Estudio del tiempo de tránsito del colon con marcadores radiopacos

Estudio del tiempo de tránsito del colon con marcadores radiopacos en
pacientes hemipléjicos con estreñimiento
STUDY OF COLONIC TRANSIT TIME WITH RADIOPAQUE MARKERS IN HEMIPLEGIC
PATIENTS WITH CONSTIPATION
OLMO J. A.* y GARCIA OLMO, D.**
*Sección de Rehabilitación. Hospital Comarcal del Noroeste de Murcia.
**Servicio de Cirugía General. Hospital General de Albacete.
Correspondencia:
Juan A. Olmo Fernández-Delgado
Paseo Corvera, 13 - 4.º A
30002 Murcia
Trabajo recibido el 2-XII-98. Aceptado el 21-VII-99.
Resumen.--Introducción: El estreñimiento es frecuente en los enfermos con ictus. Las repercusiones en
calidad de vida y posibles problemas de salud son relevantes. Su etiopatogenia ha sido escasamente
estudiada.
Objetivo: Determinar el tiempo de tránsito colónico (TTC) usando marcadores radiopacos en pacientes
hemipléjicos estreñidos para conocer si presentan alteración de la motilidad del colon o disfunción
anorrectal.
Pacientes y método: Se estudiaron 30 pacientes con hemiplejía (de los que siete no completaron el
estudio) que refirieron estreñimiento. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con hemiplejía de
etiología trombótica o hemorrágica, evolución superior a dos meses, ausencia de antecedentes previos de
estreñimiento o que éste hubiese empeorado sensiblemente tras la hemiplejía, puntuación del ítem de
marcha en el índice de Barthel superior a diez puntos y situación mental adecuada para seguir el
protocolo. Se les practicó un test de TTC por marcadores radiopacos con 20 marcadores tomados en tres
días sucesivos y radiografía abdominal al 4.º, 7.º y 10.º día. Sólo se analizaron los casos de TTC total
mayor de 65 horas (estreñimiento objetivable).
Resultados: TTC total medio de 102,2 horas (rango de 68 a 170). TTC segmentario: en colon derecho:
tres pacientes (25%) presentaban alargamiento; el tiempo medio fue de 19,8 horas, con rango de 0 a 51,6.
En colon izquierdo: alargado en cinco pacientes (41,6%); el tiempo medio fue de 38 horas con rango de
9,6 a 93 horas. En rectosigma: alargado en nueve enfermos (75%); la media del TTC en este segmento
fue de 44,3 horas con un rango de 0-85,2.
Conclusión: La mayoría de pacientes con hemiplejía y estreñimiento objetivable retenían los marcadores
en el rectosigma, por lo que padecen un estreñimiento de salida; siendo el transporte fecal y la motilidad
del colon normal. Las medidas de tratamiento y rehabilitación deben ir orientadas a corregir esa causa
fisiopatológica.
Palabras clave: Estreñimiento. Hemiplejía. Tiempo de tránsito colónico.
Summary.--Introduction: Constipation is frequent in ictus patients. The repercussions in the quality of
life and possible problems in health are relevant. Their etiopathogeny has been scarcely studied.
Objective: Determine the colonic transit time (CTT) using radiopaque markers in constipated hemiplegic
patients to know if there are any alterations of the colon mobility or anorectal dysfunction.
Patients and Methods: 30 patients with hemiplegia (of which 7 did not complete the study) who reported
constipation were studied. The inclusion criteria were: patients with hemiplegia having thrombotic or
hemorrhagic etiology, evolution greater than two months, absence of previous history of constipation or
those who had worsened noticeably after the hemiplegia, gait item score on Barthel index greater than ten
points and mental status adequate to follow the protocol.
A CTT test was performed with radiopaque markers with 20 markers taken in three successive days and
abdominal x-ray on the 4th, 7th, and 10th day. Only the total CTT cases over 65 hours (observable
constipation) were analyzed.
Results: Total CTT: mean of 102.2 hours (ranges of 68 to 170). Segmentary CTT: in right colon: three
patients (25%) presented lengthening; the mean time was 19.8 hours, with a range of 0 to 51.6. In left
colon: lengthening in five patients (41.6%), the mean time was 38 hours with a range of 9.6 to 93 hours.
In the rectosigma: Lengthening in nine patients (75%); the mean of the CTT in this segment was 44.3
hours with a range of 0-85.2.
Conclusion: Most of the patients with hemiplegia and objectivable constipation retained the markers in
the rectosigma, so that they suffer an exit-site constipation; the fecal transport and the colon mobility
being normal. The treatment and rehabilitation measures should be oriented towards correcting this
physiopathological cause.
