Resumen - Facultad de Enfermería

REVISTA URUGUAYA DE ENFERMERIA
Publicación oficial del Colegio de Enfermeras del Uruguay y de la Facultad de
Enfermería de la Universidad de la República
ISSN 0797-6194
COLEGIO DE ENFERMERAS DEL URUGUAY
(CEDU)
FACULTAD DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA
Presidenta
Lic. Mirta Patiño
Tercera Época
Decana
Lic. Raquel Mazza
Setiembre 2006
Número 2
DIRECTORA
Mg. Laura Fascioli
CONSEJO EDITORIAL
COMITE DE REDACCIÓN
Lic. Annalet Viera
Lic. Mercedes Pérez
Lic. Mariela Olivieri
Lic. Miriam Gorrasi
COMITÉ DE DIFUSIÓN Y RELACIONES PÚBLICAS
Lic. Norma Vázquez
COMITE DE FINANZAS
Lic. Teresa Delgado
Lic. Gloria Piñero
COLABORADORES
Licenciada en Bibliotecologia
Traducciones:
Lic. Beatriz Celiberti
Mercedes Oyhantçabal (inglés)
Martha Rodríguez (portugués)
La Revista Uruguaya de Enfermería es la publicación oficial del Colegio de Enfermeras del Uruguay
(CEDU) y de la Facultad de Enfermería de la Universidad de la República (UDELAR).
Domicilio editorial: Colonia 1854 ofic. 207. CP 11200
Tel/fax: (005982) 409 09 00
Email: [email protected]
Montevideo
1
Uruguay
REVISTA URUGUAYA DE ENFERMERIA
Tercera época – número 2– setiembre 2006
CONSEJO CIENTIFICO
INTERNACIONAL
Mg. Silvina Malvarez (Argentina)
Mg. María Cristina Cometto (Argentina)
Dra. María de Lourdes de Souza (Brasil)
Dra. Maricel Manfredi (Colombia)
Lic. Eduarda Ancheta (Cuba)
Mg. Assumpta Rigol (España)
Dra. Lucila Cárdenas (México)
NACIONAL
Prof. Em. Nidia Hernández
Prof. Em. Alma Carrasco
Prof. Hayde Ballesteros
Lic. Cristina Barrenechea
Mg. Alicia Cabrera
Mg. Celia Cocco
Mg. Miriam Costabel
Lic. Zoraida Fort
Lic. Pilar Gonzalez
Lic. Raquel Mazza
Lic. Silvia Meliá
Mg. Fanny Rocha
Mg. Josefina Verde
La Revista Uruguaya de Enfermería es un órgano de difusión e intercambio que recoge y publica
artículos científicos originales e inéditos referidos a Enfermería y disciplinas afines. Su publicación es
cuatrimestral. Ámbito de distribución: países del MERCOSUR. El idioma es el español. Los
resúmenes, palabras clave e instrucciones de publicación se presentan en español, portugués e ingles.
Los profesionales enfermeros y de disciplinas afines nacionales y extranjeros que deseen presentar
trabajos para ser publicados deben enviarlos a:
Directora de la Revista Uruguaya de Enfermería Mg. Laura Fascioli
E-mail: [email protected]
[email protected]
Dirección: Colonia 1854 ofic. 207, CP 11200, Montevideo. Uruguay.
Todos los conceptos, ideas y presupuestos contenidos en los artículos publicados por la RUE son
de entera responsabilidad de sus autores.
La reproducción total y/o parcial de esta publicación podrá realizarse citando la fuente.
2
Edición electrónica: http://www.revistauruguayadeenfermeria.com
Impresión gráfica:
Solicitud de indexación a base de datos: en trámite
REVISTA URUGUAYA DE ENFERMERIA
Tercera época – número 2 – setiembre 2006
SUMARIO
SUMMARY – SUMÁRIO
 Presentación de la Revista/ Introduction to the Journal/ Apresentaçao da
Revista
 Editorial/ /Editorial

Artículos de investigación/ Articles in Research/ Artigos de pesquisa
Relación Paciente-Enfermería a través de la evaluación clínica del Sistema TISS 28/ PatientNursing relationship from the clinical evaluation of the System TISS 28/ Relação pacienteenfermaria através da avaliação clínica do sistema therapeutic intervention scoring system
(tiss) 28
Ana María Díaz, Antonia Beguistain, Nancy Fernández Chávez
Encuesta sobre hábitos de prevención y detección del cáncer de mama femenino/ Prevention
habits’ survey and female cancer’s detection/ Pesquisa sobre hábitos de prevenção e
detecção do câncer de mama feminino
Teresa Delgado, Leticia Carámbula, Laura García
 Tesis de maestrías/ Master’s degree thesis/ Tese de mestria.
Satisfacción del usuario en relación a la atención recibida del Servicio de Enfermería. Centros
de Primer Nivel de Atención del Ministerio de Salud Pública (MSP)/ Patient’s satisfaction
regarding Nursing’s Service atention. First Level Attention’s centre of Public Health Minister
(MSP)/ Satisfação do usuário em relação ao atendimento recebido do serviço de
enfermaria. Centros de primeiro nĺvel de atendimento do ministério de saúde pública (msp)
Rosa Sangiovanni
 Ensayos/ Essays/ Ensayos
Relación asistencial en Enfermería: acerca de la muerte y el morir /Nursing assistant
relationship: on death and dying/ Relação de atendimento em Enfermaria: acerca da morte e
o morrer
Laura Fascioli
 Artículos de Reflexión/ Reflection articles/ Artigos de Reflexao
Reflexionando hacia un cambio en la cultura de las visitas de familiares durante la
hospitalización/Thinking about changes on family visits’ habits during hospitalization/ Refletindo para
uma mudança na cultura das visitas de familiares durante a hospitalização
Beatriz Morrone, Estela Todisco
3
Aporte para una tesis sobre el objeto de estudio y trabajo de Enfermería/ Contribution for a thesis
about study and work’s object of nursing/ Contribuição para uma tese sobre o objeto de estudo e
trabalho de enfermagem
Alma Carrasco
 Comentarios sobre libros/ Books comments/ Comentários de livros
Enfermería en Salud Mental. Conocimientos, desafíos y esperanzas/Mental Health Nursing.
Knowledge, challenges and hopes/ Enfermaria em Saúde Mental. Conhecimentos, desafios e
esperanças. Varios autores. Cátedra de Salud Mental. Facultad de Enfermería. UdeLAR.
Silvia Meliá
Emergencias emocionales: un abordaje interdisciplinario en el primer nivel de atención/
Emotional emergencies: different disciplines analysis in first level attention/ Emergenças
emocionales: avaliaçao interdisciplinaria no primeiro nivel de atendimento
Silvia Meliá
 Instrucciones para la publicación/ Publishing instructions/ Instruçoes para
publicaçao
 Ficha de suscripción/ Subscription form/ Ficha de asinatura
REVISTA URUGUAYA DE ENFERMERIA
Tercera época – número 2 – setiembre 2006
Presentación de la Revista/ Introduction to the Journal/ Apresentaçao da
Revista
Acerca de la RUE
La situación sanitaria mundial en continua transformación, asÍ como el desarrollo general
de las ciencias, exige a las distintas disciplinas que constituyen el campo de la salud – entre
ellas Enfermería – un gran esfuerzo para mantenerse actualizadas y dar respuesta a las
necesidades de cuidado de la población y del medio ambiente. Para ello es necesario no sólo
generar, revisar y criticar conocimientos sino también contar con un espacio de difusión que
posibilite el intercambio profesional y el intercambio con otras disciplinas. Las revistas –
impresas o electrónicas - constituyen importantes medios para la divulgación del
conocimiento, especialmente si ellas se crean como publicación científica elaborada con
rigurosidad y siguiendo los requisitos internacionales que las avalan como tales. La
indexación en una base de datos permite no sólo el reconocimiento como producción
científica sino también la divulgación internacional y el intercambio, así como obtener datos
teórico-prácticos que den sustento a los procesos de investigación.
La Revista Uruguaya de Enfermería (RUE) es una publicación científica coeditada por el
Colegio de Enfermeras del Uruguay (CEDU) y la Facultad de Enfermería de la Universidad
de la República. Reaparece en su tercera época apoyada, para su primera edición, por la
Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y busca ajustarse a normas
internacionales que permitan su indexación. Se define como un emprendimiento sin fines de
lucro. Los beneficios económicos que surjan de su comercialización se volcarán en la propia
4
Revista utilizándose para perfeccionar futuras publicaciones y para la realización de talleres,
grupos de estudio y cursos relacionados con los temas de publicación y escritura.
El propósito de publicación de la RUE obedece a la necesidad de contar con un espacio
editorial que recoja y difunda artículos científicos escritos por autores del país y extranjeros
sobre investigación y desarrollo de Enfermería y disciplinas afines. Pretende también generar
un ámbito de intercambio que permita debatir sobre los hallazgos científicos, experiencias
prácticas y distintas concepciones teóricas y metodológicas publicadas, de tal modo que se
propenda al desarrollo del conocimiento enfermero – definiendo su aporte específico en el
cuidado de la salud - y se extienda hacia otras comunidades científicas nacionales e
internacionales.
Sus objetivos son:




informar sobre los distintos avances del conocimiento Enfermero y disciplinas afines
ser un medio de comunicación que promueva un ámbito de intercambio y debate
acerca de conocimientos y experiencias asistenciales, docentes, de investigación y
extensión.
difundir la producción científica de Enfermería a nivel nacional e internacional
divulgar en la comunidad de Enfermería avances científicos de otras disciplinas que
puedan resultar de valor para el desarrollo de la profesión.
La RUE publicará primordialmente (50% del total) artículos originales producto de
investigaciones o estudios científicos realizados en el campo de Enfermería no publicados
previamente, aunque también incluirá artículos de revisión y análisis, reseñas, reflexiones,
ensayos y trabajos elaborados por estudiantes de pregrado de la licenciatura. Cada número
incluirá un máximo de dos artículos realizados por autores de disciplinas afines que sean de
interés para la profesión.
Los artículos a publicar serán arbitrados por pares especialistas integrantes del Consejo
Científico de la Revista, en forma anónima - tanto del autor como del evaluador – cuyos
dictámenes serán entregados como informe escrito dirigido a la Directora y al Consejo
Editorial quienes decidirán en última instancia la publicación o no de los mismos.
El Consejo Científico se constituirá con profesionales de Enfermería nacionales y
extranjeros de reconocida trayectoria y con profesionales de otras disciplinas, también de
reconocida trayectoria, cuando se presenten trabajos de su especialidad.
El idioma a utilizar es el español pero los resúmenes de los artículos, las palabras claves,
las normas de publicación y los formularios de suscripción se presentarán en español, inglés y
portugués.
La publicación será cuatrimestral.
EDITORIAL
¿Qué es una revista científica indexada?
Varios de nuestros lectores nos han solicitado que expliquemos qué se considera una
revista científica indexada, porqué es importante para la profesión y cómo se diferencia de
otras publicaciones de Enfermería. Como entendimos muy importante la aclaración de este
aspecto que se relaciona directamente con la calidad editorial que aspiramos a mantener es
que decidimos escribir sobre el tema.
Indexar significa colocar en un índice. Como se trata de una revista científica la indexación
debe ser hecha en un registro o base de datos de artículos científicos de Enfermería
reconocido internacionalmente. Con ello se pretende desarrollar uno de los aspectos claves
del proceso científico que es la difusión y divulgación de los trabajos realizados. Por supuesto
que una revista científica para ser considerada su indexación debe cumplir una serie de
5
requisitos mínimos que pueden variar de un registro a otro, pero que en general se basan en la
necesidad de ofrecer un producto de calidad tanto en su forma editorial como en el nivel
científico de sus artículos. Cuando la OPS/OMS, a través de la Mg. Silvina Malvárez, ofreció
apoyar la edición de una revista impresa y electrónica exigió también cumplir con un conjunto
de requisitos que hicieran de la revista un producto capaz de ser aceptado en los registros
científicos internacionales. Con ese objetivo elaboramos el proyecto enviado a OPS y que
luego de aprobado se convirtió en el primer número de la Revista Uruguaya de Enfermería
(RUE), tercera época, en sus versiones impresa y electrónica. Esos requisitos primarios fueron
divididos en dos grupos: condiciones de calidad científica y condiciones de calidad editorial.
En cuanto a calidad científica se plantearon las siguientes exigencias:
1. cada número de la Revista deberá incluir por lo menos 6 artículos sobre resultados de
investigaciones, proyectos, experiencias innovadoras, etc. de los cuales el 50% como
mínimo debe reunir los requisitos de “trabajo científico”
2. los artículos deberán ser originales no publicados previamente
3. cada artículo científico deberá exhibir condiciones de calidad científica según normas
internacionales; deberá estar debidamente titulado, con los nombres de los autores y su
filiación institucional; deberá presentar un resumen inicial en español e ingles con
palabras claves también en español e inglés; deberá presentar la indicación de la
manera como debe ser citado el artículo en otras publicaciones
4. cada artículo científico contará con referencias bibliográficas según normas
internacionales
5. los trabajos científicos presentados deberán ser evaluados por pares antes de ser
considerados artículos publicables
6. la Revista deberá exhibir un Consejo Científico o de Revisión de Pares integrado por
miembros de destacada trayectoria nacional e internacional en la disciplina enfermera
Las exigencias editoriales fueron que la Revista deberá:
1. tener no menos de 60 páginas y estará realizada con un diseño estético, diagramación
de calidad y organizada en sectores o áreas
2. indicar las instituciones a las cuales pertenece
3. exhibir el nombre del director responsable
4. exhibir un Consejo Editorial
5. exhibir datos de volumen, número, mes, año, lugar de edición y periodicidad de
aparición
6. exhibir registro de ISSN
7. informar sobre la base de datos donde la revista ha sido indexada
8. informar sobre el sitio web donde será publicada
9. presentar el índice en español e inglés
10. exhibir referencias de la Revista al pie de cada página
11. presentar normas de publicación
Como política editorial de la RUE entendimos que ya que ella es un órgano oficial de
difusión científica debe asegurar que se presente a la comunidad de Enfermería trabajos que
signifiquen una contribución significativa para la profesión provenientes tanto de autores
enfermeros nacionales y de otros países así como de autores de otras disciplinas. Dada la
inserción de nuestro país en el MERCOSUR consideramos importante utilizar en los
resúmenes, palabras clave, sumario y normas de publicación un tercer idioma: el portugués.
Con estas dos medidas pretendemos aumentar y profundizar el intercambio científico;
favorecer que los enfermeros nacionales conozcan lo que se realiza en otros países y difundir
en forma más amplia nuestra propia producción científica.
A medida que fuimos avanzando en nuestro trabajo y nos relacionamos con los editores de
otras revistas científicas ajustamos los requisitos y establecimos una serie de normas que son
las que aparecen al final de cada número de la RUE. Por supuesto que ellas serán
periódicamente revisadas y actualizadas. También contactamos con bases de datos
6
internacionales, las cuales nos exigen otra serie de requisitos para indexar además de los
antedichos. Uno de ellos es la edición durante un tiempo establecido con la periodicidad
prevista. En el caso de LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la
Salud) nos solicitan publicar por lo menos durante dos años. Al momento de escribir esta
editorial estamos trabajando en busca de otros registros internacionales reconocidos donde
indexar y además dado que ya hemos editado la versión electrónica de la RUE
(http://www.revistauruguayadeenfermería.com) estamos en vías de comunicación con bases
de datos electrónicas, como la Biblioteca Virtual en Salud (BVS).
Dada la importancia de las preguntas realizadas por los lectores continuaremos
desarrollando el tema acerca de lo que son los artículos científicos en siguientes editoriales.
Mg. Laura Fascioli
Artículos de investigación/ Articles in Research/ Artigos de pesquisa
RELACIÓN PACIENTE-ENFERMERÍA A TRAVÉS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA DEL
SISTEMA THERAPEUTIC INTERVENTION SCORING SYSTEM (TISS) 28/
Ana María Díaz1, Antonia Beguistain2, Nancy Fernández Chávez3
Colaboradora: Mº Felix Azcúnaga4,
Resumen
La atención que requieren los pacientes internados en el Centro de Tratamiento Intensivo (CTI) del
Hospital de Clínicas está en relación con las necesidades derivadas del nivel de gravedad. Cuando en
el grupo de Enfermería comienzan a aparecer reacciones psicofísicas de estrés laboral se plantea la
interrogante: ¿Qué relación existe entre las cargas de trabajo de Enfermería y la relación enfermerapaciente según el tipo de unidad, nivel de gravedad de los pacientes y número de camas ocupadas?
Con el objetivo de comprobar la existencia de sobrecarga de trabajo de Enfermería en la atención
directa al paciente crítico en el CTI del Hospital de Clínicas se realizó una investigación prospectiva
basada en el Sistema de Evaluación Clínica de pacientes para unidades de cuidados intensivos TISS 28
y en el registro de APPACHE II. Se recogieron datos durante cuatro semanas aplicando el sistema
TISS 28 con un total de 13902 registros y 18 registros de APPACHE II. Se incluyó el equipo de
Enfermería profesional y auxiliar. Se estudió:
 Índice de gravedad medido por APPACHE II
 Severidad de intervenciones terapéuticas medidas por TISS 28.
 Número de integrantes del equipo de Enfermería planificado por día y por sala
 Relación Enfermería-paciente: número de enfermeros en relación al número de pacientes.
Concluimos que existe un déficit de recursos humanos enfermeros en relación al trabajo real que se
genera de un 24%, determinando sobrecarga de trabajo de Enfermería en la atención directa.
Palabras clave: Carga de trabajo, Cuidados Intensivos, Atención de Enfermería.
RELATIONSHIP PATIENT-NURSING THROUGH THE CLINICAL EVALUATION OF THE
THERAPEUTIC INTERVENTION SCORING SYSTEM (TISS) 28
1
Licenciada Enfermera. Especialista en Medicina Intensiva. Jefe de Sector de la Unidad de Gestión de
Recursos Materiales del Centro de Tratamiento Intensivo y del Centro de Nefrología del Hospital de Clínicas.
Uruguay. [email protected]
2
Licenciada Enfermera. Especialista en Medicina Intensiva. Licenciada Enfermera del Centro de
Tratamiento Intensivo del Hospital de Clínicas. Uruguay.
3
Licenciada Enfermera. Especialista en diabetología. Jefe de Sector del Centro de Tratamiento Intensivo
del Hospital de Clínicas. Uruguay
4
Licenciada Enfermera Licenciada del Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital de Clínicas.
Uruguay.
7
Summary:
The attention that the patients require in the Center of Intensive Treatment (CTI) of the Hospital of
Clinics is in connection with the derived necessities of the level of gravity. When in the nursing group
begin to appear psycho-physics reactions of labor stress, it is stated the following query: What
relationship does it exist between the loads of work of nursing and the nurse-patient relationship
according to the unit type, level of the patients' gravity and number of busy beds?. With the objective
of checking the overload of nursing work existence in the direct attention to the critical patient in the
CTI of the Hospital of Clinics, it was carried out a prospective investigation based on the System of
patients' Clinical Evaluation for units of intensive cares TISS 28 and in the registration of APPACHE
II. Data were collected during four weeks applying the system TISS 28 with a total of 13902
registrations and 18 registrations of APPACHE II. It was included the personal of professional and
auxiliary nursing. It was studied:
 Index of gravity measured by APPACHE II
 The severity of therapeutic interventions measured by TISS 28.
 Number of personal of nursing planned per day and for room
 Nursing-patient relationship: nurses number in relation to the number of patient.
We conclude that exist a deficit of human resources of nursing in relation to the real work that is
generated of 24%, determining an overload of nursing work in the direct attention.
Key words: loads of work, Intensive Care, Nursing attention
RELAÇÃO PACIENTE-ENFERMARIA ATRAVÉS DA AVALIAÇÃO CLÍNICA DO SISTEMA
THERAPEUTIC INTERVENTION SCORING SYSTEM (TISS) 28/
Resumo
O atendimento que os pacientes internados requerem no Centro de Tratamento Intensivo (CTI) do
Hospital de Clínicas está em relação às necessidades derivadas do nível de gravidade. Quando no
grupo dos profissionais da Enfermagem começam a aparecer reações psicofísicas de estresse por
trabalho é posto em questão a interrogante: Que relação existe entre as cargas de trabalho de
Enfermaria e a relação enfermeiro-paciente segundo o tipo de unidade, nível de gravidade dos
pacientes e número de camas ocupadas? Com o objetivo de comprovar a existência de sobrecarga de
trabalho dos profissionais da Enfermagem no atendimento direto ao paciente crítico no CTI do
Hospital de Clínicas foi realizado uma investigação prospectiva baseada no Sistema de Avaliação
Clínica de pacientes para unidades de cuidados intensivos TISS 28 e no registro de APPACHE II.
Foram recolhidos dados durante quatro semanas aplicando o sistema TISS 28 com um total de 13902
registros e 18 registros de APPACHE II. Foi incluído a equipe de Enfermagem profissional e auxiliar.
Estudou-se:
 Índice de gravidade medido por APPACHE II
 Severidade de intervenções terapêuticas medidas por TISS 28.
 Número de integrantes da equipe de Enfermagem planejado por dia e por sala
 Relação Enfermaria-paciente: número de enfermeiros em relação ao número de pacientes.
Concluímos que existe um déficit de recursos humanos enfermeiros em relação ao trabalho real
que se gera de 24%, determinando sobrecarga de trabalho de Enfermaria no atendimento direto.
Palavras clave: Carga de trabalho, Cuidados Intensivos, Atendimento de Enfermaria.
Introducción
El Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital de Clínicas (CTI) fue creado hace 34 años
con el objetivo de tratar pacientes críticos con compromiso vital real o potencial.
La atención que requieren los pacientes internados en este centro suele estar en relación
con las necesidades derivadas de su nivel de gravedad. No obstante, es evidente que no todos
los pacientes internados en este servicio de Medicina Intensiva presentan la misma gravedad
ni que un mismo paciente mantiene igual nivel de gravedad a lo largo de toda su estancia.
En el año1981 se comienza a nivel mundial a trabajar con índices pronósticos para
determinar la severidad de la enfermedad (como denominador común que caracteriza a estos
pacientes).
Knaus describió el sistema APACHE (Acute Physology and Chronic Health Evaluation)
como índice pronóstico de gravedad y demostró su efectividad predictiva en la supervivencia
8
de este tipo de pacientes (2). Posteriormente el propio Knaus (4,5) perfeccionó el sistema
APACHE reduciendo el número de variables de 34 a 14 (APACHE II), generalizándose su
uso en la mayor parte de los Servicios de Medicina Intensiva, como índice pronóstico de
gravedad.
Al igual que la gravedad, el conjunto de técnicas y tratamientos que se aplican en estos
servicios suelen ser diferentes de un paciente a otro, e incluso durante la estadía del mismo.
Anterior a los índices de pronósticos Cullen y Civetta en 1974 crearon y desarrollaron el
sistema de puntuación TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) (5) destinado a medir
cargas de trabajo, esfuerzo asistencial de Enfermería, su complejidad, su valoración y el
elevado período de tiempo que requería su cumplimiento en los pacientes críticos (6).
Este se utilizó hasta la aparición del sistema APPACHE como indicador de gravedad.
Luego el sistema TISS pasó a utilizarse solamente para medir las cargas de trabajo de las
enfermeras y ha sufrido en su evolución diversas modificaciones, revisiones y adaptaciones.
Diferentes estudios han demostrado que existe relación entre el índice de gravedad
APACHE II con el esfuerzo terapéutico medido en la escala TISS (9).
Los sistemas APPACHE I y APPACHE II se comenzaron a utilizar en el Centro de
Tratamiento Intensivo (CTI) del Hospital de Clínicas a partir del año 1987 y desde hace
varios años el último de los nombrados se usa en forma generalizada para todos los pacientes
desde su ingreso y durante la evolución hasta el alta.
El Sistema TISS fue utilizado en el servicio para medir cargas de trabajo de Enfermería en
los años 1987, 1989 y en el año 2001 sólo para pacientes en hipotermia. Ambos sistemas son
conocidos por los licenciados en Enfermería del servicio.
La idea de realizar este trabajo aparece en el CTI del Hospital de Clínicas cuando en el
grupo de Enfermería comienzan a aparecer reacciones psicofísicas de estrés laboral tales
como irritabilidad, intolerancia, desacuerdos, interferencia en la comunicación, angustia
desmedida, fatiga intensa, etc..
Frente a esta situación surge la pregunta: ¿Qué relación existe entre la carga de trabajo del
grupo de Enfermería y la relación enfermera-paciente de acuerdo al tipo de unidad, nivel de
gravedad de los pacientes internados (medidos por APPACHE II) y el número de camas
ocupadas?
En los últimos 20 años, el CTI del Hospital de Clínicas ha cambiado en varios aspectos:
 Aumento en el número de camas.
 Aumento en la edad promedio y el grado de severidad de la enfermedad de los
pacientes admitidos.
 Grado de complejidad y número de las intervenciones terapéuticas (de enfermería y
médicas)
 Volumen de las tareas administrativas.
Actualmente el servicio cuenta con tres salas de internación de cinco camas cada una. Dos
de ellas para internación de pacientes críticos polivalentes y la tercera para cuidados
cardiológicos que incluye dos camas de postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca y tres
camas de cuidados intermedios.
Existe una planificación mínima de cantidad de integrantes del equipo de Enfermería
basada en el número de camas. Cuando el número de enfermeros supera el mínimo
planificado, se distribuyen según la complejidad de los pacientes.
La cantidad de integrantes del equipo de Enfermería asistencial asignado al CTI se
desglosa de esta manera:
 1.03 % licenciados enfermeros especialistas (1)
 20.62% licenciados enfermeros con capacitación y/o experiencia en la atención del
paciente critico (21)
9

