológicas como las infecciones urinarias, el síndrome
uretral crónico, la litiasis renal, la cistitis intersticial, la diverticulosis y las neoplasias
vesicales; causas gastrointestinales como el síndrome de colon irritable, la diverticulitis, las
hernias, la enfermedad inflamatoria intestinal, la constipación crónica, las neoplasias y la
endometriosis intestinal y las causas músculo-esqueléticas como las desviaciones de la
columna lumbar y las hernias discales, entre otras
Para ayudar en el diferenciar estos cuadros, es oportuno recordar que en la dismenorrea de
origen ideopático, los cólicos pélvicos suelen ocurrir una vez que se ha iniciado la ovulación,
generalmente meses después de la menarquía, comenzando el dolor varias horas antes del
flujo menstrual y con desaparición del mismo en el transcurso de 48 a 72 horas. Puede
acompañarse de nauseas y vómitos, fatiga, diarrea, dolor de espalda baja y cefalea. En casos
graves también se han descrito desmayo, mareos y nerviosismo.
El tratamiento es con analgésicos antiprostaglandínicos o métodos farmacológicos de
anticoncepción hormonal. Estas pastillas reducen el grosor del endometrio y llevan al estado
hormonal de la etapa proliferativa temprana, en la que se observa el valor más bajo de
producción de prostaglandinas. También se utilizan los lineamientos generales del
tratamiento del SSC.
Dolor de la articulación temporomandibular
La abreviación "ATM" literalmente se refiere a la articulación, pero con frecuencia se utiliza
para referirse a cualquier trastorno o síntoma de esta región que incluye el disco
cartilaginoso, los músculos de la mandíbula, la cara y el cuello, los dientes y el tejido
ligamentario y nervioso regional
Los síntomas más comúnmente descriptos son: la dificultad o molestia al morder o masticar,
un chasquido al masticar o abrir la boca, el dolor facial sordo en la cara, el dolor de oído, la
cefalea, la sensación de fricción al masticar, la hipersensibilidad en la mandíbula y la
disminución de la capacidad de abrir o cerrar la boca
Generalmente se acepta que muchos síntomas son causados por efectos del estrés sobre las
estructuras alrededor de la articulación. Si por tensión la persona aprieta o rechina los
dientes durante el día o a la noche mientras duerme (bruxismo), ejerce presión sobre los
músculos, tejidos y otras estructuras alrededor de la mandíbula. Las posiciones forzadas y los
malos hábitos de higiene del sueño empeoran la disfunción.
Resulta interesante a los fines de este trabajo conocer algunos datos que relacionan a la
fibromialgia y al dolor de la articulación T-M a saber: el 70% de las personas que padecen
dolor en esta articulación son mujeres y 18% de ellas padecen de FM; y de las pacientes
mujeres con FM el 75% tienen dolor en la articulación T-M..
Un examen completo debe incluir una evaluación dental que puede mostrar si la persona
tiene mala alineación en la mordida, una RMN del área de la mandíbula, la palpación de la
articulación y los músculos de conexión para detectar sensibilidad, la presión en distintas
áreas de la cabeza en busca de áreas sensibles o con dolor, las pruebas de deslizamiento de
los dientes de un lado a otro y la observación de la apertura y cierre de las mandíbulas.
Las terapias simples (masajes, relajación) se recomiendan primero, pero si no funcionan se
puede pensar en el uso de protectores bucales y tratamientos farmacológicos que van desde
los analgésicos habituales hasta los psicofármacos utilizados en las otras entidades que
componen el síndrome sensitivo.
Síndrome de piernas inquietas (RLS o restless leg síndrome)
El RLS es una perturbación que afecta a decenas de millones de personas en el mundo y se
caracteriza por un impulso intenso y urgente de mover las piernas, frecuentemente
irresistible, que trae aparejado una mayor causa de insomnio e interrupción del sueño. Las
sensaciones son muy desagradables y van desde hormigueos hasta pinchazos, dolor,
desasosiego o necesidad de movimiento, y tiene como característica principal su aparición
en situaciones de reposo. La mayoría de las personas con este síndrome también presentan
el PMLD, que se caracteriza por movimientos involuntarios bruscos y desplazamientos
estereotipados de las piernas durante el sueño. Mientras que el RLS se diagnostica
clínicamente por los síntomas, el diagnóstico del PMLD se establece mediante una
polisomnografía y los registros electromiográficos. Cualquier tipo de anemia o bajos niveles
de hierro contribuyen a incrementar los síntomas.
Si bien 30% de los afectados tienen menos de 20 años, generalmente se presentan después
de los cuarenta o sesenta años. Alrededor del 65% de la población es portadora al menos de
una copia de la variante genética identificada, y ser portador de dos copias duplica el riesgo
de desarrollar el trastorno, si bien ello no asegura que un individuo se verá afectado.
Un trabajo de la Emory University y de CODE Genetics Inc. en Reykjavik, Islandia, reveló una
asociación entre una variante en la secuencia del cromosoma 6p21.2 y el MPLD durante el
sueño. Esto proporciona una nueva y fuerte evidencia de que la RLS es un síndrome genuino.
El tratamiento es similar al de los otros cuadros que conforman el SSC.
Síndrome del Intestino Irritable o SII
El síndrome del intestino irritable o colon irritable es un conjunto de síntomas crónicos
caracterizados por dolor abdominal y/o cambios del ritmo intestinal, acompañado o no de
una sensación de distensión abdominal sin que exista una alteración morfológica,
metabólica o infecciosa que lo justifique.
Los signos y síntomas del síndrome del colon irritable pueden ser diferentes en cada
paciente. Los más frecuentes son: el dolor abdominal, los espasmos, el meteorismo, la
diarrea o el estreñimiento y la presencia de moco en las heces. Hay que sospechar un
diagnóstico de síndrome del colon irritable si un paciente tiene dolor abdominal que mejora
al defecar así como al menos otros dos síntomas de síndrome del colon irritable.
Las características del dolor abdominal son que está asociado a urgencia o cambios en la
frecuencia/consistencia de las deposiciones, que es de predominio diurno y no quita el
sueño, que es de intensidad leve o moderada, que no suele durar más de 2-3 horas, que es
localizado en hemiabdomen inferior, y no suele irradiarse a otro sitio y que suele aliviarse
como dijimos, tras la defecación.
Además de los síntomas anteriores, también se puede presentar sensación nauseosa,
vómitos, regurgitación de alimentos o ácido, urgencia fecal, sensación de evacuación
incompleta, saciedad precoz tras la ingesta y dolor torácico de origen no cardiaco.
Tiene una prevalencia del 5% al 20% según los distintos estudios, siendo igual de prevalente
en hombres y mujeres. Es un trastorno con recaídas y remisiones tratado principalmente por
los médicos de atención primaria. El diagnóstico se basa en criterios clínicos (criterios de
Roma) y en la exclusión de otros trastornos digestivos.
El mecanismo fisiopatológico que produce los síntomas del síndrome del colon irritable
puede ser una alteración de la motilidad digestiva asociada a espasmo del músculo liso,
hipersensibilidad visceral y anomalías en el procesamiento del dolor. Es decir que se basa en
un mecanismo fisiopatológico muy similar al de los otros componentes del SSC. Otro
mecanismo probable es la alteración (aceleración) del tiempo de tránsito digestivo.
Esta hipersensibilidad visceral contrasta con una sensibilidad somática normal, y datos
recientes sugieren la existencia de mecanismos periféricos que producirían la activación de
nociceptores ocultos en la pared intestinal y la sensibilización de los mastocitos cercanos a
las terminales aferentes sensoriales. Un proceso inflamatorio primario como una
gastroenteritis aguda, o factores luminales como componentes de la dieta o sustancias
químicas endógenas involucradas en el proceso digestivo, podrían gatillar procesos
inflamatorios y/o inmunológicos que estimulen los mastocitos o las terminales sensoriales.