Key words: Constipation. Hemiplegia. Colonic transit time.
INTRODUCCIÓN
El estreñimiento es un problema frecuente en el paciente con afección neurológica. En lesionados
medulares su incidencia y etiopatogenia son bien conocidos (1-3). Sin embargo, la fisiopatología del
estreñimiento en la patología cerebral no está bien aclarada, habiéndose atribuido a múltiples factores:
déficit de fibra en la dieta, inmovilidad, degeneración de los plexos mientéricos con la consiguiente
alteración en la motilidad intestinal, disinergias esfinterianas, alteración en la musculatura del suelo de la
pelvis, medicación, etc. (4-7).
Pese a ser un problema frecuente (8) y con importantes repercusiones sanitarias, son muy escasos los
estudios realizados para detectar la etiología del estreñimiento en pacientes hemipléjicos (9). Su
importancia en estos enfermos no es desdeñable. En primer lugar, añade una situación de disconfort que
empeora su calidad de vida y aumenta la carga familiar ya que con frecuencia dependen de otras personas
para acceder al cuarto de baño. En algunos casos la situación puede complicarse con impactaciones
fecales y obstrucciones de salida que pueden poner en peligro su vida. Otras veces la impactación fecal en
la ampolla rectal lleva a defecación por rebosamiento, lo que hace que se pueda confundir con una
incontinencia que empeora definitivamente su capacidad de integración social.
La determinación del tiempo de tránsito cólico (TTC) mediante marcadores radiopacos es una forma
sencilla, fiable y barata para intentar comprender la etiopatogenia del estreñimiento funcional en
cualquier paciente (10-12). Este método ha demostrado que puede diferenciar entre los estreñimientos de
causa cólica (alteración motora de fibra lisa intestinal) y el estreñimiento de salida debido a disfunción
esfinteriana (alteración de la fibra estriada del esfínter anorrectal). El tratamiento de los pacientes será
muy diferente según cual de las dos, sea la causa del estreñimiento.
El objetivo de nuestro estudio es determinar el TTC usando marcadores radiopacos en pacientes
hemipléjicos estreñidos, para conocer si presentan alteración de la motilidad del colon o una disfunción
anorrectal, así como averiguar si la lateralidad de la hemiplejía influye en el estreñimiento y en su
mecanismo fisiopatológico.
PACIENTES Y MÉTODO
El estudio se ha realizado durante veintiocho meses entre pacientes hemipléjicos que estaban siendo
tratados en la Sección de Rehabilitación de nuestro hospital, a los que se interrogó sobre problemas
defecatorios: incontinencia y estreñimiento. Se consideró estreñidos a los pacientes que comunicaron
menos de tres defecaciones por semana o grandes esfuerzos defecatorios.
Los criterios de inclusión establecidos fueron: pacientes con hemiplejía de etiología trombótica o
hemorrágica, evolución superior a dos meses, ausencia de antecedentes previos de estreñimiento o que
éste hubiese empeorado sensiblemente tras la hemiplejía, puntuación de ítem de marcha en el índice de
Barthel superior a 10 puntos que indica capacidad de caminar con ayuda 20 metros y situación mental
adecuada para seguir el protocolo o en su defecto colaboración familiar eficiente. Estos criterios los
cumplieron 30 pacientes, que fueron incluidos en el estudio.
A los pacientes seleccionados se les realizó una anamnesis dirigida a diferenciar inicialmente si el
estreñimiento era orgánico o funcional. En éste último caso se completaba la historia clínica buscando
antecedentes de diabetes, hipertensión, patología gastrointestinal, cirugía abdominal, etiología del ictus,
tiempo de evolución, localización de la hemiplejía, puntuación de Barthel para la marcha e ir al baño,
estreñimiento previo, número de defecaciones por semana, esfuerzo defecatorio, dolor anal, tratamiento
farmacológico realizado para el estreñimiento y medicamentos relacionables con el estreñimiento
(antagonistas del calcio, codeína y otros). Si se sospechaba estreñimiento de causa orgánica los pacientes
eran remitidos al Servicio de Cirugía.
Hemos determinado el TTC por el método de Chaussade y Metcalf (13), protocolizado por el Grupo
Español para el Estudio de la Motilidad Digestiva (14), consistente en la ingestión diaria a las 8,30 de la
mañana de dos cápsulas de gelatina con diez marcadores radiopacos (Portex®) cada una, durante tres días
sucesivos. En total el paciente ingería 60 marcadores. El cuarto día se realizaba una radiografía simple
panorámica de abdomen con técnica de alto kilovoltaje y bajo tiempo de exposición. El séptimo día se
realizaba otra radiografía con la misma técnica descrita y si en esta placa seguían existiendo marcadores
se practicaba una adicional el décimo día. Durante los días que duraba el estudio el paciente no debía
tomar medicación laxante. Las instrucciones se daban por escrito a los pacientes o a sus familiares. Para
facilitar el seguimiento se administraban los marcadores el sábado, domingo y lunes, practicándose las
radiografías el martes y el viernes siguientes.
