rehabilitación cognitiva en pacientes con discapacidades psíquicas

“REHABILITACIÓN COGNITIVA EN PACIENTES CON DISCAPACIDADES
PSÍQUICAS CRÓNICAS Y SEVERAS”
Psychiatric Rehabilitation Journal. Primavera de 2003. Volumen 26, Nº4.
Páginas 325-331
Resumen
Se ha valorado en este estudio prospectivo la efectividad de la rehabilitación cognitiva
en la mejora de déficits sintomáticos, cognitivos y funcionales asociados con la
esquizofrenia y los trastornos esquizoafectivos. Treinta y ocho participantes que
cumplían los criterios DSM-IV fueron asignados a grupos de tratamiento de
rehabilitación cognitiva o tratamiento normal (TAU), usando el método de
minimización para igualar los grupos en variables de pronóstico que se creía podían
influir en el resultado (por ejemplo, duración y severidad de la enfermedad, Clozapina).
Los participantes fueron valorados en línea base, al final del tratamiento y a los 3
meses de la investigación.
Mejoras a través del tiempo fueron halladas en ambos grupos en memoria viso-espacial
demorada y en la rapidez de procesamiento de la información visual y el estado de los
participantes en las variables de pronóstico se encontró que se relacionaban con el
nivel de desempeño en las medidas de memoria viso-espacial demorada, síntomas
negativos y perturbación del lenguaje.
Sin embargo, las conclusiones no proporcionaron pruebas de que la rehabilitación
cognitiva se asociara con mayor mejoría que la TAU.
Ninguno de los hallazgos indica que el pronóstico interacciona con el tratamiento para
producir resultados diferentes en el tratamiento.
Individuos con esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos manifiestan un
amplio abanico de déficits cognitivos, algunos de los cuales preceden al comienzo de la
enfermedad abierta; y la mayoría de ellos persisten como síntomas residuales después
de la rehabilitación y resolución de los síntomas positivos (Heaton, et al., 1994; Saykin,
et al., 1994; Sullivan et al.; 1994). Los más importantes son los déficits en la memoria
verbal y aprendizaje, razonamiento conceptual, atención-vigilancia, y rapidez de
procesamiento de información (Néstor et al., 1998; Snitz, Curtis, Zald, Katsanis y
Iacono, 1999). Estos déficits cognitivos se sabe que se relacionan y se solapan con la
severidad de los síntomas negativos y han demostrado limitar el resultado de los
esfuerzos del tratamiento psicológico tradicional, psicosocial y vocacional (Amador et
al., 1994; Silverstein, Harrow, Marvolefterros y Close, 1997; Velligan y Bow-Thomas,
1999).
Por ejemplo, Spaulding (1993) encontró que el desempeño en tests
neuropsicológicos de pacientes esquizofrénicos informaba de entre el 12 y 26% de la
variación en habilidades de la vida diaria y del 9 al 44% de la variación era
transformada en habilidades de la vida diaria tras un período de 3-8 meses, indicando
que los déficits cognitivos están realmente relacionados con parámetros de disminución
de destreza.
La afectación de numerosos sistemas cerebrales ha sido implicada en la
esquizofrenia. En su revisión de literatura, Bilder (1996) concluye que hay evidencia en
aumento implicando a defectos en el neurodesarrollo de la conectividad frontotemporal
y frontolímbica con concomitantes e importantes déficits en atención, memoria y
funciones ejecutivas en individuos con esquizofrenia (Borison, 1996). Las funciones
ejecutivas que se relacionan con estos recorridos de información son dirigidas y
elaboradas, sobre todo en referencia a planificar y tomar decisiones, detección de
errores y corrección y generación de respuestas adaptativas ante nuevas situaciones
(Delahunty y Morice, 1996; Wykes, 1998)
En los pasados diez años, la rehabilitación cognitiva aspiró a remediar
directamente los déficits siendo aplicada a los déficits cognitivos y funcionales
asociados con los desórdenes del espectro esquizofrénico. Spaulding y col. (1999)
describen su grupo de terapia dirigida a la rehabilitación cognitiva teniendo la intención
de restablecer las funciones cognitivas básicas.
