vacunación en pacientes inmunocomprometidos

VACUNACIÓN EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS
Mª Pilar Arrazola Martínez
Unidad de Vacunación y Consejo al Viajero
Servicio de Medicina Preventiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
En los últimos años se ha producido un importante aumento en el número de individuos con
alteraciones inmunitarias. Esto es atribuible, entre otros factores, a un mejor conocimiento
del sistema inmune, al reconocimiento de deficiencias inmunitarias inespecíficas asociadas a
algunas enfermedades crónicas (p.ej. diabetes, cirrosis, alcoholismo, enfermedad renal) y a
las edades extremas, al aumento de personas con ausencia o disfunción esplénica, a la
expansión de las terapias inmunomoduladoras (como tratamiento, p.ej., de enfermedades
inflamatorias autoinmunes), a la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), al
incremento en el desarrollo y uso de terapias para enfermedades neoplásicas, trasplantes de
médula ósea y otros órganos y al aumento de la esperanza de vida de los pacientes
afectados por estas patologías.
Las personas con inmunocompromiso tienen, en general, un mayor riesgo de infecciones
que, además, pueden ser más graves o cursar con más complicaciones que en los
inmunocompetentes. La falta de tratamiento adecuado para gran cantidad de virus y el
desarrollo de resistencias antimicrobianas de muchos patógenos, ha dirigido la atención
hacia la vacunación como medida fundamental para prevenir enfermedades infecciosas.
En muchos pacientes, el grado de inmunodeficiencia varía con el tiempo, por lo que la
decisión de recomendar o no una determinada vacuna dependerá de un análisis riesgobeneficio individualizado y muy cuidadoso.
La eficacia de la mayoría de las vacunas autorizadas en la actualidad ha sido claramente
establecida en receptores inmunocompetentes; sin embargo, no existe gran experiencia
sobre la acción de las vacunas en individuos inmunocomprometidos, aunque como norma
general se acepta que:
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Las vacunas inactivadas, las anatoxinas y las vacunas polisacarídicas no plantean
problemas de tolerancia y seguridad.
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Las vacunas vivas generalmente están contraindicadas.
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La eficacia de muchas de las vacunas usadas comúnmente no ha sido establecida en
personas con alteraciones inmunitarias, aunque su uso sea generalmente seguro. La
mayoría de las vacunas son menos inmunogénicas que en personas con sistema
inmune normal, por lo que pueden ser necesarias dosis mayores de vacuna o mayor
frecuencia de refuerzos.
A continuación se comentan las peculiaridades de las recomendaciones de vacunación de
pacientes inmunocomprometidos crónicos frecuentes en la práctica clínica diaria.
Personas con inmunosupresión grave no asociada con infección por VIH
En este grupo se incluyen pacientes con inmunodeficiencia congénita, leucemia, linfoma,
tumores generalizados o terapia con quimioterapia, radiaciones o corticoides, entre otros.
La terapia con esteroides normalmente no contraindica la administración de vacunas vivas
si se administra durante un corto periodo de tiempo (menos de 2 semanas), si son dosis
bajas o moderadas, si es un tratamiento largo pero a días alternos y con preparados de
corta actividad, si son dosis fisiológicas de mantenimiento (como la corticoterapia
sustitutiva en las insuficiencias suprarrenales) o la administración de corticoides por
aerosol, tópica (en ojos o piel) o inyección intraarticular en tendón. La dosis exacta de
corticoides sistémicos y la duración de su administración necesarias para suprimir el sistema
inmune no está bien definida, ya que los efectos inmunosupresores de un tratamiento
esteroideo varían, pero puede considerarse que una dosis igual o superior a 2 mg/Kg de
peso corporal o una dosis total igual o superior a 20 mg/día de prednisona es
suficientemente inmunosupresora para alterar la seguridad de la inmunización con vacunas
vivas.
La administración de vacunas debería preceder al tratamiento con inmunosupresores en dos
o más semanas. Pacientes vacunados mientras reciben terapia inmunosupresora o en las
dos semanas previas al comienzo de ésta, deben considerarse como no inmunizados y
deberían ser revacunados al menos tres meses después de haber finalizado el tratamiento
(o cuando los inmunosupresores estén a los niveles más bajos posibles). Las vacunas vivas
generalmente están contraindicadas, porque estos pacientes pueden no ser capaces de
limitar la replicación del microorganimos vacunal.
Personas con infección por VIH
La respuesta a las vacunas generalmente es subóptima en personas infectadas con el VIH,
por lo que pueden ser necesarias mayores dosis de vacuna o mayor número de dosis.
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Además, generalmente se recomienda el control serológico posvacunal para monitorizar la
respuesta a la vacuna y su duración y guiar la administración de dosis de refuerzo.