18.56% pasantes en Enfermería (18). Los pasantes tienen finalizada la formación
curricular de la Licenciatura en Enfermería sin la presentación de la tesina o son
licenciados en Enfermería graduados con menos de dos años de egreso.
 35% auxiliares de Enfermería con capacitación y experiencia (43)
 20% auxiliares de Enfermería en formación (11)
 4.12% auxiliares de enfermería encargados de distribuir el material en las unidades
de internación con capacitación y experiencia (4)
Actualmente la planificación del equipo de Enfermería se realiza en base a la relación
enfermera-paciente, por número de cama y no por la gravedad del paciente y complejidad de
los cuidados de Enfermería.
Los promedios relacionados con los pacientes en el último año muestran en la Unidad:
 Promedio de estadía: 8,5 días
 Porcentaje ocupacional: 89,8%
 Número de egresos: 488
 Mortalidad:15,4%
Ante esta realidad y en la búsqueda de respuestas a la pregunta planteada comenzamos una
investigación prospectiva basada en el Sistema de Evaluación Clínica del paciente para
unidades de cuidados intensivos TISS 28 y en el registro de APPACHE II llevado a cabo por
el equipo médico del servicio al ingreso del paciente a la unidad.
Se recogieron datos durante cuatro semanas (que es tiempo recomendado
internacionalmente para el uso del sistema TISS 28) aplicándose en las dos unidades de
cuidados intensivos polivalentes del servicio. Posteriormente se recogieron los datos de
APPACHE II tomados por el equipo médico.
Este estudio pretende comprobar la existencia de sobrecarga de trabajo de Enfermería en la
atención directa al paciente crítico del CTI del Hospital de Clínicas.
Objetivo General
Comprobar la existencia de sobrecarga de trabajo de Enfermería en la atención directa al
paciente crítico del CTI del Hospital de Clínicas.
Objetivos Específicos
o Aplicar, analizar e interpretar el Score de Severidad de Intervenciones
Terapéuticas (TISS 28)
 Determinar la relación que debe existir entre el número de integrantes del equipo de
Enfermería y el número de pacientes en la unidad de cuidados intensivos de
acuerdo al número de intervenciones terapéuticas que demandan estudiadas a través
del TISS 28
 Relacionar el índice de gravedad APACHE II con la severidad de intervenciones
terapéuticas medidas en la escala TISS 28
 Interpretar y analizar la relación entre el índice de gravedad APACHE II con la
severidad de intervenciones terapéuticas medidas en la escala TISS 28
o Comparar nuestros resultados con los obtenidos en otras unidades de Terapia
Intensiva con realidades de Enfermería similares.
Justificación
En 1974, Cullen et al. describen el sistema de intervenciones terapéuticas (TISS)(6). El
TISS fue utilizado para clasificar las cargas de trabajo de Enfermería en relación con la
severidad de la enfermedad de los pacientes internados en unidades de cuidados críticos y fue
auditado por un panel de expertos.
Se usó para la estratificación de pacientes de acuerdo a la severidad de la enfermedad hasta
que se desarrollaron instrumentos específicos que permitieron medir el grado de severidad de
la enfermedad (5). Desde entonces este ha sido usado fácilmente para medir las cargas de
trabajo de los enfermeros.
1
0
A través de los años el instrumento ha sido actualizado, adaptado a poblaciones específicas
(9) o simplificado (10,11).
En 1996, Reis Miranda et. al. propusieron un índice que reducía el sistema TISS de 76
items a 28, sistema denominado Simplified Therapeutic Intervention Scoring System (TISS
28) con los mismos objetivos para su aplicación que el TISS original. Encontraron una buena
correlación entre el TISS 28 y el TISS 76 y concluyeron que el TISS 28 podría remplazar a la
versión original en la práctica clínica en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCIs). Sin
embargo los autores advertían que el TISS 28 había sido validado solo en las UCIs de
Holanda y que era necesario realizar nuevos estudios para su validación.
Moreno y Morais publicaron sus resultados utilizando el TISS 28 en 19 UCIs de Portugal y
demostraron una buena correlación entre los dos sistemas concluyendo que el TISS 28 podía
remplazar al TISS 76 para la medida de la sobrecarga de trabajo de Enfermería en las UCIs de
Portugal.
Castillo et. al. han evaluado el TISS 28 para determinar su relación con el TISS 76 en 86
UCIs españolas, concluyendo que existe una buena correlación entre los dos índices y que el
TISS 28 puede ser utilizado en el medio.
Lefering et. al. efectuaron una evaluación retrospectiva en pacientes quirúrgicos críticos y
recomendaron su empleo rutinario(13)
En 1996 Miranda Dr, de Rijk A, Schaufeli W realizaron un estudio multicéntrico en 11
Unidades de Cuidados Críticos a nivel mundial (5 de ellas latinoamericanas) para validar la
utilidad del Score TISS 28(9)
En todas estas versiones, la filosofía original de este instrumento se mantuvo incambiada:
las cargas de trabajo de Enfermería se consideraron en relación con la severidad de la
enfermedad, el tipo y la relación de ésta con el número de intervenciones terapéuticas en las
unidades de cuidados críticos
El TISS es utilizado para evaluar la actividad de la UCI como un todo por lo tanto se
recomienda la recolección de los siguientes datos:
• Censo de la UCI
• Puntuación TISS diaria de cada paciente
• Media diaria del TISS de la Unidad (puntuación total TISS dividido por el número
de pacientes evaluados)
• Puntuación TISS al alta de cada paciente
• Tiempo de estadía en la UCI de cada paciente
• Destino del paciente dado de alta
• Seguimiento de la puntuación TISS de cada paciente dado de alta durante 3 días
consecutivos. Si la puntuación TISS al tercer día de seguimiento es mayor de 10, se
continuará su recolección hasta que sea menor de 10 puntos.
Tras la misma se puede obtener la siguiente información:
• Porcentaje de ocupación.
• Clasificación de cada paciente (I-IV)
 Clase IV: pacientes con más de 40 puntos
 Clase III: entre 20 y 39 puntos
 Clase II: entre 10 y 19 puntos
 Clase I: menos de 10 puntos
• Ingresos inapropiados
• Intensidad diaria de los cuidados ofrecidos.
• Necesidad de seleccionar
• Seguimiento tras el alta de la UCI.
• Relación enfermera/paciente.
 Los pacientes de la clase IV requerirán relación 1:1 y en muchas
ocasiones ayuda adicional.
1
1

Un paciente de clase III requiere intensos cuidados pero está
relativamente estable, es pasible de ser atendido por un
licenciado en Enfermería
 Un pacientes de clase II requiere mucha observación pero es
pasible de ser atendido por un auxiliar de Enfermería bajo la
supervisión de un licenciado en Enfermería
 Los pacientes de clase I no necesitan cuidados intensivos, son
pacientes en observación continua, pueden ser atendidos por un
auxiliar de Enfermería. Un licenciad en Enfermería puede
atender 4 de estos pacientes.
• Número de camas necesarias en la UCI.
Por turno un enfermero es capaz de brindar cuidados con intervenciones de Enfermería de
46,35 puntos de TISS 28 en turnos de 8 horas y 34,1 puntos TISS 28 en turnos de 6 horas
Un punto TISS 28 equivale a 10.8 minuto o 0.18 horas
Se considera el índice enfermero-paciente como la relación que se establece entre el
número de enfermeros y el número de pacientes a asistir.
La asignación enfermero-paciente según complejidad de los procedimientos de Enfermería
requeridos, evaluados por TISS-28 disminuye los días estancia de los pacientes en la unidad
de cuidado crítico (9)(15)(23)(24).
Sin embargo los cuidado intensivos han cambiado en los últimos 20 años, estos cambios
han tenido un claros aumento en la edad promedio y el grado de severidad de la enfermedad
de los pacientes admitidos en las unidades, la complejidad y número de las intervenciones
terapéuticas y el volumen de las tareas administrativas llevadas a cabo por Enfermería.
El TISS 28 agrupa el 43.3 % de las tareas de Enfermería
Solo le da puntaje al cuidado directo del paciente, no reflejando otras actividades diarias de
Enfermería que son igualmente importantes como la organización y el manejo de la unidad de
cuidado intensivo.
Por lo tanto es necesario recalibrar los puntajes atribuidos dentro de este sistema que
describe una sucesión de intervenciones específicas. Es así que hoy en día se están valorando
otros sistemas como el NAS (Nursing Activities Score) para incluir los parámetros que se han
modificado durante estos últimos 20 años.
El propósito del NAS es determinar las actividades de Enfermería que mejor describen la
carga de trabajo en un CTI y atribuir peso a estas actividades para que el puntaje describa el
consumo de tiempo promedio en lugar de la severidad de la enfermedad.
El APACHE II desde su publicación en 1985, ha sido uno de los sistemas más empleados
para clasificar grupos de pacientes sobre la base de severidad de la enfermedad la cual define
la probabilidad de mortalidad. Facilita el pronóstico de los pacientes graves ingresados en
Cuidados Intensivos.; a pesar de que se ha empleado utilizando las peores variables clínicas y
de laboratorio después del ingreso (1). Numerosos investigadores, en los últimos años han
impulsado su determinación diaria, ya que resulta innegable que los eventos que ocurren
posteriormente contribuyen significativamente al resultado (11) (14) (15) (16) (17) (18).
Metodología
Se diseño un estudio prospectivo, longitudinal que se llevó a cabo en el CTI del Hospital
de Clínicas durante el período del 15 de marzo al 16 de abril de 2005 (cuatro semanas). Se
aplicó el score de severidad de intervenciones terapéuticas TISS 28. Este instrumento está
constituido por 7 apartados que describen intervenciones terapéuticas y el puntaje adjudicado
(anexo 1). La recolección de datos se llevó a cabo de acuerdo a lo establecido para el uso de
este instrumento. Los datos fueron recogidos por cuatro licenciadas en Enfermería, dos de
ellas con especialidad en cuidados intensivos y dos con capacitación y experiencia en cuidado
crítico. El otro instrumento utilizado, pero no aplicado por estas investigadoras fue el
APPACHE II (anexo 2), del que solo se extrajeron los registros médicos.
1
2
Se incluyeron todos los pacientes ingresados en las dos unidades de cuidado intensivo
polivalente durante el período. El total de la muestra fue de 18 pacientes. Se excluyeron todos
los pacientes que no permanecieron 24 horas en la unidad.
Se consideró manejable por una enfermera el valor del punto TISS 36,94, pues el servicio
cuenta con tres turnos de 6 horas y uno de 8 horas. Se tomó el número de integrantes del
equipo de Enfermería asignado por planificación, de forma global sin diferenciar entre
profesionales y auxiliares. Solo se excluyó el personal en orientación.
La variable dependiente fue:
 la sobrecarga de trabajo de Enfermería en la atención directa al paciente critico.
Se consideraron como variables independientes:
 El índice de gravedad medido por APPACHE II
 La severidad de intervenciones terapéuticas medidas por TISS 28:
 Censo diario de unidad
 Puntos diarios TISS de cada paciente
 Promedio diario de TISS de la unidad
 Cantidad de integrantes del equipo de Enfermería planificados por día y por
sala
 Relación enfermero-paciente
Se obtuvo un total de 13902 registros del score de intervenciones terapéuticas TISS 28 y se
tomaron 18 registros de APPACHE II.
Análisis y Resultados
Del análisis de los resultados se desprende que el valor de la media de puntos TISS
manejados por Enfermería en el cuidado del paciente crítico del CTI del Hospital de
Clínicas, es de 39,7 puntos TISS siendo superior a los puntos TISS manejables por un
enfermero, cuyo valor es de 36,94 puntos TISS (Gráfica 1).
En cuanto a la relación enfermería-paciente se mantiene en valores menores a 1:1 en toda
la muestra (con una media de 0,81), faltando un 24% de integrantes del equipo de
Enfermería para alcanzar esta relación y permitir que un enfermero atienda 36,94 puntos
TISS por turno, en relación a los datos obtenidos de los puntos TISS promedio, día,
paciente, durante cuatro semanas (Gráfica 2).
Cuando se realiza la división por clases del TISS 28 se observa también un faltante de
unidades de Enfermería promedio de 2.6 (33%) para atender un promedio de 9,9 pacientes
de los cuales 3,8 correspondieron a pacientes clase IV y 6,0 a pacientes clase III (Gráficas
3 y 4). El índice de gravedad estudiado a través del APPACHE II muestra que la
población estudiada presenta valores elevados lo que traduce la severidad de la
enfermedad al ingreso y se correlaciona con puntos TISS altos y días de internación
prolongados (Gráficas 5 y 6).
Conclusiones
Los datos obtenidos y el análisis de los mismos, permite arribar a las siguientes
conclusiones:
 La relación enfermería-paciente necesaria a nivel operativo de acuerdo a la
división por clases de pacientes estudiada difiere de las planificadas en nuestro
servicio.
 Existe un déficit de recursos humanos enfermeros en relación con el trabajo real
que se genera.
 Cada unidad de Enfermería soporta una media 0,33 pacientes más de lo que
sería operativo.
Las variables independientes estudiadas autorizan emitir este juicio: existe sobrecarga de
trabajo de Enfermería en la atención directa al paciente crítico, en el CTI del Hospital de
Clínicas.
1
3
Además avalan nuestras conclusiones los trabajos estudiados y analizados para la
elaboración de este estudio, a nivel de unidades no solo del primer mundo sino también
latinoamericanas. Estos señalan que las cargas de trabajo de Enfermería guardan relación
directa con:
 la severidad de la enfermedad medida por APPACHE II
 el número de intervenciones terapéuticas medidas por el Score de Intervenciones
Terapéuticas (TISS 28); instrumento confiable y sencillo para establecer la relación
enfermería-paciente (valorando el número de intervenciones) para las unidades de
cuidado crítico.
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Gráfica 1
45
44,4
44
TISS DIARIOS DEL SERVICIO
43,1
43
42,5
42
41,5
40,5
P 41
U
N
T 40
O
S
T 39
I
S
S 38
40,3
40,2
40
39,8
39,7
39,9
39
39,1
38,8
38,4
40,7
40,3
39,2
39,2
38,8
38,5
38,1
39,2
38,9
39,3
38,9
38,6
38,4
38
37
36
35
34
1
5

La línea roja entera muestra el valor manejable de puntos TISS por una enfermera en un turno 36,94.

La línea roja punteada indica la mediana 39,2; la mitad de los puntos TISS diarios del servicio, se sitúan por
encima de este valor y la otra mitad por debajo.
La línea punto y raya roja muestra la media 39,7 que es el promedio aritmético de la distribución de puntos TISS
diarios del servicio.Gráfica 2
Porcentaje faltante de enfermería / promedio de TISS diario en base a la relación enfermera paciente
40
35
30
25
39,86
20
15
24,32
10
5
0,81
0
1
Serie1
2
39,86 TISS PROMEDIO
0,81 RELACIÓN ENF/ PTE
3
24,32 ENF FALTANTE
La relación enfermería paciente media es de 0,81
Gráfica 3
Clasificación promedio de pacientes por TISS 28
1
6
10,0
9,0
8,0
N
º
P
a
c
i
e
n
t
e
s
9,9
7,0
6,0
6,0
5,0
4,0
3,8
3,0
2,0
1,0
0,0
1
Total ptes
Clase4
Clase3
En el período estudiado en un promedio de 9.9 pacientes, 3.8 pacientes promedio pertenecieron a clase IV y 6.0
pacientes promedio a clase III. No hubo pacientes clase I ni II.
Gráfica 4
Necesidades de personal de acuerdo a la clasificación de pacientes
12,0
2,6
10,0
P
e
r
s
o
n
a
l
Personal Faltante
8,0
6,0
8,0
Personal Existente
4,0
2,0
El personal de
enfermería promedio
0,0
1
1
7
es de 8,0 unidades de enfermería con un promedio faltante de 2,6 unidades de enfermería.
Gráfica 5
Los datos obtenidos de los APPACHES al ingreso de la población estudiada son elevados en su mayoría, lo que
APPACHE II AL INGRESO
40
35
30
25
APPACHE
20
15
10
5
0 a 14 Buen pronóstico
15 a 24 riesgo1 elevado
>25 muy alto riesgo, mal pronóstico
evidencia la severidad de la enfermedad.
Gráfica 6
1
8
Las variables estudiadas se relacionan con la gravedad de la enfermedad.
R
ELA
C
IÓ
ND
EVA
R
IA
B
LES
45,00
39,77
40,00
34,78
D
íasdeInternación
APPAC
H
EII
35,00
TISS
30,00
19,72
25,00
20,00
TISS
15,00
APPAC
H
EII
1
D
íasde
Internación
ANEXO 1
Simplified Therapeutic Intervention Scoring System T.I.S.S. 28 item
Miranda, D.R. - Crit Care Med 1996 Vol. 24:1, 64-73
Para obtener el puntaje de TISS 28 correspondiente, ingrese
el valor respectivo: "N" o "S".
Ingrese
dato
Puntaje
"N" O "S"
Calculado
Actividades Básicas
Monitoreo habitual. Control de signos
vitales horario y balance por turnos.
0
Tomas de laboratorio y cultivos habituales
0
Medicación Simple vía oral, IV, IM, Subcutánea o por Sonda Nasogástrica
0
Medicación intravenosa múltiple o intravenosa mediante bomba de infusión continua.
0
Cambios de ropa rutinarios diarios habituales. Prevención y Cuidados del decúbito.
0
Cambios de ropa frecuentes, por lo menos 1 vez por turno. Cuidados de la herida quirúrgica.
0
1
9
Cuidados de drenajes (no SNG).
0
Soporte Ventilatorio
Ventilación Mecánica bajo cualquiera
de sus formas con o sin PEEP o uso
de relajantes musculares.
Ventilación espontánea por TET con
PEEP.
0
Apoyo ventilatorio
suplementario./Oxigenoterapia.
Ventilación espontánea por TET sin
PEEP.
Oxigenoterapia (no la usada en
ARM).
0
Uso de TET o Traqueostomía.
0
Tratamiento para mejorar la función
pulmonar.
Fisioterapia. Espirometría
incentivada.
0
Terapia por inhalación. Aspiración
endotraqueal.
Soporte Cardiovascular
0
Medicación vasoactiva simple.
Cualquier droga vasocativa utilizada.
Medicación vasoactiva múltiple. Mas de una droga vasocativa independiente del tipo y dosis.
0
Reemplazo de volumen intravascular por vía IV.
0
Admionistración de > 3L/m2/día de soluciones IV independientemente del tipo de solución.
Uso de catéter arterial periférico.
0
Monitoreo de aurícula izquierda.
0
Monitoreo por medio de Swan-Ganz con o sin medición del volumen minuto por termodilución.
0
Uso de catéter intravenoso central.
RCP avanzada luego de paro cardiorrespiratorio en las últimas 24 horas de evolución.
0
Excluyendo golpe precordial simple.
Soporte Renal
Requerimiento de Hemofiltración o Hemodiálisis
0
Medición cuantitativa de diuresis
0
Diuresis activa (furosemida > 0,5 mg/kg/día)
0
Soporte Neurológico
0
Medición de Presión Intracraneana
Soporte Metabólico
0
Tratamiento de acidosis o alcalosis metabólicas complicacadas.
2
0
Hiperalimentación intravenosa
0
Nutrición Enteral a través de SNG, K-108 u otra vía enteral.
0
Intervenciones Específicas
Intervenciones simples: Intubación oro/nasotraqueal.
Colocación de marcapasos, cardioversión, endoscopía lavado gástrico, cirugía de emergencia en las últimas 24 hrs.
Se ecluyen intervenciones rutinarias sin ninguna consecuencia directa sobre la condición clínica del paciente como:
0
radiología, ECG, ecografías, venopunción periférica, punción para gases arteriales o colocación de sonda vesical, etc.
Intervenciones múltiples:
Mas de una de las descriptas en el apartado anterior.
0
Intervenciones específicas fuera del ámbito de la terapia intensiva o área de cuidados críticos, como
cirugía, procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
0
¿Los datos introducidos hasta aquí son correctos?
Ingrese "S" o "N".
Puntaje TISS 28 total
0
APACHE II
A PUNTUACIÓN FISIOLÓGICA AGUDA (PFA)
Límites altos anómalos
Variables
fisiológicas
Temperatura, rectal
(ºC)
Presión arterial
media (mmHg)
Frecuencia cardíaca
(latidos/minuto)
Frecuencia
respiratoria
(resp/minuto)
Normal
Límites bajos anómalos
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
41º
39-40,9º
---
38,5-38,9º
36-38,4º
34-34,5º
32-33,9º
30-31,9º
29,9º
160
130-159
110-129
---
70-109
---
50-69
---
49
180
140-179
110-139
---
70-109
---
55-69
40-54
39
50
33-49
---
25-34
12-24
10-11
6-9
---
5
---
---
Oxigenación: AaDO2 o PaO2 (mmHg)
a. FiO2 0,5,
registrar AaDO2
b. FiO2 <0,5,
registrar sólo PaO2
500
350-499
200-349
---
<200
---
---
---
---
---
---
PO2>70
PO2 61-70
---
pH arterial
7,7
7,6-7,69
---
7,5-7,59
7,33-7,49
---
7,25-7,32
7,15-7,24
<7,15
Sodio sérico
(mmol/l)
Potasio sérico
(mmol/l)
Creatinina sérica
(mg/dl) (puntuación
doble para I Renal
Aguda)
180
160-179
155-159
150-154
130-149
---
120-129
111-119
110
7
6-6,9
---
5,5-5,9
3,5-5,4
3-3,4
2,5-2,9
---
<2,5
3,5
2-3,4
1,5-1,9
---
0,6-1,4
---
<0,6
---
---
Hematocrito (%)
60
---
50-50,9
46-49,9
30-45,9
---
20-20,9
---
<20
Recuento de
leucocitos
(total/mm3)
40
---
20-39,9
15-19,9
3-14,9
---
1-2,9
---
<1
PO2 55-60 PO2 <55
Puntuación GLASGOW COMA SCORE = 15 – Puntuación GCS real
2
1
A PUNTUACIÓN FISIOLÓGICA AGUDA (PFA) total = Sumar los puntos de las 12 variables
HCO3 sérico
(venoso, mmol/l)
(no es de elección,
usar si no hay GSA
52
41-51,9
---
32-40,9
22-31,9
---
18-21,9
15-17,9
<15
B PUNTOS DE EDAD
Edad (años)
 44
45-54
55-64
65-74
 75
Puntos
0
2
3
5
6
C PUNTOS DE SALUD CRÓNICA:
Si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia grave de sistemas orgánicos o está inmunocomprometido,
asignar puntos del siguiente modo:
a: Para pacientes no quirúrgicos o postoperatorios de urgencias: 5 puntos, o
b: Para pacientes postoperatorios electivos: 2 puntos.
Y define las situaciones.
APACHE II MÁXIMO
Puntuación APACHE II
Suma de A +
B+C
Se demostró, la existencia de tres grupos según intervalos
Grupo 1: entre 0 y 14 puntos, de buen pronóstico
Grupo 2: entre 15 y 24 puntos, de riesgo elevado
Grupo 3: a partir de 25 puntos, grupo de muy alto riesgo (mal
pronóstico).(11), (12), (14), (18), (19), (20), (21) y (22)
A Puntos de PFA:
B Puntos de edad:
C Puntos de salud crónica:
Total APACHE II:
2
2
ENCUESTA SOBRE HÁBITOS DE PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DEL CÁNCER DE
MAMA FEMENINO
Teresa Delgado5, Leticia Carámbula6, Laura García7
Resumen
El cáncer de mama femenino (CMF) en Uruguay es motivo de preocupación en el ámbito de las
políticas de salud desde hace mucho tiempo. Esto se fundamenta en el hecho de que la mortalidad
por CMF ubica a Uruguay en el sexto lugar en el mundo y el primero en Latinoamérica. Muchos
investigadores han considerado el auto-examen mamario como complemento importante de otros
exámenes clínicos y radiológicos que lleven a su detección precoz Según los resultados de este
estudio existe un bajo nivel de conocimiento sobre hábitos preventivos y falta de capacitación para
realizarse el auto-examen de mama. Los ambientes institucionales con grupos reducidos y
características en común, como este ámbito universitario, constituyen un lugar propicio para
trabajar aspectos saludables con intervenciones enfermeras a nivel educativo que contemplen la
necesidad del conocimiento al respecto. Es oportuno por ende alertar a nuestros jóvenes sobre los
riesgos de salud a que se enfrentan y las posibilidades de disminuirlos mediante la práctica de
conductas saludables.
Palabras clave: Cáncer de mama, auto examen mamario, prevención, enfermeras.
SURVEY OF PREVENTION HABITS AND DETECTION OF FEMALE CANCER
Summary
In Uruguay, Female Breast Cancer (FBC) has been considered an important issue by public health
authorities and decision makers, for many years. This is because mortality rate due to CMF, has
located Uruguay at the 6th place in comparison with other countries of the world and at the 1st place
in comparison with Latin American countries. Many investigators have considered the breast selfexamination procedure as an important complement to the clinical and radiological examination, in
order to be successful in CMF early detection. In the present report, we have studied the actual
knowledge of a university population in relationship with the risk factors for CMF and the actions that
each individual have taken to avoid them. The results show that the majority has a low level of
information about preventive habits and a lack of training in breast self-examination. The limited
number of participants of university groups gives the opportunity to work on healthy habits using
nursing educational interventions for the prevention of CMF. Should be an important task to advice
our students about how to control health risks and prevent disease with simple procedures.
Keywords: Breast Cancer, self-examination, prevention, nursing.
PESQUISA SOBRE HÁBITOS DE PREVENÇÃO E DETECÇÃO DO CÂNCER DE MAMA
FEMININO
Resumo
O câncer de mama feminino (CMF) no Uruguai é motivo de preocupação no âmbito das políticas
de saúde há muito tempo. Isto se fundamenta no fato de que a mortalidade por CMF põe o
Uruguai no sexto lugar no mundo e o primeiro na América Latina. Muitos investigadores
consideram o auto-exame mamário como complemento importante de outros exames clínicos e
radiológicos que levem a sua detecção precoce. Segundo os resultados desta pesquisa existe um
baixo nível de conhecimento sobre os hábitos preventivos e falta de capacitação para se realizar o
auto-exame de mama. Os ambientes institucionais com grupos reduzidos e características em
comum, como este âmbito universitário, constituem um lugar propício para trabalhar aspectos
saúdaveis com intervenções enfermeiras a nível educativo que contemplem a necessidade do
5
Licenciada Enfermera. Profesora de la Cátedra de Fundamentos de Enfermería de la Escuela de
Enfermería de la Universidad Católica del Uruguay (UCUDAL). Especialista en Educación Universitaria.
Especialista en Enfermería geriátrica y gerontológico. E-mail: [email protected]
6
Licenciada Enfermera. Licenciada en Médica Uruguaya. [email protected]
7
Médica. Magíster en biología molecular. Investigadora de la Facultad de Ciencias de la Universidad de
la República. Docente de Investigación de la Escuela de Enfermería de la Universidad Católica del Uruguay.
2
3
conhecimento a respeito. É oportuno portanto alertar os nossos jovens sobre os riscos de saúde a
que se enfrentam e as possibilidades de disminuí-los mediante a prática de condutas saudáveis.
Palavras clave: Câncer de mama, auto-exame mamário, prevenção, enfermeiras.
Introducción
El siguiente trabajo corresponde a una investigación realizada por docentes de la Escuela de
Enfermería de la Universidad Católica en el marco de la Atención Primaria tendiente a la
prevención y promoción de la salud. El cáncer de mama es la enfermedad oncológica que
produce más muertes en nuestro país entre la población femenina. La educación para la
salud brinda herramientas en la atención primaria muy efectivas para el trabajo de los
profesionales sanitarios en el área de la prevención de las enfermedades y la promoción de
la salud (1-2). Según datos del 2001 de la Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer,
el cáncer de mama constituye el tumor más frecuente de la mujer en el Uruguay. En el
bienio 1996-1997 se registraron 3460 casos nuevos, es decir, promedialmente 1730 casos
anuales, representando un 27.7% de las neoplasias en mujeres (3). Se estima que una de
cada diez mujeres puede presentar cáncer de mama en algún momento de su vida, siendo
más frecuente entre los 40 y 80 años. En el Uruguay ocasiona el 20% de las muertes
femeninas por cáncer, con una mortalidad promedia anual de 632 casos en el quinquenio
1994-98 (4).
Algunos factores de riesgo preponderantes para el cáncer de mama incluyen la menarca
precoz, la menopausia tardía, los antecedentes familiares de parentesco directo de cáncer de
mama, la nuliparidad, el no amamantamiento, el exceso de la ingesta de grasa animal y el
alcohol (5). Las sociedades científicas de la salud nacionales e internacionales recomiendan
que se comience a autoexaminar las mamas a partir de los 20-25 años de edad; sin embargo,
apenas el 20% de las mujeres lo realizan (6). Cuando la enfermedad es detectada en
estadios tempranos, el 95% de los casos pueden conservar su mama y aumentar la
sobrevida en años.
Las medidas de prevención primaria apuntan a conocer y modificar los factores de
riesgo para desarrollar esta enfermedad y los hábitos saludables protectores de la
cancerización de la mama. Las medidas de prevención secundaria se basan
fundamentalmente en la detección precoz del cáncer mediante el examen de la mama, ya
sea por el médico, la propia mujer -autoexámen mamario- o estudios imagenológicos.
En 1990 el Ministerio de Salud Pública declara como prioritario el problema del cáncer
mamario y decide implementar un programa tendiente a controlar su mortalidad mediante
la detección precoz. El Programa Nacional de Cáncer de Mama (PRONACAM) tiene tres
pilares para la detección precoz: el auto examen mamario mensual, el examen clínico
periódico por médico y la mamografía de control. Dicho Programa tiene alcance nacional,
tanto en el sentido geográfico abarcando todo el territorio nacional, como en la cobertura
prestada incluyendo a todas las mujeres ya sean usuarias del sector público como privado
de la salud, y a partir del 2001 incorporó medidas de prevención primaria tendientes a
disminuir la incidencia de la enfermedad, tales como la modificación de hábitos dietéticos,
la actividad física regular y metódica y la promisoria “quimio-prevención” con agentes
antiestrogénicos.
Por tal motivo y debido al predominio de mujeres (3273) que estudian y trabajan en la
Universidad Católica del Uruguay, se consideró oportuno realizar un estudio que permitiera
acercarse a la realidad y conocer si sus estudiantes y funcionarias están informadas de esta
enfermedad, de los factores de riesgo y de las herramientas que se poseen para su
prevención y/o diagnóstico precoz.
Objetivo General
Identificar las necesidades de educación para la salud en referencia a los factores de riesgo,
prevención y detección precoz del cáncer mamario femenino en estudiantes, funcionarios y
docentes de la Universidad Católica del Uruguay mediante una investigación por encuesta.
2
4