Otros estudios proveen evidencia sobre la existencia de un anormal procesamiento central
de los estímulos sensoriales provenientes del tubo digestivo, con incremento de los
estímulos no-dolorosos que se convierten en señales de dolor transmitidas al cerebro. Con
técnicas por imágenes de valoración funcional cerebral se describe una mayor activación en
pacientes con diagnóstico de intestino irritable que en controles sanos tras estímulos
nociceptivos como la distensión rectal.
Este síndrome se asocia con mayor frecuencia a otros síntomas de enfermedades
ginecológicas como dismenorrea o dispareunia, enfermedades psiquiátricas como bulimia,
depresión, ataques de pánico, alteraciones urológicas como cistitis o a otros componentes
del síndrome disuncional o sensitivo central.
Hay diversos mecanismos causales que deben ser analizados cuando se enfoca una
terapéutica integradora. Las nuevas investigaciones destacan la significación de la
hipersensibilidad visceral con umbral disminuido al dolor (o hiperalgesia), presente en la
patogenia del SII. Por su parte, la implicancia de factores estresantes se halla confirmada por
el aumento con la motilidad y la sensibilidad del tubo digestivo mediante la hipersecreción
de CRH, el aumento de la permeabilidad intestinal y la neuro-modulación de las células
inmunológicas intestinales. Recalquemos que los disturbios motores y la hipersensibilidad
visceral seguramente se hallan implicados en variables medidas en el inicio de los síntomas
los que serían modulados por influencia de los componentes psico-sociales
La estrategia terapéutica a seguir tras ser diagnosticada la enfermedad de colon irritable y
haberse diferenciado en los diferentes subgrupos clínicos dependerá de los síntomas
acompañantes. Cuando predomine el estreñimiento como principal síntoma, es aconsejable
que el paciente tome una dieta rica en fibra, agua y realice ejercicio físico regularmente,
recurriendo a los laxantes y procinéticos cuando las medidas anteriores no son suficientes.
Cuando por el contrario el síntoma que predomina es la diarrea, se aconseja una dieta
astringente, rica en alimentos bajos en fibra y usar loperamida (fármaco contra la diarrea).
Para el dolor abdominal se pueden emplear diversos analgésicos espasmolíticos, como la
mebeverina, trimebutina, pinaverio, etc. así como cualquier otro analgésico convencional
que ayudará a aliviar el dolor.
Dolor miofascial
Las primeras descripciones son del 1800 cuando Froriep describió el muskelschwiele o
callosidades musculares. Describió estos callos como áreas sensibles en el músculo que se
sentían como una cuerda o banda asociado con trastornos reumáticos. A principios de 1900,
Gowers utilizó por primera vez el término fibrositis para describir el reumatismo muscular
asociado con sensibilidad local y de las regiones de la dureza palpable. En 1938, Kellgren
describe las áreas de dolor referido asociados con los puntos dolorosos en los músculos. En
la década de 1940, Travell comenzó a escribir sobre los puntos gatillo miofasciales.
El dolor miofascial es, tal vez, el único componente del SSC que no necesariamente requiere
de tratamiento sistémico ya que muchas veces responde a tratamientos locales. Las pomadas
con capsaicina parecen ser promisorias. De no ceder el tratamiento sistémico es el mismo
que el de la fibromialgia.
Sensibilidad química múltiple
La sensibilidad química múltiple (SQM) es una enfermedad sistémica que, aunque aún no se
conoce con precisión, provoca respuestas fisiológicas anómalas (broncoespasmo y dolor
pectoral, dermatitis, arritmias, problemas gastrointestinales, intolerancias alimenticias,
dolor muscular y articular, fatiga extrema, astenia, dificultad respiratoria, disnea, disfagia,
cefaleas y migrañas, irritación y picor ocular, visión borrosa, dificultad en el acoplamiento enfoque, intolerancia al sonido, problemas neuro-cognitivos ...) y alteraciones orgánicas
afectando a hígado, metabolismo de las porfirinas, sistema inmune, sistema nervioso
(cerebro, periférico y autónomo) entre otras, frente a numerosos agentes químicos
sintéticos, incluso a niveles muy bajos de exposición a tóxicos normalmente tolerados por la
población. También se la llama enfermedad ambiental, enfermedad del siglo XX, síndrome
de respuesta a las sustancias químicas, síndrome de alergia total, perdida de tolerancia
inducida por químicos, hipersensibilidad química y electromagnética.
Puede ser desencadenada por infinidad de sustancias, entre ellas: disolventes orgánicos,
pinturas y lacas para acabados (xileno, cloruro de metileno, destilados de petróleo, éteres de
glicoles, tricloroetano); plaguicidas (diazinon, gution y otros varios organofosforados) ;
humos diversos (sobre todo de soldaduras); metales (níquel, plomo); sustancias químicas
varias (formaldehído, freón, etanol, ácido nítrico, ácido clorhídrico, toluendiisocianato) ;
polvo (madera); alimentos (remolacha, azúcar) ; ciertas enfermedades (sarna, herpes zóster)
; productos de perfumería y ambientadores (champú, barnices de uñas y quitaesmaltes,
colonias, lociones de afeitado, cosméticos varios, desodorantes); derivados de la
composición del papel; etc. El estrés puede desencadenar crisis de hipersensibilidad.
Los afectados manifiestan tener dolor de cabeza, debilidad, problemas de memoria, falta de
energía, congestión nasal, dolor o compresión en la garganta y molestias en las
articulaciones.
Es decir que se describen compromisos de los sistemas nervioso central, neuromuscular,
respiratorio, y esquelético respectivamente. Alrededor de casi un tercio refieren otros
síntomas de sistemas orgánicos como el dolor abdominal, náuseas, trastornos visuales,
opresión pectoral y otros.
Fibromialgia
Ahora nos toca explayarnos sobre la vedette del SSC. No solo porque es la más frecuente
sino porque es la que más asocia con cualquiera de las otras. Por esto muchas veces se las
agrupa bajo el concepto de fibromialgia y enfermedades relacionadas
La Fibromialgia es un síndrome complejo caracterizado por dolencias musculoesqueléticas
varias con amplificación de la percepción del dolor y síntomas sistémicos difusos pero
característicos.
Por su importancia y prevalencia merece una descripción específica . Actualmente se la
considera como un síndrome complejo que presenta un trastorno en la percepción del dolor
(amplificación), que se evidencia principalmente por dolor músculo-esquelético de
características particulares, que se acompaña de distintos tipos de síntomas sistémicos
generalmente difusos, incluyendo los de la esfera psiquiátrica. La FM no es una forma de
artritis pues no está asociada con inflamación de articulaciones. En cambio, si se considera
como una forma de enfermedad de los tejidos blandos. El dolor de músculos y tejidos
blandos se describe como profundo, irradiado, torturante, punzante o urente y varía de leve
a severo. Los pacientes tienden a despertarse debido a los dolores y a la rigidez del cuerpo
que les impide posiciones cómodas aún durante el descanso.
Para algunos, el dolor disminuye durante el día y aumenta nuevamente en las horas de la
noche, aunque muchos presentan dolor implacable durante las 24 hs. Puede aumentar con la
actividad exagerada, el frío, el clima húmedo, la ansiedad y el estrés.
La enfermedad tiene una mayor frecuencia entre las mujeres de 20 a 50 años de edad y su
prevalencia se ha estimado entre 0.7 y 13 % para las mujeres y entre 0.2 y 3.9 % para
los hombres.
