Componente: DP-2 Los pacientes son informados sobre las

ACREDITACION DE PRESTADORES INSTITUCIONALES
SERVICIO: SUBDIRECCION MEDICA
FECHA: MARZO 2009.
Componente: DP-2 Los pacientes son informados sobre las características de los
procedimientos a los que serán sometidos
DP-2.1Consentimiento informado .
RESULTADO ACCION DE MEJORA
Se describe en un documento de
SDM debe definir
DP2.11
caracter institucional :
procedimientos y
capacitar a los
Casos en que debe requerirse,
profesionales.
considerando al menos los siguientes :
Cirugías Mayores
Una vez realizadas
procedimientos endoscopicos
estas actividades,
hemodinamía (NA)
No cumple
debe solicitar a Auditor
imagenología intervencional.
Clínico que se
Formato de consentimiento,que debe
programe una
incluir :Intervención a realizar,
auditoría de
objetivos del procedimiento,
consentimiento
sus características y potenciales
informado.
riesgos:
Nombre y firma del paciente y del
responsable del procedimiento,
fecha de la obtención del
consentimiento
Procedimiento de obtención del
consentimiento, con definición del
responsable de la aplicación.
Procedimiento en los casos de los
menores de edad, y de las personas con
dificultades de entendimiento o con
alteración de conciencia.
Se constata formatos de consentimiento
Falta que el SDM
informado con los elementos definidos
estandarice los
en este instrumento: para cada una de
documentos e
Cumple
DP2.12
las cirugías mayores
incorpore elementos
que pide la
procedimientos endoscopicos
acreditación.
hemodinamia
imagenología intervencional .
Componente: DP-3 Investigaciones en seres humanos
DP-3.1 Aprobación ética de investigaciones en seres humanos
Se describe en un documento de
caracter institucional la obligación de
someter a aprobación ética todas las
investigaciones que se realicen en
DP3.11
seres humanos dentro de la institución.
Cumple
Se constatan registros de
investigaciones realizadas al interior de
la institución, aprobadas por un comité
DP3.12
de ética y autorizadas por el prestador.
Cumple
Se constata: Conocimiento de dicha
obligación,en al menos el 90% de
profesionales médicos entrevistados.
DP3.13
No cumple
SDM debe realizar
documento y difundirlo
a los servicios.
SDM debe mantener
registro de
investigación en Acta
del Comité local.
Incorporar en plan de
auditoria para
determinar % de
cumplimiento.
SDM debe difundir
resultados en reunión
clínica y adoptar
acciones de mejora.
Componente: DP-5 El prestador institucional somete a evaluación ética las situaciones
pertinentes a esa índole.
DP- 5.1Identificación de comité de ética y evaluaciones realizadas.
Se constata identificacion formal del
Secretaria de
comité de etica del que dispone o al que
SDM buscará la
DP5.11
puede acceder el prestador
Cumple resolución.
SDM debe
actualizar el
documento a
Se describe en un documento de carater
formato
institucional , las situaciones que debe
institucional.
someterse a evaluacion etica y
procedimiento para acceder a dicho comité
Debe difundir a los
servicios a través
DP5.12
Cumple de reunión clínica.
Comité mantiene
Se constata registros de casos sometidos
actualizado los
al comité de ética .
DP5.13
Cumple casos.
Se constata : Conocimiento del
Realizar reunión
procedimiento para acceder a dicho
No cumple informativa a los
comité, en al menos 90 % de los
clínicos.
DP5.14
profesionales médicos entrevistados
Componente RH-2 Realización de actividades para asegurar que el personal que
ingresa adquiera conocimientos generales y específicos
RH-2.1 El prestador cuenta con programas de inducción
Se describe en un documento de
carácter institucional,el programa
SDM debe
de inducción, que incluye temas
traspasar a formato
generales realcionados con la
institucional.
RH 2.11
seguridad de los pacientes
Cumple
Existe constancia de que se ha
SDM debe inducir a
ejecutado el programa de inducción
personal nuevo de
definido en al menos al 85% de los
su dependencia
funcionarios que ingresan
directa y llevar
RH 2.12
anualmente a la institución
No Cumple registro.
