Abordaje inicial del paciente con infecciones de transmisión sexual

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Abordaje inicial del paciente con infecciones de transmisión
sexual en proctología
Initial approach of patients with sexually transmitted infections in
Proctology
Autores: La Rosa Luciana, Muñoz Juan P, Farina Pablo A, Lumi Carlos M, Arias Jorge
H, Vázquez Fernando D, Piccinini Pablo E, Gutierrez Alejandro.
Lugar: Centro Privado de Cirugía y Coloproctología
Correspondencia: Santa Fé 1589 1º, CABA.
e-mail: [email protected]
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Resumen
Introducción: Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) han experimentado
un incremento en su incidencia en los últimos años, especialmente en ano-recto. Por esto
es importante que hoy en día el proctólogo se encuentre preparado para atender pacientes
con ITS.
El objetivo del presente trabajo, además de mostrar los datos recabados en el
registro de ITS del Centro Privado de Coloproctología, es describir lo aprendido al
interrogar nuestros pacientes y hacer hincapié en la importancia que tiene la primera
consulta de un paciente que se presume padece una ITS.
Diseño: Observacional, prospectivo.
Pacientes y métodos: Entre diciembre de 2006 y Febrero de 2009 registramos
100 pacientes con presunta ITS o antecedentes de riesgo; 87 hombres -73 homosexuales,
14 heterosexuales-, con edad promedio de 33.4 años (20-70). 41 eran VIH+.
En la primera entrevista completamos una ficha clínica especial, evaluamos el
estado serológico y el esquema de vacunación del paciente. Realizamos un examen
proctológico completo y dimos consejos acerca de prevención de ITS.
Resultados: Diagnosticamos 66 lesiones por HPV, 13 úlceras y 1 condiloma
asociado a sífilis. Diagnosticamos 3 VIH y 6 sífilis no sospechadas. 30 pacientes tenían
serología negativa para hepatitis A y 46 para hepatitis B. 4 pacientes tenían Hepatitis B
en actividad, 8 sífilis y 22 Herpes Simplex II.
36 pacientes negaron la utilización de preservativo, 49 lo utilizan sólo en
relaciones sexuales ano-genitales y sólo 14 para el sexo oral.
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Discusión: La primera entrevista a un paciente con una presunta ITS debe ser
considerada como única por lo que no debemos perder la oportunidad de realizar una
anamnesis dirigida, un examen físico completo, solicitar un panel serológico y, además
dar pautas de educación sexual. El respeto, la delicadeza y la ausencia de prejuicios son
esenciales para lograr la confianza del paciente, permitiéndonos así diagnosticarlo y
tratarlo correctamente, además de brindarle consejos preventivos adecuados.
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Introducción
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) han experimentado un incremento
en su incidencia en los últimos años, especialmente entre los hombres que tienen sexo
con hombre (HSH), debido a que han aumentado las prácticas sexuales de riesgo. (1, 2)
Por otro lado, la práctica del sexo anal entre las parejas heterosexuales es más frecuente;
de acuerdo a estudios poblacionales en 1994 una de cada 10 parejas reconocían practicar
sexo anal, mientras que en el 2004 esta cifra ascendió a 1 de cada 3. (3) Es por esto que
hoy en día es importante que el proctólogo se encuentre preparado para atender pacientes
con ITS.
En 2006 el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) publicó
una actualización de las guías sobre prevención y tratamiento de las ITS. Un aspecto
fundamental de estas guías es la importancia que le da a la relación médico- paciente y a
la manera en que debe ser encuestado el enfermo para lograr la información necesaria y
poder así diagnosticarlo, tratarlo y aconsejarlo. (4) Otros autores también aportan pautas
para el abordaje de estas patologías en este grupo de pacientes. (5, 6)
El objetivo del presente trabajo, además de mostrar los datos recabados en el
registro de ITS del Centro Privado de Cirugía y Coloproctología, es describir lo que
hemos al interrogar a nuestros pacientes y hacer hincapié en la importancia que tiene la
primera consulta de un paciente que se presume padece una ITS.
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Pacientes y Métodos
Entre diciembre de 2006 y Febrero de 2009 registramos 100 pacientes con
presunta ITS o antecedentes de riesgo, como haberlas padecido en el pasado, tener una
pareja enferma, etc. La edad promedio fue de 33.4 años con un rango entre 20 y 70 años.
Ochenta y siete eran hombres, 73 hombres que mantenían sexo con hombres (HSH) -de
los cuales 16 manifestaron ser bisexuales- y 14 heterosexuales. Cuarenta y uno eran
portadores del Virus de Inmunodeficiancia Humana (VIH).