Objetivos específicos:
Definir la población a encuestar.
Elaborar un instrumento de recolección de datos.
Analizar los datos obtenidos
Determinar el grado de conocimiento en referencia al CMF.
Metodología
Es un estudio descriptivo, con enfoque cuantitativo, de corte transversal.
Población:
Se consultaron a personas del sexo femenino que pertenecen a la comunidad mencionada en
el mes de Octubre de 2004. En cada grupo se entrevistaron al azar las personas.
La muestra es no probabilística, de conveniencia y proporcional a la población como lo indica
la tabla Nº 1, es decir que se calculó el número de participantes necesarios por unidad
académica que mantuviera la relación existente con el total de la universidad.
El tamaño de la misma fue de 183 personas, el criterio de exclusión fue presentar la
enfermedad al momento de la encuesta.
Recolección de datos:
Se obtuvieron mediante un cuestionario con preguntas cerradas, el cual se administró en una
entrevista personalizada. A las personas encuestadas se les entregó un folleto con las
respuestas correctas.
Análisis de datos
Se realizó con el programa informático Epiinfo, el cual permitió sistematizar la información y
determinar los valores absolutos y porcentuales. Luego se tabularon en gráficos los resultados
más significativos.
Resultados
Se realizaron 179 encuestas a mujeres pertenecientes a la Universidad Católica. El total de
entrevistadas fueron 183, negándose a responder 4 personas.
Las edades estuvieron comprendidas entre 18 y 63 años, con una media de 24 años.
El 58% correspondió a la franja etarea entre 20 y 29 años.
El 89.4% fueron estudiantes, el 5.6% personal administrativo y el 5% estaban a cargo de la
docencia y/o gestión.
Al analizar las respuestas vimos que:
Frente a la pregunta de, si conocían cuál era el cáncer más frecuente entre las mujeres
uruguayas
Un 72.1% respondió correctamente atribuyéndolo al de mama y un 28% no sabe o responde
equivocadamente.
Al proponer la opción de 8 respuestas vinculados a la nuliparidad, familiares con cáncer y
amamantamiento, con el cáncer de mama se obtuvieron los siguientes resultados (Ver
figura 1):
El no tener hijos (es factor de riesgo): un 84,9% lo considera riesgoso, respondiendo
correctamente.
Tener más de 5 hijos (no es factor de riesgo): el 97.8% no lo considera riesgoso o sea
contestaron correctamente.
No amamantar (es factor de riesgo): responde el 82.1% en forma incorrecta.
Amamantar más de 6 meses (no es factor de riesgo, sino protector): el 97.8% contestó
correctamente.
El antecedente de cáncer de mama en madre o hermana (factor de riesgo): el 53.1% lo
contestó adecuadamente.
El antecedente de cáncer de mama en abuela o tía (no es factor de riesgo): un 76.5% contestó
correctamente.
Referente a los hábitos alimentarios, de ejercicios físicos y otros hábitos higiénicos
Del consumo de grasa animal, un 49% desconoce que es un factor de riesgo (figura 1).
Un 78 % ignora que el alcohol es un factor de riesgo (Ver figura 2).
2
5

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

En cuanto al ejercicio físico, un 54% de las encuestadas no lo visualizan como protector de la
mama (Ver figura 2.)
Con respecto al auto examen mamario,
Si tomamos en cuenta la fecha de inicio del autoexámen, un 83% lo ve como positivo
comenzarlo en etapas tempranas de la vida (Figura 3)
En cambio se observa que en relación al momento de realizarlo, un 70,20% responde en
forma errónea (Figura 3).
Capacitación
Al preguntar si desean ser capacitadas para su auto examen mamario, un 64% responde
afirmativamente.
Discusión
El cáncer de mama ha sido reconocido como uno de los cánceres femeninos más frecuentes
en todo el mundo y su prevención es abordada en numerosos países mediante la educación
basada en el auto-examen y el conocimiento de los riesgos que determinados hábitos
alimentarios, de comportamiento, antecedentes familiares, etc. implican para la persona.
En este estudio, un amplio porcentaje de encuestadas reconoce al cáncer de mama como el
tumor más frecuente en las mujeres uruguayas, coincidiendo con resultados obtenidos en la
encuesta del PRONACAM en 1993 (6).
Un estudio reciente realizado en Polonia, donde el cáncer de mama es la principal causa de
muerte por cáncer en las mujeres, se concluye que la falta de conocimiento sobre el auto
examen mamario en busca de signos de la enfermedad es una de las causas para la estadística
(7). Por otra parte, en India (8) se estudió el impacto de un programa de educación de mujeres
rurales mediante personal de la salud en cuanto a sus hábitos para la prevención de esta
patología. Luego de 1 año de iniciado el programa, el 93% de las mujeres a las cuales se tuvo
acceso, se realizaban el auto examen mamario y habían desarrollado una actitud preventiva
frente a la enfermedad.
Si bien fue aceptado en el pasado, prácticamente de manera universal, que el auto examen
mamario permitía la detección temprana de los cánceres de mama y la reducción de la
mortalidad en un 18% (9), recientemente algunos autores afirmaron que si bien el examen
mamario detecta el 60% de los cánceres detectados por mamografía, no se ha demostrado que
mejore la mortalidad por cáncer de mama (10). Hay estudios que indican que la mamografía
es el método más sensible para la detección temprana del cáncer de mama, pero el examen
clínico mamario y el auto examen mamario tienen la ventaja de adelantar la detección del
cáncer de mama cuando la mamografía no está disponible o cuando se retarda la visita al
médico.
En una investigación realizada en Rusia sobre 120.310 mujeres, divididas en dos grupos,
uno que recibió entrenamiento en auto examen mamario y el otro que no lo recibió y fue
tratado como grupo control, no se observaron diferencias en la detección del cáncer de mama
que se desarrolló en 190 y 192 pacientes respectivamente (11). De la misma manera, en un
estudio canadiense sobre el mismo tópico, se concluyó que para mujeres de 40 años o más, si
bien el cáncer tiene mayor frecuencia, no se encontraron beneficios claros del auto examen
mamario y además la detección de tumoraciones benignas aumentó la morbilidad por biopsias
mamarias. Sin embargo, para las pacientes menores de 40 años, el beneficio era mayor ya que
al tener menor incidencia de patología mamaria la detección era más específica (12).
En otro estudio canadiense realizado durante 15 años en una población de 50.400
voluntarias (13), con edades de 40-49 años, se concluyó que el screening combinado de
mamografía anual y examen físico mamario realizado 5 veces al año, no infería ventajas con
respecto a las personas que se realizaron 1 examen físico mamario anual. Este hecho no podía
ser atribuido en su totalidad al auto examen mamario realizado por ambos grupos, pero ya se
tenía conocimiento que es beneficioso para las mujeres menores de 40 años (14).
En nuestro estudio el 58% de las personas se encuentra entre 20 y 29 años de edad. Si bien
a esta edad es poco probable desarrollar un cáncer de mama, sí es oportuno el inicio de la
2
6
educación sanitaria al respecto. En el estudio realizado por Harvey y cols.(14),
específicamente diseñado para detectar los beneficios del auto examen mamario, se encontró
que el efecto beneficioso era evidente cuando se comenzaba por lo menos 2 años antes del
diagnóstico, de manera tal que el tumor era a la vez palpable y curable. Además, aquellas
mujeres que no realizan el auto examen adecuadamente, tienen un riesgo mayor para el cáncer
mamario avanzado debido a la imposibilidad de una detección temprana (15)(16). Por otra
parte, no se puede discutir que los cánceres mamarios detectados por el auto examen son más
pequeños y en general están confinados al órgano. Adicionalmente las pacientes
adecuadamente entrenadas pueden detectar tumores mamarios con igual precisión que los
profesionales de la salud (17).
En un estudio prospectivo de tipo cohorte realizado por Frisch y cols.(18), el ejercicio
físico a edades tempranas demostró ser un factor protector de la mama y en especial cuando
se practica a edades tempranas. En nuestro estudio más del 50% no lo reconocieron como un
hábito beneficioso.
La necesaria formación de las mujeres con respecto a un correcto examen mamario podría
ser llevada a cabo por Enfermeras Universitarias que se encuentren entrenadas para esta tarea.
Un plan de capacitación realizado en Sydney, Australia (19), llevado a cabo por Enfermeras
Universitarias, tuvo un impacto positivo tanto en las actitudes y prácticas, así como en la
confianza de las receptoras a la prevención y detección precoz del cáncer de mama. Es
imprescindible llegar a todas las franjas etáreas y estratos sociales ya que si bien las más
jóvenes son las que más se benefician con el auto examen mamario, las de mayor edad, con
menor nivel educativo y más pobres son las que tienen menor probabilidad de detectar el
cáncer de mama de forma temprana (19) (20).
Conclusiones
Los resultados obtenidos en este trabajo de investigación nos muestran que es necesaria
una mayor información de las mujeres con respecto a los factores de riesgo y medidas
preventivas frente al cáncer de mama. El beneficio de un auto examen mamario correctamente
realizado es indudable porque la detección del cáncer de mama en etapas tempranas de la
enfermedad reduce la mortalidad, permite el mantenimiento de la mama en muchos casos de
cirugía y motiva a las mujeres a consultar a precozmente al servicio sanitario.
Una actitud saludable con relación a los alimentos, al estilo de vida y al conocimiento de
su propio cuerpo contribuye no sólo a la prevención de esta enfermedad sino también a cuidar
la totalidad de la salud.
La formación de las Licenciadas en Enfermería uruguayas las hace promotores apropiados
para realizar una tarea de capacitación de estas características.
Pensamos que enfocando la capacitación y la concientización de las personas en el ámbito
de instituciones -en este caso población femenina de la UCU podría llegar a sensibilizar y
multiplicar así la información y la capacitación en salud.
La sumatoria de acciones concretas como la realizada en determinados grupos
institucionales, resulta más efectiva en la promoción de la salud vinculada al cáncer de mama,
ya que las promociones globales a la población ponen mayor énfasis en la realización del
examen profesional médico y la mamografía, que resultan más costosos y con resultados
habitualmente más tardíos.
Por lo tanto reafirmamos las posibilidades que las docentes enfermeras tienen, inserta en
esta unidad académica de la Universidad para: por un lado realizar este estudio que demuestra
y sensibiliza a toda esta población universitaria respecto a hábitos saludables y factores de
riesgo acerca del CMF y por otro la posibilidad de establecer una intervención educativa para
la salud a través de la Vice-rectoría del Medio Universitario, organismo con potestades de
convocatoria de alumnos para tales fines.
Una vez más para esta situación, como para la prevención de otras enfermedades, así como
para la promoción de salud, resulta oportuna y beneficiosa la estrategia de atención primaria
2
7
en salud. Con esto nos encuadramos desde la disciplina enfermera en las actuales políticas de
salud del Uruguay.
Si valoramos la contribución de este estudio en términos de salud creemos que queda
demostrado el mismo, porque como observamos, parte de la población desconoce:
Los riesgos de las conductas insalubres como el alcohol.
Los beneficios de otras conductas saludables como la alimentación.
Los beneficio del amamantamiento como elemento protector de la mama.
Y no tiene herramientas para conocer su cuerpo, en este caso las mamas, solicitando
capacitación al respecto.
Referencias Bibliográficas
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Facultad
C.Empresariales
Estudiantes
Población
Muestra
592
56
(26%)
(31.3%)
Func. Docentes
Población
Muestra
73 (3.3%)
Func. Administ.
Población
Muestra
0
2
8
C.Humanas
750
(33%)
58
(32.5%)
111 (4.9%)
5 (2.8%)
Derecho
162
(7.2%)
18 (10%)
41 (1.8%)
1 (0.5%)
72
(3.2%)
244
(10.8%
7
(4%)
13 (0.5%)
0
14 (7.8%)
31 (1.3%)
2 (1.1%)
Enfermería
64
(2.9%)
7
(4%)
27 (1.1%)
1 (0.5%)
Total
1884
160
296
9
Ingeniería
Psicología
93
(4%)
10 (5.5%)
F A C T OR D E R IESGO: C áncer de mama en madre o hermana
FACTOR DE RIESGO: No tener hijos
R econoce Fact or de
R i esgo
D e s c onoc e que e s un
15, 1%
Fa c t or de R i e s go
47%
R e c onoc e que e s un
Fa c t or de R i e s go
53%
D esconoce Fact or de
R i esgo
84, 9%
F A C T OR ES D E R IESGO A LIM EN T IC IOS
F A C T OR D E R IESGO: N o amamantar
R e c o n o c e c o mo f a c t o r
D esco no ce q ue la g rasa animal es
un F act o r d e R iesg o
49%
de R i e s go
18%
R eco no ce q ue la g rasa animal es un
F act o r d e R iesg o
51%
D e s c onoc e que e s un
Fa c t or de R i e s go
82%
Tabla 1. Distribución de la muestra según Facultad y ocupación. (Fuente: Dirección de Recursos Humanos, al
27 de noviembre de 2003).
Figura 1: Se muestran 4 gráficos referentes al reconocimiento o desconocimiento de factores de riesgo para el
desarrollo de cáncer de mama. Las porciones en rojo indican el porcentaje de respuestas incorrectas.
FACTOR PROTECTOR: Ejercicio Físico
Desconoce que el
ejercicio es un Factor
Protector
54%
Reconoce que el
ejercicio es un Factor
Protector
46%
2
9
Figura 2. Se indica en rojo el porcentaje de encuestadas que desconoce que los hábitos saludables de realizar
ejercicio físico y no cometer excesos con la ingesta de alcohol son factores protectores frente al desarrollo del
cáncer de mama.
AUTOEXAMEN: Edad de inicio
Control mensual recomendado
83%
90%
70,20%
80%
80,00%
70%
70,00%
60%
60,00%
50%
50,00%
29,80%
40,00%
40%
17%
30%
30,00%
20%
20,00%
10%
10,00%
0%
0,00%
Indica edades menores o iguales a la Indica edades mayores a la correcta
correcta para comenzar Autoexamen
para comenzar Autoexamen
mamario
mamario
Indica control mensual (Respuesta
Correcta)
Indica frecuencia incorrecta
Figura 3. Se observan las gráficas correspondientes al auto examen.
Tesis de maestrías/ Master’s degree thesis/ Tese de mestria.
SATISFACCIÓN DEL USUARIO EN RELACIÓN A LA ATENCIÓN RECIBIDA DEL
SERVICIO DE ENFERMERÍA. CENTROS DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEL
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA (MSP)
Rosa Sangiovanni8
Resumen
El objetivo de esta investigación es conocer cual es el grado de satisfacción de los usuarios asistidos
por el Equipo de Enfermería en los Centros de Primer Nivel de Atención del Ministerio de Salud
8
Licenciada Enfermera. Magíster en Administración de Servicios de Enfermería. Profesora adjunta de la
Cátedra de Administración de la Facultad de Enfermería de la Universidad de la República. E-mail:
[email protected]
3
0
(MSP) como indicador de mejora de la calidad de los servicios y como contribución al cambio de
modelo de atención brindados.
Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal para cuya realización se suministra una encuesta
anónima autoadministrada a una muestra de la población que recibe atención del Equipo de
Enfermería y se asiste en los Centros de Primer Nivel de Atención en los Programas: - Captación y
seguimiento del Recién Nacido y lactantes menores de un año; - Embarazo Adolescente; - Embarazo
de Bajo Riesgo y - Usuarios con Patologías Crónicas (Hipertensión y Diabetes).
Entre los resultados encontrados se destaca una ponderación de máxima satisfacción con respecto a los
servicios brindados por el Equipo de Enfermería ubicándose la población en los niveles máximos de
acuerdo. No existieron diferencias significativas de ponderación en los servicios brindados por el
Equipo de Enfermería entre las poblaciones de los Programas estudiados.
Las conclusiones en relación a este estudio muestran que el posicionamiento adoptado por los usuarios
incluidos en los programas de atención en relación al Servicio de Enfermería brindado, se mostró
altamente favorable (5-Muy de Acuerdo) y que estos niveles se alcanzan cuando existe un servicio de
Enfermería que mantiene una estrecha relación asistencial con el usuario.
Palabras Claves: Satisfacción del usuario, Primer Nivel de Atención, Servicios de Enfermería
USERS SATISFACTION ABOUT NURSING SERVICES. FIRST LEVEL ASSISTANCE
CENTERS OF PUBLIC HEALTH MINISTER (MSP)
Summary
The purpose of the present investigation is to know the satisfaction’s grade of the user assisted by
Nursing’s equipment at the First Level Assistance Centers of Public Health Minister (MSP) as
indicators of Services’ quality improvement and as a contribution to change the present Assistance
Model.
It is a descriptive transversal research in which it was used an anonymous poll managed by one. That
poll was applied to a sample of population that received nursing assistance in the First Level
Assistance’s Centers in the following Plans: newborn babies and below a year unweaned babies’
Recruit and continuous control; adolescent pregnancy; low risk pregnancy; and, users with chronic
pathologies (hypertension and diabetes).
It was found that the satisfaction’s grade of users of nursing’s services was at the highest level store
and the population agreement was also at the highest level. There were not significant differences
between the population’s scores of the studied Plans.
The research shows that studied Plans’ users had a very good opinion about nursing service (5 –high
approve) and that these levels could be obtained when there is a close assistance relation between
user and nurse.
Key Words: User satisfaction, first level assistance, Nursing Services
SATISFAÇÃO DO USUÁRIO EM RELAÇÃO AO ATENDIMENTO RECEBIDO DO SERVIÇO
DE ENFERMARIA. CENTROS DE PRIMEIRO NĺVEL DE ATENDIMENTO DO MINISTÉRIO
DE SAÚDE PÚBLICA (MSP)
Resumo
O objetivo desta investigação é conhecer qual é o grau de satisfação dos usuários assistidos pela
Equipe de Enfermagem nos Centros de Primeiro Nível de Atendimento do Ministério de Saúde (MSP)
como indicador de melhora da qualidade dos serviços e como contribuição à mudança de modelo de
atendimento oferecidos.
Trata-se de um estudo descritivo da corte transversal cuja realização é subministrada uma pesquisa
anônima auto-administrada a uma amostra da população que recebe atendimento da Equipe de
Enfermagem e é assistida nos Centros de Primeiro Nível de Atendimento nos Programas: - Captação
e seguimento do Recém-Nascido e lactantes menores de um ano; - Gravidez Adolescente; - Gravidez
de Baixo Risco e - Usuários com Patologias Crônicas (Hipertensão e Diabetes).
Entre os resultados encontrados se destaca uma ponderação de máxima satisfação com respeito aos
serviços oferecidos pela Equipe de Enfermagem deixando a população nos níveis máximos de
conformidade. Não existiram diferenças significativas de ponderação nos serviços oferecidos pela
Equipe de Enfermagem entre as populações dos Programas estudados.
As conclusões em relação a este estudo mostram que o posicionamento adotado pelos usuários
incluídos nos programas de atendimento em relação ao Serviço de Enfermaria oferecido , foi
3
1
mostrado altamente favorável (5-Muito conformes) e que estes níveis são alcançados quando existe
um serviço de Enfermaria que mantém uma estreita relação assistencial com o usuário.
Palavras Claves: Satisfação do usuário, Primeiro Nível de Atendimento, Serviço de Enfermaria.
Introducción
El presente estudio acerca del grado de satisfacción de quienes reciben prestaciones
asistenciales, forma parte de una línea de investigación de la Cátedra de Administración de la
Facultad de Enfermería de la Universidad de la República y se llevó a cabo entre los meses de
enero y diciembre del año 2004. La gestión de los Servicios de Salud implica
inexorablemente una evaluación como etapa del proceso administrativo que permita
identificar los resultados y su pertinencia con los objetivos planificados. La evaluación
implica medir el proceso global y los resultados obtenidos en relación a los productos o
servicios y la satisfacción de los prestadores y los destinatarios.
Objetivo General
Evaluar la prestación de los Servicios brindados por el Equipo de Enfermería en los
programas de Captación y Seguimiento de los recién nacidos (RN) y lactantes menores de un
año, Embarazo Normal (Bajo Riesgo), Embarazo Adolescente y Usuarios con Patologías
Crónicas (Hipertensión y Diabetes) pertenecientes a los Centros de Primer Nivel de Atención
del Ministerio de Salud Pública (MSP) en el periodo comprendido entre el mes de enero y el
mes de diciembre del año 2004.
Objetivos Específicos
 Clasificar la satisfacción de la población en una escala de menor a mayor, en relación
con el servicio de Enfermería

