PROGRAMA CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
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FORMULARIO INTERNACIONAL DE TRANSFERENCIA DE PACIENTES EN TRATAMIENTO POR TUBERCULOSIS 1.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO POR TUBERCULOSIS NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………………………………………………….. EDAD:……………........... FECHA DE NACIMIENTO:........................................................... SEXO:……………........... CEDULA DE IDENTIDAD o DNI:.………………………....................... NOMBRE DE LA MADRE:....................................................................................... NACIONALIDAD:.................................................................................................... IDIOMA QUE HABLA:.…………………………….............................................................. PUEBLO INDIGENA DECLARADO:……………………………………………………………………….. DOMICILIO NOMBRE CALLE Y N° (REFERENCIA) COMUNA O DISTRITO, DEPARTAMENTO, MUNICIPIO N° DE TELÉFONO PAÍS A QUIEN RECURRIR EN CASO DE EMERGENCIA (NOMBRE Y TELÉFONO) LUGAR DE ORIGEN LUGAR DE DESTINO 2.- ANTECEDENTES DIAGNOSTICO DEL EPISODIO ACTUAL DE TBC FECHA DE DIAGNÓSTICO:…………………………………………………….... FORMA CLINICA: PULMONAR:……………….. EXTRAPULMONAR:………………. PULMONAR + EXTRAPULMONAR:………………… HISTORIA DE TRATAMIENTO PREVIO: TRATAMIENTO PREVIO SI NO PACIENTE NUEVO PACIENTE PREVIAMENTE TRATADO PACIENTE CON RECAÍDA PACIENTE CON TRATAMIENTO DESPUÉS DE FRACASO PACIENTE CON TRATAMIENTO DESPUÉS DE PÉRDIDA AL SEGUIMIENTO OTRO PACIENTE PREVIAMENTE TRATADOS PACIENTE CON HISTORIA DESCONOCIDA DE TRATAMIENTOS PREVIOS POR TB FECHA DE REALIZACIÓN DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y RADIOLÓGICOS REALIZADOS: EXAMEN REALIZADO Baciloscopía de esputo RESULTADO Positiva ( ) Negativa ( ) No realizada ( ) Cultivo de esputo Positiva ( ) Negativa ( ) En estudio ( ) No realizada ( ) Radiología Sospecha TB ( ) Normal ( ) Otra patologia ( ) No realizada ( ) Prueba de sensibilidad Sensible ( ) FECHA DE REALIZACIÓN Resistente a Isoniazida ( ) Resistente a Rifampicina ( ) Resistente a otras drogas de 1ª línea ( ) En estudio ( ) No realizado ( ) Test molecular rápido NOTIFICACIÓN: Si:…………… No:…………… Fecha: ………………………………………… 3.-ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN USO AL MOMENTO DEL TRASLADO: A – ESQUEMA DE TRATAMIENTO ADMINISTRADO: ..................................................................................................................................................................... B.- FECHA INICIO TRATAMIENTO: _____ /_____/______ (día, mes, año) C.- FÁRMACOS ADMINISTRADOS: FÁRMACO DOSIFICACIÓN N° DOSIS ADMINISTRADAS 4.-REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTOS (RAM): Si:……………… No:……………… ESPECIFICAR RAM:……………………………………………………………………………………………………………………………................. ESPECIFICAR FARMACO:…………………………………………………………………………………………………………………................... 5.-CONDICIONES ASOCIADAS HEPATOPATIAS:.................... DIABETES:.................... INSUFICIENCIA RENAL:.................... TABAQUISMO:.................... ALCOHOLISMO:.................... COINFECCIÓN RETROVIRAL:..................... SILICOSIS:.................... ADICCIÓN A DROGAS:.................... INMUNODEFICIENCIAS:.................... EMBARAZO:........................................................................ OTRAS:............................................................................... 6.-DOCUMENTOS ADJUNTOS: RADIOGRAFIA: TARJETA DE TRATAMIENTO: INFORME BIOPSIA: RESULTADO ESTUDIO DE SENSIBILIDAD: RESULTADO ESTUDIO TIPIFICACIÓN: EPICRISIS: OTROS (SEÑALAR): 7.-IDENTIFICACION DE LA PERSONA/ESTABLECIMIENTO QUE TRASLADA NOMBRE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ESTABLECIMIENTO:………………………………………………………………………………………………………………………………………… CARGO:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DIRECCION:…………………………………………………………………………………. TELEFONO: ………………………………………. CORREO ELECTRÓNICO:………………………………………………………………………………………………………………………………….. OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. FECHA DEL TRASLADO: …………………………… FIRMA DEL PROFESIONAL: …………………………………………………….. UNA COPIA DEL FORMULARIO Y DE LA TARJETA DE TRATAMIENTO DEBE SER ENTREGADA AL ENFERMO. ENVIAR EL FORMULARIO y LOS DOCUMENTOS ADJUNTOS (ITEM 6) POR VIA OFICIAL. ENVIAR ACUSE DE RECIBO. INSTRUCTIVO DE LLENADO FORMULARIO INTERNACIONAL DE REFERENCIA EN TRATAMIENTO POR TUBERCULOSIS. PACIENTES Para contestar este documento favor utilizar LETRA IMPRENTA, escribir claro, completo y evitar utilizar siglas 1.