Históricamente la fibromialgia o reumatismo tisular, como la denominaban los autores
alemanes, fue descripta por Frioriep hace más de 150 años.
En 1904, Gowers acuña el término fibrositis para describir este cuadro de dolor de origen
muscular, pensando que se debía a cambios inflamatorios en la estructura fibrosa de los
mismos.
A finales de los años treinta aparecieron dos términos relacionados: síndrome miofascial de
Travell y reumatismo psicógeno de Boland. En este mismo contexto se define el punto gatillo
o trigger point como hallazgo característico.
El concepto de fibromialgia se acuñó recién en la década de los setenta gracias a los
estudios de Smythe y Moldofsky, que describieron un cuadro de dolor crónico de origen
musculoesquelético con la existencia de lugares específicos donde el umbral del dolor es
más bajo que en los controles, que llamarían “puntos dolorosos”. También son los primeros
en describir una alteración de la fase 4 del sueño asociada al dolor muscular.
Hoy se sabe que lo que existe es un disturbio generalizado de la manera en el que el dolor es
procesado por el cuerpo y por eso se traduce en alodinia e hiperalgesia. Son característicos
los puntos sensibles (Tender Points), en 11 de 18 puntos específicos descriptos en toda la
literatura que comprenden sitios descriptos del tejido fibroso o músculos de: cuello,
hombros, tórax, región lumbar, glúteos, muslos, rodillas y codos. En los últimos años se
postula la no necesidad de estos puntos sensibles. Se considera suficiente la localización de
zonas dolorosas especificas siempre que estén acompañadas de los otros cortejos
sintomáticos sistémicos y neuropsiquiatricos.
Hoy se piensa que a los puntos álgidos, siempre se suman alteraciones del sueño y es
frecuente la sintomatología gastrointestinal comórbida. Puede acompañarse de
hipersensibilidad a diferentes olores, sonidos, luces y vibraciones.
Otros síntomas no son imperativos y varían según la edad de presentación.
En la gente mayor generalmente hay hinchazón de los tejidos blandos, y sintomatología de
depresión psicofísica endógena o sintomática. En jóvenes son comunes la incomodidad
después del ejercicio ligero, la fiebre leve y la temperatura corporal más baja de lo normal.
Resumiendo, según los criterios diagnósticos clínicos de las últimas revisiones publicadas se
destacan:
-Presencia de dolor predominantemente mecánico.
-Rigidez matutina o tras reposo.
-Distribución específica de puntos gatillos en la inserción muscular o en el propio músculo,
pero no en áreas de inervación “densa”.
- Alteraciones del sueño como ser: insomnio, sueño ligero, despertar frecuente, bruxismo y
sueño no reparador.
-Fatiga de aparición matutina con leve mejoría después, para progresivamente ir
aumentando a lo largo del día.
-Cefalea tensional en el 50% de los pacientes.
-Parestesias e inflamación subjetiva con frecuencia bilateral.
-Síntomas psiquiátricos como ansiedad, depresión, distimia, trastornos de pánico y cuadros
de fobia simple (70 a 90%).
-Síntomas gastrointestinales como colon irritable: dispepsia, flatulencia, náuseas,
estreñimiento, diarrea o cuadro pseudoobstructivo, etc. (30-60%).
-Síntomas genitourinarios como dismenorrea, síndrome premenstrual y vejiga irritable. (3050%).
-Síntomas vegetativos y funcionales como extremidades frías, boca seca, hiperhidrosis,
disfunción ortostática y temblor.
-Fenómeno de Raynaud.
-Intolerancia a múltiples fármacos.
-Alteración del eje límbico-hipotálamo-hipófisis-adrenal. (sobre las cuales hablaremos más
tarde).
Conviene resaltar que en gran número de casos existen síntomas y hallazgos objetivos de
otras enfermedades asociadas, siendo en la mayoría de las ocasiones artrosis o un síndrome
doloroso de partes blandas localizado. Durante la exploración física, tanto la movilidad
articular como el balance muscular y la exploración neurológica son normales, sin apreciarse
signos inflamatorios articulares. Se aprecia habitualmente una hiperalgesia generalizada
que se acentúa al presionar sobre las prominencias óseas y uniones músculo-tendinosas
(entesopatía).
Existen síntomas fibromialgicos en otras enfermedades que deben tenerse en cuenta para el
diagnóstico diferencial como cáncer, síndrome de fatiga crónica, depresión , infección por
HIV, hipotiroidismo, síndrome del intestino o colon irritable, enfermedad de Lyme, artritis
reumatoidea o apnea del sueño. Algunas de estas entidades han sido reagrupadas como un
cuadro nuevo denominado síndrome sensitivo central, que le ha dado nombre a este
capítulo y sobre el cual nos explayaremos al final.
No existen pruebas complementarias ni datos radiológicos que apoyen el diagnóstico,
siendo la normalidad de las mismas un apoyo más al realizar el diagnóstico. Aun así, deben
realizarse una serie de pruebas con el fin de realizar el diagnóstico diferencial
correctamente
Como gran novedad se ha impuesto la determinación de anticuerpos PAP (antipolimerasa)
que parecería ser prometedor en la sensibilidad diagnóstica.
Etiología
Las causas descriptas como posibles factores etio-patogénicos son las alteraciones del ritmo
circadiano, el estrés, algunos agentes infecciosas y cambios en el metabolismo músculoesquelético, posiblemente generados por la disminución del flujo sanguíneo.
En un estudio reciente, se determinaron los niveles de sustancia P en LCR de 15 pacientes
con fibromialgia que presentaron elevada la sustancia P; mientras que en los pacientes con
dolor miofascial o fatiga crónica (descripto más adelante) arrojaron valores normales.
Es importante recalcar que las publicaciones recientes le atribuyen a la fibromialgia
componentes genéticos importantes con una base autosomal dominante.
Por otra parte se han descrito cambios morfológicos a nivel muscular probablemente ligados
a la fibromialgia (a este síndrome) denominadas fibras “ragged-red”, “rubber band” y fibras
apolilladas, que orientaban hacia una causa muscular del proceso. Esto se basa en la
objetivación de cambios funcionales, sobre todo disminución de fuerza muscular y cambios
tróficos.
Sin embargo, las nuevas teorías la describen como una enfermedad de la fascia. Recordemos
que la fascia es una aponeurosis o expansión aponeurótica que envuelve músculos tendones
y sus articulaciones con las partes blandas. Se cree que esta enfermedad y otras relacionadas
podrían obedecer a retracciones de las fascias que explicarían el dolor y su irradiación por
compromiso de células y matriz constituyentes de este tejido (fibroblastos, mastocitos,
macrófagos, colágeno, elastina, líquido intersticial, componentes de la microvascularización,
etc)
Las pruebas neuroendocrinológicas están por lo general alterados en estos pacientes. Los
descubrimientos de alteraciones a nivel del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, plantean que
el disbalance podría justificar la teoría de "Síndrome relacionado al estrés". Recientes
investigaciones apoyarían la hipótesis de que la elevada actividad de CRH determinaría
muchos síntomas de la fibromialgia y múltiples alteraciones en los ejes hormonales
Otros autores lo ponen más claro, aduciendo que hay 5 alteraciones medibles en el eje
CLHHA de pacientes con fibromialgia:
-
Bajo cortisol libre urinario en 24 hs
-
Perdida del ritmo circadiano de la secreción de cortisol con probable aumento del
vespertino y disminución del matinal
-
Respuesta de hipoglucemia inducida por insulina asociada a una hiperproducción de
ACTH
-
Niveles bajos de hormona de crecimiento
-
Alteración de secreción de ACTH que lleva a una insuficiente liberación de
glucocorticoides
Los ritmos circadianos y la estimulación del eje CLHHA tras estrés esta mediado
parcialmente por serotonina y la interrelación entre ambas alteraciones parece ser básica
en fibromialgia. A su vez, la hipoactividad del eje puede perpetuar los niveles bajos de
serotonina.
