CAPITULO 10: VALORACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

CAPITULO 10: VALORACIÓN Y MANEJO
DEL PACIENTE QUEMADO
La lesión térmica, a diferencia de otros accidentes y a pesar
de los progresos sigue teniendo considerables complicaciones
y una mortalidad elevada. La lesión térmica no sólo produce
una alteración localizada en el lugar de la quemadura, sino
que provoca una respuesta patológica de todo el organismo.
En general, no suele relacionarse el aspecto de la lesión con
la gravedad real de la misma. Todo ello nos obliga a
puntualizar que la evaluación de la gravedad del paciente
quemado deberá estar bien sistematizada, y ha de ser lo
suficientemente precisa como para evitar errores por omisión
que podrían ser nefastos.
FISIOPATOLOGÍA DEL PACIENTE
QUEMADO
Las alteraciones fisiopatológicas que se producen como
consecuencia del trauma térmico son intensas, variables e
importantes y comprometen a todo el sistema de alarma y
defensa del organismo. Aun cuando los eventos
fisiopatológicos involucrados en el paciente quemado se
pueden describir por separado, siempre deberá recordarse que
estos ocurren de forma simultánea. Cinco alteraciones en la
fisiopatología merecen especial atención.
•Alteraciones hemodinámicas e hidroelectrolíticas.
• Alteraciones cardiorrespiratorias.
• Alteraciones hormonales y autonómicas.
• Alteraciones renales.
• Alteraciones cutáneas, síndrome de respuesta inflamatoria
aguda.
ALTERACIONES
HEMODINÁMICAS
E
HIDROELECTROLÍTICAS
En razón de la alteración local producida por el trauma
térmico sobre la superficie corporal, se destruyen grandes
cantidades de tejido y se desencadenan múltiples reacciones
agudas en
las primeras setenta y dos horas; y la más precoz y acentuada
es la alteración hemodinámica dérmica y subdérmica. Estas
reacciones se inician con la lesión del endotelio vascular,
vasodilatación y aumento secundario de la permeabilidad
capilar en áreas cercanas y lejanas de la quemadura, las que
generan la pérdida de agua, electrolitos y proteínas hacia el
intersticio circundante; con secuestro importante de líquidos,
hipoelectrolitemia, hipovolemia y reducción de la presión
coloideosmótica que favorece la mayor retención y secuestro
de coloides, electrolitos y agua en el espacio intersticial. La
pérdida de líquidos y electrolitos es bastante intensa en las
primeras cuarenta y ocho horas que siguen a la quemadura.
La destrucción tisular secundaria al trauma térmico facilita la
liberación de mediadores químicos como histamina, cininas,
prostaglandinas y factor activador plaquetario, que al actuar
van a favorecer una mayor vasodilatación y estasis local,
causando retardo en la microcirculación y activación del
sistema de coagulación para desencadenar microtrombosis.
Finalmente, el mismo daño del endotelio, la estasis
sanguínea, la viscosidad aumentada, el retardo en la
microcirculación y la aglutinación secundaria de glóbulos
rojos también van a contribuir a la formación de
microtrombos, disminuyendo el flujo sanguíneo
y el retorno venolinfático en las áreas adyacentes a las
quemaduras; lo que predispone al crecimiento bacteriano e
infección del área quemada.
La repercusión fisiopatológica inmediata ocurre en el espacio
intravascular, donde se demuestran las siguientes
alteraciones: hipovolemia, hipoelectrolitemia, acidosis,
mecanismos compensadores renales, hormonales y de
redistribución hidroelectrolítica, que intentarán equilibrar la
homeostasis corporal. Estas alteraciones llevarán a falsas
cifras bioquímicas
de laboratorio, induciendo a errores en la interpretación
clínica de estos estudios y que por lo tanto no revelarán el
estado corporal real del paciente.
ALTERACIONES CARDIORRESPIRATORIAS
Como consecuencia de las alteraciones precedentes habrá una
respuesta inicial compensadora con taquicardia y aumento de
gasto cardiaco, en un intento del corazón por mejorar la
perfusión tisular en áreas afectadas por el trauma térmico.
La respuesta pulmonar que ocurre seguidamente a las
quemaduras extensas, probablemente representa una forma
de lesión muy similar a la observada en las descripciones
existentes sobre el llamado «pulmón de shock». Clínicamente
se presenta como un cuadro de insuficiencia respiratoria
aguda dominada por taquipnea, tirajes intercostales, cianosis,
sibilancias, estertores roncantes y húmedos que alternan con
zonas de franca hipoventilación en ambos campos
pulmonares y que anatomopatológicamente corresponden a
las siguientes alteraciones descritas: congestión y edema
intersticial grave con formación de membrana hialina,
hiperplasia
de
los
revestimientos
alveolares,
microatelectasias severas y colonización bacteriana con
bronconeumonía.
