Las Diez Preguntas Más Frecuentes De Alumnos De Medicina

Las Diez Preguntas Más Frecuentes De Alumnos De Medicina
Con relación al Encuentros con Pacientes
Cohen Cole1 ha resumido una serie de recomendaciones para los alumnos
que se inician en la entrevista clínica. Según este autor, muchos médicos
recuerdan sus primeros contactos con pacientes, porque suelen marcar de
forma emocionante el inicio de la carrera de médico. Sin embargo los primeros
encuentros van muchas veces cargadas de ansiedad. El alumno se preocupa por
la reacción que el paciente pueda tener frente a él y teme invadir el mundo
privado y la dignidad del paciente. El examen físico agrega el exponer al
paciente y someterlo a prácticas molestas o incluso dolorosas, en parte debido a
que no se tiene completo dominio del examen físico. Los alumnos suelen tener
la siguiente pregunta de forma insistente en su mente ¿Por qué el paciente
tiene que pasar por esto, sólo para que yo aprenda a ser médico? Si el paciente
está grave o cercano a la muerte, estas preguntas se hacen mucho más
acuciantes.
Aprender a entrevistar no consiste solo en adquirir complejas habilidades
clínicas, sino también asumir de alguna forma un nuevo rol social. Este cambio
que implica “ponerse el delantal” y aparecer automáticamente como doctor,
puede ser dramático. En este brusco cambio, de un momento a otro al alumno
se le exigen tareas como preguntar detalles íntimas a los pacientes, pedirles
que se desvistan y examinarlos. Incluso puede resultar más extraño para los
alumnos el comprobar que los pacientes les obedecen y les tratan con enorme
respeto. Aprender a funcionar dentro de este nuevo rol social tan poderoso,
produce ansiedad.
A continuación se resumen las recomendaciones de Cohen Cole para resolver
las diez inquietudes más frecuentes en los alumnos de medicina a la hora de
entrevistar y examinar a los pacientes.
1. ¿Por qué habría de querer un paciente que lo entreviste o lo examine un
estudiante?
Al alumno le resulta difícil comprenderlo. ¿Qué podría ganar el paciente? De
hecho, muchos pacientes acceden de buen grado a ser entrevistados y
examinados por alumnos, porque comprenden que estos necesitan aprender con
pacientes reales. Esto de ayudarlos les produce incluso cierta satisfacción en
algunos casos. Los pacientes que se sienten “conejillos de indias” son más bien
la excepción. El hecho de participar en la formación de futuros médicos les
produce a los pacientes con frecuencia una sensación de ser útil que les ayuda a
su recuperación sicológica. Así, aunque el paciente no obtenga nada concreto de
la entrevista, esta puede ser beneficiosa para él. En este caso el que da es el
paciente, y el que recibe, el alumno. Este es un punto interesante de
reflexionar, porque de alguna forma rompe cierto esquema sobre como es la
relación entre profesional y paciente.
Muchos alumnos entregan una ayuda al paciente que puede ser muy
importante. La preocupación, el interés, y la atención que le prestan puede
traducirse en un apoyo emocional muy importante. Aunque es una ayuda en
cierta forma intangible o difícil de medir, puede significar un impacto
importante. Incluso el examen físico cuidadoso puede ser recibido por el
paciente como un “regalo” a nivel emocional. Por todo esto, es bueno para el
alumno darse cuenta de que la mayor parte de los pacientes aceptan ser
entrevistados y examinados, e incluso algunos lo esperan como parte del
cuidado diario.
Existen por el contrario otros pacientes que no desean ser entrevistados ni
examinados, por lo que es conveniente que los alumnos pregunten siempre,
antes de empezar, si no tienen inconvenientes en ser entrevistados. Si el
paciente no quiere, su deseo debe ser respetado. El alumno debe agradecer
cortésmente, y abandonar la sala. El tutor le dirá los pasos a seguir.
2. ¿No es humillante, o indigno para el paciente que lo examine un
estudiante?
Este temor del alumno a que el paciente se sienta humillado tiene relación al
poder implícito del rol del médico. Los alumnos tienen temor de usar este poder
sin sentir “que se lo merecen” o “que es real”, ya que no están en condiciones de
otorgar una ayuda médica eficaz. Como se señaló más arriba, pocos paciente se
sienten avergonzados o humillados.
3. El hecho de usar delantal, ¿no es en cierta forma querer aparecer como
médico , incluso engañar al paciente?
En general, los alumnos deben usar el mismo tipo de delantal que los médicos.
Esto es señal de respeto para el paciente. El delantal distingue a los médicos de
los pacientes, y les permitirá realizar ciertas tareas, como hacer preguntas de
orden personal, examinar, etc., que son parte de la relación médico paciente y
así suele ser entendida. El punto importante es que al presentarse, debe dejar
claro que es un estudiante. Esto ayudará a que el paciente no se sienta
engañado.