Otros factores que se han implicado son alteraciones a nivel de la microvascularización, con
disminución del número de capilares por cm2, disminución de niveles de enzimas oxidativas
y disminución de niveles de somatomedina C que darían lugar a problemas isquémicos
musculares sintomáticos
La hormona de crecimiento segregada en sueño lento es fundamental para la reparación
tisular. Las fallas de sueño llevan a la subproducción de la misma. Los pacientes también
presentan disminución de IGF hepático.
En algunos estudios se demostró que el BDNF en LCR es 4 veces más alto en fibromialgia.
Este eleva la producción de sustancia P, aumentando el alerta hacia las sensaciones
dolorosas. A su vez los factores de crecimiento neurales alterados contribuyen a la
exageración y ampliación de la distribución del dolor.
Hay alteraciones recientemente descriptas en el adenosin trifosfato que estaría muy
disminuido en los pacientes con fibromialgia y correlacionado con las disfunciones indólicas.
Otro punto que merece atención es la alteración del sueño en la fibromialgia. El sueño en
fibromialgia esta caracterizado como la intrusión de ondas alfa durante la fase 4 lo cual
quita la capacidad restitutiva del mismo.
La mayoría ocurre durante las primeras horas, siendo mayor el sueño de la segunda mitad.
Esto puede correlacionar con las alteraciones de la secreción de cortisol y hormona de
crecimiento.
Una probable base etiológica que cobra cada vez mas relevancia en la fibromialgia es la de
la disautonomía neurovegetativa. Revisémosla someramente. Se postula que diversas
anomalías del sistema nervioso autónomo pueden explicar tanto la aparición como el
mantenimiento de algunas manifestaciones de la fibromialgia. Lo normal es que el sistema
nervioso simpático (SNS) que es nuestro sistema de “fight or flight” (conducta de huida o
lucha frente a las situaciones aversivas), libere adrenalina, noradrenalina y dopamina para el
manejo de situaciones de estrés agudo; mientras que el sistema nervioso parasimpático
(SNP) protege y conserva los recursos y procesos del organismo. Es decir que el SNA se
ocupa de la llamada autorregulación. En estos pacientes se observa un SNA “hipoactivo”, en
el sentido que hay un aumento en el rango de respuesta excitatoria y/o inhibitoria, como
resultado a su vez de la sensibilización central que ciertamente lleva a diversos síntomas
evidenciables clínicamente: una baja en el volumen minuto, extravasación en capilares y
disminución de la presión arterial.
Se manifiestan como hipotensión mediada neuralmente
– presión arterial anormalmente baja (por actividad simpática disminuida que a su vez lleva
a la fatiga y mareos),
- prolapso de la válvula mitral (causa palpitaciones por la liberación de adrenalina, que
además aumenta la frecuencia cardíaca)
- inflamación neurogénica, con dolor severo, cefaleas y migrañas (mediadas
autonómicamente por dilatación anormal de vasos sanguíneos cerebrales)
- distrofia simpática refleja
- entumecimiento, hormigueo (parestesias) y quemazón, livedo reticularis y eritema palmar
(por pérdida del control autonómico en capilares que se encuentran por debajo de la piel y
por aumento del flujo en pequeños arterias superficiales)
Un párrafo importante merecen las alteraciones cognitivas de la fibromialgia, compartidas
además con el síndrome de fatiga crónica. Se las conoce como fibrofog o neblina cognitiva.
Está caracterizado por un deterioro en la memoria a corto plazo, memoria de trabajo,
episódica, semántica (predominantemente verbal) y procesual.
Estas y otras discapacidades neurofisiológicas se objetivan en varios estudios
neuroimagenológicos. El SPECT muestra anormalidades de flujo en ambos caudados y en el
tálamo. En un estudio de pruebas de memoria, los fibromialgicos respondieron con la misma
capacidad que los controles pero las neuroimágenes funcionales mostraron que los
pacientes requirieron más áreas encendidas con mayor consumo metabólico. También se
muestra consumo mayor, equiparable a aquel que se presupone normal en controles 20 años
mayores. La disfunción cognitiva puede ser secundaria a daño hipocampal por hormonas
vinculadas al estrés. Para otros autores son primarias y condicionadas epigenéticamente
La tractografía, magistralmente efectuada por el Dr Nagel en nuestro país, muestra
verdaderas desconexiones en los tractos de asociación. Como si las fibras rasgadas reales
fueran las blancas cerebrales y no las musculares.
Síndrome de fatiga crónica
El Síndrome de Fatiga Crónica e Inmunodeficiencia (CFIDS, por sus siglas en inglés) merece
un apartado propio ya que es la segunda más citada de este grupo de enfermedades.
Podemos decir que la primera descripción fue hecha por Beard en 1869 quien lo bautizó
como agotamiento nervioso. En esa época, estos enfermos eran comúnmente llamados de
sofá o de cama; también fue denominado housewife síndrome.
El SFC es también conocido como encefalopatía miálgica en Gran Bretaña y Canadá, debido
a una epidemia en Londres en 1955; o como Síndrome de disminución de las células asesinas
naturales en el Japón. En Gran Bretaña también se utiliza el nombre “post viral fatigue
syndrome”, pero el nombre más utilizado en general es Síndrome de Fatiga Crónica a secas
El Síndrome de fatiga crónica por inmunodeficiencia fue descripto en USA en 1988.
Actualmente se considera que más del 5% de la población mundial padece esta
enfermedad, siendo la proporción de 1 a 10 del SFC sobre la fibromialgia.
Es importante consignar de entrada que dentro de las condiciones generales que presentan
fatiga como síntoma cardinal (anemias, canceres, desnutrición, infecciones, etc) solo el 5 %
constituye el síndrome de fatiga crónica propiamente dicho.
Los factores predisponentes incluyen pacientes de edad avanzada, sedentarismo, trabajo
excesivo o estrés, el inicio de la rehabilitación postquirúrgica o al antecedente de
enfermedad vascular o vasculopatía periférica.
Como detalla Cozzani, en una de nuestras obras anteriores hay aspectos importantes para
tener en cuenta. Toma como base el hecho que el concepto de FC no es sinónimo de SFC. El
SFC representa una subcategoría diagnóstica, de baja incidencia (aproximadamente solo un
10%) de las múltiples causas responsables de la FC.
Reconoce que la diferenciación clínica entre ambas es muchas veces difícil de realizar. Se
discute aun si son parte del mismo cuadro, sólo diferenciados por la intensidad de los
síntomas, o si son entidades cuali y cuantitativamente distintas.
El SFC presenta un pico de aparición estacional, en otoño, por lo que se lo ha vinculado a un
probable origen infeccioso coincidente con la mayor incidencia de procesos infecciosos en
dicha estación. Es más frecuente en el sexo femenino. Los niños y los adolescentes también
pueden padecerlo. Cuando afecta a este grupo etario, su aparición en el curso de una
enfermedad es más temprana y su pronóstico de recuperación es más favorable. Esta
particularidad evolutiva marca una notoria diferencia clínica, ya que la recuperación
funcional en adultos es poco frecuente. Una presentación inicial menos severa tiene valor
predictivo de mejor evolución. En contrapartida existen factores que permiten suponer un
mal pronóstico. Ellos son:
- Más de 8 síntomas inexplicables en el momento de la presentación.
- Historia previa de distimia.
- Duración de la fatiga por más de 1.5 años.
- Menos de 16 años de educación general, ya que existe una asociación estadística entre el
nivel sociocultural y el pronóstico.