ALTERACIONES HORMONALES Y AUTONÓMICAS
El trauma térmico causa estrés y angustia en el paciente
quemado; en respuesta a esta situación, se inicia un conjunto
de eventos que actúan como mecanismos de defensa contra el
trauma, para poder mantener el equilibrio orgánico del
individuo. Los mediadores químicos estimularán el eje
hipotálamohipófisis con la liberación de hormonas; éstas
actuarán sobre distintos órganos blancos, los cuales a su vez
liberarán hormonas tales como mineralocorticoides,
glucocorticoides, andrógenos y catecolaminas, que
producirán redistribución circulatoria, retención de
hidrosalina, movilización completa de ácidos grasos libres,
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aumento de gluconeogénesis y glucogenólisis; efectos y
accionas indispensables para la supervivencia en los días
posteriores a la quemadura.
La función pancreática productora de las hormonas insulina y
glucagón también se encuentra alterada en el gran quemado;
situación que exige evaluación continua del metabolismo de
la glucosa, ya que se describe en adultos hiperglicemia
duradera y diabetes mellitus en pacientes que nunca antes
habían sido rotulados con este tipo de patología. El
hipermetabolismo que se presenta en el paciente con
quemaduras extensas se debe a varios factores:
• Efecto calorígeno de las catecolaminas elevadas.
• Liberación de hormona tiroidea secundaria al estrés.
• Aumento de las pérdidas hídricas por evaporación, que
conlleva
un gasto energético elevado.
• Hipertermia o hipotermia.
• Infecciones.
• Anorexia.
ALTERACIONES RENALES
Durante muchos años se creyó que en el riñon se podían
producir
lesiones
anatomopatológicas
atribuibles
directamente a las quemaduras, pero en la actualidad se
considera que tales alteraciones son secundarias a
hipovolemia, hipoperfusión tisular y efectos hormonales, que
aparecen en las primeras horas pos-quemadura y que afectan
el sistema excretor renal. La función
renal puede alterarse por la acción nefrotóxica que se
presenta al acumularse ciertos detritos y pigmentos, tales
como la hemoglobina y la mioglobina, provenientes de
eritrocitos hemolizados y tejido muscular destruido
(rabdomiolisis), los cuales deben ser filtrados a nivel
glomerular en un riñón isquémico.
Dos tipos de alteraciones renales se identifican en niños o
adultos con quemaduras extensas.
Insuficiencia renal aguda funcional, o anuria-oliguria pre
renal
Se establece como resultado de la concentración del volumen
del líquido intravascular, que llevará a hemoconcentración e
isquemia renal por hipoperfusión tisular. A lo anterior el
riñón responde con una serie de mecanismos compensadores
tendientes a retener agua, sodio y bicarbonato para corregir la
hipovolemia, la hiponatremia y la acidosis metabólica
existentes.
Insuficiencia renal aguda orgánica
En ésta se han producido importantes cambios
anatomopatológicos como nefropatías tubulares agudas con
lesiones extensas del parénquima renal, que complican aún
más las profundas alteraciones homeostáticas del quemado.
El mecanismo exacto de su producción se atribuye a varios
factores íntimamente relacionados.
• Shock hipovolémico, hipoperfusión tisular e isquemia renal
severa.
• Efecto nefrotóxico por acumulación de detritos que deben
ser filtrados a nivel glomerular.
• Infección sobreagregada.
•
Tubulopatías
medicamentosas
aminoglucósidos y otros).
tóxicas
(sulfas,
ALTERACIONES CUTÁNEAS, SÍNDROME DE
RESPUESTA
INFLAMATORIA AGUDA
Las alteraciones en la superficie cutánea y tejidos
subyacentes se relacionan directamente con el tiempo de
exposición, la naturaleza y la intensidad del agente térmico
agresor. Anatomopatológicamente se describen varias
alteraciones de acuerdo con la extensión y profundidad de la
quemadura:
• Intensa vasodilatación, trombosis, destrucción del plexo
vascular dérmico y subdérmico.
• Destrucción parcial o total de la epidermis.
• Destrucción parcial o total de la dermis, hipodermis y
tejidos subyacentes.
• Destrucción o exposición de las estructuras nerviosas
terminales, que pueden llevar a intenso dolor o pérdida de la
sensibilidad al dolor, al tacto, a la presión o a las variaciones
térmicas.
• Extensas trombosis, maceración y destrucción de toda la
cobertura cutánea, lo cual produce heridas hipóxicas
fácilmente colonizables por gérmenes invasores.
• Profundas repercusiones homeostáticas secundarias a las
graves pérdidas de líquido, electrolitos y proteínas.
• Formación y liberación de complejo lipoproteico (L.P.C.).
CLASIFICACIÓN
DE LAS QUEMADURAS
Las quemaduras de piel se clasifican en grados, de acuerdo
con la profundidad, en la siguiente forma:
Grado I. Corresponden a las quemaduras producidas por
exposición solar, en las cuales se compromete la epidermis
únicamente. Hay descamación en los siguientes siete a diez
días,
y no queda cicatriz ni cambios de pigmentación a menos que
exista una exposición solar continua o se haya aplicado algún
producto que produzca fototoxicidad.