6. AMBITO REGISTROS (REG)
Componente REG-1 El prestador institucional utiliza un sistema formal de ficha
clínica.
REG-1.1 El prestador institucional cuenta con ficha clínica única individual .
Se describe en un documento de
carácter institucional, la existencia
de ficha clínica única e individual y
REG1.11 su manejo.
No Cumple
Se constata la existencia de ficha
clínica única individual en
No cumple
REG1.12 pacientes hospitalizados.
REG-1.2: El prestador institucional cuenta con un sistema de registros clínicos
estandarizados .
Se describe en un documento de
carácter institucional, las
características de los registros
REG 1.21 clínicos que contempla
Responsables del llenado y
contenidos mínimos a llenar por
cada registro
legibilidad.
Debe incluir al menos los registros
de : Ingreso médico
SDM debe
protocolo operatorio,
coordinarse con
protocolo de anestesia
Oficina de Calidad y
con los servicios, la
evolución diaria de paciente
No cumple
elaboración de un
hospitalizado
documento
epicrisis
institucional, la
registro de consultas profesionales
descripción de los
ambulatorias
registros.
interconsultas
atención de urgencia
hoja de atención de enfermería.
SDM debe solicitar
y coordinar un
No cumple
Se ha definido indicador ( s ) y
diagnostico para la
umbral ( s ) de cumplimiento
definición de
indicadores y
REG 1.22
umbrales.
SDM debe realizar
evaluación
No cumple
Existe constancia de que se ha
periódica,
efectuado la evaluación períodica
retroalimentar a los
servicios y definir
REG 1.23
acciones de mejora.
SDM debe solicitar
la verificación de
legibilidad y
Se constata legibilidad y
No cumple
contenidos. Realizar
contenidos mínimosa de :
reunión con clínicos
Protocolo operatorio y epicrisis.
para difundir
resultados y definir
REG 1.24
acciones de mejora.
REG-1.3: Entrega al paciente, por escrito, información relevante sobre las
prestaciones realizadas e indicaciones .
Se describe en un documento de
carácter institucional,los informes
SDM debe
que deben ser entregados al
coordinarse con
paciente ,respecto a las
Oficina de Calidad y
prestaciones realizadas, que
con los servicios, la
REG 1.31 contempla al menos
elaboración de un
Alta de la hospitalización
documento
Alta de tratamiento de radioterapia
institucional, la
y/o quimioterapia
descripción de los
Atención de urgencia
registros.
Procedimientos diagnósticos y
terapéuticos ambulatorios
Cirugia mayor ambulatoria.
No cumple
Se describe además los contenidos
mínimos de los informes a
entregar,los que deben incluír :
diagnóstico, procedimiento (
s)realizados e indicaciones y
se ha definido los responsables de
su aplicación.
SDM debe solicitar
y coordinar un
Se ha definido indicador ( s )
diagnostico para la
No cumple
yumbral ( s ) de cumplimiento
definición de
indicadores y
REG 1.32
umbrales.
Existe constancia de que se ha
efectuado la evaluación períodica
No cumple
REG 1.33
* En API está referido a
procedimientos de Imagenología
Intervencional
REG-1.4 Sistema de registro de entrega y recepción de fichas.
No cumple
REG 1.41
REG 1.42
REG 1.43
SDM debe realizar
evaluación
periódica,
retroalimentar a los
servicios y definir
acciones de mejora.
SDM debe
coordinarse con Jefe
Se describe en un documento los
SOME y con los
procedimientos de entrega,
servicios, la
recepción y conservación de fichas
elaboración de un
clínicas y se han designado a los
documento
responsables de su aplicación.
institucional, la
descripción de los
registros
No cumple SDM debe solicitar
y coordinar un
Se ha definido indicador ( s ) y
diagnostico para la
umbral ( s ) de cumplimiento
definición de
indicadores y
umbrales.
No cumple SDM debe realizar
evaluación
Existe constancia de que se ha
periódica,
efectuado la evaluación períodica
retroalimentar a los
servicios y definir
acciones de mejora.
* Se refiere a lugar de verificación archivo u otra Unidad donde se realizan los
procedimientos de custodia, entrega y recepción de fichas clínicas.