- Edad mayor a 38 años cuando se inicia del cuadro.
- Cuando en el paciente predomina la creencia que todo se debe a una causa física.
Por lo general el inicio del SFC es súbito y ocurre como una enfermedad febril inespecífica
asociada a dolor de garganta, debilidad y dolorimiento generalizado de corta duración. Su
curso puede ser insidioso o remedar un cuadro gripal o gastroentérico más que a una
mononucleosis.
Recalca que el SFC tiene una morbilidad mucho mayor que la fatiga en sí misma. En este
síndrome, la mayor severidad de la fatiga (del síntoma) no ha podido ser vinculada en forma
fehaciente con una fatigabilidad neuromuscular anormalmente aumentada. Se ha postulado
que la misma sería secundaria a una menor disponibilidad de oxígeno, lo que conduce a una
menor oxidación aeróbica muscular. También se ha informado la presencia de enterovirus
RNA en el músculo de pacientes con SFC que presentan una importante mialgia. Debido a
este hallazgo se postula que el daño muscular directo ocasionado por la replicación viral
podría ser el responsable de la mayor severidad de la fatiga. Sin embargo, la ya mencionada
"mayor severidad" puede ser ocasionada por más de una causa. Entre estas deben
considerarse el estado de ánimo, las creencias sobre la enfermedad, el medio ambiente y el
nivel de actividad del paciente. Todas juegan un rol fundamental para la comprensión
integral del cuadro.
En aquellos casos de comienzo insidioso y curso evolutivo más largo, el compromiso
funcional y las dificultades terapéuticas son mayores. Además, cuanto más largo es el tiempo
de evolución, más importante es el deterioro cognitivo.
A pesar de todos los avances, en la actualidad el SFC es un diagnóstico de exclusión.
Sin embargo están claros los estándares para el diagnóstico del síndrome de fatiga crónica
que han sido definidos por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de Canadá del
año 2006. Dichos estándares incluyen:
-Astenia (cansancio) intensa y fatigabilidad fácil, que no merma con el descanso nocturno,
incluso sin haber realizado esfuerzo físico.
-Inicio generalmente repentino, a veces después de un cuadro similar a una gripe. También
puede aparecer tras una mononucleosis infecciosa u otras enfermedades víricas
-Curso con desorientación, pérdidas de memoria a corto plazo, confusión e irritabilidad
(afectación neuro-cognitiva).
-Trastornos del sueño: sueño no reparador e hipersomnia.
-Dolor muscular.
-Faringitis miálgica (dolor de garganta).
-Dolor con la palpación de ganglios linfáticos de cuello o axilas.
-Fiebre leve (38,3º o menos).
-Dolores de cabeza.
-Fotofobia (hipersensibilidad a la luz).
Todos los síntomas deben presentar una duración de al menos seis meses, pudiendo persistir
años.
Se recalca, que en el área clínica, tiene especial importancia la presencia de febrícula, con o
sin escalofríos, la sudoración nocturna y la debilidad muscular, además de los dolores
musculares o articulares. Se subrayan, como otros antecedentes de importancia relativa a las
faringitis o molestias faríngeas, las adenopatías dolorosas, la hipersensibilidad cutánea y la
diarrea persistente. En el área neurológica se describen: cefalea, pérdida de memoria,
trastornos visuales y diferentes grados y tipos de alteraciones del sueño o insomnio.
En el área psiquiátrica, se objetivan algunos cambios bruscos del estado de ánimo, descenso
de las funciones cognitivas, disminución de la volición y ataques.
Etiología
Entre las hipótesis etiopatológicas, ya desde hace 10 años algunos autores realizan una
descripción pormenorizada, destacando las siguientes:
-Viral, ya que se hallaron anticuerpos contra el herpes virus de Epstein Barr, Herpes simple y
Citomegalovirus, Herpes virus HHV-6 y enterovirus como polio, coxsackie y echo.
-Inmunodeficiencia, en la cual se supone que algún agente daña el sistema inmunitario,
acudiendo el sistema celular T, que libera citoquinas las que provocan la enfermedad; siendo
fundamental la acción de la interleuquina 2. Se ha descubierto que en los pacientes existen
menos linfocitos citolíticos naturales (Natural Killer) o un descenso en la actividad (NKCA),
en comparación con grupos de referencia sanos. Los enfermos con actividad NK más
disminuida parecen tener mayor afectación cognitiva.
Asimismo, se han observado diferencias en los marcadores de activación de linfocitos T; pero
de nuevo no todos los especialistas han observado estas diferencias consistentemente. En
cualquier caso, las subpoblaciones linfocitarias parecen estar aumentadas para CD38 y CD26
(marcador de activación celular) y disminuidas para CD8 (una célula supresora). La
producción de anticuerpos parece incrementada, lo que favorece la aparición de
inmunocomplejos circulantes.
Parece interesante la hipótesis que afirma que una serie de detonantes como los tóxicos
químicos o las infecciones víricas, tal vez den paso a una alteración crónica de citoquinas
que conlleva al Síndrome de Fatiga Crónica (SFC). Varios estudios también han revelado que
es probable que los pacientes tengan un historial de alergias mayor que los grupos de
referencia sanos. Las alergias podrían ser un factor de predisposición, pero no puede ser el
único, ya que no todos los pacientes padecen alergia.
-Retrovirus, HIV, HTLV-1 y HTLV-2 , HMRV, entre otros.
Se ha propuesto que la activación anormal de la Ribonucleasa L (RNAsa L) o la aparición de
alguna fracción específica de ésta podría tener valor en el diagnóstico del SFC. Por el
momento esta posibilidad se encuentra en el terreno de las hipótesis y la prueba debe ser
considerada experimental y sin valor clínico reconocido.
-Hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, ya que numerosos estudios han
indicado que el cortisol y la CRH aumentadas en síndromes de estrés o depresión puedan
contribuir a los signos sistémicos y a la alteración inmune del SFC.
-SNA. Se hipotetiza que la activación continuada del SNA acaba produciendo un efecto
inverso que contribuye al desarrollo del Síndrome de Fatiga Crónica en personas
susceptibles, demostrada por la Hipotensión Mediada Neuralmente (HMN). Hemos
regvisado este concepto en el apartado de fibromialgia.
-Cambios moleculares. Se describe una disminución en la fosfocreatina muscular. Nuevas
teorías subrayan la posibilidad de una acumulación de protones que ocasionan la fatiga
muscular; con descenso del glucógeno muscular y la glucosa en sangre. Hay un aumento en
plasma de la relación entre la concentración de triptofano libre y los aminoácidos de cadena
ramificada. Deducen que la acumulación de protones que se ve al realizar esfuerzos físicos
es mayor aún en gente sedentaria y que como en ellos disminuye la actividad aeróbica y
aumenta la glucólisis anaeróbica, hay un desmesurado aumento de los niveles de ácidos
grasos plasmáticos, pues la oxidación no alcanza a consumir el total de los ácidos grasos
movilizados. El aumento de éstos en plasma eleva indirectamente la concentración de
triptofano, y su ingreso al SNC culmina en la suba del nivel de serotonina cerebral, lo que
actuaría como causa subyacente o perpetuadora de la fatiga central.
-Alteraciones del sueño, ya que en el SFC se han encontrado trastornos periódicos de la
motilidad, apneas, narcolepsia y somnolencia diurna.
-Las alteraciones neuroendocrinas son muy similares a las del resto de los componentes que
hemos descripto detalladamente en el apartado sobre fibromialgia.
Aproximaciones terapéuticas del SSC
La terapéutica del SSC es interdisciplinaria, pudiendo requerir más de un especialista que de
otro según el momento evolutivo.