Grado II. La lesión alcanza grados variables de la dermis. A
estas quemaduras cuando son superficiales se las denomina
Tipo A y cicatrizan en un plazo inferior a catorce días, sin
dejar mayores secuelas. Sin embargo, cuando destruyen una
parte importante de la dermis la cicatrización se produce
después de los dieciocho días y es de mala calidad, con
aparición de queloide, hiper o hipopigmentación y
retracciones. Esta quemadura también se llama tipo AB.
Grado III: Se llama quemadura grado III la lesión que
destruye toda la dermis, y que por lo tanto no deja restos
dérmicos o epidérmicos que permitan la epitelización. La
cicatrización se produce por segunda intención, es decir, por
aproximación de los bordes de la superficie cruenta, y la
epitelización sólo alcanza uno o dos centímetros desde el
borde de la piel sana. Para obtener una epitelización completa
se requiere desbridar hasta obtener tejido de granulación, e
injertar. Estas quemaduras se denominan también tipo B.
Grado IV. La lesión grado IV implica destrucción de
músculo o estructuras óseas. Generalmente son el resultado
de quemaduras por exposición a la electricidad.
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Evaluación inicial
La evaluación inicial del paciente quemado tiene como
objetivo evitar que una lesión importante pase inadvertida. La
mayoría de las iatrogenias irreversibles se originan en el
hecho de no haber pensado en la posibilidad de que pudieran
ocurrir. Sin duda el examen físico del paciente quemado es
más dispendioso y difícil que en el paciente sin lesiones
dolorosas en la piel. Sin embargo, la historia clínica y el
examen inicial son definitivos para detectar las lesiones
ocultas. Las reglas del examen inicial incluyen:
• Tomar signos vitales.
• Realizar un examen físico completo.
• Buscar trauma asociado y manejar las lesiones según
protocolos.
La quemadura no contraindica los protocolos de manejo de
otras enfermedades o lesiones.
• Buscar signos de quemaduras por inhalación y consignarlo
Grados de las quemaduras
en la historia clínica (tos y esputo carbónico, quemaduras en
las coanas, disnea, estridor laríngeo, antecedente de recinto
EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA
cerrado, cambios en la voz).
Existen varios métodos para determinar el porcentaje de la
• Calcular la superficie y la profundidad y graficarlas. Para el
quemadura; el más simple es la regla de los nueves que
efecto se utiliza la «Regla de los Nueve» o el esquema de
divide la superficie corporal en áreas del 9% o múltiplos de
porcentaje por edad, descrito por Lund y Browder.
9. Hay otro método que en los niños es más exacto: el
esquema de Lund y Browder, que considera los cambios
En términos generales, se acepta que se debe hospitalizar si el
relativos en proporción de la cabeza y las piernas, de acuerdo
paciente tiene:
con el crecimiento.
1. Índice de gravedad mayor de 100 puntos.
2. Quemaduras por electricidad o por rayo, de cualquier
magnitud.
3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla
de un órgano.
4. Quemaduras por inhalación.
5. Problemas asociados como maltrato, intento de suicidio.
6. Quemaduras oculares.
7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello,
manos, pies, genitales y áreas de flexión.
8. Niños o ancianos (< 5 ó > 50 años) con quemaduras
profundas de más del 5%.
9. Niños o ancianos (< 5 ó > 50 años) con quemaduras
superficiales de más del 10%.
10. Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o
superficiales de más del 20%.
En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad de
hospitalizarlos en Cuidados Intensivos.
TRATAMIENTO PARA PACIENTES QUE SE
HOSPITALIZAN
Como en todo paciente traumatizado, el manejo inicial debe
incluir la evaluación descrita en el Advanced Trauma Life
Support (ATLS) por el American College of Súrgenos con el
ABCDE, y en el Advanced Burn Life Support (ABLS) por la
American Burn Association.. Contrario a lo que pudiera
suponerse, el manejo realizado en esta forma es más útil en
los pacientes quemados que en cualquier otro paciente
víctima de trauma, como se verá a continuación.
A. Si existen signos de inhalación o sospecha de que hubiera
existido, el paciente no se puede quedar solo en ningún
momento durante las siguientes 72 horas, debido al riesgo de
obstrucción aguda e inadvertida de la vía aérea secundaria a
edema. En efecto, el edema de la vía aérea alta puede resultar
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en una obstrucción respiratoria progresiva de evolución muy
rápida, y cuando ocurre, la intubación es muy difícil.
Consecuentemente, la intubación ha de ser precoz y durante
el procedimiento se debe estar preparado para una
cricotiroidotomía de urgencia. Son indicaciones de
intubación inmediata el edema a lalaringoscopia directa, el
estridor laríngeo y la dificultad respiratoria
según parámetros convencionales.
B. El trauma cerrado de tórax es frecuente en los pacientes
quemados, en particular cuando se trata de quemaduras
eléctricas por alto voltaje. En estos casos la quemadura puede
resultar en caídas de altura o en lesión directa de la pared
torácica por la energía. En los pacientes con quemaduras
producidas en recintos cerrados existe la posibilidad de
intoxicación por monóxido de carbono (CO), el cual tiene
una afinidad por hemoglobina 240 veces superior a la del
oxígeno. Además, la disociación es muy lenta: 250 minutos
con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 21%, es
decir, aire ambiente, y 40 minutos si la FiO2 es 100%.
