EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LA COHORTE DEL HOSPITAL DONOSTIA

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LA COHORTE DEL HOSPITAL DONOSTIA
Dr. José Antonio Iribarren
Hospital Donostia. San Sebastián
Introducción y objetivos. Tras la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en el mundo
occidental, a mediados de los noventa, hemos asistido a un cambio radical en el pronóstico de los pacientes infectados
por VIH con un descenso de la mortalidad en torno al 90%, y una disminución de los ingresos hospitalarios de un 50%,
fenómeno sin precedentes en la historia de la Medicina. Estos datos, fueron rápidamente comunicados y publicados. Sin
embargo, tras este impacto inicial y, aunque en los años posteriores este efecto se ha mantenido globalmente, no se han
ido mejorando progresivamente estas cifras, persistiendo lo que podríamos denominar una “morbimortalidad residual”. A
pesar de estos datos, hay poca información de la efectividad del TAR en cohortes concretas. Un estudio exhaustivo de
la utilización del TAR en cada cohorte puede permitir, además de evaluar la efectividad del TAR, identificar nuevos
problemas susceptibles de ser abordados (pérdidas de seguimiento, pacientes en fracaso…); e incluso, en una época de
restricciones económicas, estudiar la eficiencia mediante el desarrollo de indicadores económicos. Esto es lo que nos
hemos propuesto hacer en la cohorte del Hospital Donostia.
Métodos. Para ello, hemos considerado dos tipos de medidas diferentes: A) Un “corte” realizado a 31 de enero de 2005 y
a 31 de julio de 2005 (presentaremos sólo los datos de este último corte, muy similares al del 31 de enero), recogiendo el
número de pacientes en seguimiento (pacientes que han acudido al menos en una ocasión en el último año), el número
de pacientes en TAR, el la proporción de pacientes con CV <50 copias, el porcentaje de pacientes en fracaso virológico
(>1000 copias tras, al menos 9 meses en TAR) y la situación inmunológica de la cohorte; y B) Un estudio de seguimiento
de la cohorte entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de agosto de 2005, considerando los enfermos activos en cada una de
las fechas, las “entradas” en la cohorte (pacientes nuevos –bien sean de nuevo diagnóstico o no-), las “salidas” (exitus,
con un estudio exhaustivo de la situación del paciente en ese momento –causa, seguimiento, TAR, CV, CD4,…; pérdidas
de seguimiento -definido por ausencia de contacto con el paciente durante 6 meses si está en TAR ó durante 12 si no
está en TAR- y traslados). Además, se evalúan de forma exhaustiva los nuevos diagnósticos de Sida en este período de
forma que nos permita definir el riesgo de desarrollo de Sida de pacientes en seguimiento. Por último y, aunque no
presentamos este dato, podríamos aproximarnos a la eficiencia mediante un indicador que reflejara el costo en cada
cohorte relacionado con el número de pacientes con CV indetectable.
Resumen de resultados: El número de pacientes en seguimiento a 31 de julio de 2005 es de 1160, de los que 974 (84%)
está en TAR. Globalmente considerado, 811/974 pacientes en TAR tienen CV <50 copias (83%) y 879/974 (90,2%)
tienen menos de 1000 copias. De 789 pacientes que llevan más de 9 meses en TAR, 705 (89%) tiene CV <50 copias; y
43 pacientes (6,1%) están en fracaso virológico (tienen más de 1000 copias estando en TAR). En cuanto a la situación
inmunológica de la cohorte, el porcentaje de pacientes con CD4 <200/ml, <100 y <50 respectivamente es de: 11%, 3,3 %
y 1,2% respectivamente. Por tanto, casi el 90% de la cohorte tiene CD4 por encima de 200/ml y está razonablemente
libre de infecciones oportunistas relacionadas con VIH.
En cuanto a la dinámica de la cohorte, entre el 1 de enero de 2004 (1157 pacientes en seguimiento) y el 31 de agosto de
2005 (1160 pacientes en seguimiento), ha habido 123 pacientes nuevos (no conocidos en la cohorte) y 23 “repescas” de
pacientes conocidos, que estaban perdidos de seguimiento y han reiniciado el mismo (total de entradas, 146). En este
mismo período, ha habido 9 traslados, 50 pérdidas de seguimiento en 2003 (de los que 20 estaban en TAR) y 44
pérdidas en 2004 (24 en TAR). Asumiendo que estos pacientes en teórico TAR, estén en fracaso, la proporción de
pacientes con CV< 50 bajaría a 79,7% en el global, y a 84,6% en aquellos que llevan más de 9 meses en TAR.
Durante este período, han fallecido 40 pacientes de la cohorte (2%/año). Las causas de fallecimiento han sido muerte
súbita en 12 casos (uno de ellos con evidencia de cardiopatía, la mayoría de fallecimientos fuera del hospital),
descompensación de hepatopatía crónica en 12 casos (tratamiento previo de hepatitis C intentado o contraindicado en al
menos 10 casos), procesos definitorios de Sida en 9 casos (sólo 2 de ellos estaban en seguimiento; en cinco casos
fueron infecciones oportunistas –PCP 2, LMP 2, toxoplasmosis 1- y en cuatro tumores –linfoma 3, neoplasia de cérvix 1-;
tumores 3 (pulmón, vejiga, recto), sepsis fulminante (1), encefalitis herpética (1) y desconocida (2). Sólo 2 pacientes en
seguimiento fallecieron de un evento definitorio de Sida (un caso de linfoma no Hodgkin y un caso de LMP). Por tanto, el
riego, estando en seguimiento, de fallecer de un evento definitorio de Sida es de 1,03 por mil/año.
En este mismo período, ha habido 38 pacientes con un nuevo diagnóstico de Sida. De ellos, en 13/38 (34%) ha
coincidido el diagnóstico de la infección oportunista con el de infección por VIH; y sólo 2 pacientes (5%) estaban en
seguimiento, lo que hace un riesgo de desarrollo de sida de 1,03 por mil/año para los pacientes en seguimiento.
Conclusiones
1). El 83% de los pacientes en TAR de nuestra cohorte en 2005 tiene CV indetectable (<50 copias/ml), y el 90,2% tiene
<1000 copias/ml. 2) De los pacientes que llevan más de 9 meses en TAR, prácticamente el 90% están con CV
indetectable, y sólo el 6% en fracaso virológico (> 1000 copias/ml). 3) El 97% de los pacientes de nuestra cohorte tiene
más de 100 CD4/ml; y el 89% más de 200 CD4/ml. 4) Un porcentaje significativo de pacientes (en torno a 4%) se pierde
de seguimiento cada año, algunos de ellos temporalmente. Considerando aquellos pacientes perdidos de seguimiento
como fracasos de tratamiento, nuestros datos de CV indetectable de pacientes en TAR se situarían en 79,7% en el
global y en 84,6% para aquellos que llevan más de 9 meses en TAR. 5) La tercera parte de los nuevos diagnósticos de
Sida se observan en pacientes que no se conocían infectados por VIH. 6) El riesgo de desarrollar Sida o de morir de
Sida en pacientes en seguimiento en nuestra cohorte es muy reducido: 1,03 por mil/año.