Los resultados de estudios controlados y prospectivos son variables, pero
generalmente positivos. Corrigan y Storzbach (1993) demostraron que la rehabilitación
cognitiva llevada a cabo en un formato de pequeño grupo mejoran significativamente
atención y disminuyen en conjunto el valor de la psicopatología en relación al grupo
control. Los efectos del tratamiento se mantuvieron a los 18 meses de la investigación.
Aunque ajuste cognitivo y social mejoran, permanecen por debajo de lo normal. Wykes
et al (1999) investigaron 17 participantes con esquizofrenia que completaron un
programa intensivo de tratamiento neurocognitivo. Comparado con un grupo de 16
participantes con esquizofrenia que recibieron terapia ocupacional intensiva, para
controlar algunos de los efectos del contacto terapéutico, fue encontrado un efecto
diferencial en favor de aquellos que recibieron tratamiento neurocognitivo en test de
flexibilidad cognitiva y memoria, aunque ambos grupos mostraron mejoría.
Spaulding et al (1999) estudiaron 90 participantes, predominantemente
individuos con esquizofrenia, asignándolos a un grupo control el cual recibió terapia de
apoyo en grupo o a un tratamiento de grupo que recibió 6 meses de componentes
cognitivos de la Terapia Psicológica Integrada (IPT). Todos los participantes recibieron
también rehabilitación psiquiátrica integrada (de conjunto), farmacoterapia, terapia
ocupacional y tratamiento conductual centrado en el medio. El grupo que recibió IPT
mostró un gran incremento de las ganancias en la primera medición de resultados, el
“Assesment of Interpersonal Problem Solving Skill”(Valoración de la capacidad de
resolución de problemas personales), mientras que ambos grupos mostraron mejoría en
medidas de atención, memoria y funcionamiento ejecutivo.
Spaulding et al (1999) plantearon 3 conclusiones:
1) El desempeño en tests neuropsicológicos, específicamente IQ verbal es
significativamente más reducido que el desempeño en IQ y el número de errores
perseverativos en el Wisconsin Card Sorting Test, siendo predictor de
resultados.
2) Comparados con los participantes que recibieron también tratamiento usual,
aquellos que recibieron rehabilitación cognitiva fueron significativamente
mejores en 9 de 12 medidas, incluso aquellos valores de memoria de trabajo,
aprendizaje verbal y memoria y funcionamiento cognitivo global
3) La rehabilitación produjo cambios cognitivos en las fases crónicas de la
esquizofrenia teniendo un impacto ecológico objetivo, en términos de mejora de
competencia social. La medida del efecto de este tratamiento en la mejoría de la
competencia social es comparable en magnitud con la medida de los efectos de
los antipsicóticos atípicos contra los típicos en la intensificación del
funcionamiento.
El propósito del presente estudio es examinar la efectividad de la IPT (Brenner
et al.) comparado con el tratamiento habitual en un grupo equivalente de individuos
con esquizofrenia crónica o trastornos esquizoafectivo. Nosotros hipotetizamos que,
mientras ambos grupos mostrarán mejoría terminado el curso del estudio, en el
grupo que recibe rehabilitación cognitiva se demostrará significativamente una gran
mejoría en medidas de cognición, síntomas, y habilidades de la vida diaria, y que los
efectos de ese tratamiento se mantendrán terminado el curso hasta 3 meses de la
investigación. Nuestro intento es replicar los hallazgos de Spaulding y col. (1999)
en un marco de tratamiento donde: a) el tratamiento habitual/normal es más intenso
en conjunto (es decir, todos los participantes reciben psicoterapia individual y
terapia familiar y/o trabajo de casos añadidos a los tratamientos descritos por
Spaulding para ser recibidos por los participantes) y b) los participantes tienen
enfermedad esquizofrénica que les está perjudicando de forma menos aguda y/o
severa y por lo tanto pueden beneficiarse de un mayor marco de integración que los
participantes de la investigación de Spaulding (tratamiento residencial o de
consultas externas frente a un grupo de pacientes internos). Por último el intento es
probar si la rehabilitación cognitiva es diferencialmente efectiva para individuos con
mejor pronóstico (menor severidad de la enfermedad, más corta duración de la
enfermedad, toma de Clozapina) frente a un pobre pronóstico. Spaulding y col.