Como resultado de la mejora en su salud y pronóstico, cada vez es más frecuente que las
personas infectadas con VIH realicen viajes u otras actividades que suponen un riesgo de
exposición a enfermedades para las que existen vacunas vivas, normalmente
contraindicadas en personas inmunocomprometidas. Sin embargo, la restauración de la
inmunidad inducida por el tratamiento antirretoviral de alta eficacia (TARGA) es esperable
que reduzca el riesgo de efectos adversos derivados de la administración de estas vacunas
y, en muchos casos, inclina el balance riesgo-beneficio a favor de la vacunación, aunque por
supuesto, haya que administrar las vacunas con ciertas precauciones. Es el caso de las
vacunas triple vírica, frente a varicela y frente a fiebre amarilla. Otras vacunas vivas están
contraindicadas, bien porque existe una alternativa más segura, p.ej. en el caso de la fiebre
tifoidea que se recomienda la vacuna inactivada, o porque no se dispone de datos de
seguridad y se duda de la eficacia de la vacuna, como es el caso de la BCG.
En general, antes de administrar una vacuna a estas personas, habría que considerar:
1) Riesgo y severidad de la enfermedad que pretende prevenirse con la vacunación.
2) Tipo de vacuna.
3) Estado inmunitario (recuento de CD4, carga viral).
Personas asintomáticas y recuentos de CD4 >400-500/mm3 generalmente se
consideran como suficientemente inmunocompetentes y los que tienen recuentos
de CD4 entre 200 y 400-500/ mm3 se cree que tienen una inmunodeficiencia
limitada. En general, pacientes infectados con recuentos de CD4 inferiores a
200/mm3 es menos probable que tengan una respuesta adecuada a una vacuna,
aunque las vacunas inactivadas pueden administrarse si están indicadas y repetir la
vacunación después de la reconstitución del sistema inmune tras el tratamiento con
TARGA.
Personas con infección sintomática por VIH o recuentos de CD4 <200/mm3 no
deben recibir vacunas vivas. En caso de pacientes susceptibles, la vacuna triple
vírica se recomienda a personas asintomáticas con recuentos de CD4 >200/mm3.
La vacuna frente a varicela está recomendada en VIH asintomáticos y recuentos de
CD4 >400/mm3, aunque también puede considerarse su administración a pacientes
con CD4 entre 200 y 400/mm3, en tratamiento con TARGA y con situación clínica
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estable. En cualquier caso, la inmunocompetencia de un paciente debe evaluarse
en su contexto clínico.
4) Riesgo de incrementar la replicación del VIH después de la vacunación como
consecuencia de la activación del sistema inmune. Generalmente este incremento
es transitorio, volviendo a los niveles prevacunales tras cuatro a seis semanas, o
incluso antes si el paciente está recibiendo tratamiento antirretroviral, y no tiene
significación clínica.
5) Los convivientes y otros contactos estrechos de personas infectadas con VIH con
inmunosupresión severa no deben recibir la vacuna frente a polio oral de virus
atenuados, pero sí pueden vacunarse con la triple vírica, la vacuna frente a varicela
y la vacuna frente a fiebre amarilla.
Pacientes con Enfermedades inflamatorias autoinmunes
El término de enfermedad inflamatoria autoinmune (EIA) incluye un grupo de
enfermedades, aparentemente no relacionadas, que afectan a varios órganos y sistemas,
como la artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal o soriasis. Sin embargo,
estas patologías comparten cierta predisposición genética y mecanismos inflamatorios
caracterizados por una disrregulación de las citoquinas y para tratarlas se usan
tratamientos antiinflamatorios similares, que incluyen la administración de corticoides,
inmunosupresores y terapias biológicas como los anti-TNF. La terapia biológica ha
revolucionado el tratamiento de las EIA, pero su efecto sobre la respuesta inmune que
condiciona su beneficio terapéutico, produce también un incremento en el riesgo de
infección.
Por tanto estos pacientes tienen un riesgo incrementado de infección, en parte por su
propia enfermedad, pero principalmente por el tratamiento con estos fármacos. El grado
de inmunosupresión depende del tipo y dosis de medicación usada. La inmunoterapia
altera fundamentalmente la inmunidad celular, mientras que la respuesta humoral
permanece más o menos intacta.
Es importante definir estrategias de vacunación adecuadas para estos pacientes porque
el uso de vacunas es muy bajo en ellos, probablemente por la falta de conciencia sobre el
riesgo de infección y las dudas sobre la seguridad y eficacia de las vacunas en estos
casos. El temor a que las vacunas provoquen reagudizaciones de la enfermedad basal
también influye en la infrautilización de las vacunas, pero la evidencia clínica muestra que
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la inmunización de estos pacientes no altera los parámetros clínicos o de laboratorio que
reflejan la actividad de la enfermedad.
El estado vacunal de estos pacientes debería comprobarse antes del inicio del tratamiento
inmunomodulador, ya que en ese momento todavía no están contraindicadas las vacunas
vivas y las inactivadas inducirán una mejor respuesta. En general, se recomiendan la
vacuna frente a gripe, neumococo, hepatitis B, hepatitis A y Hib.
Aunque la alteración de la respuesta inmune en pacientes con inmunoterapia puede tener
un impacto negativo en la eficacia de las vacunas, hay estudios que demuestran una
respuesta humoral adecuada en pacientes con EIA vacunados frente a hepatitis B, gripe y
neumococo.
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Autoimmun
Rev 2011.
dói:
10.1016/j.autrev.2010.12.003
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