Consecuentemente, si hay sospecha de intoxicación por CO o
inhalación se debe colocar oxígeno, preferiblemente con
máscara.
C. Una vez asegurada la vía aérea y la ventilación, el manejo
de la hidratación se realiza como sigue:
• Instalar una venoclisis con aguja por punción en una
extremidad superior no afectada por quemaduras. Se debe
preferir la punción a la disección y tratar de no utilizar una
extremidad inferior para acceso venoso, por el riesgo de
tromboflebitis séptica.
• En pacientes con quemaduras superficiales de más del
30% o profundas de más del 15%, se debe colocar:(39,40)
- Catéter venoso central y control horario de presión venosa
central (PVC).
- Catéter vesical y control horario de diuresis.
- Sonda nasoyeyunal para nutrición.
- Sonda nasogástrica para decompresión.
Se revalúa a las 24 horas.
• Líquidos endovenosos en la siguiente forma:
- Lactato Ringer 4 cc x kg por peso corporal por porcentaje
de superficie quemada. Por encima del 50% se calcula sobre
esa cifra (50%).
- Se ordena suministrar la mitad en las primeras 8 horas y la
otra mitad en las siguientes 16 horas, contadas a partir de la
hora de la quemadura, por bomba de infusión,
preferiblemente.
- Con la medición horaria de diuresis y PVC ajustar el goteo
de los líquidos endovenosos (LEV) de tal forma que la
diuresis sea 40-80 cc/hora en adultos y 1-2 cc/kg peso en
niños. Si la diuresis es escasa, se ordenan bolos de solución
salina 0.9% 250 cc en adultos y 20 cc por kilo en niños.
Órdenes médicas
• Vía oral: Dieta líquida con electrolitos, por ejemplo: suero
casero, líquidos completos sin incluir jugos, bebidas gaseosas
ni agua. Los líquidos sin electrolitos están contraindicados
en las primeras 48 horas, por el riesgo de hiponatremia.
• Líquidos endovenosos, según se describió.
• Averiguar por medicaciones previas y ordenarlas.
• Toxoide tetánico (Tetanol) x 0.5 cc. Aplicar 1 amp. IM.
• Antitoxina tetánica (tetuman o tentanograma). 1 ampolla
intramuscular en un glúteo diferente del toxoide.
• Antimicrobianos. Los antibióticos profilácticos no se
indican porque se ha demostrado que no mejoran el
pronóstico ni reducen la posibilidad de colonización e
infección. En cambio, su aplicación produce una variación
nefasta en el tipo de flora contaminante de la herida, la cual
resulta
colonizada
por
bacterias
resistentes
o
multirresistentes. Por lo anterior los antimicrobianos se
suministran sólo en las siguientes situaciones:
- Contaminación grave de la quemadura. Por ejemplo, si
para apagarse se lanzó a un caño de aguas negras, o se
revolcó en la tierra.
- Infección preexistente, con riesgo para la quemadura.
Ejemplo: piodermitis, otitis media. Se debe tomar cultivo
de estos focos e iniciar antimicrobianos, según sospecha
clínica.
- Remisión de otra institución por infección. En estos
casos se debe tomar una muestra para cultivo e iniciar
antibióticos según sospecha clínica. Cuando se trata
de una infección nosocomial, los gérmenes más frecuentes
son la pseudomona aeruginosa y el acinetobacter
baumanni, seguido por el estafilococo aureus.
• Protección de mucosa gástrica. La úlcera duodenal y la
hemorragia digestiva son complicaciones frecuentes en los
pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie
corporal. Se ha demostrado que la nutrición enteral temprana
también reduce la probabilidad de estas complicaciones. Por
estas razones, el manejo de protección de la mucosa
gastrointestinal incluye nutrición enteral temprana y
antiácidos. El antiácido más utilizado en la mayoría de las
unidades de quemados es la ranitidina. La dosis es 1 ampolla
de 50 mg endovenosa (EV) diluida a 50 cc., para pasar en 20
minutos por buretrol cada 8 horas. Una vez se estabiliza el
tubo digestivo, es decir, no hay distensión y la tolerancia a la
dieta es adecuada, se puede iniciar ranitidina por vía oral
(150 mg cada 12 horas).
• Analgésicos. El dolor por quemaduras es muy intenso, tal
vez uno de los peores en la práctica quirúrgica. El dolor sin
tratamiento incrementa la tasa metabólica debido al estrés no
controlado, y resulta en angustia y depresión. Por ambas vías
se produce una inmunodepresión, la cual es responsable de
un aumento en las probabilidades de infección, de la
profundización de las heridas y por lo tanto del retraso en la
curación definitiva. Por todo lo anterior la analgesia en el
paciente quemado debe ser generosa. Así mismo las dosis se
deben espaciar de acuerdo con la vida media del fármaco
utilizado, del tal forma que no existan espacios sin analgesia.