(1999) han estimulado la investigación, investigando la interacción entre los nuevos
antipsicóticos y la intervención cognitiva. La Clozapina, por ejemplo, ha sido
empíricamente asociada con la mejoría del funcionamiento cognitivo y elevando la
capacidad de beneficiarse de la intervención terapéutica (Goldberg y Weinberger,
1994; Meltzer y McGurk, 1999)
Los criterios de inclusión fueron que los participantes debían cumplir con los
criterios DSM-IV para esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo en cuanto a cuadro
diagnóstico; tener 18 años de edad o más, tener voluntad y capacidad para
proporcionar un consentimiento informado para la participación, y tener posibilidad
para permanecer en tratamiento durante los 9 meses requeridos para completar el
estudio. Los criterios de exclusión fueron la presencia de desórdenes neurológicos
significativos aparte de la esquizofrenia o estar implicado de forma activa en el
abuso de sustancias.
De un potencial conjunto de 63 individuos participantes de residencias
comunitarias o tratamientos hospitalarios parciales en la Clínica Hemming, 42
dieron el consentimiento informado para la participación. Dos individuos se
retiraron voluntariamente, uno de los participantes asignados al grupo de tratamiento
falló a 33 de las 42 posibles sesiones suprimiéndose por ello del análisis de datos y
uno murió por causas accidentales previamente al inicio del estudio, permaneciendo
un total de 38 que participaron en el estudio.
Estos 38 participantes fueron asignados a condiciones de tratamiento
(rehabilitación cognitiva – IPT) o control (Tratamiento normal – TAU) usando el
método de minimización (Pocok, 1979) para equiparar a los miembros del grupo en
factores de pronóstico considerados con probabilidades de afectar el desempeño de
la variable dependiente. Cada uno de los participantes fue clasificado en 3 factores
de pronóstico, cada uno de los cuales con 2 clasificaciones: duración de la
enfermedad (mayor o igual que 10 años, menos de 10 años), severidad de la
enfermedad (elevada o baja, valorada por el consenso del 2º y 3º autor, que fueron
la fuente que ponía al corriente a todos los participantes; en todos los casos la
valoración de cada valor de esta variable fue por acuerdo), y la presencia o ausencia
de Clozapina en cuanto al tratamiento farmacológico (esta toma de Clozapina debía
haberse dado al menos 3 meses anteriormente al inicio del estudio y permanecer
durante el estudio).
Los participantes fueron valorados en línea base, al final del tratamiento y a los 3
meses de la investigación. Se utilizaron los siguientes instrumentos de medida:
1) Rehabilitation Evaluation May and Baker (REHAB) (Backer y May, 1983)
2) Batería de pruebas Neuropsicológicas
3) Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS)
La valoración fue completada con evaluaciones clínicas ajenas a la asignación de
los participantes al grupo de tratamiento (a ciegas).
En el grupo de tratamiento normal (TAU) todos los participantes fueron
seguidos mensualmente para el tratamiento psicofarmacológico por un psiquiatra,
semanalmente o 2 veces a la semana para psicoterapia individual de apoyo, y
mensualmente para la administración de apoyo o diariamente para consejo de apoyo
en la vida, con un foco de desarrollo en las actividades de la vida diaria.
