Resumen - BVS - INS - Instituto Nacional de Salud

MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
CENTRO DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CIENTÍFICA
USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON
TERAPIA ANTIMALARICA
SERIE INFORMES TÉCNICOS Nº68
BLGO. NANCY ARRÓSPIDE VELASCO
[2006]
USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TERAPIA ANTIMALARICA
Articulo completo para publicación en la Revista Peruana de
Medicina Experimental y salud pública del INS Perú.
Título, USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE
PACIENTES CON TERAPIA ANTIMALARICA
Código del Proyecto de investigación: 2-01-05-02-051
Centro de referencia: Centro Nacional de Salud Pública
Autor:
Blgo. Nancy Arróspide Velasco
Título, USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON
TERAPIA ANTIMALARICA
Autor: Blgo. Nancy Arróspide Velasco
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USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TERAPIA ANTIMALARICA
Coautor: Blgo. Sonia Caridad Gutierrez Gonzáles
Laboratorio de Malaria Centro Nacional de Salud Pública
Instituto Nacional de Salud
Resumen
Objetivos: Determinar la utilidad de la prueba inmunocromatográfica basada en la detección
de la Deshidrogenada láctica en el seguimiento del tratamiento de casos de malaria.
Materiales y métodos: Estudio de tipo transversal realizado con pacientes febriles atendidos
en centros de salud de la selva oriental y occidental de Perú de marzo a diciembre del 2005.
A cada paciente se le realizó la gota gruesa, la prueba OptiMAL® y densidad parasitaria en
forma ciega, por personal local capacitado y por personal del Laboratorio Nacional de
Referencia de Malaria. Se calculó la sensibilidad (S), especificidad(E), valor predictivo positivo
(VPP) y valor predictivo negativo(VPN) de la prueba OptiMAL® en relación a la gota gruesa
para el diagnostico de malaria en general y según especie (P.falciparum y P.vivax)
Resultados: Se incluyeron 568 pacientes, 378 de Selva oriental y 190 de Selva occidental. En
la selva oriental La prueba OptiMAL® alcanzo una S=78.09%, E=99.51%, VPP=98.21%,
VPN=93.05% y en la selva occidental S=84.51%, E=96.41%, VPP=88.59%, VPN=94.97%
independientemente de la especie.La sensibilidad por densidad parasitaria fue de 15.23%
(<100 p/ul), 80% (100-1000p/ul) y 99.02%> 1000 p/ul en la selva oriental. Para el caso de la
selva occidental la sensibilidad por densidad parasitaria fue de 38.8% (<100 p/ul), 96.03%
(100-1000p/ul) y 98.69%> 1000 p/ul. Durante el seguimiento la prueba alcanzó bajos niveles de
sensibilidad los días 2=35.7% ,3= 25%, 7=42.85%, 14=6.6 para el caso de la selva oriental y en
la selva occidental dia 2=45.45%, ·=25%, 7=42.85%. 14=28.57%. En los Los dias de
diagnostico
la concordancia alcanzo u 98% de concordancia y el dia 21 un 99% de
concordancia. Conclusiones La prueba inmunocromatográfica basada en la detección de la
Deshidrogenada no es útil
en el seguimiento de los pacientes con terapia antimalárica por
tener baja sensibilidad diagnóstica los dias de control en que se presentan con frecuencia
bajas parasitemias.
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera como una de sus
estrategias centrales para el control de la malaria el diagnóstico y tratamiento
oportuno de los casos.
Sin embargo, el diagnóstico de malaria en condiciones de campo se hace casi
exclusivamente mediante microscopía óptica, teniendo esta técnica algunas
desventajas, tales como: el tiempo que emplea el personal desde la toma de
muestra hasta la lectura de la lámina de gota gruesa (aproximadamente una
hora); los procedimientos técnicos empleados; la calidad de los reactivos; el
estado de los microscopios; personal de laboratorio debidamente entrenado y
supervisado. Desafortunadamente no siempre se cuenta con todas estas
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USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TERAPIA ANTIMALARICA
condiciones, particularmente en los servicios de salud más periféricos. Los
condicionantes señalados frecuentemente producen retraso en la obtención de
resultados, postergándose el inicio del tratamiento
Por estos motivos se viene realizando un gran esfuerzo para el desarrollo de
pruebas
de
diagnóstico
rápidas
(PDRs)
para
malaria
con
tiras
inmunocromatográficas, las mismas que vienen ofreciendo una alternativa a la
microscopía y que podrían mejorar sustancialmente el control de la malaria (1).
Actualmente, se comercializa kits de pruebas que se han usado limitadamente
en algunos programas de control de malaria y en situaciones especiales como
emergencias complejas, epidemias y diagnóstico de malaria en viajeros, con
resultados alentadores. Por lo que se está desarrollando kits mejorados y
ofreciéndose al mercado global.
Las pruebas de diagnóstico rápido (PDRs) actualmente disponibles, son más
simples de realizar e interpretar, no requiriéndose de electricidad, refrigeración,