De otra parte, se ha demostrado que la farmacodependencia
se produce con mayor frecuencia por una analgesia
insuficiente que por el uso de opioides en dosis terapéuticas.
La analgesia en el paciente con quemaduras recientes se debe
ordenar por vía endovenosa (EV). No se debe usar la vía
intramuscular (IM), porque en el período inicial
posquemadura existe un paso de líquidos del espacio
intravascular (LIV) al espacio intersticial (LIS), y por lo tanto
no se produce absorción. Además, después de las 72 horas se
produce una reabsorción masiva e incontrolada debido al
fenómeno de redistribución hidroelectrolítica que en los
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pacientes quemados es más intensa que en otros pacientes
críticos con tercer espacio.
El esquema analgésico utilizado con más frecuencia es:
1. Analgésicos no opioides. Ejemplos: dipirona,
acetaminofén. Se administran cada seis horas, y se pueden
combinar con un analgésico opioide. Es preferible evitar el
uso inicial de los anti-Inflamatorios no esteroideos (AINES),
a menos que exista certeza absoluta de ausencia de riesgo
renal.
2. Analgésicos opioides. Los analgésicos opioides utilizados
con más frecuencia son:
• Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0.1 mg x kg IV
diluídos. Se repite la dosis cada 4 horas.
• Meperidina (demerol), ampollas x 100 mg. Se considera un
analgésico de segunda línea debido a los metabolitos y a su
efecto cardiodepresor. Dosis: Adultos; 1 mg x kg IV diluidos.
Se repite la dosis cada cuatro horas.
Si el paciente exige más analgésicos o está inquieto, se debe
sospechar hipoxia y/o hipovolemia. Por lo tanto, antes de
incrementar la dosis de analgésicos se debe aumentar la
velocidad de los líquidos endovenosos y aplicar oxígeno.
• Quemaduras eléctricas. En quemaduras eléctricas existen
dos riesgos asociados: las arritmias cardíacas y la
mioglobinuria. Ambas pueden no estar presentes o no ser
manifiestas cuando el paciente ingresa. Por este motivo, en
toda quemadura eléctrica, sin importar la extensión o la
profundidad aparente, se debe realizar un EKG y
preferiblemente establecer una noticia cardíaca continua. Si
hay arritmias se inicia tratamiento antiarrítmico, que no debe
suspenderse sin un EKG de control. Además, se debe
incrementar la diuresis como si existiera mioglobinuria .
TRATAMIENTO LOCAL INICIAL
En quemaduras químicas por ácido o álcali, se debe lavar con
agua abundante de la llave, por lo menos durante 120
minutos. A continuación se puede proceder como una
quemadura ordinaria. Son excepciones a esta regla las
quemaduras por sodio, potasio, litio y ácido sulfídrico, en las
cuales la aplicación de agua tiene el riesgo de generar una
quemadura adicional. El procedimiento inicial y los
posteriores se deben realizar preferiblemente en cirugía, a
menos que se trate de una quemadura muy superficial y que
no exija hospitalización.
Técnica
• El cirujano debe usar vestido quirúrgico, mascarilla, gorro y
guantes. Es preferible trabajar con instrumentadora. En este
caso la instrumentadora usa bata quirúrgica y el cirujano
sólo vestido, sin blusa.
• Asegurar alguna forma de monitoría. Ideal: pulsoxímetro,
dinamap, cardioscopio y capnógrafo.
• Aplicar el analgésico, la sedación o la anestesia según el
caso.
• No encender el aire acondicionado para prevenir la
hipotermia.
• Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes.
• Rasurar el cabello o vello alrededor de la lesión.
• Retirar la tierra o cuerpos extraños adheridos a la superficie
quemada.
• No romper ampollas pequeñas. Si se rompen
accidentalmente dejar la epidermis como apósito biológico.
• Lavar con yodóforo diluido en solución salina estéril
(Isodine® o Clorexidina® jabón o espuma). Dejar en
contacto durante un minuto, luego lavar el yodóforo para
evitar la acidosis metabólica y la citotoxicidad.
• Secar con compresas estériles.
• Aplicar sulfadiazina de plata con lidocaína 200 mg. La
aplicación se realiza con guantes estériles. Los guantes se
deben cambiar las veces que sea necesario durante el
procedimiento.
• Cubrir con gasa vaselinada estéril.
• Cubrir todas las áreas con compresas de quemados, o rollos
abdominales y vendas elásticas o Elastomul®.
• En las extremidades envolver con plástico, preferible
estéril, para ayudar a macerar el tejido necrótico.
• Si existen quemaduras de tronco envolver con una sábana o
campo estéril desde las axilas hasta el pubis.
• Cubrir la cara con una máscara de compresas.
• Asegurar toda la cobertura con tela adhesiva.
RECOMENDACIONES DE MANEJO SEGÚN TIPO
DE QUEMADURA
1. Quemadura grado 2, superficial. Por lo general estos
pacientes ingresan con vesículas de pequeño tamaño, o sin
vesículas inicialmente pero con formación posterior de
vesículas menores a 2 cm de diámetro. El epitelio de la
vesícula se debe preservar, pues evita la desecación de la
herida y permite una epitelización más rápida con una
cicatriz final de mejor calidad. Algunos recomiendan no
aplicar tópicos y otros prefieren aplicar tópicos de acción
antibacteriana moderada.