4. ¿Debería presentarme como “doctor”? ¿No es esto un engaño?
Como se dejó claro en el punto anterior, es aconsejable presentarse claramente,
con el nivel que se ocupa dentro de la carrera (alumno, interno, becado, etc). Es
frecuente que el paciente se pregunte cómo tratar al estudiante ¿por su
nombre? ¿de doctor? Está descrito que en la mayoría de los casos la relación
alumno-paciente se asemeja a la médico-paciente, pero no hay una forma
específica de trato que caracterice esta relación. Por esto no es raro comprobar
que una gran mayoría de pacientes terminan tratando al alumno de “doctor”.
Esto es adecuado, si el paciente comprende adecuadamente que el alumno aún
no es un egresado. Otras veces el mismo paciente les pregunta cómo quieren
ser tratados. No hay ningún problema si el alumno prefiere ser tratado por su
nombre, esta es una posibilidad muy frecuente. Otras veces, les dejan la opción
al paciente. En ciertos casos, el alumno puede querer dejar claro que prefiere
ser tratado como “doctor” y no de tú a tú, especialmente internos a punto de
egresar. Puede expresarle su preferencia al paciente, sin problemas.
5. Si el paciente está con dolor, o con stress emocional ¿debería continuar
con la entrevista?
En estos casos el deseo del paciente deber ser respetado. Lo primero y más
importante es que el alumno reconozca verbalmente el estado del paciente. (ej:
“Veo que el dolor le ha vuelto fuerte…”). Deben preguntarle al paciente si
pueden ayudarlo de alguna forma. Con frecuencia pedirán un vaso de agua, un
cambio de posición o cualquier otro gesto. Después de reconocer su situación y
ofrecerle ayuda, el alumno puede preguntar si puede realizar la entrevista o
esta se debería posponer. Para sorpresa de los alumnos, en una gran mayoría
de los casos el paciente accederá, ya que se siente confortado con el interés del
alumno. En caso contrario, el deseo del paciente de no ser entrevistado debe
respetarse con delicadeza y suspender la entrevista.
6. ¿Debería darle la mano al paciente? ¿cuándo sería correcto tocarlo?
Los alumnos que temen ser demasiado directos o invasores al ofrecer la mano,
pueden esperar que el paciente haga un gesto primero. De igual forma, si para
él no es natural el tocar a los pacientes, es mejor que no fuerce una conducta
contraria pensando en que “será bueno para el paciente”. La autenticidad y
naturalidad son más importantes.
El tocar al otro puede ser una forma de apoyo eficaz. Es frecuente que el
médico, en situaciones de mucho stress, tome la mano de su paciente, o le
exprese su apoyo poniendo su brazo sobre los hombros del paciente. Los
médicos con experiencia suelen expresar apoyo a sus pacientes con alguno de
estos gestos, y la mayoría de los pacientes así lo entienden y lo aceptan.
Sin embargo, algunos pacientes no desean ser tocados, y a algunos médicos
cualquier contacto que no sea el examen físico les produce ansiedad. El contacto
no debe ser forzado, porque ese gesto, hecho con la intención de ayudar pero sin
autenticidad, produciría a su vez ansiedad, tanto para el médico como para el
paciente.
A veces, cuando se llega a un grado de confianza importante con el paciente,
existe el riesgo de pasarlo a llevar, por esto es tan importante que el alumno
observe cuidadosamente las reacciones del paciente. El paciente que está
molesto dará señales a nivel no verbal: se echará para atrás, se pondrá más
rígido, se callará…El alumno debe estar atento para reaccionar
respetuosamente. También es importante recordar que el contacto físico puede
tener un significado de manipulación emocional o de seducción. Los médicos
deben estar muy conscientes del tremendo poder que ejercen sobre sus
pacientes. La enfermedad además puede producir regresión a nivel psicológico
o físico, elevando así el status del médico al interior de su mente. La
dependencia emocional que puede derivarse en estos casos puede ser algo que
sobrepase al médico. Con cierta frecuencia los pacientes no son capaces de
pensar racional y fríamente como un adulto, y pueden comportarse como niños
frente a sus padres. El contacto físico puede ser parte de una relación médicopaciente inapropiada (con elementos de manipulación emocional, dañina para
los pacientes porque les bloquea su propia capacidad de afrontar los
problemas).
La seducción de orden sexual también puede transmitirse a través de un gesto
de contacto físico inapropiado. En casos muy extremos esto puede derivar a
contactos sexuales entre médico y paciente. Debido a la tremenda desigualdad
de poder existente entre ambos, y a la dependencia psicológica que implica la
situación de enfermedad, los pacientes no son libres en esta relación. Una
relación con connotaciones sexuales entre médico y paciente es un abuso de
poder. Se trata de un comportamiento no ético.
