INSTRUCTIVO FORMATO DE REFERENCIA SIS 412-A Objetivo: Estandarizar las variables e información requerida para la referencia de pacientes en las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), de acuerdo al Sistema de Referencia y Contrarreferencia del Departamento de Cundinamarca. Las solicitudes de referencia, se deben diligenciar el Formato de Referencia SIS412-A en letra imprenta y legible y debe ser utilizado en los siguientes casos: Referencias al interior de la red pública adscrita al Departamento de Cundinamarca: Pueden referirse uno o más procedimientos hacia uno o más puntos de atención dentro de la red. Referencias al interior de la red privada adscrita a la Secretaría de Salud de Cundinamarca. Referencia para pacientes afiliados al Régimen Subsidiado (ARS), en caso de eventos no cubiertos por el POS-S dentro y fuera de la red, autorizados por la Secretaría de Salud de Cundinamarca. El Formato SIS412-A, es un instrumento preimpreso por una cara que debe diligenciarse en Original para la institución a la que se remite y deben entregarse copia al usuario y a la Historia Clínica. En caso de requerir ampliación de la Historia Clínica se debe utilizar la Hoja No. 2 del Formato con las mismas indicaciones. La información contenida en el formato debe ser diligenciada por el funcionario encargado del direccionamiento del paciente y debe ser responsabilidad del Departamento de Referencia y Contrarreferencia de la institución. Antes de diligenciar el formato, la institución prestadora de servicios de salud, debe asegurarse de haber realizado el procedimiento especificado para referencia de pacientes, acorde a las normas establecidas en el Manual del Sistema de Referencia y Contrarreferencia del Departamento de Cundinamarca. Diligenciamiento del Formato SIS412-A Nombre IPS, Nivel, Municipio: Fecha Solicitud: Referencia No. Historia Clínica: Fecha de Ingreso: Cama: Nombre: Sexo: La solicitud de remisión debe contener la identificación de la Institución Prestadora de Servicios de Salud (Nombre), Nivel de Atención y Municipio al que pertenece. Corresponde a la fecha en que se diligencia la solicitud de remisión. Este campo está señalado por un asterisco (*), el cual indica que este documento tiene una vigencia de treinta (30) días calendario para la remisión y solicitud de la cita en la institución referente. Corresponde al número de la solicitud de servicios propia de la entidad que remite y con el cual la institución puede realizar el seguimiento de la remisión. Corresponde al número de Historia Clínica que tiene el usuario en la IPS que solicita la remisión. Corresponde a la fecha en que ingresó el usuario a la institución que solicita la remisión para atención médica y/o hospitalización. Debe ser diligenciado en caso de pacientes hospitalizados con el fin de realizar el seguimiento correspondiente en tanto se ubica institución a la cual será remitido. Datos del Paciente: Se debe diligenciar completamente Primero y Segundo apellido y el Nombre completo del paciente. Se debe registrar con una X el sexo correspondiente (F: Femenino M:Masculino) INSTRUCTIVO FORMATO DE REFERENCIA SIS 412-A Edad: Tipo de Documento (TD) y No. de identificación: Dirección de Residencia: Zona: Teléfono: Municipio: Seguridad Social en Salud: Tipo de Población Especial: Evento: Persona responsable del paciente: Se debe escribir edad del paciente en números, determinando la unidad de medida (años, meses o días). Se debe registrar el tipo de documento de identificación del paciente, entre las cuales están: CC: Cédula de Ciudadanía, TI: Tarjeta de Identidad, RC: Registro Civil, MSI: Menor sin identificación, ASI: Adulto sin identificación. El número de identificación corresponde al número del documento de identificación del paciente. Dirección en la cual el paciente reside actualmente. Registrar con una X la zona a la cual pertenece el paciente (Urbana o Rural) Registrar el número