El TTC total se calculaba haciendo un recuento del número de marcadores en las dos o tres radiografías y
multiplicándolo por la constante 1,2. Siguiendo los valores del Grupo Español para el Estudio de
Motilidad Digestiva hemos considerado estreñidos aquellos con cifras superiores a 65 horas. El TTC
segmentario derecho, izquierdo y del rectosigma se determinaban mediante la división de las radiografías
por tres líneas preestablecidas (Fig. 1), contabilizando los marcadores en cada zona y multiplicándolo por
1,2. Las cifras obtenidas eran comparadas con las de referencia del Grupo Español para el Estudio de la
Motilidad Digestiva (14).
Fig. 1.--Líneas utilizadas para dividir la radiografía simple de abdomen previamente al cálculo del
tiempo de tránsito colónico segmentario.
Los resultados se analizaron mediante un sistema de estadística descriptiva. Para la comparación de
algunas variables cualitativas se ha usado el test de la ji cuadrado.
RESULTADOS
De los 30 pacientes incluidos inicialmente en el estudio, siete fueron excluidos después por diversos
motivos: mala técnica radiológica (dos casos), no ingerir los marcadores (dos casos) o no asistir el día
señalado al estudio radiológico (tres casos). En tres pacientes se sospechó estreñimiento orgánico y tras
ser estudiados por el Servicio de Cirugía fue descartada esta causa, volviendo a formar parte de nuestro
protocolo luego.
En total 23 pacientes completaron el estudio: doce eran varones y once mujeres. La edad media fue de
68,3 años (rango de 50 a 83). En diecinueve (82,6%) la etiología del ictus era trombótica y en cuatro
hemorrágica (17,3%). Once de los pacientes (47,6%) sufrían una hemiplejía derecha y doce izquierda
(52,4%).
De los 23, 12 presentaron un TTC total ampliado y en ellos se centró el estudio: seis eran varones y seis
mujeres, con edad media de 69,8 (rango de 57 a 83 años). De ellos, siete padecían diabetes, cuatro
hipertensión y dos habían sufrido cirugía de vías biliares. En 10 pacientes el origen del ictus era
isquémico y en dos hemorrágico. Ocho de los pacientes tenían hemiplejía izquierda y cuatro derecha
(hemos encontrado una relación estadísticamente significativa, p<0,05, entre la afectación izquierda y el
TTC alargado).
El tiempo medio de evolución de los 23 pacientes fue de 14,8 meses (rango de 4 a 62 meses). En el
momento del estudio seis pacientes eran independientes para ir al baño y otros seis necesitaban ayuda
(desplazamiento, sentarse, guardar el equilibrio, etc.). Nueve pacientes eran independientes para caminar
45 metros y tres precisaban ayuda de otras personas para andar 20 metros. Cuatro pacientes tenían
antecedentes de estreñimiento, habiendo empeorado tras el ictus y ocho pacientes no presentaban este
problema previamente. Un paciente afirmaba defecar una vez por semana, seis dos veces, dos tres veces
en una semana y dos más de tres veces en siete días. Cuatro pacientes estaban siendo tratados con
bloqueantes de los canales lentos del calcio y ninguno tomaba codeína o derivados.
El TTC medio fue de 102,2 horas (rango de 68 a 170), y el TTC segmentario: para colon derecho: tres
pacientes (25%) presentaron aumento del TTC; el tiempo medio fue de 19,8 horas con rango de 0 a 51,6;
para colon izquierdo: el TTC estaba alargado en cinco pacientes (41,6%); el tiempo medio fue de 38
horas con rango de 9,6 a 93 horas; y para rectosigma: nueve pacientes (75%) presentaron un TTC
alargado; el tiempo en este segmento fue de 44,33 horas, con rango de 0 a 85,2.
DISCUSION
Los pacientes de nuestro estudio suponen una muestra representativa de las características
epidemiológicas generales del ictus en cuanto a edad, sexo, etiología y lateralidad (15, 16).
Las propias definiciones del estreñimiento: heces poco abundantes, dificultad para evacuar, menos de tres
defecaciones por semana, etc., hacen que sea un síndrome difícil de valorar y de abordar científicamente.
Por esa razón, cuando se introducen medidas objetivas como el estudio del TTC el número de auténticos
estreñidos disminuye (11). En nuestro estudio la mitad de los enfermos que se manifestó estreñido no
presentaba datos objetivos de serlo, por lo que fueron excluidos.