Con fines didácticos y sin agotar el tema (que puede consultarse en forma más completa en
la bibliografía complementaria sugerida) podemos dividir las aproximaciones terapéuticas
en no farmacológicas y farmacológicas.
Entre las primeras están: la educación, el ejercicio, la psicoterapia con lineamientos
específicos según el paciente.
Al respecto, la terapia cognitivo-comportamental es la que ha sido objeto de más
publicaciones pero no es siempre imprescindible. Algunos pacientes responden mejor a
entrevistas de apoyo y otros a la terapia interpersonal. Contraindicamos formalmente el
psicoanálisis ya que la reactivación de las vivencias infantiles traumáticas puede favorecer
reagudizaciones. Los grupos terapéuticos son de gran ayuda ya que posibilitan sistemas de
padrinazgos y apoyo entre pares. Las entrevistas con familiares son imprescindibles ya que
existe un gran descredito respecto a la enfermedad aun entre los seres queridos.
Las medidas nutricionales son importantes. De acuerdo con el paciente se indicarán dietas
específicas, generalmente alcalinas. El componente de síndrome de hipersensibilidad
química múltiple hace más difícil esta nutrición.
Respecto al tratamiento farmacológico, dentro del complejo cuadro clínico de la
fibromialgia, consideramos fundamental aliviar el dolor; ya que toda afección cambia su
evolución cuando ésta cursa sin dolor. Respecto a su abordaje hay algunas reglas básicas a
respetar según Ceraso. Estas son:
-El control del dolor debe ajustarse a los requerimientos del paciente.
-Tratar al paciente de acuerdo a lo que él percibe y no de acuerdo a lo que creemos (no
sobre diagnosticar características histriónicas)
-No existen analgésicos ni adyuvantes buenos o malos. Será adecuada o inadecuada,
oportuna o inoportuna su administración; la cual debe ser a intervalos regulares (para evitar
los períodos libres de fármacos) y no se debe prescribir los fármacos a “demanda” o “según
dolor” o “según necesidad”.
- No submedicar, que es lo más corriente, ni sobre medicar para evitar efectos colaterales
indeseables que puedan interferir con la adherencia.
Pasaremos revista a los principales medios de tratamiento:
1-Analgésicos Al ser un dolor no nociceptivo, los analgésicos de uso habitual tienen una
respuesta no del todo satisfactoria y por corto tiempo. La respuesta con AINES es menor al
63.7% (comparado a 15.9% con paracetamol) (Peña Ayala 2007). El ibuprofeno cuenta con
varios trabajos publicados, pero aun así su resultado es insuficiente. Recordemos que su
efecto analgésico requiere de menor dosis que el antiinflamatorio. En nuestra experiencia,
casi todos los pacientes que concurren a la consulta especializada suelen estar sobre y poli
medicados con variedades de AINES y corticoides (vía oral, sistémica o local) con
consecuencias deteriorantes por sus interacciones y su impacto en calidad de vida.
Muchos consumen opiodes a demanda. Sabemos que son analgésicos poderosos, pero
escasamente efectivos en el dolor noxaceptivo. Muchos trabajos los ubican recién en un
tercer escalón en el tratamiento de la fibromialgia. El más utilizado es el tramadol ya que su
efecto “cocaínico” adicional lo hace único en su género.
De utilizarse opioides, debe titularse la dosis y controlar los efectos colaterales conocidos.
En el especial caso de esta patología deben valorarse la posibilidad de insuficiencia
cognitiva (que aumentaría el fibrofog o enturbiamiento de la cognición) y la constipación
(que aumentaría la sintomatología gastrointestinal acompañante). Tengamos en cuenta que
es una población vulnerable psiquiátricamente para el desarrollo de adicción (aunque
sepamos que la posibilidad de generar adicción de los opioides indicados para tratamiento
analgésico esté muy sobredimensionada).
2- Moléculas adyuvantes .El uso de antidepresivos, en el tratamiento del dolor, se basa en la
modulación que ejercen diferentes neurotransmisores en las fibras descendentes y a nivel
del ganglio de la raíz dorsal (GARD). Así los axones de serotonina (5HT) del rafe magno
inhiben los impulsos de las neuronas de láminas I y V de la médula espinal. Se sugiere que la
5-HT producirá facilitación descendente desde las células “on" del bulbo ventromedial
rostral, tanto como la inhibición descendente desde las células “off" . Respecto a la
Noradrenalina (NA) presenta efectos opuestos mediados por diferentes receptores
espinales, con facilitación mediada por los receptores adrenégicos alfa 1 y la inhibición
mediada por receptores alfa 2.
Los antidepresivos tricíclicos (sobre todo amitriptilina) son los más conocidos por su efecto
analgésico. Sin embargo estudios recientes advierten que la amitriptilina puede aumentar el
estrés oxidativo en cultivos celulares de fibroblastos humanos, efecto que puede ser
contrarrestado por el uso concomitante de Q10.
Hoy se recomienda el uso de antidepresivos duales como la duloxetina y el milnaciprán
(aprobados por FDA, USA). Estos favorecen la acción analgésica pero también mejoran la
astenia, la hipobulia, los síntomas afectivos asociados y el insomnio. Se usan solos o en
asociación, en dosis mayores a las usuales y con inicio de acción mayor al habitual. Es
importante recordar esto para saber esperar al fármaco a que actúe, y no solo aumentar la
dosis de no haber respuesta suficiente pasado un lapso de tiempo razonable. La duloxetina
ha demostrado su efecto analgésico en ensayos clínicos a corto plazo y con seguimiento de 6
meses. La respuesta es significativa independientemente de la presencia de depresión
mayor. El milnacipran ha demostrado efecto en ensayos clínicos de larga duración.
Los ansiolíticos son habitualmente utilizados a pesar de que existe poca evidencia que
soporte esta indicación. El riesgo de dependencia y abstinencia puede ser mayor en la
población con dolor de tipo crónico. Incluso son desaconsejados para el tratamiento del
insomnio, prefiriéndose la indicación de zolpidem o zopiclona.
Una verdadera revolución en el tratamiento de la fibromialgia lo constituyen las moléculas
gabaérgicas. Al respecto, los primeros fármacos ensayados han sido los ligandos alfa 2 de los
canales de calcio: gabapentina y pregabalina. En un estudio pionero con gabapentina a
dosis media de 1.800mg/día se observó a las 12 semanas moderada reducción del dolor.
Con pregabalina disponemos de más ensayos, con un número mayor de pacientes y mayor
duración. La dosis necesaria para la reducción del dolor es entre 300 y 450mg/día. También
se logra mejoría significativa de la fatiga, el sueño y la calidad de vida. En estudios
posteriores no se identificó un beneficio superior a dosis más elevadas, siendo
independiente del nivel de ansiedad o depresión.
Tanto gabapentina como pregabalina deben ser administrados a dosis bajas y progresivas
para mejorar su tolerabilidad, ya que se pueden encontrar efectos indeseables frecuentes
como sedación, mareo y ganancia de peso (que llevan a retirarlos en más del 35% de los
casos). Debe valorarse y prevenirse el efecto secundario de embotamiento (escalada muy
paulatina de dosis) para no aumentar el conocido déficit cognitivo de la fibromilagia o
“fibrofog” y el aumento de peso (dieta libre de alimentos de alto valor glucídico) para no
dificultar el ejercicio físico indicado en la rehabilitación. La asociación de gabaérgicos con
duloxetina amplia el porcentaje de respuestas
También contamos con bloqueantes de canales de sodio como la carbamazepina, (con
buena experiencia publicada en otros dolores neuropáticos como la neuralgia del trigémino)
y la oxcarbamazepina, el topiramato y la lamotrigina con menos experiencia clínica.