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre y Apellido: registrar el nombre y apellido completo de la persona en tratamiento por tuberculosis. Edad: años cumplidos. Sexo: registrar el sexo del paciente. Fecha de nacimiento: DD/MM/AAAA. Cédula de identidad o DNI: corresponde a la cédula de identificación o DNI de la persona en tratamiento por tuberculosis. Nombre de la madre: registrar el nombre y apellido completo de la madre de la persona en tratamiento por tuberculosis. Nacionalidad: registrar la nacionalidad del paciente en tratamiento por tuberculosis. Idioma que habla: registrar la lengua nativa que utiliza para su comunicación diaria a parte del español. Pueblo Indígena declarado: aquí se debe preguntar a la persona en tratamiento por tuberculosis si pertenece a una comunidad indígena. Si la respuesta es afirmativa, registrar el nombre de la comunidad. El enfermo debe identificar el pueblo indígena al cual pertenece. En el cuadro donde se debe registrar los datos del domicilio: La columna Lugar de Origen: corresponde a los datos del lugar donde vive la persona en tratamiento por tuberculosis antes de la referencia. Lugar de Destino: corresponde a los datos del lugar tratamiento por tuberculosis. donde será referida la persona en Nombre de la Calle y Nº: registrar el Nombre de la Calle y Nº correspondiente al lugar donde vive de la persona en tratamiento por tuberculosis. En el caso de no contar con esta información anotar Referencias que permitan ubicar la vivienda. Comuna, Distrito, Departamento, Municipio: corresponde al lugar donde se encuentra ubicada la calle donde vive la persona en tratamiento por tuberculosis. Nº de Teléfono: registrar el número de teléfono fijo y móvil. País: autoexplicativo. A quien recurrir en caso de emergencia (nombre y teléfono): registrar los datos de una persona de confianza de la persona que está en tratamiento por tuberculosis, con la cual se pueda establecer una comunicación en caso necesario. 2.- ANTECEDENTES DIAGNOSTICO DEL EPISODIO ACTUAL DE TBC. Fecha del diagnóstico: fecha en que se hizo el diagnóstico de la enfermedad. Forma clínica: registrar con una cruz la localización anatómica de la enfermedad. Historia de tratamiento previo: registrar con una cruz según historia de tratamiento. Se clasifica como Paciente nuevo a aquel paciente que nunca ha sido tratado por TB o que ha recibido medicamentos anti TB por menos de un mes. Paciente previamente tratado es aquel que ha recibido 1 mes o más de los medicamentos anti-TB en el pasado. El paciente previamente tratado debe clasificarse como: Paciente con recaída a aquel que ha sido previamente tratado por TB, fue declarado curado o tratamiento completo al final de su último ciclo de tratamiento, y ahora es diagnosticado con un episodio recurrente de TB (ya sea una verdadera recaída o un nuevo episodio de TB causado por reinfección); Pacientes con tratamiento después de fracaso, a aquel previamente tratado por TB y su tratamiento fracasó al final de su más reciente curso de tratamiento; Paciente con tratamiento después de pérdida al seguimiento, a aquel paciente tratado previamente por TB y declarado pérdida al seguimiento al final de su tratamiento más reciente; Otro paciente previamente tratado, a aquel paciente que ha sido previamente tratado por TB, pero cuyo resultado después del tratamiento más reciente es desconocido o indocumentado. Finalmente se clasifica como Paciente con historia desconocida de tratamiento previo por TB a aquel que no encaja en ninguna de las categorías mencionadas anteriormente. Fecha de realización de exámenes de laboratorio y radiológicos realizados: registrar en el cuadro el examen realizado, así como la fecha de realización y su resultado. Notificación: registrar si el paciente se encuentra notificado, y la fecha de notificación. 3.- ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN USO AL MOMENTO DEL TRASLADO. Esquema de tratamiento administrado: Marcar según corresponda el esquema de tratamiento que esta recibiendo el enfermo al momento del traslado. Fecha Inicio de Tratamiento: anotar día, mes y año en que se inicio el tratamiento. Fármacos administrados: Registrar cada uno de los medicamentos que esta recibiendo la persona en tratamiento por tuberculosis. La dosis administrada de cada medicamento (ej. isoniaida 300mgrs diarios). Número de dosis efectivamente recibidas por el enfermo (ej.: 29 dosis administradas). 4.- REACCIONES corresponda. ADVERSAS AL MEDICAMENTO (RAM) marcar con una cruz según Especificar RAM: identificar tipo de reacción que presentó el enfermo. Especificar Fármaco: identificar el fármaco al cual se le atribuye la RAM. 5.- CONDICIONES ASOCIADAS: marcar con una cruz si el enfermo tiene además otra patología: hepatopatías, diabetes, tabaquismo, silicosis, alcoholismo, adicción a drogas, coinfección retroviral (VIH +) inmunodeficiencias u otros (en este caso especificar). 6.- DOCUMENTOS ADJUNTOS: identificar con una cruz los documentos que lleva el enfermo al momento del traslado. 7.- IDENTIFICACION DE LA PERSONA/ESTABLECIMIENTO QUE TRASLADA: esta información corresponde a los datos del profesional de la salud y del establecimiento que esta realizando la transferencia.