En la primera consulta completamos en todos los casos una ficha clínica diseñada
de acuerdo a las recomendaciones del Centro para el Control y Prevención de
Enfermedades y artículos relacionados (4-7), con especial énfasis en las conductas de
riesgo para el contagio de ITS. Consignamos si mantenía relaciones sexuales con
hombres, mujeres o ambos, qué tipo de prácticas sexuales realizaba, el uso o no de
preservativo y en qué circunstancias, si tenía o no pareja estable y cuántos contactos
sexuales había tenido en el último año, si pagaba por sexo y consumo de drogas. Fig. 1
Antes de comenzar la anamnesis, se le aclaró al paciente que la información aportada
quedaría fuera de la Historia Clínica, siendo absolutamente confidencial. Durante la
entrevista se mantuvo siempre una actitud respetuosa frente al relato del paciente, sin
prejuicios, mirándolo a la cara y sin realizar gestos o comentarios que pudieran ofenderlo;
se utilizó lenguaje claro y sencillo, adecuado para cada paciente en particular, utilizando
preguntas con final abierto y evitando utilizar términos que preasumieran la sexualidad
del paciente. El objetivo fue hacer sentir lo suficientemente cómodo al paciente como
para que pudiera compartir detalles de su intimidad sexual y poder así realizar un
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diagnóstico y tratamiento adecuados como así también conocer los riesgos a los que se
exponía.
Evaluamos además el estado serológico y el esquema de vacunación del paciente.
En los casos en los que no contábamos con información confiable solicitamos un panel
serológico para descartar Hepatitis A, B y C, VIH –siempre y cuando el paciente lo
autorizara mediante un consentimiento informado-, sífilis y herpes.
En aquellos casos en los que fuera necesario se indicó la vacunación para
Hepatitis A y B.
Realizamos un examen proctológico completo en todos los pacientes con la
intensión de descartar patología perianal, del conducto anal y del recto. En casos
seleccionados realizamos una anoscopía magnificada con ayuda de un colposcopio o una
videocolonoscopía. Si el caso así lo requería tomamos muestras del conducto anal (pap
anal) o recto para descartar distintas ITS.
Debido a que las ITS pueden provocar manifestaciones en otros sectores del
cuerpo como la boca, genitales y regiones inguinales, revisamos estas áreas siempre y
cuando el paciente lo permitió; caso contrario se lo derivó al especialista que
correspondiera.
Además, aprovechamos la oportunidad de la primera entrevista para dar consejos
acerca de la prevención de ITS.
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Resultados
Las patologías diagnosticadas en los 100 pacientes bajo estudio fueron las
siguientes: 66 lesiones asociadas al Virus del Papiloma Humano (HPV) -51 condilomas,
13 lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado y 2 lesiones escamosas
intraepiteliales de alto grado-, 18 pacientes consultaron para realizar un control
proctológico debido a que ellos o su pareja tenían antecedentes de ITS, 10 lesiones
ulcerosas -4 por herpesvirus, 2 por sífilis, 1 por Citomegalovirus-, 2 úlceras inespecíficas
en pacientes portadores de VIH y 1 que combinaba herpes y sífilis, 2 rectitis -1 por
Citomegalovirus y otra inespecífica-, 1 condiloma asociado a sífilis y tres pacientes no
tenían diagnóstico de certeza al momento de esta presentación. Se diagnosticaron además
3 VIH y 6 sífilis no sospechadas.
Treinta pacientes tenían serología negativa para hepatitis A y 46 para hepatitis B.
Y esto es de gran importancia debido a que estos individuos se encuentran en riesgo
pudiendo vacunarse. Cuatro pacientes eran portadores de Hepatitis B en actividad, 8
tenían sífilis (6 no sospechados) y 22 Herpes Simplex II.
De 99 pacientes que respondieron acerca de la utilización de preservativos, 36
negaron su uso, 49 lo utilizan en relaciones sexuales anales o genitales pero no para el
sexo oral y sólo 14 de 91 pacientes que refirieron practicar sexo oral lo utilizaban
también para dicha práctica: 11 de ellos portadores de VIH, 1 de Hepatitis B y 2 por tener
una pareja con VIH.
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Discusión:
La primera entrevista a un paciente con una presunta ITS debe ser considerada
como única por lo que no debemos perder la oportunidad de realizar una anamnesis
dirigida, un examen físico completo, solicitar un panel serológico y además dar pautas de
prevención de ITS.