equipamiento especial, o entrenamiento en microscopía y el procedimiento
puede ser
enseñado a los trabajadores de establecimientos de salud
periféricos y a los promotores comunitarios de salud en cuestión de horas
comparada con la microscopia.(2)
El formato de presentación de la PRs tiene sostenibilidad al parecer relativa y la
realización e interpretación varían poco entre los diferentes usuarios, sus
insumos pueden ser embarcados y almacenados en condiciones ambientales,
(8-30oC), además que detectan infección por P.falciparum incluso con el
secuestro de los parásitos en el comportamiento vascular, que son
indetectables a la microscopia en un frotis de sangre periférica.
Existe presentaciones que utilizan como sustrato la enzima deshidrogenasa
láctica del parásito (pLDH) ejemplo la prueba OptiMal, mientras otras utilizan
una proteina del P. falciparum rica en histidina (HRPII) ejemplo el PATH®,
Parasight®, ICT ®PF/PV.
Sin embargo las que detectan la proteína HRPII presentan la desventaja que
detectan sólo P.falciparum y no son apropiados para área con infección mixta
con otras especies como P.vivax o para el diagnóstico de casos de malaria
importada, donde P.falciparum no es necesariamente la especie más
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USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TERAPIA ANTIMALARICA
prevalente, además que pueden permanecer positivas por más de 2 semanas
siguientes a la quimioterpaia y la depuración parasitaria que pueden llevar a
resultados confusos en la evaluación del fracaso al tratamiento o resistencia a
drogas (comportamiento definido como fenómeno de antigenemia). (3).
El DiaMed OptiMAL®, usa anticuerpos monoclonales contra epítopes de la
p LDH del Plasmodium falciparum; una específica para P. falciparum y otra
pan específica para especies no P.falciparum.
Los niveles de pLDH en la
sangre correlaciona con la viabilidad de los parásitos y durante el tratamiento
tanto la parasitemia periférica y los niveles de pLDH caen en respuesta a la
quimioterapía efectiva (4)(5)(6)(7)(8).
Se ha encontrado en estudios previos, que el OptiMAL ® DiaMed IT es un
método sensible y práctico para la detección de todas las infecciones humanas
por Plasmodium, la identificación de todas las especies involucradas.
(9)(10)(11)(12)(13).
En el monitoreo del tratamiento medicamentoso de malaria, se ha demostrado
en estudios recientes que el OptiMal DiaMed® IT, para diagnóstico de malaria
pueden ser útiles en el seguimiento de casos de malaria (14)(15).
La
emergencia de la resistencia del P.falciparum a medicamentos
antimaláricos, constituye un problema de salud pública, lo cual ha sido objeto
de estudios en el Perú, que han conducido al cambio de la política de
medicamentos antimaláricos (16). En este contexto, y dentro de la vigilancia de
la resistencia a medicamentos antimaláricos es necesario continuar con los
estudios de evaluación de la resistencia in vivo, para lo cual es pertinente
contar con métodos cada vez más sencillos además de válidos como sería el
utilizar pruebas rápidas en el seguimiento de pacientes tratados.
El Programa Nacional de Malaria viene realizando un importante esfuerzo para
garantizar el diagnóstico y tratamiento oportuno los casos de malaria, pero
continua siendo una dificultad el diagnóstico en lugares alejados o de poca
accesibilidad geográfica. Para tratar de resolver estos problemas, los
promotores de salud de estas comunidades han sido incorporados al sistema.
Si bien esta estrategia ha mejorado la capacidad de diagnóstico y tratamiento
de la malaria, no ha mejorado la oportunidad, ya que para el diagnóstico se
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USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TERAPIA ANTIMALARICA
requiere de microscopio y personal capacitado que no se encuentran en estos
lugares más alejados.
Teniendo en cuenta los buenos niveles de sensibilidad y especificidad que ha
demostrado tener estas pruebas rápidas, se considera necesario evaluar su
utilidad en el control de pacientes que reciben tratamiento antimalárico
comparándola en relación a la prueba patrón de oro la gota gruesa.
OBJETIVO
Determinar la utilidad de la prueba inmunocromatográfica basada en la
detección de la Deshidrogenada láctica en el seguimiento del tratamiento de
casos de malaria.
Material y métodos
Diseño del estudio:
Este es un estudio de una serie de casos de corte transversal .
Lugares de estudio:
Las muestras fueron tomadas en la Selva oriental: CS Pongo Caynarachi,
CSBarranquita, CSPampa Hermosa, CSAlianza, y en la selva occidental: CS
Padre Cocha, CS Bellavista Nanay ,
CS San Antonio, CS 06 de Octubre
durante abril a Diciembre del 2004.
Criterios de inclusión:

Pacientes mayores de 2 años de edad;

Monoinfeccion con P. vivax ó P. falciparumc

Formato de Consentimiento o asentimiento firmado voluntariamente

Acceso geográfico para realizar un adecuado seguimiento de casos.
Criterios de Exclusión:

Infecciones mixtas.