7. Si el paciente me hace preguntas sobre su enfermedad ¿debería
contestarlas si yo se la respuesta? ¿Que debo hacer si no se la respuesta?
Un alumno en práctica, que examina a un paciente debería resistir siempre la
tentación de entregar
información nueva al paciente, incluso alumnos
adelantados en la carrera. Puede ocurrir que tenga una información parcial, o
que no conozca el significado personal que tienen para el paciente estos nuevos
datos. Además, debido a que el alumno cambia de rotaciones o lugares, no
siempre tendrá la posibilidad de observar el impacto que tienen las malas
noticias en el paciente, aspecto que solo es posible cuando existe una
continuidad en el cuidado. Algunos datos que parecen menores o sin
importancia pueden tener un tremendo impacto en el paciente, de
consecuencias imprevisibles.
Todas las preguntas médicas deberán referirse al médico tratante.
Esto no es así para los residentes o becados. Ellos suelen ser la principal fuente
de información de los pacientes. En este caso deben hacerse cargo del impacto
emocional que producen las malas noticias. En caso de incertidumbre, siempre
deben actuar con supervisión.
8. ¿Qué hacer si el paciente empieza a llorar? ¿qué hacer si el paciente se
enoja conmigo?
Una de las situaciones más difíciles para alumnos –y algunas veces para los
médicos- es aquella en que el paciente expresa emociones fuertes. El llanto de
los pacientes es muy frecuente, por lo tanto es muy necesario para el alumno
aprender a reaccionar de una forma que sea de ayuda y apoyo.
En general una actitud de respeto e interés, que facilite la expresión de
preocupaciones y emociones del paciente será muy aliviadora para él. El
alumno
puede comunicar respeto y cuidado de forma no verbal casi
inconscientemente, cuando existen las actitudes adecuadas. Los gestos
“externos” sin este fondo actitudinal no producen el mismo impacto.
Muchos pacientes se sienten apoyados cuando el médico puede aceptar lo que
está sucediendo y responder adecuadamente facilitando la expresión de
emociones y preocupaciones.
Algunos alumnos y médicos se sienten tan incómodos frente a la expresión de
tristeza que transmiten su propia ansiedad a los pacientes. El paciente suele
interpretar este malestar como que el médico no desea que el paciente
continúe una libre expresión de emociones. El paciente acata este deseo
figurado, y “colabora” con su médico suprimiendo la expresión de las mismas.
Cuando los alumnos tienen en mente alguna estrategia verbal para estos casos,
sienten menor ansiedad y pueden ser capaces de ayudar a los pacientes. Las
siguientes reglas generales han sido útiles: Cuando se sientan dudas de cómo
responder a las emociones del paciente, utilice el reflejo. (Ej: me doy cuenta de
que esta situación le hace muy triste). Estas técnicas de reflejo permiten que el
paciente profundice y continúe dando mayores detalles de lo que es
significativo para él y pueda acercarse al núcleo del asunto. La legitimación
puede venir a continuación (Ej: es muy comprensible sentir pena en su
situación).
¿Pero qué pasa cuando el paciente se enoja? Esta situación puede ser más
difícil. Las dos reacciones espontáneas en el profesional son las de ataque o
huida. Pero ninguna de estas dos respuestas es útil para el vínculo de confianza
que se está construyendo con el paciente. Una técnica de reflexión cuidadosa
puede ser de mayor utilidad (ej: este tema parece que le irrita), seguido de
comentarios de legitimación. (Ej: es muy comprensible sentirse así….)
9. ¿Que hacer si el paciente me cuenta cosas que su médico no sabe? Por
ejemplo, si me cuenta ideas suicidas…
Debido a que con frecuencia los estudiantes están profundamente interesados
en las vidas de sus pacientes, y tienen mayor tiempo y disponibilidad para
escucharlos, estos les confían algunas preocupaciones o temas más íntimos que
no son capaces de compartir con sus médicos tratantes.
El estudiante debe comunicarle al médico tratante toda aquella información de
orden personal que el paciente le ha confiado y que sea relevante para el
cuidado médico.
El alumno le puede sugerir al paciente que se lo cuente él mismo al médico
tratante. Pero esto no es suficiente. La única forma de asegurarse de que el
médico tratante está al tanto es contárselo además personalmente.
10. ¿Qué hacer si el paciente me cuenta algún asunto confidencial y yo
accedo a guardar la confidencialidad?
Puede ocurrir también, relacionado al punto anterior, que el paciente quiera
compartir un secreto con el alumno.
Este debe aclararle que su condición de estudiante no se lo permite, ya que
deberá compartirlo con su médico o con el equipo tratante. Puede garantizarle
que intentará hacer un juicio lo más correcto posible para discernir si esta
nueva información tiene relevancia para el cuidado médico. Si este es el caso,
deberá informarle a sus supervisores.
El alumno jamás deberá prometer al paciente el guardar una confidencialidad
absoluta en asuntos médicos.