Las recomendaciones más aceptadas en estos casos incluyen
lavar la herida con solución salina estéril hasta asegurarnos
de que está completamente limpia, y a continuación colocar
sulfadiazina de plata o una gasa impregnada con clorexidina
(Bactigras®). La herida debe permanecer aislada, por lo que
es conveniente cubrirla con un apósito simple o hidroactivo y
una venda liviana que lo sostenga. La herida se debe revisar
cada 72 a 120 horas (3 a 5 días) para vigilar que la
epitelización es adecuada y que no existen signos de
infección. Una alternativa a la aplicación de cualquier tópico
en esta herida es la cobertura cutánea, y las que producen
mejores resultados son el colágeno o colágeno-silicona
(Biobrane®), la piel porcina o el homoinjerto. Estos
productos se aplican sobre el área lesionada y se dejan in situ
hasta que se desprenden en forma espontánea. Se revisan
cada 72 horas para descartar la posibilidad de infección, ante
cuya sospecha se deben retirar para cambiar la técnica.
2. Quemadura grado II, intermedio o AB. Se trata aquí de
quemaduras recientes sin antecedentes ni signos de
contaminación. Cuando existe contaminación o infección el
manejo es diferente y se describe más adelante. Como se
anotó, esta quemadura se caracteriza porque existen áreas
blanquecinas aisladas, y no es claro si estas áreas son
profundas o superficiales. El tejido necrótico se debe resecar
y para el efecto existen las
siguientes alternativas:
a. Resección mecánica, la cual se obtiene mediante escisión
tangencial o dermoabrasión. Este procedimiento es doloroso
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y por consiguiente requiere de anestesia, anestesia tópica y
analgesia postoperatoria.
b. Desbridamiento químico, para lo cual se utiliza colagenasa
o hidrogel-pectina.
c. Desbridamiento mecánico pasivo o maceración. Este
efecto se consigue aplicando un plástico estéril sobre el área
quemada, o bien vaselina sólida o ambas.
Con este tipo de procedimiento la revisión se debe realizar
entre 24 a 48 horas, preferiblemente cada 36 horas. En cada
revisión se debe revaluar el área, a efecto de aplicar la técnica
apropiada de acuerdo con el resultado de la inspección visual.
En las revisiones de los siguientes días se pueden observar:
• Áreas que empiezan a epitelizar. Estas áreas no requieren
nuevas resecciones, dermoabrasiones o desbridamientos. Se
deben cubrir en ese momento con un tópico de acción
antimicrobiana mínima, por ejemplo de clorexidina, o bien
con calamina-óxido de zinc (bota de Unna), o con una
membrana de cobertura cutánea. La revisión se lleva a cabo
cada 72 horas.
• Áreas de espesor más profundo que no epitelizan en los
primeros quince días. Estas áreas es preferible injertarlas,
pues si bien es cierto pueden epitelizar en los siguientes
siete a diez días, es decir, hacia el día veintiuno, la cicatriz
será de muy mala calidad. En efecto, en el mediano plazo va
a aparecer una cicatriz hipertrófica, o una retracción que muy
posiblemente requiere tratamiento quirúrgico. Por este
motivo, si estas áreas están presentes en zonas de pliegues,
cuello o cara dorsal de manos y pies, se debe preferir el
injerto precoz.
3. Quemaduras de espesor total. Las quemaduras de
espesor total se caracterizan, como se indicó, por la
existencia de una escara que es el resultado de la necrosis por
coagulación producida por la acción térmica, y es por lo tanto
avascular. Entre esta escara, que representa el tejido muerto,
y el tejido vivo no quemado se produce un proceso de
licuefacción denominado interfase o subescara, que es un
tejido gelatinoso con alto contenido de fibrina y detritus. Esta
área de licuefacción representa un excelente medio de cultivo
para microorganismos, en particular para las bacterias
entéricas gram negativas. Estas bacterias se supone que
migran a través de las glándulas sudoríparas y los folículos
pilosos, pero hay quienes sostienen que se trataría de la mejor
demostración clínica tangible de la traslocación bacteriana.
En todo caso, la contaminación ocurre entre el día cuarto a
quinto, y se considera que la infección sucede entre los días
octavo a noveno. A partir de este momento se empieza a
producir un embolismo bacteriano continuo que será
proporcional a la presión de la interfase y por lo tanto a la
impermeabilidad de la escara.(30.32-55) Existe pues un
período de oro de tres a cuatro días para resecar todo o casi
todo el tejido necrótico. Por este motivo las quemaduras de
espesor total diagnosticadas de acuerdo con los signos
descritos previamente deben ser resecadas lo más temprano
posible. No realizar la resección y esperar su
desprendimiento espontáneo resulta en un riesgo de infección
por debajo de la escara, que es proporcional a la extensión de
la quemadura y al estado inmunológico del paciente. Por
ejemplo, un paciente con quemaduras de más del 50% de
superficie corporal y condición inmunológica incierta, es un
individuo con altísimo riesgo séptico. El procedimiento a
seguir en estos casos consiste en iniciar una resección
mecánica. El procedimiento se debe realizar apenas se logra
estabilizar al paciente desde el punto de vista hemodinámico,
lo cual se consigue generalmente antes de las 48 horas.