telefónico del paciente. Registrar el municipio de residencia del paciente. Debe indicar el Sistema de Seguridad Social en Salud al cual se encuentra afiliado el paciente, registrando con una X el tipo de afiliación (Contributivo, Subsidiado, Vinculado). *Se debe especificar la entidad a la cual está afiliado en los casos de Contributivo (E.P.S.), Subsidiado (A.R.S. ) *Se debe registrar con una X, el nivel socioeconómico al que pertenece, en los casos de pacientes Subsidiados o Vinculados al SISBEN (0, 1, 2 o 3). Para este caso, se debe registrar la letra correspondiente a cada grupo de población especial a saber: A. Indígena B. Indigente C. Menor SIN protección D. Desplazado E. Otro: en este caso, se debe especificar cual. Se debe registrar con una X, el evento al que pertenece, que corresponderá a la línea de pago: Enfermedad general, Accidente de Tránsito (SOAT), Accidente de Trabajo (ARP), Evento catastrófico (FOSYGA) Se debe registrar el Nombre, parentesco, dirección y teléfono de la persona responsable del paciente. Resumen de Historia Clínica: Nota: Los datos del resumen de Historia Clínica deben ser diligenciados por el Profesional de la Salud responsable de la solicitud de referencia. Motivo de Consulta: Enfermedad actual: Antecedentes: Examen Físico: Resultados de exámenes diagnósticos: Corresponde a los datos clínicos de la consulta. Corresponde a los datos clínicos que padezca el paciente. Corresponde a los antecedentes clínicos importantes del paciente. Corresponde a los resultados del examen físico realizado al paciente. *En caso de urgencias, se deben especificar: Signos vitales y gineco-obstétricos relacionados para maternas. Se debe especificar el(los) procedimiento(s) diagnóstico(s) realizados al paciente, indicando fecha y resultado de los mismos. INSTRUCTIVO FORMATO DE REFERENCIA SIS 412-A Diagnóstico(s): Se debe registrar el (los) diagnóstico(s) presuntivo(s) o definitivo(s) que presenta el paciente. Especificar Nombre y código al que pertenece, según norma C-10. Servicio(s) solicitado(s): Se debe especificar el servicio solicitado al que se remite (Ej: Pediatría, Imágenes diagnósticas, etc.) Se debe registrar el procedimiento solicitado al que se remite y el código correspondiente según CUPS. Se debe registrar con una X el motivo de remisión, entre los que se encuentra: 1. Falta de cama (IPS que remite) 2. Falta de insumos y/o suministros 3. Falta de equipo(s) 4. Ausencia del profesional (IPS que remite) 5. Requiere otro nivel de atención 6. Voluntario 7. Otro (Especifique cual) Procedimiento(s) solicitado(s): Motivo de Remisión: Institución a la que se remite: Nombre IPS, Nivel: Municipio, Departamento: Fecha de Confirmación: Fecha de Salida paciente: Médico que Confirma: Conductor: Servicio que remite: Servicio al que se remite: Se debe registrar el Nombre de la IPS a la que se remite y el Nivel de Atención al que pertenece. Registrar los Nombres del Municipio y Departamento al que pertenece la IPS a la que será referido el paciente. Registrar la fecha y hora en que se confirma el paciente. Registrar la fecha y hora de la salida del paciente (IPS origen). Se debe registrar el nombre del Médico que confirma la remisión en la IPS a la que se refiere el paciente hospitalizado. Se debe registrar el Nombre del conductor de la Ambulancia en la que se traslada del paciente. Se debe registrar el servicio que remite, que pueden ser: Urgencias, Consulta Externa (Ambulatorio) u Hospitalización. En caso de ser otro, especifique cual. Se debe registrar el servicio que remite, que pueden ser: Urgencias, Consulta Externa (Ambulatorio) u Hospitalización. En caso de ser otro, especifique cual. La solicitud de referencia debe contener el Nombre, firma y Sello del Médico tratante responsable o el Jefe de Referencia y Contrarreferencia de la institución. En caso de requerir ampliación de la Historia Clínica, utilice la Hoja No. 2 del mismo formato.