Participaban también de trabajo de apoyo familiar regular y/o terapia familiar.
Además, cada participante recibía alguna combinación de los 3 o más de los
siguientes: grupos de psicoterapia de apoyo psicodinámico, talleres de recuperación
para desarrollar destrezas para poder hacer frente a la esquizofrenia, compromisos
de trabajo protegido, apoyo educacional cercano a la universidad, desarrollo de la
destreza para usar el tiempo libre y formación de destrezas para desarrollar un rango
de destrezas sociales.
En el grupo de tratamiento (IPT) añadido a la TAU, los participantes recibían 3
meses de rehabilitación cognitiva conducida en pequeños grupos de 5 o 6 pacientes
por terapeutas entrenados en rehabilitación cognitiva los cuales tenían un promedio
de 22 años de experiencia clínica. Los grupos se encontraban 3 veces por semana
con sesiones de 4 horas de duración. La forma de rehabilitación cognitiva usada fue
la Terapia Psicológica Integrada (IPT), desarrollada por Hans Brenner y col (1994);
específicamente, los ejercicios de rehabilitación de los 3 primeros módulos,
Diferenciación Cognitiva, Percepción Social y Comunicación Verbal, son
empleados.
El módulo de Diferenciación Cognitiva aspira a mejorar la habilidad de los
participantes para focalizar y sostener la atención, para conceptuar y generar
adecuadas estrategias de reconocimiento conceptual, y la diferenciación de
elementos esenciales y no esenciales.
Los ejercicios del módulo de Percepción Social están diseñados para mejorar la
percepción visual de los participantes de situaciones sociales, reducir patrones
maladaptativos de percepción debido a percepciones incompletas o fragmentarias, y
mejorar la flexibilidad y razonamiento de la interpretación de las situaciones
sociales.
El módulo de Comunicación Verbal contiene ejercicios que intentan mejorar la
precisión y competencia en la destreza de escucha, la exactitud y competencia de la
comprensión verbal, y la exactitud y coherencia de respuestas verbales.
Los 2 últimos módulos de la IPT (Destreza Social y Resolución de Problemas
Interpersonales) no son incluidos en el estudio.
Los participantes deben asistir a un total de 42 sesiones de grupo de IPT. El
número promedio de sesiones perdidas fue de 5.5 (rango: 0-33).
Conclusiones:
Los hallazgos de este estudio permiten las siguientes conclusiones: primero,
ambos grupos, el de tratamiento y el grupo control, mostraron mejoría en la
memoria viso-espacial demorada y en la rapidez de procesamiento de la información
visual.
Contraponiéndose a las predicciones, ambos grupos empeoraron en términos de
gravedad en los informes de los síntomas positivos valorados a través de la PANSS.
Es posible que en realidad los participantes experimente un empeoramiento
sintomático durante el estudio. Por otra parte, el empeoramiento de la puntuación
de los participantes en la PANSS puede ser un artefacto de la creciente familiaridad
de los pacientes, y por lo tanto de su creciente comodidad, con la clínica y
administración de la PANSS a través de los 3 intervalos de valoración. Su creciente
comodidad puede permitirles revelar más detalladamente la extensión de sus
experiencias sintomáticas. Esta explicación no es apoyada por lo hallado en las
puntuaciones de la REHAB del Deviant Behavior, incluyendo los indicativos de
conducta alucinatoria o ilusoria, que no cambian significativamente a través del
tiempo. A diferencia de en la PANSS, esta valoración de conducta desviada está
basada en valoraciones a través de la observación de conductas observables más
bien que en los propios informes de los participantes.
Mientras lo hallado en este estudio muestra una modesta mejoría en ambos
grupos de participantes a través del tiempo, no encontramos evidencia de que el
añadir rehabilitación cognitiva proporcione beneficio adicional.