Nuestro objetivo debe ser establecer una relación médico-paciente íntima por lo
que la anamnesis debe ser especial, dirigida a lograr la confianza del enfermo. Para ello
es de fundamental importancia tomarnos el tiempo necesario para su atención. Durante la
entrevista es preciso mantener una actitud respetuosa frente al relato del paciente, sin
prejuicios, mirándolo a la cara y sin realizar gestos o comentarios que pudieran ofenderlo.
Se debe utilizar un lenguaje claro y sencillo que sea adecuado para cada paciente en
particular.
Del interrogatorio sistemático a estos pacientes hemos aprendido que existe una
gran diversidad sexual debiendo estar preparados para ello; que pareja estable no es
sinónimo de único contacto sexual; que no todo hombre con ITS anal es HSH, ya que hay
hombres que mantienen prácticas sexuales anales pero sólo con mujeres; que debíamos
aclarar especialmente que la saliva no debía ser utilizada como lubricante; y que
debíamos estar informados acerca de conductas sexuales particulares (barebacking
parties, Roussian Roulette Parties, etc) para tener un lenguaje común con el paciente y
comprender los riesgos a los que podrían estar expuestos.
Creemos que una parte fundamental de la primera entrevista con el paciente es la
educación respecto de la protección de ITS dado el alto porcentaje de pacientes que no lo
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hacen y la falsa creencia de que el sexo oral es seguro. El 36% de nuestros pacientes no
utilizaba preservativo y sólo el 15% lo usaban para el sexo oral.
Por otro lado, solicitar el panel serológico antes mencionado es de vital
importancia dada la frecuente asociación de patologías infecciosas de transmisión sexual.
En nuestra serie, 30 pacientes tenían serología negativa para hepatitis A y 46 para
hepatitis B. Y debemos saber esto debido a que estos individuos están en riesgo pudiendo
estar vacunados.
Para atender bien las ITS es importante trabajar en conjunto con clínicos,
infectólogos, dermatólogos, ginecólogos y tener un contacto cercano con el personal de
laboratorio encargado de procesar nuestras muestras.
La educación, tanto de la población médica como de los pacientes, es la mejor
herramienta para controlar las ITS.
El respeto, la delicadeza y la ausencia de prejuicios son esenciales para lograr la
confianza del paciente, permitiéndonos así diagnosticarlo y tratarlo correctamente,
además de brindarle consejos preventivos adecuados.
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Referencias
1- Ballesteros J. Enfermedades de transmisión sexual: actualización de su abordaje.
Inf Ter Sist Nac Salud 2007; 31: 39-54.
2- Fenton K.A, Imrie J. Increasing Rates of Sexually Transmitted Diseases in
Homosexual Men in Western Europe and the United States: Why? Infect Dis Clin
N Am 19 (2005) 311–31.
3- Leichliter JS, Anjani Chandra A, Liddon N, Fenton KA, Aral SO. Prevalence and
Correlates of Heterosexual Anal and Oral Sex in Adolescents and Adults in the
United States. JID 2007:196: 1852-59.
4- Workowski KA, Berman SM. Centers for Disease Control and Prevention.
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. Published correction in
MMWR Recomm Rep. 2006; 55 (36):997. MMWR Recomm Rep. 2006; 55(RR11):1-94.
5- Van Vranken M. Prevention and Treatment of Sexually Transmitted Diseases: An
Update. Am Fam Physician 2007; 76:1827-34.
6- Winn RJ. Common Sexual Health Issues in Men. Prim Care Clin Office Pract,
2006; 33: 61–74.
7- Hicks TC. “The hazards of anal sexual erotism”. Persp in Colon and Rectal Surg
1994 (7): 37-54
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Fig. 1: Ficha I.T.S.
Nombre y Apellido:……………………………………………………………………...
Fecha de nacimiento:……………………… Teléfono:…………………………………
Obra Social:………………………………… Nº de H.C.: ……………………………….
Ocupación:…………………………………...................................Edad:………………..
Motivo de consulta:
Fecha:……………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Antecedentes:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Medicación actual:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Ex. Físico:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Diagnóstico presuntivo:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Plan:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
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Sexualidad:
Pareja estable:…….... ……………………. Tiempo: ……………………………………
Antecedentes de ETS de la pareja:………………………………………………………..
Nº de parejas sexuales en los últimos 6 meses: …………………………………………..
Prostitución:.........................................................................................................................
Tipo de lubricante utilizado: ……………………………………………………………..
Observaciones:……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………C
onsumo de drogas:………………………………………………………………………
Serologías:
HAV
VDRL
HbsAg
FTA-Abs
Anti core
HIV Elisa
Anti HbsAg
HIV WB
HCV
HSV II
Vacunación:
HAV
HBV
3ª do
Fecha:....................
Control serológico:..................