El uso de nifedipina esta basada en la teoría de que algunos síntomas dolorosos en la
fibromialgia pueden relacionarse con disfunciones vasculares a nivel muscular. Se suelen
usar entre 10 y 30 mg/día.
En los últimos años surgen nuevas alternativas terapéuticas con resultados esperanzadores,
como el ondansetrón (antagonista 5HT3); el oxitriptán (antagonistas 5HT4); el pramipexole
(antagonista D2) y la idebenona (función antioxidante y neuroreguladora)
3- Suplementos vitamínicos y aminoacídicos ortomoleculares Se usa triptofano (como
precursor de serotonina) y fenilalanina (como precursor de las catecolaminas, con
habilidad única de bloquear encefalinasas en SNC, encargadas de degradar endorfinas con
su consecuente aumento de endorfinas y disminución del dolor).
Se indican preparados con zinc, ya que su disminución se asocia con mayor número de
puntos dolorosos.
Se complementan con sales de magnesio, ya que su disminución se relaciona con dolor
crónico, depresión y fibromialgia. Reemplazamos con DHEA (hoy considerada una
sustancia antiglucocorticoidea y por lo tanto anti-stress e inmunoestimulante)
Hay experiencia publicada con el uso de calcitonina, hormona de crecimiento, nistatina,
guaifenesina, propanolol, capsaina, lidocaína, clonidina, ribosa, NADH, modafinilo y ácido
málico. Sacar conclusiones sobre sus beneficios es aún prematuro.
El abordaje farmacológico global y el vitaminíco en particular, está bien detallado con
investigaciones universales (y algunas propias) en la bibliografía sugerida.
Nuestras investigaciones. Pasado, presente y futuro
Hace más de 15 años que desde el Instituto de Psiquiatría Biológica Integral
(www.ipbi.com.ar ) medimos diversas variables clínicas, psicológicas y psico-neuro-inmunoendócrinas en la fibromialgia y en la fatiga crónica.
En los últimos años se protocolizaron estudios junto a profesionales de la ciudad de Rosario,
Santa Fe, bajo la dirección de la Dra Pizzuto (www.psiconeuro.com.ar) y el apoyo de la Dra
Ostera del Instituto de Bioquímica Clínica de Rosario (www.ibcrosario.com.ar). En 2008
concluimos un estudio observacional simple (sin financiamiento externo) sobre casi 400
pacientes.
Todos presentaban fatiga y dolor como motivo de consulta, fueron evaluados por equipos
interdisciplinarios, sometidos a escalas específicas de diagnóstico y grado de discapacidad.
Fueron estudiados clínicamente, psicológicamente y con pruebas de laboratorio. Se detalló
su presentación clínica, la presencia de antecedentes de enfermedades concomitantes, la
evaluación psicodiagnóstica de situaciones traumáticas o estresantes y los resultados de
varios complejos estudios bioquímicos.
Obviamente los estudios publicados sobre fibromialgia y fatiga tuvieron criterios de
exclusión que dejaron fuera de protocolo a aquellos con datos de laboratorio que pudieran
ser atribuidos a otra patología. Casi todos fueron estudiados con las siguientes variables
- Hemograma y Acido Fólico sérico (para descartar anemias)
- Anticuerpos de Proteína Citrulinada IgG, de Artritis reumatoidea, anti DNA Doble Cadena,
Antinucleares, FAN, Factor Reumatoideo (para descartar enfermedades reumatológicas
tradicionales)
- Creatinfosfokinas-CPK y Aldolasa Sérica (para descartar daño muscular estructural y
miopatías específicas)
- Cortisol Plasmático Basal y Vespertino (para evaluar ritmo circadiano y descartar patología
endocrinológica adrenal )
- CLU, ACTH y prueba de Inhibición de Cortisol con Dexametasona (para evaluar
disfunción adrenal)
- GH y Somatomedina C (para evaluar eje somatotrófico)
- Estradiol, FSH, LH (para evaluar disfunción eje gonadal)
- T3, T4, T4L, TSH (para evaluar disfunción tiroidea)
- Magnesio, Calcio, Fosforo , Zinc (para evaluar oligoelementos constitutivos)
- Interleukina 6, Il6 (como prueba de aumento de factores inflamatorios)
– Subpoblaciones linfocitarias CD2, CD3, CD4, CD5, CD8, CD19, CD16-56 (para evaluar
marcadores de inmunodesregulación). Es de notar que estas determinaciones se hicieron en
un porcentaje menor de pacientes por la complejidad de la determinación no disponible en
todos los centros bioquímicos..
- Triptofano plasmático, Serotonina plaquetaria y Acido 5-OH Indol Acético Plasmático
(como marcadores de función indólica)
- Fenil Etil Amina y MOPEG urinarios (como marcadores centrales de depresión y ansiedad)
La mayoría de las conclusiones, como dijimos ad supra, fueron presentadas en distintos
ámbitos nacionales e internacionales. Los puntos más sobresalientes serán detallados a
continuación:
Fue notoria la frecuencia de la expresión de síntomas depresivos y ansiosos ya en la primera
consulta aunque no fueran el motivo primario de la entrevista, ni conformaran patología
psiquiátrica específica
- Fue llamativa la frecuencia referida en forma espontánea o dirigida de eventos
traumáticos. Estos fueron: pérdidas afectivas en un 33 %; violencia familiar y/o abuso sexual
en un 29 %; madres depresivas y/o abandónicas en un 23 %, cirugías previas
(relacionadas a discopatía cervical y/o lumbar) en un 20 %; accidentes automovilísticos en
un 13 %. Casi el 99 % de los pacientes provenían de hogares matriarcales. La mayoría de
estos eventos eran realmente tempranos, en los primeros años de vida y no habían generado
patología psiquiátrica franca o de consulta específica.
- No encontramos, en general, alteraciones del laboratorio general en lo referente a
enfermedades carenciales. Volvamos a aclarar que aquellos en que las encontrábamos, eran
derivados a tratamiento por el nuevo diagnóstico y no eran incluidos en este estudio.
- Entre los oligoelementos hubo pocos casos de hipomagnesemia y varios de zinc
disminuido en plasma (hay publicaciones varias sobre la importancia del déficit del zinc
como causa o correlación de estas enfermedades)
- No encontramos marcadores de enfermedad reumatológica activa, salvo 5 casos de
proteina citrulinada positiva valuado como marcador temprano de artritis (que obviamente
fueron apartados del estudio general ya que eran parte de los criterios de exclusión)
- Hubo solo 6 pacientes con hipotiroidismos subclínicos que se consideraron agravantes de
la patología pero no causales.
- Solo un 10 % de pacientes tuvo disminución de IGF1 o somatomedina C (en la literatura la
proporción es bastante mayor)
- Los resultados de la evaluación del eje adrenal merecen un párrafo especial. El 67% de los
casos revelaron disfunción pero la mayoría de ellos mostró hipocortisolemia basal y
vespertina, con ACTH normal y prueba de inhibición con dexametasona hipersupresora.
Estos resultados son opuestos a los publicados en depresión endógena. Se asemejan, sin
embargo a los observados en trastorno por estrés postraumático (lo cual correlacionaría con
el gatillo de estresores tempranos en SSC). Consignemos de paso que algunos se normalizan
y otros no, tras el tratamiento adecuado. Hay estudios experimentales donde el diagnóstico
se corrobora administrándole corticoesteroides exógenos por una noche al paciente.
Aclaremos que el tratamiento crónico con esteroides no está indicado.
- La DHEA suele estar disminuida, lo cual puede explicar la importante desvitalización e
influye en el compromiso de la sexualidad.