Analizar la escala de satisfacción como medida de conocimiento y reorganización de
las prestaciones actuales y futuras
Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en una muestra de una población de
usuarios de los Centros de Primer Nivel de Atención del MSP en el período enero-diciembre
de 2004. Los Centros seleccionados corresponden a seis departamentos del Uruguay: tres en
la zona norte y tres en la zona sur del país.
El universo está conformado por todos los usuarios que reciben atención por parte del
Equipo de Enfermería en los Programas de captación del RN y seguimiento del lactante
menor de un año, embarazo normal (bajo riesgo), embarazo adolescente y usuarios con
patologías crónicas (hipertensión y diabetes) que se llevan a cabo en los Centros de Primer
Nivel de Atención dependientes del MSP.
La selección de la muestra se realizó en dos etapas:
1) se realizó una selección por conglomerado (Departamentos y Centros de Primer Nivel de
Atención) por conveniencia teniendo como criterio que los Centros contaran con Equipos de
Enfermería (licenciados, internos y auxiliares de Enfermería) y los datos fueran accesibles. Se
seleccionan diecisiete Centros de Primer Nivel de Atención de un total de treinta y tres, en
seis Departamentos de un total de diez en todo el país.
2) se realizó un muestreo aleatorio seleccionando los encuestados por sorteo, sobre la base
de los números entregados para la consulta diaria. Se hizo una estimación de 15 usuarios por
semana por programa. Se tomó a los usuarios por intervalo de selección igual a 5 (quinto,
décimo y décimo quinto) por día que se planificaban en la consulta semanal por programa. Se
estimó el tamaño muestral por método estadístico informático EPI INFO 6.0 para un total de
384.000 usuarios por año en el total de los 4 programas en los 17 centros.
Se tomó una prevalencia de usuarios satisfechos de 90% basada en datos de estudios
internacionales previos, con un peor resultado de 80% para un nivel de confianza de 95%
siendo necesarios 572 usuarios del total de la población que recibieron atención del equipo de
enfermería en los programas y centros seleccionados durante un año.
3
2
Se consideraron como criterios de inclusión: haber recibido atención por parte del equipo
de Enfermería que incluyera al interno, formar parte de los programas seleccionados y tener
capacidad de entendimiento del idioma español (saber leer y escribir). Correcta visión con o
sin ayuda (lentes).
Los instrumentos se enviaron por correo en un total de 50 a cada uno de los 17 centros
participantes, buscando obtener 850 para una muestra de 572 en un período de tiempo de 17
semanas. Los administrativos de los centros fueron quienes entregaron el instrumento al
usuario 5, 10 y 15 y comprobaron si los cuestionarios estaban correctamente llenados. Luego
de ser completado, el usuario lo depositaba en una urna fijada para ese fin.
Se realizaron 6 talleres informativos, uno por departamento, con el equipo de Enfermería y
administrativos de los centros seleccionados con el fin de explicitar los criterios de
participación de la población, el instructivo e instrumento. Se obtiene el compromiso del
colectivo para ser considerados en la puesta en práctica de la investigación.
Las encuestas se realizaron a la población definida en los 4 programas en fase de asistencia
y seguimiento con un mínimo de 5 consultas y/o visitas realizadas por parte del interno de
Enfermería. Se buscó asegurar un tiempo de contacto con el usuario para que este pudiera
evaluar la prestación: seis meses en cada uno de los Programas. Se utilizó una encuesta
basada en el modelo SERVQUAL al que se le realizó modificaciones, tomando diferentes
antecedentes de aplicación en el sector salud y en consideración de las características
esperadas en la población del sector publico, para ser aplicado a una empresa de servicios de
salud (anexo 3). Del modelo original que consta de 22 afirmaciones para medir las
percepciones con una escala que va del total desacuerdo al total acuerdo: 1 a 5 (escala de
Likert modificada) se seleccionaron 5 afirmaciones con sus respectivas escalas. Para obtener
mayor información se agregaron dos preguntas abiertas sin escala para que el usuario
planteara los aspectos positivos y negativos con respecto a la atención recibida.
El instrumento utilizado consta de tres partes, cada una de las cuales:
 recoge información de la muestra: edad, sexo, nivel de instrucción, programa de
referencia, centro en el que se asiste.
 contiene cinco afirmaciones que orientan a valorar la satisfacción con respecto a la
atención recibida por parte del equipo de Enfermería a través de la escala de 1 a 5.
 plantea dos preguntas abiertas con dos categorías: una en la cual el usuario manifiesta
aspectos gratificantes y otra en la cual manifiesta aspectos negativos de la atención
que recibe (anexo3)
Se realizó una prueba de campo a una muestra de treinta usuarios no incluida en la
población a estudiar. Esta permitió validar el instrumento y la escala de medida, según se
muestra a continuación:
5 - Muy de acuerdo
4 - De acuerdo
3 - Mediano acuerdo
2 - Mínimo acuerdo
1 - Desacuerdo
Se obtuvieron respuestas pertinentes en forma y contenido, así como formularios completados
en su totalidad, definiéndose su utilización sin modificaciones.
Aspectos éticos
Esta investigación se enmarca en el convenio marco entre el Ministerio de Salud Pública
(MSP) y la Universidad de la República (UdeLAR), en la ley presupuestal 2001 que crea y
norma la figura del interno de Enfermería y en la reglamentación que posibilita el alcance del
perfil del interno en los aspectos de medición de calidad de la prestación a través de la
satisfacción de la población. Se explicó al paciente el objetivo de la investigación. Se le
planteó la posibilidad de negarse a participar, y se estableció el compromiso de que los datos
y seguimiento de la investigación le serían informados. Se les informó que los datos que
3
3
aportaran se mantendrán en absoluto anonimato. Se les proporcionó un instrumento para
poder obtener su consentimiento (anexo 4).
Variables
Satisfacción :
Expresión que realiza el usuario sobre la atención recibida. Es una variable compleja que
tiene aspectos cualitativos y cuantitativos. Podemos aproximarnos a su conocimiento a través
de ciertos indicadores que serán operacionalizados con los criterios empleados por el
instrumento adoptado:
 Celeridad con que se realizan los cuidados
 Trato recibido en la atención
 Apariencia física de la Enfermera
 Capacitación técnica del personal
 Nivel de respuesta a sus necesidades
Operacionalización:
Cuantitativa: medida a través de 5 gradientes de acuerdo, en las 5 afirmaciones.
Cualitativa: medido a través de lo expresado por el usuario en las pregunta abiertas
Se formularon dos preguntas abiertas relacionadas con:
a) aspectos gratificantes en relación a los servicios brindados por el equipo de Enfermería
b) aspectos negativos en relación a los servicios brindados por el equipo de Enfermería
Las preguntas abiertas se analizaron mediante el análisis de contenido con un abordaje cualicuantitativo, para lo cual se tomaron en cuenta los postulados de Bardin(21) el cual define el
análisis de contenido como “un conjunto de técnicas en la búsqueda de obtener inferencia de
conocimiento relacionado con las condiciones de producción, recepción de los mensajes
vertidos en las encuestas”. Bardin (21) plantea tres secuencias para el análisis de contenido:
 Preanálisis. Fase de selección del material obtenido el cual es sometido a análisis y
construcción de las categorías para la interpretación final
 Exploración del material, en donde la respuesta a la pregunta de la encuesta es tomada
literalmente para poder ser utilizada en la fase de análisis de datos
 Resultado. Inferencia e interpretación. Este paso se realizó manualmente, para lo cual
se construyó una matriz central y posteriormente se utilizó un cuadro con las
categorías construidas de acuerdo a las respuestas planteadas por los usuarios
Usuario
Se analizó a partir de las siguientes variables:
a) Edad: tiempo transcurrido desde el momento del nacimiento a la fecha de la encuesta
medido en años cumplidos.
Operacionalización: lo que expresa el usuario
b) Sexo: conjunto de características fisiológicas y anatómicas que distinguen al macho de la
hembra.
Operacionalización: características que se observan externamente
Categorías: masculino, femenino
c) Nivel de Instrucción: años de estudios cumplidos en el sistema formal
Operacionalización: lo que expresa el usuario
Categorías: Primaria Incompleta, Primaria Completa, Secundaria Incompleta,
Secundaria Completa, Terciaria Incompleta, Terciaria Completa
d) Programa en el que se asiste: conjunto organizado, coherente e integrado de actividades,
servicios o procesos expresados en un conjunto de proyectos coordinados entre sí que tienen
naturaleza similar
Operacionalización: servicio/s empleado/s por el usuario
Categorías: Programas de captación del RN y seguimiento del lactante menor de un
año, Programa embarazo normal (bajo riesgo), Programa embarazo adolescente,
Programa de usuarios con patologías crónicas (hipertensión y diabetes)
3
4
e) Servicio de Enfermería: conjunto de prestaciones proporcionadas por el equipo de
Enfermería
Operacionalización: programas usufructuados y productos que se ofertan en cada uno
de ellos
Resultados
Características y Definición de la Población de Estudio
La población de estudio la conformaron 710 cuestionarios llenados por 710 usuarios
representativos de los 17 centros seleccionados en un período de tiempo de 10 meses para
completar la información requerida. En el entendido que la muestra estaba definida en 572 se
define analizar el total de los formularios recibidos.
La distribución de la población estuvo dada por:
Programa de captación del Recién Nacido (RN) y Lactante menor de un año (L): 237
madres,
Programa Embarazo Normal (Bajo Riesgo): 62 mujeres
Programa Embarazo Adolescente (EA): 179 mujeres
Programa de atención a Usuarios con Patología Crónica (UPC): 221 usuarios de los
cuales 151 eran mujeres y 81 hombres.
En los programas: RN y L, E.BR y EA son usuarias de sexo femenino cuyas edades oscilan
entre: <19; 20 – 44 años.
El nivel de instrucción se ubicó mayoritariamente en Primaria Completa con 410 usuarios
y 224 usuarios con Secundaria Incompleta.
En el programa UPC el nivel de instrucción se ubicó mayoritariamente en Primaria
Completa / Secundaria Incompleta. En este Programa los usuarios se ubicaban en su mayoría
en las edades 45 – 64 años.
En la totalidad de la población asistida, el sexo femenino aparece mayoritariamente: 629
mujeres y 81 hombres.
Tabla 1
Características socio-económico-culturales de la muestra. Los datos están expresados en
porcentajes
Tamaño de la muestra
Edad
Media
Moda
Desv. Stand.
Rango
Sexo
Mujeres
Hombres
Nivel de Instrucción
Analfabeto
Primaria Completa
Primaria Incompleta
Secundaria Completa
Secundaria Incompleta
Terciaria Completa
Terciaria Incompleta
P.RN yL *
237
27.1
21
6.13
16-43
%
100
-
55.7
3.4
0.4
40.1
0.4
-
P. Emb.B.R **
62
P. Emb. Ad.***
179
P. Crónicos
232
Total
710
26.6
20
5.86
18-40
%
100
-
16.5
17
1.56
13-21
%
100
-
59.1
48
13.8
45-94
%
62.5
38.4
34.8
17
19.43
13-94
%
88.6
11.4
50.0
8.1
40.3
1.6
55.3
5.6
39.5
-
0.3
63.8
19.8
15.3
-
0.7
57.7
9.4
0.1
31.5
0.1
0.3
*Programa de Captación del Recién Nacido y Lactante menor de un año
**Programa de Embarazo de Bajo Riesgo (Normal)
***Programa de Embarazo Adolescente
3
5
Como se puede observar en la Tabla 1 las características de edad, sexo y nivel de
instrucción son diferentes en los cuatro Programas de Atención: Programas de Embarazo
tanto Normal o de Bajo Riesgo como el Programa de Embarazo Adolescente y las madres
pertenecientes al Programa de Captación del RN y Lactante menor de un año y Programa de
Usuarios con Patologías Crónicas
No existen diferencias significativas en cuanto a la edad de las usuarias de los Programas
de Embarazo Normal y Captación del RN y Lactante. Sí, existen diferencias en relación a la
edad entre los programas mencionados y el de Embarazo Adolescente y entre los programas
antes mencionados y el programa de Crónicos.
En cuanto al sexo, existe diferencia entre los usuarios pertenecientes a los programas de
atención a la mujer embarazada y a la madre puérpera y madre de lactantes y el programa de
crónicos; sin embargo dentro de este último programa eran mayoría las mujeres respecto a los
hombres.
No existe diferencia significativa en cuanto al nivel de instrucción en los usuarios
pertenecientes a los cuatro programas; se encuentra mas elevado el valor de primaria
completa en los usuarios del Programa de Usuarios con Patologías Crónicas y algo mas
elevada los usuarios que cursaron secundaria incompleta en los Programas de Embarazo de
Bajo Riesgo, Embarazo Adolescente y Recién Nacido y Lactante.
Tabla 2
Puntuación obtenida según la escala en relación a la población asistida
Tamaño de la muestra
(1-2) Desacuerdo
Mínimo acuerdo
P. RN y L
P. Emb. BR
P. Emb. Adolesc.
P. Crónicos
237
62
179
232
n =2
% =0.84
n =1
% = 1.6
-
n=2
% = 0.86
(3) Mediano Acuerdo
n=6
% = 2.5
n=1
% =1.6
n=4
% = 2.1
n=6
% = 2.6
(4) Acuerdo
n = 46
% = 19.4
n=4
% = 6.4
n = 38
% = 21.3
n = 44
% = 18.9
(5) Muy de acuerdo
n = 183
% = 77.2
n =56
% = 90.3
n = 137
% = 76
n = 180
% = 78.5
Como se observa en la Tabla 2, el posicionamiento de los usuarios estuvo ubicado en el
gradiente 4 y 5 (Acuerdo – Muy de Acuerdo) en todos los Programas de atención con un
porcentaje que oscila en el 80 %. No se consideraron los niveles 1 y 2 porque sus valores no
son significativos (oscilan en el 0.1%).
Gráfico 1
Distribución del nivel de acuerdo adoptado por los usuarios asistidos por el Servicio de
Enfermería en el P. RN y L
3
6
80
70
60
50
77,5
40
30
20
10
19,5
2,6
0
3
4
5
Gráfico 2
Distribución del nivel de acuerdo en que se ubicaron los usuarios asistidos por el Servicio de
Enfermería en el P. Emb. BR
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90,9
7,1
1,9
3
4
5
Gráfico 3
Distribución del grado de satisfacción manifestado por los usuarios asistidos por el Servicio de
Enfermería en el P. Emb. Adolesc.
3
7
80
76,0
70
60
50
40
30
20
21,3
10
2,1
0
3
4
5
Gráfico 4
Distribución del nivel de acuerdo adoptado por los usuarios en relación al Servicio de
Enfermería en el P. Crónicos
80
78,9
70
60
50
40
30
20
18,8
10
2,7
0
3
4
5
Gráfico 5
Distribución del nivel de acuerdo manifestado por la población general en relación al Servicio de
Enfermería en los Centros de Primer Nivel de Atención
3
8
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
3
P.RN. y L
4
P.Emb.BR
5
P.Emb.Adol.
P. Crónicos
Tabla 3
Gradientes de acuerdo de satisfacción según las afirmaciones planteadas en relación a la
población asistida
Tamaño de la muestra
1-La Sala de espera se
encuentra en condiciones
optimas de mantenimiento:
_
X
DE
I C 95 %
2-Las
Enfermeras
Se
encuentran arregladas
y
presentables:
_
X
DE
I C 95 %
3-La Equipo de Enfermería
conoce sus necesidades las
satisface y proporciona
respuesta a todas sus dudas:
_
X
DE
I C 95 %
4-El Equipo de Enfermería
realiza
cuidados
con
seguridad y conocimientos
de forma competente:
_
X
DE
I C 95 %
P. RN y L
P.Emb.BR
P. Emb Adoles P.Crónicos
Total
237
62
179
232
710
4.68
0.55
3.59 – 5.77
4.67
0.64
3.42 – 5.92
4.67
0.54
3.64 – 5.70
4.64
0.62
3.43 – 5.85
4.66
0.58
3.53 – 5.79
4.81
0.45
3.93 – 5.69
4.86
0.17
4.51 – 5.21
4.71
0.44
3.85 – 5.77
4.87
0.36
4.17 – 5.57
4.83
0.41
4-03 – 5.63
4.70
0.55
3.63- - 5.77
4.96
0.17
4.63 – 5.29
4.78
0.45
3.90 – 5.66
4.73
0.50
3.75 – 5.71
4.75
0.49
3.79 – 5.71
4.80
0.43
3.96 – 5.64
4.93
0.24
4.46 –5.40
4.81
0.43
3.97 –5.65
4.81
0.43
3.97 –5.65
4.82
0.41
4.02 -562
3
9
5-La
respuesta
de
Enfermería a sus problemas
se realiza sin demora:
_
X
4.71
DE
0.52
I C 95 %
3.70 –5.72
4.90
.0.29
4.34 – 5.46
4.87
0.52
3.86 –5.88
4.70
0.54
3.65 –5.75
4.71
0.51
3.72 –5.70
La Tabla 3 muestra que no existen diferencias significativas entre los gradientes de
acuerdo y las afirmaciones planteadas en los usuarios asistidos en los diferentes Programas.
No se encontró diferencias significativas entre las variables socio-económico-culturales y
los gradientes de satisfacción analizados.
Teniendo en cuenta las declaraciones de los usuarios y tomando el esquema de análisis
propuesto por Bardin, se estructuraron categorías para los aspectos positivos y categorías para
los aspectos negativos en cuanto a los servicios brindados por el Equipo de Enfermería.
Cuadro 1
Categorías y subcategorías de los aspectos gratificantes identificados por el usuario
CATEGORÍAS
Buena Comunicación
Disposición y capacidad resolutiva
Competencia técnica
Cualidades humanas e Interrelaciones
SUBCATEGORÍAS
Explicación correcta de dudas
Escuchar al otro
Información adecuada
Solucionan problemas
Prestan ayuda
Apoyo permanente
Profesionalismo en los procedimientos
Inspiran confianza
Manejo de los conocimientos
Amables
Trato humano
Calidez humana
Dedicación
Esmero
Responsabilidad
Responsables en todas las situaciones
Todo
Todo
Sin respuesta
Sin respuesta
Integridad en el seguimiento
Capacidad para motivar
Seguimiento permanente a los pacientes
La Visita Domiciliaria
Las Citas telefónicas
Formar grupos de trabajo y ayuda
La Consulta de Enfermería
Hacer pensar a los demás
La categoría “Buena Comunicación” comprende “Explicación correcta de las dudas”,
“Escuchar al otro” e “Información adecuada”. Los participantes manifestaron que los
integrantes del equipo de enfermería “explican claramente cuando se les plantea una duda”
que “todo lo que enseñan se aprende y lo pueden aplicar”. Otro aspecto que destacan es la
situación de “siempre escuchan, saben escuchar. Poder decirle mis cosas, se siente como una
4
0
amiga, le hablo como a mi hermana”; la situación de escucha se presenta como muy valorada
por los participantes.
Los usuarios participantes son mayoritariamente mujeres, de edades jóvenes provenientes
de estratos sociales carenciados, donde su situación de marginación en muchas oportunidades
parte del propio entorno familiar. Es por esta razón que encuentran en el equipo de enfermería
comprensión y apoyo. La escucha implica una técnica en que no solo se oye, se escucha con
todos los sentidos esto implica entender el mensaje en su totalidad, tanto verbal como no
verbal.
En cuanto a la categoría “Disposición” y “Capacidad resolutiva”, las subcategorías
planteadas a través de las manifestaciones “tienen muy buena disposición hacia la solución de
los problemas que se les plantea” expresado también como “están cuando se las necesita”,
“uno se siente apoyado permanentemente”. Como se expresó antes se trata de una población
carenciada, la cual busca en el servicio de enfermería no solo solución a sus problemas de
salud sino alguien que los escuche y que permita al individuo expresarse sin temor a ser
juzgado ni rechazado.
Dentro de la categoría “Competencia técnica”, los participantes identifican claramente a
los integrantes del equipo a través de las actividades y servicios que éstos brindan, en este
sentido las manifestaciones vertidas expresan lo que percibe el usuario al recibir los cuidados
focalizando en la figura del interno de Enfermería expresiones tales como “son muy
profesionales y competentes cuando atienden en las consultas” y “la atención que brindan es
excelente”, “saben cuidar a las personas”. Identifican como muy buenos “los conocimientos
que brindan en las charlas, en la visita domiciliaria” Sea cual sea su área de trabajo los
enfermeros han constatado que los usuarios solicitan de los mismos ser escuchados y
comprendidos, esto explica que el usuario no sólo necesita cuidados efectivos del punto de
vista técnico, sino que los otros aspectos son fundamentales para brindar servicios de calidad.
En la categoría “Cualidades humanas” las manifestaciones fueron “su manera de ser es
amable, paciente; son atentas, simpáticas, amables”.
Desde la categoría “Dedicación”, los usuarios manifestaron aspectos como “se esmeran
mucho en el tratamiento que ofrecen”. El usuario si bien no es capaz de identificar posibles
fallas técnicas en el proceso terapéutico sí es capaz de identificar ese vínculo que se establece
entre él y la enfermera y permite la satisfacción de sus necesidades.
Cundo se establece la categoría “Responsabilidad”, las manifestaciones se traducen en “se
siente que están comprometidos con lo que hacen, uno se siente seguro”. Esta cualidad que
los usuarios identifican en el equipo de enfermería estaría determinada por la celeridad con
que se atienden sus necesidades, por el esmero frente a una situación terapéutica, por la
calidad de los cuidados que se brindan y que el usuario identifica en el equipo.
Las categorías “Todo” y “Sin respuestas” se pueden unificar interpretando que el usuario
en la relación interpersonal que establece con el equipo de enfermería no encuentra elementos
negativos a destacar y que interfieran en la prestación de los cuidados. El usuario no
encuentra elementos desde la planta física u otros elementos que intervienen en la prestación
de servicios que interfieran para recibir cuidados adecuados y seguros.
Entre los aspectos que caracterizan el hacer de Enfermería, en cualquiera de las áreas que
ésta se desempeñe, se encuentra el identificar problemas, plantear las soluciones posibles y
establecer un plan de seguimiento que le permita monitorear el plan establecido. El
seguimiento del binomio madre-hijo, el embarazo y el usuario con patologías crónicas en los
programas aplicados en el Primer Nivel de Atención por parte de enfermería permiten
mediante herramientas como la Consulta de Enfermería, la Visita Domiciliaria, el
seguimiento telefónico, establecer una relación interpersonal que el usuario interpreta como
preocupación por parte del equipo en resolver sus problemas de salud.
En la categoría “Capacidad para motivar”, el usuario traslada expresiones tales como
“tienen la capacidad de reunirnos para poder ayudarnos entre nosotros”, “poder decir nuestras
cosas a otras personas que tienen el mismo problema”, “nos hacen pensar”. El trabajo
4
1
comunitario, con técnicas participativas constituye una herramienta muy utilizada por
enfermería como un mecanismo de intercambio de experiencias entre los participantes que
favorece el encuentro de soluciones que resuelven situaciones personales.
Cuadro 2
Categorías y subcategorías de los aspectos negativos identificados por el usuario
CATEGORÍAS
Sin respuesta
Nada
Problemas con la planta física
Tiempos
Problemas de coordinación
Falta de recursos
SUBCATEGORÍAS
Sin respuesta
No se
Nada
Sin quejas
Poco espacio
Muchas personas en las consultas
Falta de consultorios para las charlas
La espera
Brevedad de las visitas domiciliarias
Demora en la atención
Charlas cortas
Visitas sin acuerdo previo
Rotación del personal
Llamadas telefónicas
Falta de materiales para la atención
Falta de medicamentos
Las categorías “Sin respuesta” y “Nada” se consideran positivas en el entendido que el
usuario no encuentra elementos negativos en la atención que le brinda el servicio de
enfermería. Dentro de esta categoría se encuentran las expresiones “no tengo nada que decir”,
“no tengo quejas”.
En la categoría “Problemas con la planta física” aparecen manifestaciones referidas a la
falta de espacio en las salas de espera previo a las consultas. Las instalaciones de los
establecimientos del MSP en algunos casos datan de mediados del siglo pasado, las cuales no
han sido readecuadas al cambio que ha sufrido la demanda de servicios, lo que ha ocasionado
que los espacios utilizado por los usuarios no sean los más adecuados de ahí surgen
expresiones tales como “hay mucha gente en las consultas” referida tanto a los espacios
físicos como al volumen de las consultas.
En lo que respecta a los servicios de Enfermería las declaraciones están referidas a “falta
de consultorios para las charlas”. Estos espacios, tanto en lo que se refiere a actividades
educativas como asistenciales llevadas a cabo por el interno de Enfermería son muy valoradas
por el usuario. Estos espacios de intercambio entre la población y el equipo de Enfermería
constituyen los momentos en que se establecen los vínculos necesarios para una relación
asistencial efectiva.
La categoría “Tiempos” incluye subcategorías como “la espera”, “demora en la atención”.
Las expresiones en estos casos están referidas a la demanda de servicios médicos que no
pueden ser contempladas en los tiempos que el propio usuario exige y que el servicio no
puede dar respuesta dada la distribución de las consultas. En estos casos el usuario no plantea
disconformidad con el servicio de Enfermería, las manifestaciones están referidas a la falta de
coordinación entre las consultas médicas.
Dentro de esta categoría aparece la subcategoría “charlas cortas”, con manifestaciones
como “falta tiempo para conversar”, estas expresiones de disconformidad pueden
interpretarse positivamente. El usuario requiere de tiempos para el intercambio de dudas,
sentimientos, vivencias con el equipo de Enfermería, necesario para el establecimiento de los
vínculos que permitan un intercambio asistencial. Tanto las madres con sus bebés, como las
embarazadas adolescentes y jóvenes que se encuentran dentro de la población objetivo
4
2
encuentran en estos espacios los momentos de escucha oportunos para trasmitir sus estados de
ánimo, experiencias de vida y vivencias, “las visitas que hacen a tu casa son cortas”
En la dimensión “Problemas de coordinación”, las subcategorías “visita sin acuerdo
previo”, “llamadas telefónicas”, “visitas a domicilio” expresan declaraciones que podrían ser
interpretadas como invasión por parte del equipo de Enfermería. Como se ha expresado antes
la población que se asiste en el sector público está constituido por madres y niños pequeños,
embarazadas y población adulta mayor pertenecientes en su gran mayoría a los sectores más
carenciados de la población total los cuales utilizan los servicios asistenciales frente a
situaciones agudas de salud. Esta población presenta escasa cultura de controles en salud, por
tanto el seguimiento exhaustivo que realiza el equipo de Enfermería puede ser interpretado
como una invasión a sus formas de encarar los procesos de salud-enfermedad, “que vengan a
tu casa”, “que te llamen por teléfono”.
En la categoría “Falta de recursos”, la subcategoría “pocos medicamentos” es la más
sentida por la población. Si bien el servicio brindado por el MSP es gratuito, en ocasiones la
medicación es suficiente o no se encuentra cuando se necesita. Dentro de las expresiones más
frecuentes de los usuarios se encontró “no hay medicamentos”, “faltan medicamentos” como
las más valoradas y sentidas por los usuarios
Las preguntas abiertas plantean un abanico de información enriquecedor para el equipo de
Enfermería. La producción elaborada por la población plantea un desafío para el equipo
estableciendo cuestiones profundas en las relaciones con la población, en el establecimiento
de vínculos que permitan reflexionar sobre estrategias de abordaje a la población objetivo.
Los resultados que aparecen plantean la necesidad de continuar fortaleciendo los aspectos
positivos y reformular acciones tendientes a mejorar los aspectos negativos.
Tabla 4
Distribución de respuestas de los usuarios según categorías de aspectos negativos
Respuestas
Sin respuesta
Nada
Problemas c/ la planta física
Tiempos
Problemas de coordinación
Falta de recursos
Total
P.RNyL
n
%
172 35.7
224 46.5
4
0.8
42 8.7
20 4.1
19 3.9
481 100
P.Emb.BR
n
%
42
33.3
58
46.0
3
2.3
12
9.5
6
4.7
5
3.9
126 100
P.Emb.Adole
n
%
148 40.8
83
22.9
30
8.2
70
19.3
10
2.7
21
5.8
362 100
P.Crónicos
n
%
225 47.9
196 41.7
12
2.5
18
3.8
14
2.9
4
0.8
469 100
Total
n
587
561
49
142
50
49
1478
%
40.8
39
3.4
9.9
3.5
3.2
100
Tabla 5
Distribución de respuestas de los usuarios según categorías de aspectos gratificantes
Respuestas
P.RNyL
P.Emb.BR P.Emb.Adoles P.Crónicos Total
n
n
Buena comunicación
124
Disposición
y
capacidad 138
resolutiva
Competencia técnica
165
Cualidades
humanas
e 102
interrelaciones
Dedicación
45
Responsabilidad
36
Todo
36
Sin respuesta
24
Integridad en el seguimiento
33
%
%
n
%
17.4 48
19.4 48
26.0 192
26.6 36
35.6
6.6
115
72
16.4 479
10.3 294
22.5
13.8
23.2 24
14.3 24
13.0 105
13.0 84
19.5
15.6
189
120
27.0 483
17.1 330
22.7
15.5
6.3
5.0
5.0
3.3
4.6
9.7
3.2
3.2
3.8
1.6
1.6
2.2
7.8
6.8
1.6
30
33
76
15
28
4.2
4.7
10.8
2.1
4.0
4.8
4.1
7.5
3.9
3.4
18
6
6
7
3
%
n
9
12
42
37
9
n
102
87
160
83
73
%
4
3
Capacidad para motivar
Total
6
0.8 709 100 184
100
12
538
2.2
100
21
699
3.0
100
39
2130
1.8
100
Las categorías utilizadas responden a subcategorías. En la categoría “Buena
Comunicación” el usuario expresó: “Explican claramente frente a las dudas”; “Escuchan,
saben escuchar”.
Entre las categorías para los aspectos positivos se destaca además la categoría “Cualidades
Humanas e interrelaciones”, en la cual el usuario manifiesta expresiones tales como: “El trato
humano, correcto, agradable en cualquier situación”
Entre las categorías con carácter negativo que aparecen con mayor porcentaje se
encuentran “Sin respuesta” y “Nada” las cuales se interpretan como que no encuentran
aspectos negativos en la atención. En la categoría “Tiempos” las manifestaciones que se
destacan están referidas a “La espera” en la demora para ser atendidos en la consulta médica,
“Brevedad en la visita domiciliaria” tomando la visita domiciliaria como un aspecto muy
valorado por el usuario en la que los tiempos destinados para la misma resultan insuficientes
para el usuario. Entre las expresiones aparece: “Las charlas cortas” referida a las actividades
educativas que realiza el Equipo de Enfermería liderado por la licenciada y llevado a cabo por
el interno de Enfermería las cuales han sido muy valoradas por el usuario.
Discusión
De los 710 usuarios encuestados se obtuvo el 100 % de respuestas, sin necesidad de
descartar cuestionarios por falta de información.
Existió por parte de la población un elevado interés en participar de la encuesta y brindar
su opinión en torno a la calidad del Servicio que ofreció Enfermería.
La población perteneciente a los 17 Centros de Primer Nivel donde se aplicó el
instrumento, se corresponde a las de mayor vulnerabilidad del estrato social. Sin embargo no
existieron diferencias en las respuestas ni confusión en el planteo de las afirmaciones, lo que
muestra una consistencia interna del instrumento. Así mismo la validez del contenido del
cuestionario quedó demostrada al plantear las dimensiones del modelo SERVQUAL en las
variables indagadas en el cuestionario estructurado en donde el usuario expresó su alta
conformidad con el Servicio ofrecido. De igual manera las expresiones que realizan los
pacientes en la pregunta abierta, muestran claramente como lo plantea la bibliografía
consultada y el instrumento en sí mismo que el trato humano, la competencia técnica, la
atención personalizada, la escucha, el apoyo, la respuesta inmediata a los problemas y
necesidades planteados, son los elementos mas valorados por los usuarios. Queda demostrado
así mismo que el usuario hace visible estos aspectos a través de la figura de un estudiante
altamente calificado como es el interno de Enfermería integrando el Equipo y acompañando a
la licenciada en la gestión y evaluación de los programas de atención a la salud.
La población sobre la que se mide la calidad es, en su mayoría (tres de los programas)
joven. Solo en el Programa de Crónicos presenta diferencias sustantivas. Iguales
características se destacan para la variable sexo, con exclusividad del sexo femenino para los
tres primeros programas y una frecuencia importante en el Programa de Crónicos.
Las diferencias en el nivel de instrucción muestran mayor escolarización para los tres
primeros programas (tabla 1).
Estas características nos permiten identificar dos sub-poblaciones con diferente perfil. No
obstante, estas diferencias no repercuten en las percepciones sobre la calidad del Servicio
brindado como se aprecia en la tabla 3, sólo se advierte una pequeña divergencia en la
ponderación 4 y 5 la que afecta no al Programa de Crónicos sino al Programa Embarazo de
Bajo Riesgo, es decir que esta diferencia prescinde de las características generales de la
población. No obstante consideramos estos resultados con cierta precaución debido a que de
todos los programas es el que ha obtenido menor tamaño muestral.
Cuando se analizan cada una de las afirmaciones se identifica que para todos los casos y
todos los programas, el nivel es casi de excelencia, puntuando la media entre 4 y 5. En
4
4
ninguna situación el IC se situó por debajo de 3. Esto indica la ausencia de disconformidad
con el Servicio de Enfermería.
En algunas situaciones la puntuación del límite inferior del IC destaca para la afirmación 2)
La Enfermeras se encuentran arregladas y presentables para los Programas Embarazo de Bajo
Riesgo y Programa de Crónicos; para la afirmación 3) el Equipo de Enfermería conoce sus
necesidades las satisface y proporciona respuesta a todas sus dudas en el Programa Embarazo
de Bajo Riesgo; para la afirmación 4) La Interna de Licenciatura realiza cuidados con
seguridad y conocimientos de forma competente; para el Programa Embarazo de Bajo Riesgo.
y para la afirmación 5) La respuesta de Enfermería a sus problemas se realiza sin demora para
el Programa Embarazo de Bajo Riesgo, escasa significación con el límite superior del IC en
relación con los otros programas. Parece que el Programa Embarazo de Bajo Riesgo es el que
muestra mayor satisfacción.
Si unimos las respuestas “Sin respuesta” y “Nada” (tabla 4) obtenemos casi el 78% de
respuestas que traducen la carencia de aspectos negativos en la atención. Del resto 20%, la
mitad corresponde a un problema con los tiempos lo que traduce problemas de organización.
Si bien no es un problema que responda directamente al equipo de Enfermería, se considera
importante su discusión con el resto de los integrantes del equipo de salud a efectos de
mejorar la organización.
Las respuestas para el resto de las categorías se distribuyen en forma homogénea. Los
“problemas de coordinación” podrían vincularse a fallas de comunicación y se considera
posible instrumentar mecanismos que los corrijan. Los problemas con la planta física se
refieren a dificultades de espacio en relación al volumen de consultas y se propone plantear a
integrantes del equipo de dirección mecanismos de organización que mejoren este aspecto. En
cuanto a la falta de recursos se aprecia que están relacionados con las previsiones que se
realizan según el consumo histórico, lo que no permite incrementar los mismos frente a
situaciones inesperadas como por ejemplo aumento de la demanda.
Si se observa la tabla 5, los aspectos mas destacados han sido la Comunicación y la
Competencia técnica. En segundo lugar se destaca Cualidades humanas e interrelaciones. Si
unimos las categorías Comunicación y Cualidades humanas e interrelaciones totalizarían un
38%. En tanto las categorías se forman con lo expresado por los usuarios los valores que
traducen estos aspectos aparecen como los que tienen mayor valoración. En próximas
aplicaciones del instrumento se pueden incluir como preguntas estructuradas.
Conclusiones
La consistencia interna y la validez del instrumento quedó demostrada y su utilización
puede ser generalizada en la población que se asiste en el área de Primer Nivel de Atención.
El posicionamiento adoptado por los usuarios incluidos en los programas de atención en
relación al Servicio de Enfermería brindado, se mostró altamente favorable (5-Muy de
Acuerdo).
Como muestra la investigación realizada, estos niveles se alcanzan cuando existe un
servicio de Enfermería que mantiene un estrecho vínculo con el usuario establecido en la
relación asistencial y es capaz de interpretar y dar respuestas inmediatas a sus necesidades a
través de las funciones que Enfermería Profesional desarrolla con las herramientas de la
consulta de enfermería y la visita domiciliaria.
Este hecho queda reflejado cuando la relación asistencial resulta adecuada y permite
mantener una atención personalizada.
Con la implementación del convenio entre la Facultad de Enfermería de la UdeLAR y el
MSP, la relación Enfermería profesional–Usuario se vio altamente favorecida y mejorada. La
relación interno de Enfermería-Usuario permitió implementar con mayor eficacia la
tecnología de la Educación Sanitaria en la cual el profesional de enfermería despliega
estrategias no sólo de asistencia, sino además de docencia e investigación, aspectos que
integran la formación curricular del interno de la licenciatura de Enfermería.
4
5
Si se toman en cuenta las manifestaciones de los usuarios vertidas en la pregunta abierta, se
percibe la necesidad que el usuario tiene en relación a la presencia de un profesional que
contemple no sólo los aspectos fisiopatológicos, sino también los de apoyo y ayuda.
Los resultados obtenidos muestran la necesidad de mantener este Servicio de Enfermería
constituido por licenciados enfermeros, internos de Enfermería y auxiliares de Enfermería
como la unidad necesaria e imprescindible para mantener una atención adecuada y de alta
calidad a los requerimientos de la población asistida en los Centros de Primer Nivel de
Atención del sector público del país.
Los resultados no pueden compararse con la satisfacción del Servicio sin el interno ya que
no existen antecedentes de evaluaciones previas.
Las principales dificultades serán abordadas en conjunto por el Equipo de Enfermería
trasladando a otros profesionales lo que corresponda, a efectos de cumplir con el propósito de
la evaluación: retroalimentar los Programas y de ese modo asegurar la calidad.
Sería conveniente en próximas indagaciones relacionar este aspecto de la satisfacción con
el apego del público a los Programas, para ver si es condición suficiente para cumplir los
objetivos de los mismos.
Entre los aportes que se realizan se sugiere que el cuestionario de satisfacción se podría
complementar con evaluaciones del propio Servicio de Enfermería utilizando los Estándares
Nacionales de Acreditación. Se sugiere además la utilización de otros instrumentos como las
auditorías internas que permiten evaluar Servicios.
Referencias bibliográficas
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Edita: INSALUD. Secretaria General. Servicio de Documentación y Publicaciones. Madrid, 1990
20. Universidad de La República. Facultad de Enfermería. Cátedra de Administración de los Servicios de
Enfermería con el apoyo del Colegio de Enfermeros del Uruguay (CEDU). Proyecto de Investigación
aprobado y financiado por Comisión Sectorial de Investigación Científica (CSIC): los Servicios de
Enfermería se preparan para Acreditar Calidad. Montevideo 2001.
21. Bardin, L. El Análisis de Contenido. Ediciones Akal. S.A. Madrid. España. 1986.
22. Grupo Multisectorial de Trabajo citado por el MSP. Trabajo inédito. Sin publicar. Montevideo.2001.
RELACIÓN ASISTENCIAL EN ENFERMERÍA: ACERCA DE LA MUERTE Y EL MORIR
Laura Fascioli9
“Morir es una costumbre que sabe tener la gente…”
Jorge Luis Borges
Milonga de Manuel Flores
Resumen
Por lo menos hasta donde se sabe, el ser humano es el único ser vivo que es consciente de la muerte y
es capaz de reflexionar sobre ella. Sabe que es inevitable y que desde que nace comienza a morir, pero
en lo cotidiano, necesita alejarse de esa certidumbre para poder vivir. La muerte es para cada persona
una experiencia incomprensible; puede ser pensada, imaginada, fantaseada, representada pero no
vivida. La certeza y al mismo tiempo la comprensión-incomprensión de la muerte propia le genera una
angustia inefable, indefinible que le ha llevado a tratar de relacionarla con otro tipo de vivencias para
poder expresarla y darle un sentido, volverla pensable y compartible. De ahí que sea unida a la
angustia de separación, angustia surgida de la experiencia común e ineludible del nacimiento. La
separación del cuerpo de la madre – simbolizada en el corte del cordón umbilical- señala al mismo
tiempo la certeza de la muerte y las infinitas posibilidades de la vida. El ser humano trata de aplacar
esta angustia a través del encuentro amoroso, de la creación, de la búsqueda científica, artística,
espiritual, religiosa. ¿Qué papel juega la relación asistencial usuario-enfermería en esta particular
vivencia? ¿Qué ocurre en momentos de enfermedad donde la muerte reaparece como posibilidad o
como realidad próxima?
NURSING ASSISTANT RELATIONSHIP: ABOUT DEATH AND DYING
Summary
As far as we know, the human is the only living creature that is conscious about death and can reflect
about it. He knows that it’s unavoidable and as soon as he borns, begins to dye. But in everyday life he
needs to remove that certainty to live. Death is for each person an incomprehensible experience; it
can be thought, imagined, represented but not lived. The certainty and as the same time the
comprehension-incomprehension about his own death gives him an ineffable and vague angst that
forces him to link angst with another kind of experiences in order to express it and give it
significance; he tries to make angst thought and shared. That’s why angst is linked to separation’s
angst which comes from the shared and unavoidable experience of birth. The separation of his
mother’s body- that is symbolized with umbilical cord cut off – points out at the same time death’s
certainty and the infinitely possibilities of life. The human tries to calm down that angst through love,
creation, scientific, artistic, spiritual and religious’ search. What kind of role plays nursing assistant
relationship in that special personal experience? What happens during sickness when death reappears
as possibility or as near certainty?
RELAÇÃO DE ATENDIMENTO EM ENFERMARIA: ACERCA DA MORTE E O MORRER
Resumo
Pelo menos até onde se sabe, o ser humano é o único ser vivo que é consciente da morte e é capaz de
refletir sobre ela. Sabe que é inevitável e que desde que nasce começa a morrer, mas no cotidiano, é
necessário se distanciar dessa certeza para poder viver. A morte é para cada pessoa uma experiência
9
Licenciada en Enfermería. Licenciada en Psicología. Magíster en Salud Mental. Directora de
Departamento de Enfermería en el Hospital de Clínicas de la Universidad de la República Oriental del Uruguay.
E-mail: [email protected]
4
7
incompreensível; pode ser pensada, imaginada, fantasiada, representada mas não vivida. A certeza e
ao mesmo tempo a compreensão-incompreensão da própria morte lhe gera uma angústia inefável,
indefinível que lhe levou a tentar relacioná-la com outro tipo de vivências para poder expressá-la e
dar-lhe um sentido, tornar pensável e compartilhar. Daí que seja unida à angústia de separação,
angústia surgida da experiência comum e ineludível do nascimento. A separação do corpo da mãe –
simbolizada no corte do cordão umbilical-assinala ao mesmo tempo a certeza da morte e as infinitas
possibilidades da vida. Procura suavizar esta angústia através do encontro amoroso, da busca
científica, artística, espiritual, religiosa, da criação. Que papel a relação assistencial usuárioenfermaria faz nesta particular vivência? O que acontece em momentos de enfermidade onde a morte
reaparece como possibilidade ou como realidade próxima?
Probablemente no exista dentro de los complejísimos procesos de la vida, un fenómeno que
muestre tan claramente todas sus contradicciones internas como es la Muerte. Justamente al querer
simplificarlo para entender algunas de sus características me veo obligada a desarmar el par dialéctico
que es su esencia. Sin embargo es imposible separar la Vida de la Muerte, pues ambas son parte de un
único proceso: la vida contiene la muerte, así como la muerte contiene la vida.
Se suele decir que los seres vivos son seres para la muerte. En cierta forma es así; sin embargo la
muerte de cada ser en particular no termina con la vida como proceso natural. Individualmente, los
seres, nacen, crecen, se reproducen y mueren en un proceso abierto y aparentemente infinito que
tiende a perpetuar la Vida como tal. Es imposible prever si ella puede llegar a ser eterna. Por lo que se
conoce científicamente parece haber habido un inicio, no se sabe si puede haber un final, aunque es
factible que llegue a haberlo dada la dinámica siempre cambiante de los procesos naturales.
Estas brevísimas precisiones iniciales en torno al tema nos introducen en la contradicción principal
del ser humano: es el único ser vivo – por lo menos hasta donde sabemos – que es consciente de la
existencia de la muerte y es capaz de reflexionar en torno a ella. Posee la certeza de lo inevitable de la
muerte, sabe que desde que nace comienza a morir, pero necesita alejarse diariamente de esa
certidumbre para poder vivir. La enorme angustia que provoca el saber que se avanza hacia la nada ha
llevado al ser humano a lo largo de la historia a buscar distintas formas de aplacarla: la búsqueda
religiosa, espiritual y científica, la reflexión intelectual, las construcciones imaginarias y fantasiosas, la
creación artística, el encuentro amoroso y a veces hasta la misma destrucción.
El logro de la vida eterna y la inmortalidad han sido desde los tiempos más remotos preocupación
constante de los seres humanos, aunque las formas de expresión de la angustia y las formas de
enfrentamiento al fenómeno de la muerte han ido variando a lo largo del tiempo y de acuerdo a cada
formación histórico-social.
Cotidianamente el ser humano niega la certeza de la muerte para poder desplegar la vida, pero ese
saber negado a diario aparece y vuelve a aparecer en todas sus producciones y todos sus quehaceres, a
veces en forma directa, a veces disfrazado.
Inevitablemente a lo largo de su vida particular, cada persona debe asistir a la muerte de alguien
más o menos cercano o querido: vive en la muerte del otro la experiencia de la muerte como parte de
la vida, como proceso humano y como fantasía de su propio fin. Y acá aparece otra de las
contradicciones: a pesar de ser un proceso común a todos, certero para todos, es ineludiblemente
individual pues cada uno muere solo, aunque esté acompañado durante el transcurso del proceso de
morir.
En este sentido se puede sostener que hay tantas formas de morir como de seres vivos existentes.
Además de la probabilidad de morir de cierta manera por la simple pertenencia a determinada especie
natural en determinado habitat, en ese ser humano se agrega una forma particular de morir y de
encarar el problema de la muerte de acuerdo a la forma particular de vivir de cada uno y según la
formación social de las cual es parte en cierto momento histórico.
Además de ser una instancia que se atraviesa en soledad es también para cada uno una experiencia
incomprensible: puede ser imaginada, pensada, fantaseada, representada pero nunca vivida antes. Aún
las experiencias de casi-muerte que han dado lugar a tantas especulaciones, algunas valederas y otras
no, no son “la” muerte real.
Esa comprensión-incomprensión de lo que es la muerte promueve en el conjunto de la humanidad y
en cada ser humano en particular una angustia indefinible, inefable que necesita expresarse a través de
algún tipo de conducta que permita darle un sentido, volverla pensable e imaginable. Es así que en el
psiquismo se la suele unir, para poder representarla, a otra angustia básica, también común a todos,
4
8
pero está sí experimentada, que es la angustia de separación. La experiencia del nacimiento –común e
ineludible para todos – marca un corte, una brecha entre un momento biológico de participación casi
total con otro que no puede volver a repetirse jamás durante el lapso de vida individual. La separación
del cuerpo de la madre – simbolizada en la realidad del corte del cordón umbilical – señala tanto la
indefensión del recién nacido, su ineludible dependencia de otro para poder vivir, como las infinitas
posibilidades de realización y creación (de vivir) que la individuación permite. El momento del
nacimiento define tanto la posibilidad de vivir como la certeza de la muerte más o menos próxima.
El embarazo pensado desde la madre, es tal vez la única experiencia que se acerca más a la
vivencia de unidad del ser antes de nacer, si bien no es igual, pues la mujer al tener conciencia de sí y
del otro que está gestando, marca ya la existencia de dos, por más que pueda fantasear que son uno. En
el instante de separarse el recién nacido comienza un angustiante periplo que lo lanza a las infinitas
potencialidades de la vida al mismo tiempo que le señala el inicio del camino hacia la muerte y le
impide volver a la seguridad y al amparo de las envolturas maternas. Desde ese momento busca
siempre, más o menos consciente de su desamparo y su soledad, repetir la experiencia de satisfacción
de ser uno con otro. Muchas de sus acciones son significadas en torno a ese deseo, como es el caso de
la búsqueda amorosa. La profundidad y plenitud del enamoramiento se alimenta al mismo tiempo del
placer del encuentro con otro y del displacer de no poder ser totalmente uno-con-otro. En el mismo
momento que parecen perderse los límites de uno mismo para fundirse en el placer amoroso con el
otro amado se vuelven tangibles los límites biológicos propios que señalan dolorosamente la
individualidad y la imposibilidad real del cumplimiento del deseo. Es importante entender que el
deseo existe por su propia imposibilidad de realizarse. Cuando el deseo llega a ser realidad, deja de
ser, cesa su existencia. Esta vivencia angustiosa, consciente-inconsciente, placentera-displacentera,
deseada-rechazada, de estar separados, de ser únicos, de ser un individuo, sustenta los procesos
fantasiosos de lo que puede ser la muerte: es presentida e imaginada como separación total e
irreparable. La pérdida que implica el fallecimiento de un ser querido y necesitado refuerza esta
vivencia. Sobre estas experiencias básicas, comunes a todos, pero vividas en forma única e irrepetible,
se erigen las distintas construcciones culturales racionales e irracionales que buscan darle un sentido,
un significado a la muerte y al proceso de morir. “Matar la Muerte” o por lo menos detenerla o
frenarla es un deseo humano que nunca desaparece del todo. Tratar de alargar la vida es tal vez una
forma de hacer lo mismo.
Dentro de la expresión literaria, son muy conocidos algunos autores modernos que dan cuenta de
este deseo: el escritor colombiano Tomas Carrasquilla, en su cuento “A la diestra de Dios padre” y el
argentino Ricardo Güiraldes en la novela “Don Segundo Sombra”, a través de un guión narrativo
similar, hacen que sus personajes centrales logren engañar a la Muerte (personificada en una mujer
vieja, fea, lúgubre, provista de una guadaña) y la obliguen a no actuar durante un lapso prolongado. Al
principio sin la Muerte todo es maravilloso, pero a medida que pasa el tiempo, las distintas
calamidades que su falta acarrea llevan a que finalmente sea liberada y se acepte su presencia como
parte necesaria de la vida. Cabe recordar que la artista uruguaya Mercedes Rein llevó el mismo
argumento en la década de los 80 al teatro en una recordada obra que se transformó en pieza clásica de
la dramaturgia uruguaya: “El herrero y la Muerte”.
Por supuesto que estos ejemplos no son los únicos, en todas las expresiones del Arte y a lo largo
del tiempo aparece tratado directa o indirectamente el tema de la Vida-Muerte. También es central en
otros ámbitos de la creación humana. Se ha tratado siempre de acallar la angustia tratando de dar
respuestas más o menos atractivas, más o menos reales, al misterio del morir. Lo terrible es que aún en
el alivio que puede brindar la convicción en la fe religiosa o en los distintos tipos de creencias resuena
la incomprensibilidad, el misterio y el horror de la certeza de la nada y de la desaparición de la vida
individual. Por eso la angustia no termina de aliviarse.
A medida que cada persona crece y avanza en la vida va adquiriendo conciencia de lo que puede
ser la muerte y al mismo tiempo se va acostumbrando a la idea de que va a morir. Muchas veces, de
acuerdo a muy complejas circunstancias que se entretejen tanto en la cultura como en las experiencias
y creencias personales, se puede llegar a aceptar – y a veces hasta desear – la llegada de la muerte.
La relación asistencial.Como ya dije se puede vivir en la medida que se niega la certeza de la muerte. Para los trabajadores
del campo de la salud, esta negación es más difícil de concretar pues a diario se convive con la muerte.
Esta situación obliga a desplegar distintos mecanismos defensivos que permiten actuar lo mejor
posible en las distintas situaciones en las que está presente. Sin embargo esto no siempre es posible ya
que ninguna situación es igual a otra como ninguna persona es igual a otra, aunque se compartan
4
9
emociones, afectos y creencias. Es necesario recordar el concepto de vínculo pues sin duda lo que se
establece con el usuario enfermo o moribundo es un vínculo definido por el tipo de relación
asistencial. Es el establecimiento de un vínculo se ponen en juego aspectos que provienen de la
intrasubjetividad de cada uno: la edad; la historia personal, los deseos, los proyectos de vida, los
saberes, las fantasías, las formas de vivenciar las relaciones familiares y laborales, el momento de la
vida por el que se transcurre, los diferentes roles, la situación de salud-enfermedad, el estado emotivo,
la afectividad y sus posibilidades de expresión, el origen y la ubicación de clase, el nivel de
instrucción, el contexto socio-económico y cultural, etc. Todo se va configurando de tal manera que
hacen de la persona un ser único e irrepetible que despliega su particular forma de ser y de actuar en la
relación con otro en determinado momento. Esto vale tanto para el usuario como para el trabajador. Se
vuelve aún más complejo si pensamos que en la relación asistencial entra en juego también la intra e
intersubjetividad de los familiares del usuario.
Hay aspectos que provienen de la transsubjetividad, es decir del contexto en el que se desarrolla la
relación asistencial. Hay que tener en cuenta los aspectos más macros de la sociedad en la que están
inmersos, con sus aspectos socio-económicos, filosóficos, religiosos, científicos, éticos, culturales,
artísticos, espirituales. Pero también los aspectos del contexto habitual de vida y desarrollo del
usuario y su familia así como los del trabajador; las características de la institución Salud para esa
sociedad y cultura, el valor y el significado que se le da a la vida, la muerte y la enfermedad. Las
características del establecimiento institucional son también importantes, es decir si se trata de un
hospital o un centro de salud, si es público o privado, cuales son sus reglas, sus formas de
funcionamiento, su cultura. Finalmente también hay que considerar las formas de relacionarse, los
valores, deseos, hábitos, conocimientos, fantasías y creencias personales que configuran la trama
vincular del equipo de trabajadores de la salud. Hay otros aspectos que provienen de la
intersubjetividad, es decir del aquí y el ahora relacionales del usuario y su familia con el trabajador y
el equipo de salud. Y también las interacciones vinculares que se producen en la intimidad de la
relación usuario-trabajador.
Como se ve, un vínculo es en realidad un complicadísima trama, una configuración relacional
consciente e inconsciente que se despliega espacialmente en determinado momento, en relación
dialéctica entre sus componentes y en avance permanente en espiral, lo que implica avances,
retrocesos y repeticiones.
La relación asistencial señala una asimetría vincular determinada por un conocimiento que posee el
trabajador de la salud y que supone le permite actuar en cada situación de la mejor manera posible
para satisfacer una necesidad del usuario. Dados los aspectos que se ponen en juego en este tipo de
relación no alcanza con adquirir un saber intelectual. El instrumento principal que el trabajador de la
salud debe aprender a conocer y utilizar es su propia personalidad. Para ello es preciso que sea
consciente de sus afectos, deseos, fantasías, necesidades, temores, angustias, conocimientos e
ignorancias, fortalezas y debilidades. Cada usuario y cada situación movilizan en el trabajador su
propio mundo interno promoviendo el despliegue de fantasías y mecanismos de defensa que le
permiten actuar de la mejor forma posible. Cuando la situación o el contexto desbordan las
posibilidades de respuesta del trabajador se producen conflictos y desencuentros relacionales que
pueden llegar a ser altamente dañosos.
En el caso de la muerte, las propias experiencias del trabajador lo sitúan de manera diferente frente
al particular momento que vive el usuario. Sin embargo si bien el significado que cada uno da a la
muerte, los ubica en lugares de parcial desencuentro, el hecho de que se trata de una experiencia
inédita para ambos, de incertidumbre y de certeza para ambos y el hecho de compartir la misma
cultura y la misma época, los acerca, al punto de una coincidencia afectiva que hace comprensible y
compartible el proceso de morir.
Cuando el trabajador es un enfermero, en el vínculo se ponen en juego aspectos particulares de esta
profesión que sellan de manera característica la relación asistencial. El enfermero cuida al usuario
como persona total, lo acompaña en el tránsito hacia una situación diferente. En el proceso de cuidar
se establece una forma de relación en donde el cuerpo cobra un valor especial. La persona moribunda
depende en gran medida del enfermero y el cuidado del cuerpo, que en general hasta ese momento
había realizado por sí mismo pasa a ser una función entregada a otro. Hay una pérdida de libertad. El
enfermero se hace cargo del cuerpo del usuario: lo asea, lo acaricia, lo conforta, lo protege, pero
también lo daña, le provoca dolor (necesario o no), le señala a través de sus acciones la existencia de
un cuerpo, su cuerpo. Al estimular los sentidos y percepciones del usuario le recuerda que está vivo y
al mismo tiempo que puede morir y perder todo eso. El enfermero interpreta las necesidades que
5
0
muchas veces la persona no puede expresar con palabras y trata de satisfacerlas o darles un
significado. Es un hacer que lo acerca a la función materna y por lo tanto reaviva la necesidad de la
dependencia, de la unicidad con el otro, de la no separación. De la misma manera que la madre
entiende las demandas de su bebe aunque este no las pueda expresar con palabras, el enfermero llega a
comprender las exigencias y pedidos de la persona que cuida a medida que se va desarrollando la
relación. Sólo cuando puede desplegarse este vínculo con satisfacción afectiva para ambos, se logran
los objetivos que la fundamentan.
El enfermero no sale incambiado de cada una de estas situaciones: aprende y vivencia cada vez
aspectos nuevos del otro y de sí mismo. La pérdida y la separación (aún en los casos de cura del
usuario) están siempre presentes y obligan al enfermero a transitar por repetidos duelos más o menos
intensos según la particularidad del vínculo. De ahí la complejidad de su tarea, plena de significación
humana. En las situaciones de muerte del usuario todos los procesos son más intensos y cargados de
emoción aún cuando el enfermero recurra a la utilización de férreos mecanismos de defensa que le
hacen aparecer frente a los demás y frente sí mismo como “endurecido” y capaz de soportar los
trances más difíciles. Al mismo tiempo que es capaz de comprender la muerte del otro y ayudarlo en
lo posible en su tránsito hacia otro estado, revive la finitud innegable de su vida, la incertidumbre del
tiempo vital y la certeza de su muerte.
Difícil tarea que no es considerada en los equipos de salud y no se le da la atención y el tratamiento