La escasa bibliografía publicada sobre este síntoma en enfermos hemipléjicos no aporta ninguna
conclusión sobre su fisiopatología. El único trabajo que utiliza una metodología similar a la expuesta es el
de Ho Yh (9), pero sólo estudió a siete pacientes y no llegó a conclusiones relevantes.
La aportación más importante de nuestro estudio, es que los pacientes con hemiplejía y estreñimiento
verdadero retenían la mayoría de marcadores en el rectosigma. Esto significa que en el transporte fecal se
acumulan en el recto y, secundariamente, refluyen hacia el sigma. La presencia de marcadores en el colon
izquierdo se relacionaría con el mismo mecanismo fisiopatológico (12). Por tanto, desde el punto de vista
de la fisiología motora intestinal, podríamos decir que la fibra lisa de la pared del colon funciona
adecuadamente, pero la fibra estriada del sistema esfinteriano anorrectal no lo hace. Este patrón del
tránsito colónico segmentario difiere con el encontrado en la mayoría de los estreñidos crónicos
idiopáticos. En ellos el 70% presentan un TTC derecho aumentado, lo que se interpreta como una
alteración en la motilidad del colon (11, 12).
Podemos descartar en las formas de estreñimiento encontrado, la influencia de enfermedades asociadas
como la diabetes, cirugía abdominal previa e ingestión de medicación antagonista del calcio ya que todo
ello provoca disminución de la motilidad intestinal, lo que se reflejaría sobre todo en una alteración
segmentaria del colon derecho.
Dentro del protocolo de selección de pacientes incluimos la capacidad de marcha autónoma para evitar,
en lo posible, el efecto de la inmovilidad que, como es sabido, provoca estreñimiento por sí mismo.
El estreñimiento demostra ble por el alargamiento del TTC es significativamente más frecuente en
pacientes que han sufrido hemiplejía izquierda. Es bien conocido que la lateralidad determina unos
déficits diferentes. El hemipléjico izquierdo sufre con más frecuencia problemas para la realización de
movimientos voluntarios organizados, es decir, presentan una apraxia con dificultad para vestirse, comer,
etc. (17, 18) y esto podría relacionarse con una torpeza para realizar de forma coordinada la defecación.
Este hallazgo se refuerza por estudios realizados, mediante técnicas manométricas y electromiográficas,
en pacientes con Ictus y Parkinson, encontrando en ambos disinergias de la musculatura puborrectal, lo
que sitúa el problema en la musculatura del suelo de la pelvis (4, 9).
Un dato destacable es que seis de nuestros pacientes objetivamente estreñidos dependían de otras
personas para ir al aseo. En este grupo se concentra la mayor parte de pacientes sin antecedentes de
estreñimiento previo, lo que hace pensar en la influencia del estreñimiento social que, como es sabido,
tiene también características de retención en el segmento rectosigma (11). La explicación es sencilla: el
paciente por incomodidad de un cuarto de baño inadecuado a su situación, por evitar molestias a la
familia o por la falta de intimidad que provoca la presencia de un acompañante durante la defecación, va
generado un estreñimiento social.
Estos resultados deben dar unas nuevas y distintas perspectivas al tratamiento del estreñimiento en el
hemipléjico y estas soluciones pasan por medidas rehabilitadoras. En primer lugar, podemos rechazar la
utilización sistemática de fármacos procinéticos ya que, como hemos comprobado, el problema de la
mayoría de estos pacientes no es un déficit de la motilidad colónica. A nuestro juicio, los únicos laxantes
útiles, serían los enemas de limpieza que se pueden pautar cada dos días, así como las medidas generales
como una dieta rica en fibra, más que los conocidos suplementos. Es importante adaptar el baño para que
resulte cómodo y facilite la estabilidad del paciente, y la intimidad (barras junto al retrete, suplemento
elevador de la taza, etc.). Las medidas de reeducación de la musculatura del suelo de la pelvis, incluido el
tratamiento con biofeed-back, podría ser la manera más específica de resolver alguna de estas formas de
estreñimiento (19, 20). Siguiendo esa línea, los fármacos utilizados en la espasticidad también pueden
tener un papel en el tratamiento de estos enfermos.
En conclusión, el estreñimiento de los pacientes hemipléjicos debe ser considerado mayoritariamente
como un estreñimiento «de salida» y las medidas de tratamiento y rehabilitación deben ir orientadas a
corregir esa causa patológica.
AGRADECIMIENTOS
A la Sección de Radiología del Hospital Comarcal del Noroeste de Murcia y a D. Jesús Álvarez, celador
de la Sección de Rehabilitación.
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