- Las determinaciones de los marcadores de depresión y ansiedad (abogados por la Escuela
Argentina de Psiquiatría Biológica) mostraron alteraciones de FEA o MOPEG según cada
caso. Marcadores discutidos que sin embargo son aconsejados para la opción terapéutica. El
MOPEG alto nos sugiere la indicación de pregabalina y la FEA baja de duloxetina.
Obviamente, esta inferencia no es una concluyente y no sirve para generalizar ni hacer
indispensable su uso
- Es llamativa la cantidad de alteraciones indólicas detectadas en la mayoría de los pacientes
que explica la sintomatología depresivo-ansiosa comórbida y la buena respuestas a
moléculas con acción serotoninérgica y mixta, aún en ausencia de síntomas depresivoansiosos específicos.
- Los estudios inmunológicos nos refieren alta presencia de Anticuerpos IG G, como
indicadores secuelares de infecciones víricas. Si bien éstas son frecuentes en la población
general, lo realmente notorio es que coinciden con alteraciones que demostramos en
diferentes subpoblaciones linfocitarias, lo cual parece indicar que el cuadro virósico, aún
inactivo, continúa “mal informado” y reaccionando en forma anómala. Es secuelar pero
mantiene inmunoactividad como si estuviera en agudo. Así, en el 80% de nuestros pacientes
(sobre todo en aquellos con mayor componente de fatiga) están elevado el CD4 y el CD5 y
disminuidos el CD8 , el CD16 y el CD56.
- Los estudios de neuroimágenes, si bien inespecíficos, revelan el compromiso central con
áreas hipofuncionantes en el SPECT, leves a moderadas dilataciones ventriculares o más
frecuentemente, fenómenos isquémicos secuelares en TAC o RMN cerebro, En algunas
pacientes de peor evolución presentadas en el estudio, se mostraron graves alteraciones en
estudios de tractografía cerebral.
Huelga aclara que si bien las variables bioquímicas y neurobiológicas revelaron múltiples
alteraciones psiconeuroinmunoendócrinas, no configuran un sistema diagnóstico. No hay
marcadores específicos para SSC. Sí, en forma indudable, existen estudios que ameritan su
realización ya que revelan severas disfunciones que subyacen a la presentación signosintomatológica. Como todos los exámenes complementarios, nos sirven para evaluar
diagnósticos diferenciales, ayudar en la decisión terapéutica y evaluar pronóstico con el
logro o no de su normalización tras tratamiento. Más aún, nos permiten demostrarles al
paciente, a su familia y a nuestros colegas, la realidad de estas patologías y la gran
discapacidad metabólica y funcional que conllevan.
En la actualidad continuamos solicitándoles la mayor parte de estas determinaciones a los
pacientes (en la medida que lo requiera cada caso en particular) habiendo agregado la
determinación de TNF entre los inmunoreguladores, basados en su acción inflamatoria, de
estimulo del eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-adrenal, de aumento de
permeabilidad vascular por acción sobre el endotelio, y de marcador de estrés oxidativo.
Los Dres Beretta y Maresca (www.ipbi.com.ar) (www.fatigayfibromialgia.com) están
protocolizando la determinación de marcadores de alteración del metabolismo fosfocálcico
basados en teorías sobre alteraciones del equilibrio ácido-base en éstos. También evalúan el
probable estudio de marcadores de aumento del estrés oxidativo, basados en la hipótesis de
Pall sobre el círculo vicioso de la vía del óxido nítrico y los pernitritos como vía final común
de estos trastornos, de todos los componentes de este síndrome y del propio trastorno por
estrés postraumático. También proyectan estudios con determinación de IL5 y CD26 que
sumaríamos al estudio PNIE habitual.
El grupo de la Dra. Pizzuto y la Dra. Ostera llevan adelante un proyecto de estudio en
pacientes de síndrome de fatiga crónica. Los someten a prueba de sobrecarga con
evaluación cardiológica y medición de ácido láctico y pirúvico pre y postejercicio. Si bien es
preliminar, creemos que sus resultados no dejarán dudas de la objetivización de la fatiga y su
correlato metabólico.
En una desafiante propuesta, los mismos equipos de Rosario están comenzando a estudiar la
vulnerabilidad genética en el SSC. Determinarán variantes alélicas de BDNF, SERT y otros
marcadores génicos indólicos como predisponentes al desarrollo del síndrome. Hay pocos
casos y nada seguro pero promisorio ya que detectar vulnerabilidad es poder hacer
prevención temprana y abre nuevas perspectivas en la aplicación de principios basados en la
farmacogenómica. Cada uno de ellos ha sido objeto de publicaciones sobre su relación con
cuadros neurológicos y psiquiátricos.
Poder en un futuro no lejano determinar la presencia de XMRV es un target que busca
cualquier centro mundial especializado en SSC y patologías relacionadas.
Nos mantenemos activos en la investigación. Pero nos mantenemos más activos en sembrar
el alerta sobre la existencia de estas enfermedades y sobre la grave discapacidad que
provocan. Intentamos abordajes terapéuticos complejos e interdisciplinarios como amerita
su complejidad. Cada paciente puede requerir diferentes terapias psicológicas, diferentes
planes de actividad física, diferentes terapias.
CONCLUSIONES
Encontrar bases etiopatogénicas causales es lo ideal para el tratamiento certero de
cualquier enfemedad , pero la comprensión y el tratamiento del dolor siempre será básico
en nuestra función de aliviar y consolar. Cuando el individuo enfermo llega al consultorio, es
lamentable observar el deterioro del estado psicofísico en el que se encuentra, sin haber
hallado siquiera un tratamiento paliativo para su dolor, su fatiga, su deseperanza, siendo
objeto del descreimiento de sus “otros emocionalmente significativos” que incluyen
familiares, amigos y profesionales. Muchos colegas han aducido durante décadas que este
tipo de patologías no existe sino en la imaginación de quienes se quejan. Recordemos que
escuchar, comprender, empatizar, tratar e investigar es nuestra función como médicos.
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA SUGERIDA
- Beretta P, Lopez Mato A. Tratamiento de Sindromes Sensitivos Disfuncionales. Rev. Arg.
Psiq. Biológica. 2009 (6)
- Ceraso OL (director) Apuntes. Curso de Postgrado Universitario a Distancia. Dolor:
Diagnóstico y Tratamiento. 2009
- Colegio Americano de Reumatología. Criterios para la fibromialgia y para la medición de la
gravedad de sus síntomas. Artritis Care Research 2010 (62-5)
- Das-Munshi J, Rubin G, Wessely S. Multiple chemical sensitivities: A systematic review of
provocation studies. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2006 (118)
- García Fructuoso Ferran J. Abriendo Camino. Principios Básicos de Fibromialgia, Fatiga
Crónica e Intolerancia Química Múltiple. Taranná Ed. Barcelona. 2006.
- Lopez Mato A, Pizzuto G, Ostera D: Síndromes Sensitivos Centrales. En: Lopez Mato A.
PNIE 3. (redición) Ed. Sciens. Buenos Aires. 2011
- Lopez Mato A, Beretta P. Fibromialgia, SFC y otras cuitas. Rev. Latinoam. de Psiquiatría.
Sciens. 2009 (6)
- Lopez Mato A, Tellez-Vargas J. Sindrome somatofuncional. Revista Avances en Psiquiatría
Biológica. Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica. 2009
- Lopez Mato A. Síndrome de sensibilidad central. Investigaciones y opiniopnes . Alcmeon
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- Melzack R. Del umbral a la neuromatriz. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2000;7:
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- Pizzutto G, Lopez Mato A, Beretta P et al. Perfil clínico de la fibromialgia. Congreso de la
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- Wallace DJ. MD, Wallace JB. M.P.A. All about Fibromyalgia. Oxford University Press, New
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