necesarios, tal vez también como mecanismo de defensa frente a la necesidad de dar solución a las
pérdidas cotidianas. Sería muy interesante que se emprendiera un proceso de investigación al respecto
que pueda aportar datos para buscar formas comunes que hagan menos difícil y tal vez más humano, el
quehacer de enfermería.
Recuerde el alma dormida
Avive el seso y despierte
Contemplando,
Cómo se pasa la vida
Cómo se viene la muerte,
Tan callando…
Jorge Manrique
Coplas a la muerte de su padre
Artículos de Reflexión/ Reflection articles/ Artigos de Reflexao
REFLEXIONANDO HACIA UN CAMBIO EN LA CULTURA DE LAS VISITAS DE FAMILIARES
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN/
THINKING ON A CULTURE’S CHANGE OF FAMILY VISITS DURING HOSPITALIZATION/
REFLETINDO PARA UMA MUDANÇA NA CULTURA DAS VISITAS DE FAMILIARES DURANTE A
HOSPITALIZAÇÃO
Beatriz Morrone10 , Estela Todisco11
10
Licenciada Enfermera. Magíster en Sistemas de Salud y Seguridad Social. Profesora Titular Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Nacional de Mar del Plata (UNMdP), República Argentina. Investigadora Categorizada II. Integrante del Banco nacional de
Evaluadores para Proyectos de Investigación del Ministerio de Cultura y Educación de la Nación. Directora del Proyecto de
Investigación “Riesgos ocupacionales y Factores Protectores en los profesionales de las Ciencias de la Salud “Acreditado con evaluación
externa. Codirectora del Grupo de Investigación “Promoción de la Salud” UNMdP. Presidente de la Federación Argentina de Enfermería.
Correo [email protected]
11
Licenciada en Enfermería. Maestrando de la Maestría en Salud Pública, Universidad Nacional de Gral. San Martin, República
Argentina. Docente. Co- Directora del Proyecto de Investigación “Riesgos ocupacionales y factores protectores en los profesionales de
las Ciencias de la Salud”. Acreditado con evaluación externa. Coordinadora del Departamento de Enfermería del Hospital Interzonal
Especializado Materno Infantil. de Alta Complejidad. Ministerio de Salud. Provincia de Bs As. Ex Integrante Programa Nacional de
Infecciones Hospitalarias. Instituto Nacional de Epidemiología, Ministerio de Salud de la Nación. Integrante de la Comisión Directiva de
la Asociación Bonaerense de Enfermería (ABE), Organización miembro de Federación Argentina de Enfermería (FAE). Correo
[email protected]
5
1
Nadie deja de reconocer dentro de los ámbitos académicos y fuera de ellos también, a la familia como el
sostén y unidad que protege a cada persona. Colabora en su desarrollo, potencia sus posibilidades. Es fuente de
fortalezas. Principio y fin del transitar en el ciclo vital de cada ser humano.
Las diferentes culturas consideran como un aspecto negativo para el desarrollo de las personas el carecer de
esta trama de sostén. Es frecuente escuchar: “Pobre, esta solo. No tiene familia”, “Que triste, sin una familia”,
“Nadie esta con él, no tiene familia” “Hay que ponerse en su lugar , sin una familia”, “No quisiera estar en su
situación, sin nadie, sin familia cerca”. Estas consideraciones parecen desaparecer del pensamiento de los
equipos de salud en el momento que una persona es internada o ingresada a un centro hospitalario.
Lo que hasta hace un momento era lo deseable y esperado, estar rodeado de la familia y acompañantes
afectivamente significativos, cuando se produce una situación desestabilizadora, aparece como contraproducente
para quienes atienden profesionalmente esa situación. Parecería que los profesionales pasarían a ser quienes
reemplazan y ocupan el espacio de los afectos que dan protección y seguridad al individuo. Que son ellos
quienes satisfacen las necesidades que se originan en este nicho vacío por imposición. La familia queda excluida
de brindar ayuda y recibe generalmente recomendaciones tales como: “Lo mejor que puede hacer es dejarlo
descansar tranquilo, váyase a su casa”, “El ahora nos necesita a nosotros, ustedes vengan en el horario de
visita, aquí no son necesarios”. La familia de un momento para otro pasa de ser necesaria e imprescindible para
sostener a uno de sus miembros, a tener la categoría de visita, rótulo que la posiciona, cuando se produce el
encuentro, en un encuentro social de cortesía.
Según el Diccionario de la Real Academia Española visita es la que se hace como muestra de cortesía y
respeto.
La familia es un grupo cuyos miembros se interrelacionan entre sí, que está sujeto a la influencia del entorno
y por tanto la hospitalización de uno de ellos crea una situación de crisis. El ingreso de un paciente en una
unidad de internación somete a los miembros de su familia a una situación difícil, que provoca ansiedad y
preocupación. Se ha estudiado la relación entre las necesidades de los familiares de pacientes ingresados en
Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) y los niveles de ansiedad que ellos padecen12. Sin embargo no es usual
incorporar a los familiares dentro del plan establecido para la recuperación del paciente. Pese a que en la
retórica esta siempre presente, en la acción está lamentablemente ausente. Esto significa daño para los familiares
y para el propio paciente que deberá sortear ese momento difícil de su vida, en inferioridad de condiciones a
pesar de tener recursos favorecedores de su sostén emocional13.
Cuando ingresa un trabajador de la salud a la práctica de su profesión parecería que no cuestiona este
aspecto, es más, lo considera adecuado. Tal como si su evaluación lo haya puesto frente a la evidencia científica
de los beneficios de la medida.
Se desconocen los Derechos de los Pacientes. Consideramos aquí, tal como aparece en el Anteproyecto de
Ley sobre Declaración de Derechos de los Pacientes de la Provincia de Mendoza (Argentina), lo siguiente “(…)
utilizamos para ello el título de "Derechos de los pacientes", haciendo referencia a lo que es propio de las
personas en su calidad de pacientes, con el significado que a esta palabra atribuye la Real Academia Española
de la Lengua, en cuanto a: "persona que padece física y corporalmente, el doliente, el enfermo, aquel que se
halla bajo atención médica" y por extensión, "quien es o va a ser reconocido médicamente”14
Esta acepción rechaza la otra atribuida a la misma palabra, aplicada como adjetivo a “aquél que tiene
paciencia”.
Dice en el Artículo 5 del mencionado Anteproyecto que “Los pacientes tienen derecho a ser asistidos con
todos los recursos técnicos y humanos disponibles, capaces de aliviar su dolor físico y/o sufrimiento psíquico, y
a evitar procedimientos o terapéuticas que impliquen aislamiento innecesario de su medio familiar y social.”
La Declaración de los Derechos del Paciente del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo
México (UNM) dice en su articulo 15 “El paciente tiene derecho a que no se utilice ningún tipo de restricción
que no tenga una razón médica, o que sea usada como medio de coerción, disciplina, comodidad o represalia
por parte del personal. Las restricciones se utilizarán solamente si son necesarias para mejorar el bienestar del
paciente y únicamente cuando intervenciones menos restrictivas no hayan sido eficaces15”.
Es frecuente escuchar a los usuarios del sistema de atención, preguntar cual es el horario de visitas,
considerando de antemano que están excluidos de permanecer al lado de la persona hospitalizada y pasando de
12
Rukholm-E; Bailey-P. Needs and anxiety levels in relatives of intensive care unit patients. J-Adv-Nurs. 1991 Aug; 16(8): 920-
8.
Morrone Beatriz “Enfermería perinatal junto a familias en crisis” Rev. Enf. Hospital Italiano Año 2 – Nº 4 Agosto 1998
14
Espasa-Calpe - Madrid 1994 – pp. 1.498.
15
Hospital de la Universidad Nuevo México http://hospitals.unm.edu/Espanol/AcercaHospital.shtml
13
5
2
ser familiares a convertirse en “visitas”. Existen muchos mitos sobre los que se sustentan creencias muy
arraigadas sobre el supuesto efecto negativo de la presencia de los familiares en las unidades de internación 16,
creencias basadas en la tradición y no en la ciencia, que determinan una práctica desligada de las
recomendaciones científicas disponibles17. Tras una concepción biomédica centrada exclusivamente en la
patología, tratamiento y resultados, se oculta una falta de atención integral a la persona menospreciando el valor
de cualquier aspecto no fisiológico. Un aspecto que no deberíamos esperar a descubrir recién después de una
experiencia personal negativa18.
Amparados por un sistema de visitas restrictivas y por un ambiente de gran tecnicismo nos hacemos
impermeables a las necesidades de los propios pacientes, sus familiares y a cualquier recomendación científica
de incluir a estos últimos en los planes de cuidados y prestarles la atención que demandan19.
Velasco Bueno (2002) sostiene que es necesario “Tratar y cuidar como nos gustaría que nos trataran y
cuidaran a nosotros mismos". Entendemos que esa es la clave fundamental para poder prestar una atención de
calidad a los pacientes ingresados en nuestras unidades y a sus familiares. Son frecuentes las referencias de
algunos autores20 y del propio colectivo enfermero21 sobre el papel relevante de Enfermería en cuanto a la
necesidad de atención de los familiares cuando deben permanecer con mucha frecuencia junto a los pacientes.
Dentro de un marco multidisciplinar de atención, se hace imprescindible la existencia de una adecuada
coordinación de la misma y conocimiento de la información que transmite cada miembro del equipo, para
mantener una uniformidad que no cree mayor incertidumbre.
La enfermera tradicionalmente ha centrado su atención en el paciente, siendo la familia siempre un elemento
sujeto a la discrecionalidad de la institución que presta la asistencia, encontrándose, de forma sostenida en el
tiempo, amplios márgenes de variabilidad en cuanto al papel otorgado a ésta22 23. Pese a ello, en la literatura
enfermera abundan los estudios concernientes a este tema desde hace más de un cuarto de siglo, señal de que es
un área de notable interés, aunque no haya trascendido a la práctica en la medida deseada24. En primer lugar, no
constituye una simple intervención más, sino que conlleva todo un cambio de filosofía en el equipo asistencial,
no siempre fácil de conseguir por los modelos de práctica profesional fuertemente arraigados en los que no
existe un enfoque holístico de la atención25. El acceso de los familiares y allegados al paciente debe establecerse
con el mayor respeto a los derechos del paciente, sin interferir con su asistencia directa. El estudio Euricus I
realizado en el año 1995 en España, concluyó que el patrón habitual de visitas en ese país podía calificarse de
restrictivo y amparado por una escasa información sobre el sistema seguido para su organización. Sin embargo
en los últimos años se está observando una progresiva tendencia a la liberalización de las visitas26.
La sensación de que alguien acompaña, le quita poder al equipo de atención, cuyos integrantes parecen
apoderarse del paciente y de su situación. La cercanía del entorno afectivo hace peligrar la sumisa resignación
de los usuarios. A mayor asimetría en la relación entre el equipo de atención y los usuarios a favor de los
16
Brown AJ. Effect of family visit on the blood pressure and heart rate of patients in the coronary care unit. Heart
Lung 1976; 5: 291-296 y 9 Giuliano K, Giuliano A. Cardiovascular responses to family visitation and nurse-physician
rounds. Heart Lung 1992; 21: 290.
17
Kirchhoff KT, Pugh E, Calame RM, Reynolds N. Nurses’ beliefs and attitudes toward visiting in adult critical care settings.
Am J Crit Care 1993; 2: 238-245.
18
Velasco Bueno, JM “A ambos lados de la puerta “Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Vol 2 nº 12S, diciembre 2002
Citado por: Jose Manuel Velasco Bueno “A ambos lados de la puerta “Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario. Vol 2 nº 12S, diciembre 2002
19
20
García Aguilar J.F. Comunicación e información a los familiares en las unidades de cuidados intensivos.
Enfermería clínica Vol. 5, (3), 1995:99-104.
21
O'Malley-P; Favaloro-R. Critical care nurse perceptions of family needs. Heart-Lung. 1991; 20(2): 189-201 )
22
Freismuth CA. Meeting the needs of families of critically ill patients: a comparison of visiting policies in the
intensive care setting. Heart Lung 1986;15:309-10.
23
Velasco Bueno JM, Merino Nogales N, Castillo Morales J, Prieto de Paula JF, Terrón Ariza M, Campos Pérez M..
Variabilidad en la organización de las visitas en UCI en España. Tempus Vitalis 2002; 2(3). )
24
Torres Pérez L, Morales Asencio JM Participación familiar en el cuidado del paciente crítico. Recomendaciones de la
Sociedad Andaluza de Enfermería de Cuidados Críticos. Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico
VOL 4, NUM 1, 2004 )
25
Azoulay E. Family participation in care to the critical ill: opinions of families and staff. Intensive Care Med 2003; 29(9):14981504. y Torres Pérez LF. Cuidados informales y paciente crítico. Tempus Vitalis 2001; 1(1).
26
Martínez Ques, Ángel Alfredo Las visitas en la UCI: ¿Es hora de cambiar? “ Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 867. Vol 5 nº 6, junio 2005 )
5
3
primeros, mayor probabilidad que la conducta de los segundos sea sumisa y dependiente, quitándoles
posibilidades de adquirir conocimientos sobre su salud e incrementar su autoestima y seguridad27.
No obstante todo lo anterior, no es un tránsito fácil el cambio de la política de visitas. Evidentemente es más
cómodo trabajar sin "observadores externos"28. Enfermeros argentinos de un hospital público expresaron en
unas entrevistas realizadas en el año 2002, en relación a la presencia de un acompañante para cada paciente, que
no querían veedores. Los incomodaba la situación, se sentían observados. Podría pensarse que la presencia de
un acompañante los hacia perder poder, se sentían vulnerables a la observación y en riesgo de que sus
decisiones fueran cuestionadas. También podría inferirse que un acompañante fortalece las posibilidades de los
pacientes a reclamar lo que creen adecuado para si29.
Una encuesta canadiense realizada por Heyland DK, publicada en Crit Care Med 2002; 30: 1413-1418,
entre familiares de pacientes ingresados en UCI valoraban como aspectos más negativos referentes a la visita a
sus allegados el ambiente en la sala de espera y la frecuencia de la comunicación médica30.
Henneman propone varios pasos previos a la modificación de las visitas hacia una postura más flexible
tendiente a lo que denominan “family-centered critical care”: conocer qué significa realmente este concepto,
conocer las necesidades reales de los familiares, integrar estos valores en los estándares y políticas habituales de
la unidad, acomodar los recursos hospitalarios necesarios, creación de herramientas de ayuda, etc.31. Conocer lo
que se vive “al otro lado de la puerta”32 para mejorar la atención “a ambos lados de la puerta”33.
“Lamentablemente ayer fui familia”, dice Gloria Forés Moreno (2002) del Hospital Gregorio Marañón,
Madrid, “y me sentí mal al otro lado de la puerta, ignorada y engañada, seguro que se tomaron las decisiones
adecuadas, seguro que ha sido lo mejor para mi familiar, seguro que todos ahí dentro hablaron, valoraron,
llegaron a un acuerdo y decidieron. Pero nos sentimos ignorados, porque nadie nos preguntó antes de decidir y
os aseguro que había más de uno que podía entenderlo todo, y engañados, quizá esto fue lo más doloroso,
porque no fueron capaces, incluso ante la pregunta directa, de confirmar que lo que se había decidido era
limitar el esfuerzo terapéutico”. Esta autora continua diciendo “Se ha escrito, se escribe y supongo que
seguiremos escribiendo y opinando sobre la autonomía del paciente, sobre la capacidad de decidir sobre su
futuro (voluntades anticipadas ¡que bien suena!), sobre el papel de la familia como garante de estas voluntades,
sobre el derecho a una información veraz, sobre la capacidad y competencia del que tenemos enfrente. Sí, de
todo esto escribimos, hablamos, incluso redactamos documentos y capitaneamos conferencias de consenso,
pero a la hora de la verdad, cuando el paciente está delante de nosotros y la familia al otro lado de la puerta,
hacemos lo que queremos nosotros, lo que nuestros valores nos dictan, lo que nos parece más lógico, más
oportuno o más recomendable (lo que está indicado) a nuestro parecer, por supuesto, y todo ello dentro del
marco más legalista (decisiones colegiadas), para el mejor beneficio del paciente”34.
En un trabajo publicado sobre Satisfacción de las usuarias de un Servicio de Obstetricia, en
relación a la atención que se les brindaba a sus familiares, los relatos versaron, en “depende de quien
te toque”; “según el turno”; “no sabés que escándalo se armó cuando mi marido quiso pasar”;
“pobre mi marido, hasta que no me pude levantar y salir, no conoció al bebé, estaba como loco”.
Aparece aquí, la satisfacción sobre la atención para con sus familiares, como un aspecto librado a las
ganas de cada uno de los integrantes del personal. En este estudio se señala que las usuarias, en su
mayoría, no perciben como un derecho la inclusión de su familia en la atención. Otras trasladan el
problema a su familia y no a la atención; “él es así, si no sabe lo que está pasando se pone mal y no
era horario de visita”; “hay que entenderlas (a las enfermeras), con toda la gente que viene, si les van
a dar bolilla, no podrían trabajar”, excluyendo la atención de los familiares directos, en la atención
de la paciente. No lo perciben como otro aspecto de la atención que merecen recibir. “En suma”, dice
27
Morrone, Beatriz “ El lado oscuro de las nueve lunas “ paginas 36 y 128 Editorial Universidad Nacional de Mar del Plata , 2º
edición Febrero de 2006 Argentina
28
Martínez Ques, A. A. “Las visitas en la UCI: ¿Es hora de cambiar? “. Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo nº
867. Vol. 5, nº 6, junio 2005.
29
Morrone, B. “Maltrato institucional: cuando las instituciones atentan contra sus principios”. Conferencia. “VI Congreso
Paraguayo de Enfermería”. XXI Reunión del CREM, MERCOSUR, Asunción del Paraguay, octubre 2005.
30
Citado en Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo: Olaechea Astigarraga, P.M. “Normas de visita de
familiares en UCI. ¿debemos disminuir las restricciones?”. Nº 549. Vol. 3 nº 2, febrero 2003.
31
Henneman E, Cardin S. Family-Centered Critical Care: A Practical Approach to Making It Happen. (Crit Care Nurs 2002; 22:
12-19 )
32
33
34
Forés G. “Al otro lado de la puerta”. Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Vol 2 nº 12S, diciembre 2002.
Velasco JM. “A ambos lados de la puerta”. Revista Electrónica de Medicina Intensiva . Vol 2 nº 12S, diciembre 2002.
Forés G. “Al otro lado de la puerta” Revista Electrónica de Medicina Intensiva .Vol 2 nº 12S, diciembre 2002
5
4
esta publicación, “si para con ellas justifican las situaciones que les fueron insatisfactorias y califican
la atención en general como “buena”, para con los familiares no la tienen identificada como aspecto
a trabajar, sino librado a la personalidad y predisposición del personal de guardia. La excluyen de
sus derechos como cliente35.
A modo de reflexión final
Sin duda alguna reina un gran desconocimiento tanto en los usuarios como en los profesionales y
funcionarios del equipo de salud en relación a los Derechos de los Pacientes.
Asimismo a entender cuánto este aspecto encuadrado dentro de estos Derechos, contribuye a incrementar la
Calidad de Atención de los Servicios de Salud. A reconocerlo como uno de los nodos de la Humanización de la
Atención. A integrar a la familia como práctica habitual y aceptarlo como participe necesario de la recuperación
del paciente.
Parafraseando a Jose Manuel Velasco, es necesario conocer lo que se vive al otro lado de la puerta para
mejorar la atención a ambos lados de la puerta. Por ello es preciso comenzar a plantearlo, no como un tema
secundario, sino como eje central de la visión global de la atención que se debe brindar.
Plantear mejoras en la atención a los familiares asusta. Equivocadamente se relaciona esta mejora con
pérdida de poder, con una completa liberalización de las visitas y con un abandono del status actual del equipo
que domina y se hace cargo de todo lo que el usuario necesita y desea.
Por lo demás debemos estar atentos a la desvirtuación que de nuestras funciones como enfermeros
realizan las instituciones en las cuales trabajamos. En nuestra práctica cotidiana nos debemos por encima
de todas las situaciones a las personas a las que brindamos nuestra atención. No hay disposición ni norma
institucional que esté por encima de este compromiso ético. Recordar que lo que garantiza el avance en la
calidad de atención anida, sin ninguna duda, en cada uno de nosotros cuando nos cuestionamos nuestro
aquí y ahora profesional y actuamos de alguna manera para modificarlo.
Finalmente tomando unas palabras del escritor uruguayo Eduardo Galeano tengamos presente que
“Los sueños anuncian otra realidad posible y los delirios, otra razón. Al fin y al cabo, somos lo que
hacemos para cambiar lo que somos”.
Bibliografía
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2.
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Citados por: Velasco Bueno JM. A ambos lados de la puerta. Revista Electrónica de Medicina Intensiva 2000; 2(12S)
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14. Morrone B. El lado oscuro de las nueve lunas. 2ª. ed. Mar del Plata: Universidad Nacional; 2006. p. 36 y 128.
15. Martínez Ques AA. Las visitas en la UCI: ¿Es hora de cambiar? Revista Electrónica de Medicina Intensiva 2005; 5(6) Artículo
nº 867.
16. Morrone B. Maltrato institucional: cuando las instituciones atentan contra sus principios. 6º Congreso Paraguayo de
Enfermeria, 21 Reunión del CREM, MERCOSUR, Asunción del Paraguay, octubre 2005.
17. Citado por Olaechea Astigarraga PM. Normas de visita de familiares en UCI. ¿debemos disminuir las restricciones? Revista
Electrónica de Medicina Intensiva 2003; 3(2) Artículo Nº 549.
35
Morrone, B“Calidad de Atención: Una Evaluación desde la percepción de los destinatarios” Revista de Enfermería del
Hospital Italiano. Año 7, Nº 19, Agosto 2003. Pp. 5 a 8. República Argentina
5
5
18. Henneman E, Cardin S. Family-Centered Critical Care: a practical approach to making it happen. Crit Care Nurs 2002; 22:1219.
19. Forés G. Al otro lado de la puerta. Revista Electrónica de Medicina Intensiva 2002; 2(12S).
20. Velasco JM. A ambos lados de la puerta. Revista Electrónica de Medicina Intensiva 2002; 2(12S).
21. Forés G. Al otro lado de la puerta. Revista Electrónica de Medicina Intensiva 2002; 2(12S).
22. Morrone B. Calidad de atención: una evaluación desde la percepción de los destinatarios. Rev Enferm Hosp Ital (Argentina)
2003; 7(19):5-8.
APORTE PARA UNA TESIS SOBRE EL OBJETO DE ESTUDIO Y TRABAJO DE ENFERMERÍA
Alma Carrasco36
Resumen
El trabajo busca reflejar un pensamiento que parte de la necesidad de revalorizar los cuidados
enfermeros como centro de la gestión de la enfermera profesional. Se realiza un análisis desde la
propia experiencia de trabajo en el campo de la salud mental y de investigaciones realizadas acerca de
la salud laboral de enfermería. El enfoque está dado sobre la base de consultas bibliográficas a
filósofos que han aportado a la comprensión del hombre en su paso por la vida.
Palabras claves: enfermería profesional, objeto de estudio y trabajo, cuidados enfermeros.
CONTRIBUTION TO A THESIS ABOUT NURSING AIM OF STUDY AND WORK
Summary
This work has been designed to reflect on a thought that comes from the need of rediscovering the
great value of nurse’s care as the central part f nursing work. An analysis is made from the own
experience in mental health area and also from researches done on health conditions at nursing work.
The focus is based on consults to philosophers’ bibliographies which had contributed to the
comprehension of human being during lifetime.
Key words: Professional nursing; aim of study and work; Nursing care
CONTRIBUIÇÃO PARA UMA TESE SOBRE O OBJETO DE ESTUDO E TRABALHO DE
ENFERMAGEM
Resumo
O trabalho busca refletir um pensamento que parte da necessidade de revalorizar os cuidados dos
enfermeiros como centro da gestão da área profissional. É realizada uma análise desde a própria
experiência de trabalho no campo da saúde mental e de investigações feitas sobre a saúde no trabalho
da enfermaria. O enfoque está dado sobre a base de consultas bibliográficas de filósofos que
contribuíram para a compreensão do homem em sua passagem pela vida.
Palavras claves: enfermagem profissional, objeto de estudo e trabalho, cuidados dos enfermeiros.
Introducción
La motivación para realizar este aporte, surge del hecho de haber trabajado desde que me recibí en el
área de salud mental, en la que el encuentro con Hildegard Peplau, con las ciencias sociales y con
hombres y mujeres con padecimientos psíquicos, me han mantenido cercana a filósofos en esa
búsqueda a que lleva los momentos de angustia, ante la necesidad de comprender a las personas, en la
complejidad de sus vidas. Aún así, a quienes reconozco como mis mayores maestros, cuyas
enseñanzas han contribuido en buena forma a modificar mis modelos de trabajo, han sido los
pacientes, a quienes rindo homenaje a través de este aporte.
Ante la pregunta de cual es nuestro objeto de estudio y trabajo, la respuesta primera es que se trata
de un sujeto, el Hombre, a quien brindamos el cuidado enfermero en el proceso salud enfermedad, a lo
largo de su vida, desde el nacimiento hasta la muerte. Salud-enfermedad, vida-muerte no se conciben
como oponentes sino como aspectos de la integralidad del transitar por la existencia humana.
Nos encontramos ya en estas primeras líneas con conceptos que intentaremos definir para
introducirnos en un tema que ya es de por sí complejo, estos son: quién es el Ser Humano, qué es
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Licenciada Enfermera. Especialista en Salud Mental. Profesora Emérita. Directora de la Escuela
Universitaria de Enfermería de la Universidad de la República, Uruguay, desde abril 1994 a febrero 1996. E-mail
<[email protected]>
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Salud-Enfermedad y Cuidado Enfermero, y también porqué vamos a hablar de Vínculo y no de
relación.
Sobre el Ser Humano
La concepción griega del Hombre admite que este ha sido formado y la realidad del ser humano es
el resultado de un proceso formativo. Para Ortega y Gasset, el hombre se constituye en una realidad en
la que la experiencia - como experiencia íntima - y la historia personal - como peripecia y drama
decisivos - son sus ingredientes fundamentales. La vida humana entraña un carácter dinámico y activo
afín a la necesidad de hacer algo para sostenerse a sí misma; vida es construcción de biografía que da
sentido al hombre en su existencia. Es una existencia que se va construyendo en diversos niveles de
convivencia integradora, la de individuo en sí mismo, la de su familia, el estado y la sociedad civil.
Vivir es tratar con el mundo, dirigirse a él, actuar en él, ocuparse de él y dar cuenta de él de un modo
concreto y pleno. Esta inserción del hombre con su entorno conduce a la creación de un entramado de
interrelaciones que dan sentido al ser-sujeto y a los objetos-cosas a través de los diferentes perfiles y
perspectivas que las diversas situaciones van haciendo surgir. Afirma Ortega y Gasset que yo soy yo y
mi circunstancia, refiriéndose al proyecto del sujeto en intercambio con el haz de posibilidades y
dificultades que interactúa en las perspectivas situacionales del mundo en el cual la vida está alojada.
En tanto nos referimos a la experiencia de vida como construcción social - en permanente
movimiento impulsado por las crisis - está amarrada a la muerte, a la finitud temporal. Al decir de
Heidegger (2003) desde que un hombre nace es lo bastante viejo para morir. Casi todo es compartible
en la vida del hombre menos la muerte que, traduce el momento más solitario y único imposible de
elaborar; sí, la podemos intelectualizar, imaginar, emocionarnos con las muertes de otros, elaborar los
duelos por las pérdidas de quienes nos acompañaron hasta cierto tramo en nuestro transitar por la vida,
aportando a nuestro proyecto vital.
Y vaya si las enfermeras nos sentimos tocadas por la muerte, que es experiencia tan cercana en
nuestra vida laboral en la que se imbrican las creencias y valores con el quehacer técnico y científico,
formando parte de las crisis que dan lugar al sufrimiento en la persona-enfermera y que en otros
momentos producen satisfacción en los cuidados enfermeros pues, las enfermeras también “salvan”
pacientes desahuciados.
Es interesante para Enfermería lo que dice Ortega y Gasset respecto a que para dar razón de la vida
como quehacer del hombre en vista de la situación se impone el uso de un modo de narración que, al
dejar constancia de cada pormenor, suscita por resonancia la trama entera de interrelaciones que
forman la situación conjunta en que los detalles cobran su cabal sentido.
En otras ocasiones hemos destacado la posición privilegiada en la que estamos las enfermeras, dada
la cercanía física y afectiva que tenemos con quienes cuidamos y su entorno, que nos acerca al mundo
de sus historias de vida, a ese entramado de realidades en construcción, de proyectos, de fortalezas y
debilidades que interactúan en el mundo interno y con la realidad exterior. Para dar espacio a la
narración, es necesario una disposición profesional humana, ética y científica de la enfermera persona
hacia la escucha, que es otra de las competencias profesionales que aporta a que los cuidados estén
dirigidos a la integralidad y unicidad del ser humano.
Que complejo y a la vez que intenso y formativo es para las enfermeras entender los modos de
pensar, sentir y actuar de los pacientes y a la vez comprender que brindamos cuidados personalizados,
ya que cada sujeto es único, singular y las posibilidades de recuperación así como las de alcanzar ese
bien ser (no solo el bien estar como plantea la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su clásica
definición de salud) son también singulares. Si bien más adelante trataré sobre este tema saludenfermedad, desde ya diré a que me refiero con esto de salud como un bien ser, como manera libre de
vivir, solidaria en tanto inscripta en la ternura y no en que yo tengo lo que tu no tienes; una manera de
vivir responsable y feliz.
Volvamos a la realidad humana, que al decir del filósofo argentino J. Samaja, no es ni plana ni
homogénea, ya que vivir la vida es un acto intencional, de valoración o de decisión que se enraiza con
la realidad social, como una totalidad. Así es que valoramos para entender y encaminarnos en nuestras
vidas, a todo lo largo de nuestra historia formativa consolidando la coexistencialidad inherente a la
vida humana: del hombre ser social en los distintos niveles de integración como ya decíamos,
(individuo, familia, estado y sociedad civil), lo que conlleva a la complejidad de la vida humana.
Morin (1999) dice que esta complejidad inherente a todo lo humano adquiere un doble sentido, por un
lado los acontecimientos como entretejidos de múltiples hilados, a la vez que emerge multiplicidad de
sentidos que toman los aconteceres al ser capturados desde las diversas miradas (pienso que habla de
la construcción de la subjetividad). Subjetividad pensada como el contexto en el que las conductas
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dejan de ser meras cosas, meros objetos y pasan a ser significantes y significados de una función, de
arribar a un fin. Podemos comprender una emoción cuando alcanzamos a conocer su significado, de
otra forma solo la juzgamos y caemos en el prejuicio que nos aleja de la realidad de ese sujeto. Ortega
habla del dinamismo fluyente y dramático de la vida humana. El nacimiento, la vida y la muerte tienen
también su anclaje en forma profunda y misteriosa en la naturaleza humana.
Ante la pregunta de cual es el objeto de estudio y trabajo de enfermería, la respuesta segunda es
que se trata de un sujeto: el Ser Humano y su vida en el continuo salud-enfermedad, con quién nos
compete la responsabilidad socio-profesional de brindarle cuidados enfermeros los que se instituyen
dentro del vínculo enfermera-sujeto en salud-enfermedad.
Salud/Enfermedad
Cada persona es única, aun biológicamente su cuerpo es diferente al de otro y su cerebro posee
particulares funcionamientos integradores, enigmáticos, misteriosos. Nuestro cuerpo forma parte de la
realidad, al que solo conocemos por aproximación, por lo que de él nos muestra nuestro propio espejo
y el espejo de los otros; es la sede de nuestra identidad, es un cuerpo con sus goces, sensaciones,
dolores y por el cual aparecen modos organizados de respuestas sociales institucionalizadas para
encarar la enfermedad, la muerte, el sufrimiento, la sexualidad, la religión, la familia, la educación, el
trabajo.
La salud en tanto es una construcción social, es una decisión política. El proceso salud-enfermedad
por el que transitan nuestros pueblos está histórica-cultural-política y legalmente determinado. La
“medicalización”, al decir de Barrán (1992), de la sociedad uruguaya, se configuró en torno a llevar a
la vida cotidiana un modelo autoritario de cuidado del cuerpo, de intromisión en el alma del hombre;
al mantenimiento de una cultura de la salud y negación de la muerte y del relacionamiento con la
persona, a partir que el saber científico se impregnó de los valores, la sensibilidad y mentalidad
dominantes. Y ahí estamos aún hoy ante las normas, las prohibiciones, la aceptación de unas
conductas y el rechazo de otras, aceptación y rechazo de personas, de familias, de grupos
poblacionales.
En otra ocasión, he definido la norma como una de las formas de regular el comportamiento para
mantener la vigencia de mitos37 leyes y reglas de relacionamiento cuyo fin principal es el imponer
límites bajo el control autoritario de un superior sobre un subordinado. Otra cosa sería que la norma,
lejos de conducir a la arbitrariedad y el autoritarismo, permitiera en ese contexto normativo, sentar las
reglas de juego abriendo a la participación de todos los que integran un proceso de acciones hacia un
fin común de valor ético y estético.
Siguiendo con nuestro análisis, importa más la enfermedad que la persona que la padece, quien sin
duda está aportando en la situación de crisis, recordemos que la enfermedad es una crisis accidental en
la vida de las personas, familias, estado, sociedad civil, decíamos que aporta necesidades, demandas,
experiencias y capacidades. Pasar del paradigma del cuerpo-cosa al del cuerpo-persona, plantea un
cambio estructural y cultural en el campo de la salud y aún en el de la formación del recurso humano,
ya que nos lleva a concebir el proceso salud-enfermedad como un continuo a lo largo del ciclo vital,
que está multideterminado y que requiere de un abordaje integral hacia la persona y sus interrelaciones
en las distintas fases; requiere así mismo de planes y programas interdisciplinarios que aportando
miradas desde perfiles profesionales hacen posible una atención integral e integradora. Una atención
que le de sentido al acontecer clínico inscripto en procesos sociales. Un ejemplo paradigmático de lo
que venimos diciendo es el que desata un niño muerto por hambre en una zona en la que el hambre
inserta en la pobreza extrema es principal causa de muerte, que hace tambalear a la sociedad civil que
cierra los ojos a estas realidades; al estado que niega-deforma-oculta las cifras de la realidad social y
que castiga a la médica que trabaja con las poblaciones en la búsqueda de soluciones alimentarias a
través de un proyecto participativo con las propias familias que padecen la desnutrición, en un claro
ejemplo del modelo de resiliencia, ya que sobrevivir no es suficiente porque no es ético. Claro ejemplo
este de las muertes por desnutrición, del hambre, en que la tecnología no aporta soluciones a
problemas de vida y muerte de la población; claro ejemplo además de que los planificadores no tienen
en cuenta los factores económico-político-sociales que conducen a enfermedades, muertes y a las
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La formación de mitos obedece a una especie de necesidad inherente a la cultura, de modo que los mitos
pueden considerarse como supuestos culturales”. Se trata de estructuras que parten de la mente, “conjuntos de
disposiciones con reglas propias”. Ferrater Mora, J. Diccionario de Filosofía (1994). Pp.2423/2424.
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graves secuelas de la pobreza en el devenir de nuestro país, como lo es el círculo vicioso en el que se
genera más pobreza, más desnutrición, más retrasos en el desarrollo.
Más allá de que sabemos que nuestro psiquismo tiene iguales ingredientes, ya en el polo de la salud
como en el de la enfermedad, Morin (1999) nos habla del Homo Sapiens/Homo Demens- razón y
locura van de la mano - con dinámicas diferentes y grados variados de intensidad, la tendencia sigue
siendo la de posicionarnos desde el eje de la patología, de lo que anda mal o es malo, obturando el
repertorio de posibilidades de promoción de salud, curación y recuperación que tienen la ciencia y
también el sujeto.
Para H. Peplau, es necesario trabajar con los recursos particulares que posee el paciente, como son
las experiencias, conocimientos, capacidades para repensar su vida y proyectarla.
El bien ser o gozar de salud resulta de un proceso del que las propias personas necesitan formar
parte, ya que tanto para si mismos, sus familias, comunidades y el estado, la participación directa en
las decisiones que influyen en la promoción de la salud, es parte de lo que significa estar sano. Y para
que las mejoras en salud progresen, las cuatro fases necesitan implicarse en el mantenimiento de su
salud. Poblaciones sanas son el capital humano imprescindible para el desarrollo social sustentable, de
ahí que en el último día internacional de Enfermería nos adheríamos a la línea de dignidad, en que la
igualdad y justicia social son determinantes ciertos de la “salud para todos” según lo declarado en
Alma Ata, en 1978.
El Cuidado Enfermero
El cuidado enfermero se constituye en un proyecto en construcción- abierto, que se nutre de las
necesidades y potencialidades de los que son cuidados y de quienes cuidan. Como proyecto de
promoción de salud desde el nacimiento a la muerte, se hace necesario analizar las dimensiones
humanas, socio-culturales, económico-políticas, éticas y estéticas en cuyo contexto se efectiviza dicho
cuidado.
Quienes interactúan en el proceso de cuidar, analizarán el impacto de la ideología que impregna el
quehacer, que hoy día se caracteriza por la preeminencia del enfoque hacia la enfermedad como
diferencia, hacia lo que funciona mal, en el marco del modelo biologicista, positivista, ahistórico,
asocial, individualista, pragmático, de orientación curativa, que trata el síntoma; basada en una
relación profesional-paciente asimétrica que conlleva el modelo médico hegemónico a la dominaciónsumisión, en la que un polo de la relación sabe y el otro ignora. Modelo que tiene preeminencia en la
atención a la salud y que impregna los cuidados; estos, al amparo de la crisis en la estructura técnicoburocrática, que tan lejos están de alcanzar objetivos basados en nuestra responsabilidad social.
Para encarar el desafío de una gestión de calidad centrada en el usuario, es necesario realizar
transformaciones en la cultura en la que se planifican dichos cuidados. Luego de investigar durante
más de treinta años la salud laboral de las enfermeras y tomando en cuenta estudios a escala mundial,
nos encontramos con que son factores determinantes en el cumplimiento de la responsabilidad social
de la que hablamos, los de la Organización y los de las Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.
Quienes interactúan en el proceso de cuidar, analizarán críticamente el impacto de esta ideología
que impregna el quehacer, a veces a contracara del discurso de la gestión de calidad. Las estructuras
jerárquicas nos llevan a constatar que un nivel dado es regulado por el nivel superior y es regulante del
nivel inmediato inferior. Venimos pensando y actuando desde nuestras posiciones laborales sobre la
base de modelos conceptuales que reproducen en todos los ámbitos - públicos y privados - aquél
modelo de relación dominación/sumisión, que se funda en estructuras organizativas de predominio
burocrático-tecnocrático, construidas sobre la base de relaciones piramidales y jerárquicas en que la
concepción de los cuidados está escindida de la ejecución y basada en una disciplina rígida y una
dirección por órdenes. La función trascendente de la gestión es, a mi juicio, poner en marcha los
dispositivos que permiten afrontar y resolver los conflictos que a diario se presentan y que son el
combustible para la acción, la comunicación y el aprendizaje. Los conflictos ponen de manifiesto las
crisis que se dan en los cuidados enfermeros en sí mismos; entre estos y el equipo de salud, la
institución, la familia, el sector salud y la sociedad en su conjunto.
La cultura transita el proceso de transformación del hombre y su mundo. Ortega y Gasset planteó
que es aquello que los seres humanos hacen cuando se hunden, para sobrenadar en la vida, y siempre
en este hacer crecerá o se reinstalará algún valor. El entramado cultural en cuya construcción y
deconstrucción participamos, pasa por momentos de crisis cada vez que fallan en el contexto social,
las funciones de cooperación y sus redes de comunicación. La cultura es nuestro mundo de la vida, es
parte de esa trama invisible generadora de comportamientos, actitudes, valores, códigos de lenguaje,
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hábitos y afectos. Mundo que si bien tiene su cuota de espontaneidad, posee también un conjunto de
formas que antes fueron vivas y que se han transformado en estructuras rígidas y rutinizantes.
Nuestra meta hacia los cuidados enfermeros humanizados, nos orienta en torno a una cultura que
invita al cultivo de las capacidades humanas y a un ejercicio de las mismas dentro de una ética de la
equidad, en el campo científico, en el de las ignorancias e incertidumbres, de saberes y certezas
provisorias.
Enfermería establece un vínculo con el sujeto a través del cuidado enfermero y en esto veo que es
parte del objeto de estudio dado que los cuidados conllevan un acercamiento humano integral, pues es
la enfermera-persona que aporta los cuidados a través de su bagaje humano, técnico, científico, ético y
estético. Los cuidados de enfermería tienen ciertas especificidades, ya que por una parte se hace lo que
el sujeto no puede hacer por sí mismo; se “descubren” las capacidades que no se ejercen y se enseña a
como cuidarse en la medida de las posibilidades manifiestas y latentes; y por otra parte, las enfermeras
ocupamos ese sitio privilegiado de la cercanía física, social y afectiva con el sujeto de estudio y
trabajo, lo que lleva a que se conozcan aspectos de la enfermedad, el sufrimiento, el nacimiento, el
alivio, la muerte relacionados con las historias de vida de las personas, en las cuatro fases así como en
las crisis interfase. El hombre se ha de curar en el mismo contexto en el que se enfermó y si no sale
fortalecido de esa crisis interfase, se volverá a enfermar, será crónico y su situación de enfermedad y
secuelas se irán agravando tras el círculo vicioso o morirá.
Como aquél hombre que intentó suicidarse ingiriendo cal, ingresó al Centro de Tratamientos
Intensivos y el equipo médico le salvó la vida. Tras arduos meses de cuidados se “recuperó”, se fue de
alta y se suicidó. Este ejemplo lo traigo pues es paradigmático de cuidados fragmentados hacia el ser
humano como ser único de su historia y que, en Enfermería caracteriza el modelo Taylorista
predominante y a contramano con la gestión de calidad. De ahí que cuidar en el contexto del vínculo
enfermera-paciente posibilite la integralidad de los cuidados, su unicidad, ya que tanto la enfermerapersona como el niño/niña, adolescente, hombre/mujer, anciano/anciana (seres humanos), han de
aportar desde sus especificidades los conocimientos y experiencias, a la vez que ambos se nutrenaprenden del otro. El vínculo es fuente de relación humana, en el que pensar, sentir y actuar se
potencian en una experiencia de vida enriquecedora. Vale decir que conduce a transitar por la crisis
produciendo cambios para ambos y sus entornos, me refiero a la enfermera y al equipo de enfermería,
y al paciente y su familia.
La vida laboral de las enfermeras también se constituye en fuente de descubrimientos de sí misma,
de sus capacidades, debilidades, los aprendizajes de las cosas que no están en los libros, sino que son
producto del vínculo enfermera-paciente y fuente de sufrimientos y placeres, pues toca fibras muy
íntimas de la persona enfermera en la etapa de vida en la que se encuentre. Y lo que acaece en ese
vínculo, es lo que inicia, sostiene y da credibilidad al cuidado.
Coincidimos con Collière (1993) cuando expresa que se trata de encontrar unos cuidados que
permitan, tanto a los que necesitan como a los cuidadores, construirse y realizarse, y por lo tanto
valorarse gracias a la continuidad del proceso de cuidar y de poder demostrar el valor económico
relacionado con el valor social. Es situar los cuidados dentro de la amplitud de su dimensión social, en
el seno de los proyectos (personales, familiares) sociales.
Radican aquí los valores éticos, científicos y estéticos en los que se funda el quehacer enfermero.
Quiero detenerme en el vocablo Sorge que se traduce como cuidado, preocupación, cura para M.
Heidegger (2003), quién en su libro “El Ser y El Tiempo”, expresa que el cuidado es el ser de la
Existencia, que cabe analizarlo ontológicamente, sobre la base de la angustia que acompaña al ser-enel-mundo, al ser-ahí. El cuidado (cura) dio forma al hombre y por ello la cura debe poseer al hombre
mientras viva. Estaría establecido que todo lo que hace el hombre lo hace para evitar la preocupación
cuyo sentido es idéntico al del cuidado, demostrándose así que está en la raíz de la existencia humana.
Y para Heidegger, no se puede reducir el cuidado a un mero impulso por vivir, ya que está radicado en
un ser cuya existencia está siempre en juego, proyectándose a sí mismo hacia el poder ser. El
fenómeno del cuidado no posee una estructura simple, como lo es el ser de la existencia, al cual está
articulado estructuralmente.
S. Malvárez (2001) dice que la reflexión ética en enfermería aporta bases al conocimiento en los
ámbitos de los valores morales personales en cuanto implicados en las relaciones intersubjetivas; los
valores sociales involucrados en el pensar y hacer profesional desde la perspectiva bioética y
deontológica y los valores que sustentan las decisiones y acción política de las enfermeras.
J. Samaja analiza las dificultades epistemológicas que plantea la investigación científica de los
fenómenos salud-enfermedad-atención humana, dado que señala el carácter aparentemente irreductible
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de la salud a términos objetivos. Si bien la hepatitis es un hecho, el suicidio lo es, como la plombemia,
se trata de cosas dadas, de hechos. Pero la frontera de lo que se considera un hecho de saludenfermedad-atención humana, se viene problematizando pues en toda identificación de un hecho de
salud hay una intervención valorativa. La pregunta es ¿qué es normal /deseable?..¿qué es anormal/indeseable? Son atributos, pautas externas antes que cualidades inherentes al objeto mismo.
Hay una construcción mediante valoraciones que es lo que se da a entender por “sano” y es con
relación a esta concepción que se considera cierto estado de cosas como enfermedad. Sin embargo
Samaja dice que se comprende aquello que se puede referir no sólo a sus relaciones estructurales, sino
también al engendramiento de una nueva totalidad en la que se conserva, se suprime y se supera, y de
manera particular, en las rutinas de sus reengendramientos reproductivos.
En cuanto a los valores estéticos, recordemos que en los años 50 definíamos Enfermería como el
arte y la ciencia de cuidar. Lo que tiene de arte es que el cuidado enfermero se brinda por un placer
desinteresado y que existe en el espacio vincular enfermera-paciente un potencial creativo que ambos,
seres únicos e irrepetibles son capaces de dar a luz y que los une de por vida.
Qué enfermera o enfermero no tiene inscriptos en su memoria vivencial soluciones a problemas de
cuidados que surgen de esa unión interhumana, verdaderas creaciones en el esfuerzo por encontrar
salidas a situaciones de riesgo. Qué enfermera no ha sentido placer al corroborar el resultado de su
cuidado en las diversas manifestaciones de satisfacción en las personas que cuida- aún en las más
imperceptibles; y quien no recuerda errores u omisiones, que se constituyeron en dolorosos
aprendizajes de por vida. Considero que se aprende por igual en el placer y en el dolor siempre que las
experiencias de la vida laboral sean objeto generoso de análisis crítico orientado al fin de construcción
de conocimiento científico y humano, que es el valor más preciado con el que trabajamos en el día a
día: la salud y la vida de las personas. Nosotras incluidas: como ser siendo con responsabilidad social,
en lo personal y dentro de nuestro colectivo.
Los valores científicos, técnicos, éticos y estéticos se integran como fuerza de madurez y desarrollo
profesional en defensa del derecho a la salud y la vida de las personas, las familias, la sociedad civil y
el estado – si el cuidado enfermero se construye en el marco de la alteridad y del vínculo amoroso.
Bibliografía
1) Barrán, JP. Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos. Tomo 1- El poder de curar. Ediciones
de la Banda Oriental. 1992.
2) Carrasco, A. “Gestión y cultura en la intervención sanitaria” conferencia en la Maestría en Salud
Mental. Nov. 1999. (mimeo).
3) Carrasco, A. “Los cuidados de enfermería en el contexto de la dimensión social de la gestión”
Conferencia en el Primer Taller de Responsabilidad Profesional de Enfermería. Montevideo, 29
setiembre 2000. (mimeo).
4) Collière, M.F. Promover la vida. Ed. Interamericana. McGraw Hill. 1993.
5) Ferrater Mora, J. Diccionario de Filosofía. Editorial Ariel, S.A. 1994.
6) Heidegger, M. El Ser y El Tiempo. Fondo de Cultura Económica. México. 2003.
7) López Quintas. El pensamiento filosófico de Ortega y D´Ors. Ediciones Guadarrama. 1972.
8) Malvárez, S. «Interrogación a los fundamentos». Mesa de Expertos. Fundamentos en la construcción
del conocimiento en enfermería, filosófico y ético. Puebla. México. 2001
9) Morin, E. Kern, A.B.. Tierra Patria. Ed. Kairós. 1993.
10) Morin, E. El hombre y la muerte. Editorial Kairós. 1999.
11) Samaja, J. Subjetividad y metodología. Segunda parte. (Mimeo).
Comentarios sobre libros/ Books comments/ Comentários de livros
ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL. CONOCIMIENTOS, DESAFÍOS Y ESPERANZAS/
MENTAL HEALTH NURSING. KNOWLEDGE, CHALLENGES AND HOPES/
ENFERMARIA EM SAÚDE MENTAL. CONHECIMENTOS, DESAFIOS E ESPERANÇAS.
Autores: profesores de la Cátedra de Salud Mental de la Facultad de Enfermería. Universidad de la
república. Uruguay.
Silvia Meliá38
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Licenciada en Enfermería. Especialista en Salud Mental. Master en Salud Mental (tesis). Integrante del
Grupo de Expertos en Enseñanza en Enfermería en Salud Mental de las Américas (OPS). Directora de la Cátedra
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El libro intenta ser un instrumento para el conocimiento de conceptos y prácticas referentes a la atención en
salud mental. De acuerdo a sus autores pretende ser un libro de texto, en especial para los estudiantes de la
Licenciatura en Enfermería ya que se incluyen temas vinculados con la enseñanza de Enfermería en salud
mental. El libro ha sido estructura en cinco capítulos en los cuales se pone especial énfasis en la misión
autónoma de Enfermería. Se trata de hacer aportes innovadores sobre la valoración psicosocial de los individuos
y de los factores que se ponen en juego e inciden en la salud mental del propio enfermero como profesional en
el vínculo con el usuario, la familia, el equipo de trabajo y las instituciones. Se destaca la producción en torno a
la subjetividad y la intersubjetividad y la riqueza de los aportes provenientes de otras disciplinas como la
psicología para la comprensión y el accionar de Enfermería. Así mismo son importantes los requerimientos que
ésta tiene para un ejercicio ético, responsable, en una gestión por competencias, habilidades y destrezas
generales pero con marcado énfasis en la salud mental. Comprende artículos teóricos, análisis de situaciones
reales en un entramado de fundamentos, conceptos, reflexiones y análisis que tienen como objetivo que el futuro
licenciado en Enfermería sea capaz de aprender a comprender diversas problemáticas psicosociales, las formas
como estas se expresan y su abordaje; tener más habilidades en la comunicación con los usuarios; desarrollar
responsabilidad con su formación universitaria; conocer y defender los derechos humanos de este tipo de
usuarios y fortalecer su motivación y compromiso institucional como estudiante-persona-trabajador de la salud
en un contexto social, económico y político que lo integra. El libro es el resultado de una serie de procesos de
elaboración de saberes: científicos, populares, prácticos. Es historia de saberes docentes en interrelación
dialéctica con otros docentes, estudiantes y profesionales de la asistencia en salud mental y áreas conexas. El
libro presenta varios desafíos, entre los cuales la construcción de los nuevos modos de pensar y hacer
salud/salud mental; el modo de trabajo en equipo ¿multidisciplinario, interdisciplinario, transdisciplinario?; el
modo de considerar a la persona- estudiante y futuro profesional – en la protección de su propia salud mental así
como la promoción y protección de la salud mental para el cuidado integral a personas, familias y grupos. Se
destaca que es el primer libro editado en la Facultad de Enfermería de la Universidad de la República.
EMERGENCIAS EMOCIONALES: UN ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIÓN/
EMOTIONAL EMERGENCIES: DIFFERENT DISCIPLINES ANALYSIS IN FIRST LEVEL
ATTENTION/
EMERGENÇAS EMOCIONAIS: AVALIAÇAO INTERDISCIPLINARIA NO PRIMEIRO NIVEL DE
ATENDIMENTO
Autores: Margarita Garay, Álvaro Díaz
Silvia Meliá
El libro surge a partir de la experiencia de los autores Garay y Díaz, quienes son docentes de
la Cátedra de Enfermería en Salud Mental de la Facultad de Enfermería de la Universidad de
la República. Trabajan desde hace 15 años en el Primer Nivel de Atención compartiendo en
forma permanente con los otros docentes de la Cátedra los sentimientos y percepciones que
generan las diferentes problemáticas sociales que involucran situaciones de salud donde las
emergencias emocionales son abordadas junto a otros profesionales y técnicos del equipo de
salud. Es así que junto a la profesora Lic. Psicóloga Rosario Tuzzo comienzan a preparar
material teórico-práctico referente a las manifestaciones que presentan los usuarios en el
primer nivel de atención. A partir de la crisis del 2002, en un contexto socio-económico en el
que priman la pobreza, marginación social, violencia y sufrimientos de todo tipo que afectan a
las personas, familias y grupos poblacionales, se incrementas las situaciones de emergencia
emocional, requiriendo mayores esfuerzos y respuestas de los equipos de salud. El impacto de
estos temas y la demanda de capacitación al respecto llevaron a que se realizara un curso de
formación permanente durante el año 2005, implementado con modalidad a distancia.
Durante su realización se trataron temas referentes a interdisciplina, cuidado durante las
situaciones de violencia, cuadros depresivos, intentos de autoeliminación en niños y
adolescentes y problemas de la drogodependencia. Con anterioridad se había realizado otro
de Enfermería en Salud Mental de la Facultad de Enfermería de la Universidad de la República. Uruguay. Email: [email protected]
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2
curso cuyo material-producto sirvió para la elaboración del libro. Se trata del curso-taller
coordinado por Garay y Tuzzo que se realizó en el año 2004 en el marco de las Jornadas
Latinoamericanas de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría.
El propósito de editar el libro fue contribuir a la capacitación de los profesionales de la salud
que trabajan en programas de atención en servicios del primer nivel. Algunos de los temas
tratados son: proceso salud-enfermedad; necesidades e indicadores de salud y su importancia;
atención primaria en salud; primer nivel; sistemas de atención y cuidados de la salud; salud
mental y salud mental comunitaria; enfermería en salud mental; modelos de intervención en
salud mental; patrones de valoración psicosocial¸ emergencias emocionales; violencia y
maltrato.
REVISTA URUGUAYA DE ENFERMERIA
Tercera época – número 2 – setiembre 2006
Instrucciones para la publicación
1) Podrán enviar trabajos todos los profesionales de Enfermería del país o del extranjero
y profesionales de otras disciplinas
2) Se aceptarán trabajos en español, inglés y portugués.
3) Los trabajos podrán versar sobre temas científicos relacionados con la asistencia,
docencia, investigación y extensión en Enfermería o áreas afines y otros que sean
considerados de interés y aceptados por los Consejos Editorial y Científico de la
Revista
4) Los trabajos deberán ser originales y no publicados en cualquier otra forma de edición
anterior (impresa o electrónica).
5) Los conceptos, ideas y opiniones que aparezcan en el trabajo así como la adecuación y
procedencia de las citas bibliográficas son de entera responsabilidad del (os) autor (es)
del mismo y no reflejan necesariamente la posición del Consejo Editorial de la
Revista.
6) Los trabajos publicados serán de propiedad de la Revista estando vedada la
reproducción total o parcial de los mismos.
7) Al enviarse el trabajo se adjuntará una nota de declaración de responsabilidad sobre el
contenido del mismo y otra de transferencia de derechos autorales de acuerdo a
modelos que se anexan, firmadas por todos los autores.
8) Cada trabajo será enviado para su evaluación a tres integrantes del Consejo Científico
manteniéndose el anonimato tanto para los autores como para los evaluadores. Los
trabajos luego de su evaluación, serán considerados según tres modalidades:
 aceptados sin observaciones
 devueltos para su corrección junto a una nota informativa al respecto, con posterior
reenvío del texto corregido
 rechazados informándose por escrito las causas
9) El Consejo Editorial tiene plena autoridad para decidir acerca de la publicación o no
de los trabajos de acuerdo a la evaluación realizada por integrantes del Consejo
Científico y a consideraciones tales como originalidad, mérito científico, oportunidad
del tema, conocimientos, adecuada definición del tema en estudio y claridad en la
exposición del mismo. El Consejo de Redacción podrá introducir eventuales
modificaciones en el trabajo a fin de ajustarlo a los parámetros editoriales de la
Revista.
10) En las investigaciones en las que intervienen seres humanos el/los autor (es) deberán
adjuntar un consentimiento escrito firmado por los participantes, el cual se mantendrá
en total reserva por el Consejo Editorial.
6
3
11) Los trabajos deberán seguir las siguientes normas de presentación:






cada artículo será enviado a la Directora de la Revista digitado con un procesador de
texto Word for Window versión 98 o anterior, impreso en papel A4 con márgenes de
2.5 cms. a doble espacio y utilizando Times New Roman tamaño 12
las páginas deberán estar numeradas con números arábigos desde la hoja de la
Introducción hasta la de las Conclusiones. La hoja de Resúmenes y las Referencias
bibliográficas no se numeran
el cuerpo del texto debe presentar los títulos de sus respectivas secciones en letra
minúscula y en negrita; colocados a la izquierda y numerados progresivamente con
números arábigos
Las palabras en itálica deberán ser utilizadas para destacar aspectos importantes del
texto como por ejemplo citas de autores, declaraciones, entrevistas transcriptas,
palabras o expresiones relevantes para el tema abordado y palabras en idiomas
extranjeros a los del texto.
se deberán enviar tres copias impresas y una en formato digital
las tablas, gráficas, figuras, fotos y otras ilustraciones deberán presentarse en hojas
separadas del texto, con las leyendas correspondientes y numeradas consecutivamente
con números arábigos en el orden que fueron citadas en el texto. No deberán exceder a
un total de 6. Deben ser enviadas en archivos separados utilizando, para tablas y
gráficos, Word o Excel. Las ilustraciones extraídas de otros trabajos publicados
deberán ser enviadas con un permiso escrito por los responsables de la publicación
original. Las fotos deberán evitar la identificación de personas o de lo contrario
adjuntar un permiso escrito para la publicación de las mismas.
12) cada trabajo estará estructurado de la siguiente forma:

Portada: en la cual aparecerá el título del trabajo en negrita con no más de 15
palabras; versión del título en inglés y portugués; nombre y apellido de cada autor
acompañado de título, cargo y lugar de trabajo o inserción profesional; dirección
completa, código postal, teléfono, fax y e-mail del autor principal
 Resumen: en español, inglés y portugués con sus respectivos descriptores, con no más
de 250 palabras para trabajos de investigación, reflexión, ensayos, presentación de
tesis, relatos de experiencia, revisiones críticas y biografías. Resúmenes de hasta 70
palabras para entrevistas y página del estudiante. Los resúmenes darán a conocer en
forma sintética los objetivos del trabajo, la metodología utilizada, los resultados más
relevantes y conclusiones. Se acompañará de 3 a 5 palabras clave también en español,
inglés y portugués. Los descriptores o palabras clave son fundamentales para la
clasificación de la temática abordada en el trabajo en bancos de datos nacionales e
internacionales. Se aceptarán entre 3 y 5 descriptores, cuya existencia en español,
portugués e inglés debe ser confirmada por el (los) autor (es) en la dirección
electrónica de Descriptores en Ciencias de la Salud de Bireme: http://decs.bvs.br
 Introducción: en ella se definirán los objetivos del trabajo; se expondrán su
justificación y los aspectos más relevantes que permitan conocer el tema de estudio
 Texto: debe presentar una secuencia lógica desarrollando el trabajo organizado en
distintas secciones y planteando conclusiones según el tipo de trabajo presentado
 Referencias bibliográficas: si existen, se ajustarán a las normas estilo “Vancouver”:
a) las referencias se numerarán de manera correlativa según el orden en que aparecen por
primera vez en el texto
b) se identificarán en el texto, tablas y leyendas, con números arábigos entre paréntesis
6
4
c) las referencias que se citan sólo en las tablas o en las leyendas de las figuras se numerarán
de acuerdo con el orden establecido por la primera identificación dentro del texto de cada
tabla o figura
d) Ejemplos:
Artículos de Revistas: incluir el nombre de los seis primeros autores (apellido e iniciales
del nombre) y a continuación escribir et al. Título del artículo. Nombre abreviado de la
Revista, año, mes, tomo, páginas (Ej.: Ann. INtern. Med 1996 Jun 1; 124 (11): 980-3
Libros: Autores (apellido e iniciales del nombre). Título del libro. Número de edición,
Ciudad, país, editorial, año. (Ej. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership
skills for nurses. 20 ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996
Material informático: Autor (apellido e iniciales del nombre) Título. Origen (artículo on
line, monografía en CD-ROM), año, mes y página en la cual está disponible. (Ej.: Morse
SS. Factors in the emergente of infectious diseases. Emerg Infect Dis (serial on line),
1995 En-Mar (citado 5 Jun 1996); 1(1). Disponible en:
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm) (Ej: CDI, Clinical dermatology illustrated (monografía
en CD-ROM) Reeves JRT, Multimedia Group, producers. Versión 2.0 San Diego: 1995
Cuando se trate de un trabajo de investigación o un resumen de tesis, a los tres
primeros puntos (Portada, Resumen, Introducción) se agregarán los siguientes:

Método: se describirán la metodología utilizada, la población en estudio, los
procedimientos y el tipo de análisis
 Análisis y resultados: se destacaran las observaciones y resultados más relevantes
encontrados
 Discusión: interpretación de los resultados según marco referencial utilizado
 Conclusiones: consideraciones finales en relación con los objetivos y la discusión de
resultados
 Referencias bibliográficas: si existen, se ajustarán a las normas estilo “Vancouver”.
 Anexos: se utilizaran cuando aporten información imprescindible para la
comprensión del trabajo. Se pueden incluir tablas, gráficos, fotos, ilustraciones,
esquemas
13) Categorías de trabajos: todos serán elaborados según los ítems 10 y 11 de esta
normativa





Editorial: desarrolla un tema de Enfermería o disciplina relacionada en el contexto de
la temática abordada en el volumen respectivo. La selección del (os) autor(es) del
editorial es de responsabilidad del Consejo Editorial.
Investigación: relato de investigación original y concluida referida a Enfermería o
áreas afines, siguiendo la estructura convencional (introducción, método, presentación
y discusión de resultados, conclusiones). Puede tener hasta 20 páginas impresas y 30
referencias.
Reflexión: análisis de aspectos teóricos de Enfermería o áreas afines, producto de un
proceso de reflexión, discernimiento y consideración atenta del (os) autor (es) que
pueda contribuir a la profundización de temas profesionales. Puede tener hasta 20
páginas impresas y 15 referencias.
Ensayo: interpretación crítica y original de cuestiones relativas a la práctica
asistencial, docente, de investigación y extensión de Enfermería o áreas afines, que
contribuyan a la profundización del conocimiento Enfermero. Puede tener hasta 15
páginas impresas y 15 referencias.
Relato de experiencia: descripción de alguna experiencia de asistencia, docencia,
investigación y extensión en Enfermería o áreas afines. Puede tener hasta 20 páginas y
15 referencias.
6
5










Revisión crítica: evaluación crítica y sistematizada de la evolución científica de un
tema de Enfermería o áreas afines fundamentada en la literatura considerada
pertinente. Deben estar establecidos el tema, los procedimientos utilizados, la
interpretación del (os) autor (es) y las conclusiones. Puede tener hasta 15 páginas
impresas y 10 referencias.
Biografía: historia de vida de personas que hayan contribuido con la Enfermería.
Puede tener hasta 15 páginas impresas y 10 referencias.
Historia de Enfermería: relato de hechos relevantes para la historia de Enfermería.
Puede tener hasta 10 páginas y 20 referencias.
Reseña: síntesis crítica o análisis crítico-interpretativo del contenido de alguna obra
publicada en los últimos 2 años. Puede tener hasta 3 páginas impresas.
Resumen de disertaciones y tesis: disertaciones y tesis concluidas que impliquen
aspectos de Enfermería o áreas afines presentadas en los últimos 2 años. Puede tener
hasta 20 páginas y 15 referencias bibliográficas.
Página del estudiante: producciones de graduación de estudiantes de Enfermería con
la orientación de un profesor calificado, quien puede o no ser coautor del trabajo.
Puede tener hasta 10 páginas impresas y 10 referencias
Entrevistas: realizada a personalidades destacadas, especialistas o investigadores
enfermeros o de otras profesiones cuyos aportes sean relevantes y de interés para la
comunidad científica. Puede tener hasta 10 páginas impresas y 10 referencias
Comunicaciones breves: relatos de situaciones (análisis sobre situaciones de
asistencia), puntos de vista (opiniones calificadas y contemporáneas sobre cuestiones
de Enfermería), informes técnicos, informes institucionales que contengan datos
novedosos y relevantes para Enfermería o áreas afines presentados en forma concisa y
breve. Puede tener hasta 5 páginas impresas y 5 referencias
Información: documentos e informes breves acerca de la situación de Enfermería a
nivel nacional o internacional o de eventos de interés para la comunidad profesional,
tales como jornadas, congresos, cursos, etc.
Cartas al Director: comunicación escrita enviada por los lectores al Director acerca
de artículos ya publicados en la Revista. Podrá tener hasta 1 hoja impresa.
Publishing instructions
1) The Journal will accept manuscripts from national and foreign professional of
infirmary and other similar subjects
2) The Journal will accept for publication manuscripts written in English, Portuguese and
Spanish
3) The manuscripts will be about scientific themes on infirmary assistance, teaching and
investigation and similar subjects. The Scientific Council and the Editorial Council
will accept other manuscripts considered interesting for the scientific infirmary
community
4) The manuscript must be original and they must not be published in other previous
edition forms (printed or electronic)
5) Concepts, ideas and opinions emitted in the manuscripts as well as the exactness,
adequacy and origin of bibliographical citations are of entire responsibility of the
authors, not reflecting necessarily the position of the Journal’s Publishing Council
6) The manuscripts published are property of the Journal and the reproduction or partial
or total translation is not permitted. The authors will have to send attached to the
manuscript a transfer of the copyrights
7) The authors will have to send attached to the manuscript a responsibility statement on
the subject and the transfer of the copyrights signed for all the authors
6
6
8) Each manuscript will be forwarded for review an appraisal by three consultants from
the Scientific Council, researchers that have a established competence in the
manuscript’ s knowledge area, a process in which secrecy and anonymity for authors
and consultants will be adopted. After, the manuscript will be classified as one of the
following:



Manuscripts approved without requirements
Manuscripts approved with requirements (the author(s) must receive them in
writing to carry out its resubmitted to the Journal)
Refused manuscripts with justification in writing
9) The Editorial Council of the Journal has full authority to decide about the selection for
the publication of the manuscripts, when they present the requirement for evaluation
of the scientific merits. Considering the manuscript originality, priority, opportunity,
clarity and knowledge of relevant literature and appropriate definition of the subject
studied. The Editorial Council may introduce occasional alterations for standardization
purposes, according to the Journal’s editorial parameters
10) The author(s) who present research in which human beings were involved must
present attached a document signed by all the participants. This document will be kept
in strict confidence by the Editorial Council
11) The manuscripts will be presented according to the following rules:






Each manuscript will be sent to the Journal’s Director typed in word processor Word
for Windows version 98 or earlier, printed in A4 paper with margins of 2,5 cm, in
double spacing, using the font Times New Roman size 12
The pages must be numbered with Arabic numbers from Introduction to Conclusions.
The Abstract and bibliographic references pages mustn’t be numbered
The body of text must present the titles of each section in small black letters situated at
the left of the pages and numbered successively with Arabic numbers.
The italic words must be used to point out important aspects of the text as author’s
quotations, statements, interviews, relevant words or expressions and foreign words
The author(s) must send three printed copies and one in floppy disc
The tables, graphs, figures, photos and other illustrations must be presented in
separated papers with its own inscriptions and numbered successively with Arabic
numbers. They mustn’t be more than six. They must be sent separately using Word or
Excel for tables and graphics. For illustrations extracted from other previously
published works, the author(s) will have to forward attached written permission from
those responsible for the original publication. The photos will have to prevent the
identification of people or the authors must present specific written permission for
their publication
12) Each manuscript will be structured as following:


Face page: full title of the work with up to15 words, version of the complete title in
English, Spanish and Portuguese; full name of each author, followed by degree, job,
name of the institution of actual job; complete address of the principal author for
making contact with the editor including Zip code, telephone, fax, and e-mail.
Summary page and describers: summary with up to 250 words for manuscripts of
research, reflection, essays, thesis, experience reports, reviews and biographies.
Summary with up to 70 words for interviews and student page. In the summary must
be included: manuscript purposes, methodology, the most relevant results and
6
7



conclusions. It must go with 3 or 5 describers in English, Spanish and Portuguese. The
describers or key words are basic for the thematic classification of the manuscript in
national and international databases. After the selection of 3 or 5 describers, its
existence in Portuguese, Spanish and English must be confirmed by the author(s) of
the manuscript in the electronic address http://decs.bvs.br (Describers in Health
Sciences- Bireme).
Introduction: In it the author(s) must define the objectives of the manuscript, the
justification and the most relevant aspects of the study
Text: it must be structured with a logic sequence, organized in different sections and
considering conclusions in accordance with the manuscript
Bibliographic references: they must be in accordance with the “Vancouver” style:
a. the references will be correlative numbered according to the order in which
they appear in the text.
b. tables and texts will be numbered with Arabic numbers in brackets.
c. the references that appear only in tables, graphs, and other illustrations must be
presented in sheets of paper separated from the text, numbered consecutively with
Arabic numbers, in the order where they are cited in the text.
Examples:
Magazines articles: the name of the first six authors (surname and initials of the first name)
must be included and next added et al. Title of the article. Magazine name abbreviated, year,
month, volume, pages (Ex.: Ann. Intern. Med 1996 Jun 1; 124 (11): 980-3
Books: Authors (surname and initials of the first name). Title of the book, edition number,
city, country, publisher, year. (Ex. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills
for nurses. 20 ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996
Informátic: Author (surname and initials of the first name) Title. Originated in (article on
line, monography in CD-ROM), year, month and page in which it appears. (Ex.: Morse SS.
Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis (serial on line) 1995 JanMarch (5 Jun 1996); 1(1). In: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm) (Ex.: CDI, Clinical
dermatology illustrated (monography in CD-ROM) Reeves JRT, Multimedia Group,
producers. Version 2.0 San Diego: 1995)
If the manuscript is a research or thesis summary one must add the following to the three
first points (Face Page, Summary, Introduction):






Method: the author(s) must describe the method used, population studied, procedures
and type of analysis used.
Analysis and results: the author(s) must point out the most relevant observations and
results that he finds during the study
Discussion: the author(s) must interpret the results in accordance with the theories
used
Conclusions: the author(s) must point out the final considerations in accordance with
the purposes and the discussion
Bibliographic references: they must be in accordance with the “Vancouver” style.
Annexes: they must be used when they give essential information to the manuscript
comprehension. They could include tables, graphs, photos, illustrations and diagrams.
13) Categories of manuscripts: each manuscript will develop in accordance with the
items 10 and 11 of this rule
6
8












Editorial: contemporary subject of Nursing or related areas or still, on the thematic of
the respective volume. The selection of the Editorial’s authors is responsability of the
Editorial Council of the Journal
Research: report of a study of empirical or experimental nature, original, and
concluded of Nursing or related areas, according to scientific methodology, whose
results can be reproduced and/or generalized. It is recommended to adopt the
conventional structure containing: (a) Introduction (b) Method (c)Presentation and
discussion of the results (d) Conclusions. The manuscripts will be able to have up to
30 references and 20 printed pages.
Reflection: analysis of theoretical aspects and/ or construction of concepts and/or
theoretical constructions of the Nursing or related areas deriving from reflective
process, discernment and of thoughtful consideration of the authors, that it will be able
to contribute for the deepening of professional subjects. The manuscripts will be able
to have a maximum of 15 references and 20 printed pages.
Essay: critical and original interpretation of questions related to the care practice,
education, research and continued education of the Nursing or related areas, that
contribute to the deepening of the knowledge of Nursing and the improvement of the
profession. The manuscripts will be able to have up to 15 references and 15 printed
pages.
Case studies: refer to the description of experiences of care, education, research and
continued education in Nursing or related areas, to disclose unknown and original
aspects that are involved. The manuscripts of case studies will be able to have up to 15
references and 15 printed pages.
Critical review: evaluation, critical and systemized presentation of the scientific
evolution of a subject of the Nursing or related areas based on literature considered
pertinent and relevant. The delimitation of the subject and procedures adopted will
have to be described and the interpretation of the author(s) and the conclusion must be
present. The critical review manuscripts will be able to have a minimum of 10 and a
maximum of 30 references and up to 15 printed pages
Biography: consists of the history of the life of a person who has contributed with the
Nursing or related areas. The biography manuscripts will be able to have up to 10
references and 15 printed pages
Nursing history: report of relevant facts for nursing history. The history manuscripts
will be able to have up to 10 printed pages and 20 references
Summary: critical synthesis or critical analysis -interpretive focused on the content of
published work in printed or electronics form in the last two years. The summary
manuscripts will be able to have up to 03 printed pages.
Summary of dissertation or thesis: space destined to the dissemination of concluded
dissertations and thesis involving aspects of the Nursing or related areas presented in
the last two years. The summary manuscripts must have up to 20 printed pages having
a limit of up to 10 bibliographical references
Interview: carried out with authorities, specialists or researchers, who contributed
with consistent and substantive positions for the development of the Nursing, of a
determined sub-area of the Nursing or related areas. The interview will have to be
focused on an relevant subject for the care, education, research and continued
education. The interview manuscripts may have up to 10 printed pages and up to 05
references.
Page of the student: space destined to the publication of the production of
undergraduate students of Nursing under orientation of qualified professor, who could
be also author of the manuscript. The manuscripts of page of the student may have up
to 10 references and 10 printed pages
6
9


Brief communication: original work containing new and relevant data to Nursing or
related areas, configuring itself as points of view, case studies, technical inform institutional and research notes (up to 04 printed pages and 10 references). The brief
communications also may consist of inaugurations or publication indications and
events
Letter to the editor: correspondence directed to the editor about a manuscript
published in the Magazine in the last year, research reports or significant findings for
Nursing or related areas. The manuscripts of letter to the editor must have 01 printed
page.
Instruçoes para publicaçao
1) A Revista aceitará manuscritos de professionais de Enfermagen ou disciplinas afins
nacionales ou estrangeiros.
2) A Revista aceitará para publicação, manuscritos nas línguas portuguesa, española e
inglesa
3) Os manuscritos poderao ser sobre temas científicos relacionados con assintencia,
doçencia, extensión e pesquisa em Enfermagen ou áreas afins ou otros de interes
conforme a consideraçao do Conselho Editorial e do Conselho Científico da Revista.
4) Os manuscritos deberao ser originais e inéditos. No poden estar publicados em outros
periódicos impressos ou eletrônicos.
5) Conceitos, idéias e opiniões emitidos nos manuscritos, bem como a exatidão,
adequação e procedência das citações bibliográficas são de inteira responsabilidade
do(s) autor(es) dos mesmos, não refletindo necessariamente a posição do Conselho
Editorial
6) Os manuscritos publicados serão de propriedade da Revista estando vedadas a
reprodução ou tradução parcial ou total dos mesmos.
7) Os autores deverão encaminhar em anexo ao manuscrito, uma declaração de
responsabilidade sobre o conteúdo do mesmo e a transferência de direitos autorais
según modelos anexos e assinada por todos os autores.
8) Cada um dos manuscritos será encaminhado para análise e emissão de parecer por três
Consultores pesquisadores de competência estabelecida na área de conhecimento do
manuscrito, processo em que se adotará el anonimato para autor(es) e consultores.
Depois, os manuscritos poderão ser classificados em uma das seguintes condições:
 manuscrito aprovado sem exigências
 manuscrito aprovado com exigencias devendo o(s) autor(es) recebê-las por
escrito, para providenciar sua reapresentação à Revista
 manuscrito recusado, com justificativa por escrito
9) O Conselho Editorial tem plena autoridade de decisão sobre a publicação de
manuscritos, según avaliação realizada por el Conselho Científico de seu mérito
considerando-se sua originalidade, oportunidade, clareza, conhecimento e adequada
definição do assunto estudado. O Conselho Editorial poderá introduzir eventuais
alterações, para efeitos de padronização de acordo com os parâmetros editoriais da
Revista.
10) Cada um dos manuscritos de pesquisa em que participen seres humanos deverá estar
acompanhado de un documento contendo a descrição dos cuidados éticos adotados
pelo(s) autor(es) e consentimento assinado por os participantes que sera custodiado
por o Conselho Editorial
11) Os manuscritos deverao ser apressentados conforme as seguintes normas:

Os manuscritos deverão ser encaminhados para o Director da Revista, digitado en
arquivo de processador de texto Word for Windows versao 98 ou anterior, impressos
7
0





en papel A4 com margens de 2.5 cms. em espaço duplo na fonte Times New Roman
tamanho 12
As páginas deverán ser numeradas com algarismos arábicos a partir da introdução até
as conclusoes. Resumo e refêrencias nao deven ser numeradas.
O corpo do texto deve apressentar os títulos das secçoes em letra minúscula em
negrita, a esquerda e numerados com algarismos arábicos.
O recurso de itálica deverá ser adotado para destacar partes importantes do texto,
como por exemplo citações de autores, partes de depoimentos, entrevistas transcritas,
palavras e expressões relevantes para o tema abordado e palavras estrangeiras a o
idioma do texto.
Os manuscritos deverao ser encaminhados em 3 cópias impressas e 1 em formato
eletrônico (disquete).
Tabelas, gráficos figuras, fotos e outras ilustrações devem ser apresentados em laudas
separadas das laudas do texto e acompanhados de título e/ou legenda, numeradas
consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que forem citadas no texto,
em um número total de 6. Eles devem ser encaminhados em arquitos separados. Para
tabelas e gráficos, usar preferencialmente arquivos dos softwares Word ou Excel. Para
ilustrações extraídas de outros trabalhos previamente publicados, o(s) autor(es)
deverão encaminhar em anexo a permissão escrita dos responsáveis pela publicação
original. As fotos deverão evitar a identificação de pessoas ou apresentar permissão
escrita para a publicação das mesmas.
12) A composição dos manuscrito deverá constar de:





Folha de rosto: título pleno do trabalho em negrita com até 15 palavras, versão do
título completo em espanhol e inglês, nome por extenso de cada autor seguido de
instituição de origem (nome e cidade), e nome do autor principal e endereço completo
de correspondencia, cep, telefone, fax e endereço eletrônico
Folha de resumo e descritores: resumo em español e ingles com até 250 palavras para
manuscritos de pesquisa, reflexão, ensaio, dissertaçao de teses, relato de experiência,
revisão crítica e biografia. Resumo de até 70 palavras para manuscritos de entrevista e
página do estudante. Os resumos deverão estar acompanhados das versões em
espanhol e inglês acompanhados dos respectivos descritores. Os resumos devem ser
informativos de maneira sintética e deven apressentar os objetivos, metodos,
resultados, conclusoes e 3 a 5 descritores em português, español e inglês. Os
descritores ou palavras chave são fundamentais para a classificação da temática
abordada no manuscrito em bancos de dados nacionais e internacionais. Serão aceitos
entre 3 e 5 descritores. Após a seleção desses descritores, sua existência em português,
espanhol e inglês deve ser confirmada pelo(s) autor(es) do manuscrito no endereço
eletrônico: descritores em Ciências da Saúde – Bireme http://decs.bvs.br
Introduçao: se apressentaran os objetivos; justificaçao e os aspectos mais relevantes
do texto.
Corpo de texto: apresentando uma seqüência lógica, organizada em partes distintas,
considerando-se a categoria de manuscrito envolvida e planteando conclusoes
Referências bibliográficas: As referências deverão estar em conformidade com os
exemplos baseados no estilo “Vancouver”:
a) as refêrencias deverão estar numeradas consecutivamente com algarismos
arábicos, na ordem em que forem citadas no corpo do texto.
b) tabelas e legendas devem ser apresentadas no texto com algarismos arábicos
entre parentesis
7
1
c) as refêrencias citadas en tabelas e legendas deverão estar numeradas na ordem
em que forem citadas por primera ves no texto do cada tabela o legenda.
 Exemplos:
Revistas: nome dos seis primeros autores (apellido e iniciales do nome) e despois
escrevir et al. Título do articulo. Nome abreviado da Revista, anno, mes, tomo, pagina
(Ex.: Ann. Intern. Med 1996 Jun 1; 124 (11): 980-3
Livros: Autores (apellido e iniciales do nome). Titulo do livro. Numero do edición,
Cidade, pais, editorial, anno. (Ex. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership
skills for nurses. 20 ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996
Informatica: Autor (apellido e iniciales do nome) Titulo. Origen (articulo on line,
monografía en CD-ROM), anno, mes e pagina en la cual e disponivel. (Ex.: Morse SS.
Factors in the emergente of infectious diseases. Emerg Infect Dis (serial on line) 1995 En-Mar
(citado 5 Jun 1996); 1(1). Disponivel: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm) (Ex.: CDI, Clinical
dermatology illustrated (monografía CD-ROM) Reeves JRT, Multimedia Group, producers.
Versión 2.0 San Diego: 1995
Os manuscritos de pesquisa o resumo de teses devem apresentar obrigatoriamente as
seguintes partes – (ademais das folhas de rosto, de resumo e Introduçao):





Metodologia: descrever a metodología usada, a povoaçao em estudo, os
procedimentos e tipo de análise
Análise e interpretaçao dos resultados: assinar as observaçaos e resultados mais
relevantes
Conclusoes
Referências bibliográficas: As referências deverão estar em conformidade com os
exemplos baseados no estilo “Vancouver”.
Anexos: devem ser adotados quando significarem informaçao original ou destaque
indispensável â comprensao do manuscrito. Podem ser tabelas, gráficos, fotos,
ilustraçoes, esquemas ou otros tipos.
13) Categorias de manuscritos
Editorial: tema de enfermagem ou áreas afins sobre as temáticas abordados no volume
respectivo. A seleção dos autores de editorial é de responsabilidade do Conselho Editorial.
Pesquisa: relatório de investigação original e concluído de Enfermagem ou áreas afins,
segundo a estrutura convencional (introduçao, método, apresentação e discussão dos
resultados, conclusoes). Os manuscritos poderão ter até 20 laudas impresas e 30 referências.
Reflexão: análise de aspectos teóricos da Enfermagem ou áreas afins oriunda de processo
reflexivo, discernimento e de consideração atenta do(s) autor(es), que poderá contribuir para o
aprofundamento de temas profissionais. Os manuscritos poderão ter até 20 laudas impressas e
15 referências.
Ensaio: interpretação crítica e original de questoes relativas a prática assistencial, de ensino,
pesquisa e extensão da Enfermagem ou áreas afins, que contribuam para o aprofundamento do
conhecimento de enfermagem. Os manuscritos poderão ter até 15 laudas impressas e 15
referências.
Relato de experiência: descrições de experiências de assistência, ensino, pesquisa e extensão
na área da Enfermagem ou afins. Os manuscritos poderão ter até 20 laudas impressas e 15
refêrencias.
Revisão crítica: avaliaçaco, crítica e sistematizada da evolução científica de um tema da
Enfermagem ou áreas afins fundamentada na literatura considerada pertinente. Deverão estar
descritos a delimitação do tema, os procedimentos adotados, a interpretação do(s) autor(es) e
as conclusãos. Osmanuscritos poderão ter até15 laudas impressas e 10 refêrencias.
7
2
Biografia: história de vida de pessoas que tenha contribuído com a Enfermagem. Os
manuscritos poderão ter até 15 laudas impressas e 10 refêrencias .
Historia da Enfermagen: relatório de situaçacos relevantes para a história da Enfermagen.
Os manuscritos poderão ter até 10 laudas impressas e 20 refêrencias.
Resenha: síntese crítica ou análise crítico -interpretativo do conteúdo de algum obra
publicada de forma impressa ou eletrônica nos últimos 2 anos. Os manuscritos poderão ter até
3 laudas impresas.
Resumo de dissertação ou tese: dissertações e teses concluídas envolvendo aspectos da
Enfermagem ou áreas afins e apresentadas nos últimos dois anos. Os manuscritos deverão ter
até 20 laudas impressas e 15 refêrencias.
Entrevista: realizada a pessoas relevantes, especialistas ou pesquisadores, que tenha
contribuído com a Enfermagem ou áreas afins com temas relevantes para a comunidade
científica. Os manuscritos poderão ter até 10 laudas impressas e 10 referências.
Página do estudante: produção de alunos de graduação em Enfermagem sob orientação de
professor qualificado, quem pode também ser autor do manuscrito. Os manuscritos poderão
ter até 10 laudas impressas e 10 refêrencias.
Comunicações breves: relatório de situaçoes (análises sobre situações da asistencia), pontos
de vista (opiniões qualificadas e contemporâneas sobre questões da Enfermagem), informes
técnicos, informes institucionales, relevantes para a Enfermagem ou áreas afins. Os
manuscritos poderao ter até 5 laudas impressas e 5 referências.
Carta ao editor: correspondência dirigida ao Editor sobre manuscrito publicado na Revista.
Os manuscritos deverão ter até 1 lauda impressa.
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