Aún después de quitar la variación que podrían introducir las variables de
pronóstico, no encontramos evidencia de que la rehabilitación cognitiva haya tenido
un impacto significativo en el resultado.
Los hallazgos de significación lineal de los efectos del pronóstico en las tres
medidas de la variable dependiente indican simplemente que los individuos con
mejor pronóstico manifiestan mejoría en la memoria no verbal demorada, menos
perturbación en el discurso y menos síntomas negativos. Después de no encontrar
interacciones significativas por pronóstico en Grupo o Tiempo (Group or Time),
nosotros no encontramos evidencia de beneficios adicionales del tratamiento con
rehabilitación cognitiva, tratamiento habitual, o tratamiento en general, en
individuos con diferencias en la severidad o duración de la enfermedad o el uso de
Clozapina. De este modo, no replicamos a Wykes et al (1999) que encontraron una
tendencia de incremento de mejoría por el tratamiento en participantes que recibían
medicación antipsicótica atípica.
El fracaso del actual estudio para demostrar la eficacia de añadir rehabilitación
cognitiva si de compara con TAU puede ser porque el tratamiento usual recibido en
la investigación por los participantes en el estudio es más intenso de lo que puede
ser proporcionado en la mayor parte de marcos públicos, tales como hospitales
estatales y centros comunitarios de salud mental.
Como tal, el marco actual puede haber proporcionado menor oportunidad de
añadir la rehabilitación cognitiva para llevar a unos mas dramáticos o permanentes
signos de mejora.
Los hallazgos del actual estudio son mas modestos que otros generados con
diseños de estudios similares llevados a cabo en el marco de hospitales estatales
(Spaulding et al. 1999)
Por otra parte, debe tenerse en cuenta que el estudio actual y los estudios de
Spaulding y col. difieren en que el actual estudio tuvo un número de muestra más
pequeño (30 pacientes vs. 90) y la duración de la rehabilitación cognitiva recibida en
el grupo de tratamiento fue mas corto (42 sesiones durante 3 meses vs. 72 sesiones
durante 6 meses)
Traducción: Cristina Abelleira
Comentario: La eficacia de la rehabilitación cognitiva (RC) en la esquizofrenia
sigue planteando dudas. Las conclusiones de una revisión reciente con la
metodología Cochrane (1) indican que los datos disponibles no son concluyentes y
no proporcionan evidencia a favor ni en contra de la RC como tratamiento de la
esquizofrenia. La mayoría de los estudios existentes se han realizado con muestras
muy pequeñas. Un grupo de la Universidad de Barcelona (2) evaluó a 8 personas
con síntomas negativos importantes y deterioros cognitivos, utilizando técnicas de
tomografía computorizada de emisión fotónica única (SPECT) y una batería
neuropsicológica antes y después de la realización de los subprogramas de
diferenciación cognitiva y percepción social de la IPT encontrando mejorías
cognitivas relacionadas con una reducción de la hipofrontalidad (aumento del flujo
sanguíneo prefrontal).
El mayor problema está en conseguir que la mejoría en funciones cognitivas
básicas se traduzca en una mejoría en el funcionamiento social. El interés actual se
centra en la cognición social definida como “la parte de la cognición que implica la
percepción, la interpretación y el procesamiento de las señales sociales así como la
capacidad de responder adecuadamente a dichas señales”. Debemos integrar
programas como la IPT en nuestra práctica sin olvidar los aspectos “emocionales”,
y sin perder de vista que el objetivo es conseguir el desarrollo de roles sociales
adecuados, ajustados a las necesidades y demandas de los pacientes.
(1) Hayes RL, McGrath JJ. Cognitive rehabilitation for people with
schizophrenia and related conditions (Cochrane Methodology
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.
(2) Penadés et al. Could the hypofrontality pattern in schizophrenia
be modified throug neuropsychological rehabilitation? Acta
Psychiatr Scand 2002; 105: 202-208.
Comentario: Rafael Touriño