Gestantes

Signos de peligro de malaria grave
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USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TERAPIA ANTIMALARICA
Método de muestreo
El diagnóstico parasitológico de malaria se realizó utilizando el método de la
gota gruesa y frotís de acuerdo a las técnicas establecidas (10). Se procedió a
tomar dos muestras de sangre capilar por punción digital, una para el estudio
parasitológico de densidad parasitaria en el sistema de cruces y en parásitos
por microlitro de sangre, que será considerada como prueba de oro, y la otra
para la evaluación de la prueba inmucromatografica Optimal Diamed IT.
Este procedimiento se realizó a todos los pacientes incluidos en el estudio, a
partir del D0 y se repetió en cada uno de sus días de control ( D2, D3, D7,
D14 , para casos de Plasmodium vivax y hasta el D21 para casos de malaria
por P. falciparum.
Los resultados obtenidos tanto de la prueba inmunocromatográfica, como de la
microscopía se registró en una ficha diseñada especialmente para este fin.
Se capacitaró al personal de laboratorio de los establecimientos asignados al
estudio en el manejo de las pruebas rápidas y evaluaciones de láminas de
gota gruesa en densitometría parasitaria.
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se consideró incluir un total de 384 pacientes para la selva oriental y
384 para la selva occidental. Tamaño de muestra calculado bajo la
fórmula:
N= Z p(1-p)
d2
n= tamaño de muestra
Z= intervalo de confianza a 1.95
P= probabilidad de que cada paciente tenga malaria 05
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USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TERAPIA ANTIMALARICA
D= desviación estándar 0.05
En la selva oriental se alcanzo el tamaño de muestra calculado ya que se se
incluyeron 397 pacientes con seguimiento completo .En la selva occidental
se pudo incluir sólo 203 pacientes, se
perdió el 48% de muestras por
abandono al seguimiento.
MANEJO DE DATOS Y PRUEBAS ESTADÍSTICAS
Se empleó el software SPSS 12 para el manejo y análisis de datos. Después
de realizar la depuración de pacientes para el análisis estadístico, se evaluó la
sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo, entre los
resultados obtenidos por la prueba inmunocromatográfica de Optimal DiaMed®
IT, en relación a la prueba de oro de gota gruesa.
Resultados
Tabla 1. Sensibilidad y Especificidad del OpTiMal DiaMed IT
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Selva Oriental
S
E
VPP
VPN
78.09
99.51
98.21
93.05
Selva Occidental
84.51 84.51
96.41 96.52
88.5988.98
94.9788.98
S=sensibilidad
E=especificidad
VPP=valor predictivo positivo
VPN=valor predictivo negativo
Tabla 2. . Sensibilidad y Especificidad del OpTiMal DiaMed IT para P.vivax
y P.falciparum
Tabla 2
P.vivax
Selva Oriental
S
E
VPP
VPN
77,22
99,8
99,04
94,36
P.falciparum
Selva Occidental Selva OrientalSelva Occidental
84,28
80,89
82,75
97,99
99,73
98,81
92,18
93,5
68,57
95,69
99,09
99,45
S=sensibilidad
E=especificidad
VPP=valor predictivo positivo
VPN=valor predictivo negativo
Tabla3.
Sensibilidad del OptiMal por parasitemia
Selva Oriental
Selva Occidental
<100
15,23
38,8
101-1000
80
96,03
>1001
99,02
98,69
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USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TERAPIA ANTIMALARICA
Tabla 4. SE por día de Seguimiento
Tabla 4.
Sensibilidad Optimal IT en los dias de seguimiento
Selva oriental
Selva Occidental
cero
*99,46
*97,9
dos
35,71
45,45
tres
25
25
siete
42,85
42,85
catorce
6,6
28,57
veintiuno
*98,5
*100
* Se presentan porcentajes en concordancia para los dias 0 y 21
Conclusiones
La prueba inmunocromatográfica basada en la detección de la Deshidrogenada
no es útil en el seguimiento de los pacientes con terapia antimalárica por
tener baja sensibilidad diagnóstica los días de control en que se presentan con
frecuencia bajas parasitemias.
BIBLIOGRAFÍA
10
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