En los pacientes con quemaduras de espesor total,
virtualmente siempre existen áreas aledañas de espesor
intermedio o de espesor superficial, cuyo manejo ya fue
descrito. En otras palabras, en un mismo paciente se pueden
aplicar varias técnicas de manejo de la herida, de acuerdo con
el tipo y profundidad de la quemadura en el segmento
específico.
Quemadura eléctrica en miembro superior
(Fuente: Roy Danks)
Manejo de la infección local
La diferencia entre el paciente quemado y otros pacientes
quirúrgicos es la facilidad para acceder al lugar más probable
de la infección que es la piel. En efecto, en los pacientes
quirúrgicos convencionales la búsqueda de la infección
requiere exámenes sofisticados y en ocasiones, aun con estos
exámenes, no es posible localizar el foco. En los pacientes
quemados, en cambio, la herida es fácilmente accesible y con
un examen local diario en la gran mayoría de los casos es
posible anticipar la evolución del individuo. El diagnóstico y
tratamiento oportunos de la infección son esenciales para
prevenir la extensión del proceso y las consecuencias ya
descritas. Por lo tanto, las características clínicas adquieren
gran relevancia, ya que permiten detectar y aun establecer el
diagnóstico, antes que se reporten las pruebas confirmatorias
de laboratorio. Por este motivo, el examen clínico realizado
por una persona entrenada en el aspecto visual de las heridas
es determinante para el manejo.
Signos locales de infección. Se consideran signos locales de
infección cualquiera de los siguientes.
• Eritema alrededor del borde del área quemada (bordes).
• Costra difícil de desprender o adherencia, cualquier color.
• Mal olor u olor a gérmenes específicos.
• Falta de mejoría con el tratamiento usual.
• Profundización de la herida.
Además de estos signos, algunos gérmenes tienen
características propias que es importante detectar porque
permiten una sospecha clínica antes que se obtengan los
resultados del laboratorio. Los gérmenes más frecuentes y sus
signos clínicos locales son:
72
a. Pseudomona aeruginosa. Las enterobacterias y en
particular la Pseudomonas aeruginosa se caracteriza por la
aparición de leucopenia y una progresión muy rápida hacia
un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) y
de Disfunción Múltiple de Órganos (SDOM).(2,45) Por este
motivo, si el leucograma es sospechoso, es decir, el recuento
de leucocitos aparece «normal» o «ligeramente disminuido»,
entonces se deben buscar en la herida los signos propios de
este germen, que son:
• Tejido de color gris o violáceo.
• Punteado hemorrágico de aspecto petequial.
• Fluorescencia positiva.
• Olor característico.
b. Estafilococo aureus. A diferencia de la Pseudomona
aeruginosa, el Estafilococo aureus tiene una evolución más
lenta y se caracteriza por leucocitosis en lugar de leucopenia.
La progresión hacia una disfunción múltiple de órganos no es
probable, por lo menos en las etapas iniciales. Las heridas
infectadas por este germen se caracterizan por:
• Palidez del tejido de granulación.
• Tejido de granulación deprimido.
• Aparición de pústulas o comedones.
Signos sistémicos de infección. Los signos sistémicos de
infección son similares a los signos de infección de otras
patologías. Sin embargo, en quemaduras existen algunas
diferencias de diagnóstico y manejo que se deben tener en
cuenta:
a) Conciencia. El paciente con quemaduras extensas sufre
una serie de trastornos sicológicos bien conocidos, pero el
Glasgow se debe mantener en 15 o en 11 si el paciente está
intubado. La alteración de la esfera mental sin causa
justificada debe hacer pensar en una infección hasta
demostrar lo contrario. Si el paciente recibe medicación
siquiátrica, se debe suspender esta medicación y en todo caso
suponer que el trastorno es de origen metabólico y no
medicamentoso.
b) Signos vitales básicos. Se consideran signos de infección
los siguientes:
• Tensión arterial. Caída no justificada de la presión arterial
media en 10 mm Hg o más. Es de particular importancia la
tensión arterial diastólica, pues la tendencia a la baja es una
medida, aunque grosera, muy sensible de vasodilatación, la
cual por su parte supone la migración de productos de
degradación al lecho vascular sistémico.
• Temperatura. Los pacientes quemados, debido a su
hipermetabolismo, manejan 37.5° centígrados más, menos 3
décimas. El alza o disminución de más de 1°C o las
temperaturas por encima de 38°C son indicativos de un foco
infeccioso no resuelto. Es de particular importancia la
hipotermia, por debajo de 36.5°C, que obliga a buscar un
germen gram negativo.
• Respiración. El alza de más de 10 respiraciones por minuto
es indicación de infección respiratoria, de síndrome de
dificultad respiratoria aguda o ambos y obliga a sospechar
quemadura por inhalación.
c) Gasto urinario. La disminución de la diuresis a pesar de un
suministro de acuerdo con las estimaciones calculadas de
líquidos debe hacer suponer que se está gestando un tercer
espacio, o bien que existe una vasodilatación. En ambos
casos el origen de estos fenómenos puede ser la infección.
d) Signos gastrointestinales. Son signos de infección no
controlada:
• Intolerancia a la nutrición enteral.
• Íleo sin lesión de vísceras abdominales.
• Diarrea de causa no justificada.
• Hemorragia digestiva.
e) Gases arteriovenosos. La infección cursa con acidosis
metabólica desde sus primeros estadios.
Exámenes de laboratorio. Como se anotó al comienzo, al
paciente quemado grave se le debe tomar muestras para
cuadro hemático, electrolitos y creatinina, dos o tres veces
por semana. La glicemia se debe monitorizar con
glucometría.
a) Cuadro hemático. Los neutrófilos tienen una vida media de
8 a 9 horas.(133) Por este motivo, las cifras del leucograma
se deben interpretar con cautela. Sin embargo, y por este
mismo hecho, el leucograma es una prueba muy sensible que
permite detectar en forma temprana un proceso infeccioso.
Se consideran signos de infección:
• Caída del hematocrito en dos puntos o más en ausencia de
hemorragia.
• Leucocitosis. Los pacientes quemados tienen niveles de
glóbulos blancos un poco por encima de las cifras normales,
entre 11.000 y 13.000. Valores por encima de 15.000 se
consideran anormales y deben obligar a la búsqueda de algún
foco. La leucocitosis en estos pacientes significa área de
necrosis sin resecar o infección por cocos gram positivos,
específicamente estafilococos.
• Leucopenia. Es particularmente ominosa la caída brusca del
recuento de blancos. Por ejemplo, un hemograma con
recuento leucocitario de 6.000 y neutrófilos de 87% podría
parecer un leucograma aceptable para una persona sin
quemaduras.
Sin embargo, en un paciente quemado es una cifra baja. Por
este motivo, si 48 horas antes el leucograma mostraba
leucocitosis, por ejemplo de 15.000 y neutrófilos = 85%,
puede significar una leucopenia y neutropenia en curso. Si el
paciente no recibió sulfadiazina como tópico, entonces
probablemente está en proceso de sepsis por gram negativos.
La sulfadiazina de plata produce neutropenia, y por lo tanto
puede ser un distractor. Los gram negativos más frecuentes
en la herida quemada son las enterobacteriáceas, y de éstas
las Pseudomonas aeruginosa y el Acinetobacter
baumanni.
• Trombocitopenia. Tendencia a la baja o cualquier recuento
con menos de 100.000 plaquetas por mm3
b) Cultivo de la superficie quemada. El cultivo de superficie
quemada es un método utilizado habitualmente en los
servicios quirúrgicos y un número importante de unidades de
quemados. Sin embargo, debido a su alta frecuencia de falsos
positivos y negativos no tiene valor como método
diagnóstico de infección en quemadura. En efecto, en un
estudio realizado en la Unidad de Quemados del Hospital
Universitario del Valle se tomaron muestras pareadas y se
demostró que el cultivo de superficie coincide con el cultivo
biopsia en un poco más del 20% de los casos. Lo anterior
significa que la administración de antibióticos con base en
un cultivo de superficie implica un riesgo de error de casi un
80%.(75) El método que se debe utilizar en estos pacientes
es el cultivo biopsia, cuyo resultado es confiable en lo que
73
se refiere al germen identificado. La técnica consiste en
resecar un trozo de piel de 1 cm x 0.5 cm sin tejido celular
subcutáneo y determinar, mediante el cultivo de diferentes
diluciones, la cantidad de gérmenes por gramo de tejido.
Un cultivo biopsia con más de 105 gérmenes por gramo se
considera como probable infección invasiva. Sin embargo,
este resultado se debe interpretar sumado al examen clínico
de una persona con experiencia visual en heridas por
quemaduras y con base en el resto de parámetros descritos.
c) Hemocultivo. El hemocultivo puede resultar positivo como
resultado de una bacteremia transitoria, debido a la
manipulación del área cruenta, o bien a consecuencia de una
metástasis, por ejemplo de catéteres. En la mayoría de los
casos, sin embargo, el hemocultivo positivo tiene o tuvo
origen en un área quemada infectada. Los hemocultivos
positivos en el paciente quemado no se deben considerar
contaminantes, a menos que el estado general del invididuo
sea excelente. Debido al intenso grado de inmunosupresión
presente, un hemocultivo positivo generalmente es indicación
de iniciar tratamiento antimicrobiano específico.

CONDENSADO DE: Tróchez, Juan Pablo. Ahumada,
Adriana. Ferrada, Ricardo.. Manejo del paciente con
quemaduras. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje
inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali:
Publicaciones Salamandra; 2008. pág 289-311
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