MANUAL PARA EL PACIENTE RENAL

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MANUAL PARA EL PACIENTE RENAL
Caja de Salud de la Banca Privada
Cochabamba – Bolivia
Autor: Dr. Fernando Renjel Claros
Médico Internista y Nefrólogo
Diciembre de 2006
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INTRODUCCIÓN
La Insuficiencia Renal Crónica es una enfermedad grave y con una serie de complicaciones
que llega en determinado momento a un estadio terminal en el que sin una terapia de
sustitución de la función renal (diálisis o trasplante renal) el paciente lamentablemente
fallece. Existen varias alternativas de tratamiento con las cuales el paciente renal puede
encontrarse estable y por supuesto le permiten vivir con una calidad de vida aceptable.
En nuestro país como en el resto del mundo la Insuficiencia Renal Crónica ha aumentado a
pasos agigantados y cada vez es mayor el número de pacientes que sufren esta enfermedad.
La mayoría de los pacientes diabéticos e hipertensos van a tener una afectación renal en
algún momento de su evolución, sin contar otras múltiples enfermedades.
Este es un Manual elaborado exclusivamente para información del paciente con
Insuficiencia Renal Crónica (en estadio terminal o no), se ha elaborado con un lenguaje
sencillo para que pueda ser entendido por todas las personas. Además se lo ha
confeccionado en forma de preguntas y respuestas, tomando en cuenta las preguntas más
frecuentes que hacen los pacientes al personal médico y de enfermería.
Pero no solo se habla en este Manual del tratamiento del Paciente Renal, sino que se
informa a cerca de lo que es la enfermedad, se intenta explicar él porque de la
sintomatología y se explica que es y como se hace la diálisis.
Además que se dan pautas imprescindibles para la dieta ya que esta es sin duda uno de los
pilares del tratamiento de los pacientes con Insuficiencia renal crónica, explicando porque
no se pueden o se deben limitar en el consumo de muchos alimentos.
Comprendo y he tenido la oportunidad de vivir junto a pacientes y familiares el drama que
significa la Insuficiencia Renal Crónica, dándome cuenta que la enfermedad afecta al
paciente y destroza a la familia. Así que considero a este manual una pequeña pero
importante arma más a favor de toda esta gente que vive esta realidad.
Sé que una vez que el paciente o los familiares lean este Manual tendrán más dudas y es
sobre la base de las interrogantes que puedan surgir, se realizaran revisiones periódicas
cada vez intentado mejorar tanto la calidad como la información proporcionadas al paciente
y todo su entorno familiar.
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
¿Que son y cuales son las funciones principales de los RIÑONES?
Los riñones son órganos en forma de habichuela (poroto) que se encuentran en la parte
posterior del abdomen a cada lado de la columna vertebral, entre la 12ª vértebra dorsal y la
3ª vértebra lumbar. Cada riñón mide entre 10 y 11 cm de largo por 6 cm de ancho y 2,5 de
grosor. Las funciones principales de los riñones son:
1.- Filtración en las células especializadas (glomérulos) de la sangre que pasa a través de
ellos y formar orina con la cual se expulsa del cuerpo el exceso de líquidos.
2.- Eliminar sustancias de desecho que fueron filtradas y que son tóxicas para el organismo.
3.- Reabsorción de sustancias buenas para el organismo que han sido filtradas y que deben
volver a la sangre, ejemplo las proteínas.
4.- Formar hormonas para la formación de glóbulos rojos (eritropoyetina) y para el correcto
manejo y regulación del calcio y fósforo en el organismo (vitamina D3).
5.- Regulación por medio de hormonas y sustancias especiales la PRESIÓN ARTERIAL.
¿Que es la Insuficiencia Renal crónica IRC?.Es un término que incluye todas aquellas condiciones en las que hay un daño del riñón,
independiente de la causa básica que lo provocó.
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define como la disminución gradual, progresiva
e irreversible en la función de los riñones con el desarrollo de las complicaciones
resultantes de una función renal disminuida.
Por lo tanto en la insuficiencia renal crónica existe en la mayoría de los casos, anemia
(disminución de la cifra de glóbulos rojos), baja concentración de calcio en sangre,
hipertensión arterial, edemas (hinchazón del cuerpo), retención de sustancias tóxicas como
la urea, creatinina, ácido úrico, potasio, fósforo entre otras.
¿Cuál es la incidencia (casos nuevos por años) de la IRC?
De acuerdo a estudios de la Organización mundial de la Salud existen alrededor de 130
casos nuevos por millón de habitantes, de Insuficiencia Renal Crónica diagnosticados cada
año.
Las estadísticas en EEUU muestran que alrededor de 1 persona por cada 1000 habitantes
tiene Insuficiencia Renal Crónica.
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¿Cuándo se dice que el paciente tiene IRC?.Cuando existen anormalidades ya sea en la orina (presencia de proteínas y/o sangre que
normalmente no deberían existir) o en la sangre (creatinina, urea, ácido úrico elevados) o en
los estudios de imágenes: por ejemplo si se observan riñones pequeños o con múltiples
quistes en una ecografía. Es necesario aclarar que en muchas ocasiones el paciente no tiene
ninguna sintomatología y que en análisis de rutina o por una causa que puede ser banal se
descubre la enfermedad renal.
¿Qué son la Urea y la Creatinina?
La urea es el producto final del metabolismo de los aminoácidos, es decir de las proteínas
que consumimos con la dieta. Mientras más proteínas coma una persona mas urea formara,
en casos de insuficiencia renal este exceso de urea no puede eliminarse.
La creatinina es una proteína proveniente de la creatina que es una proteína propia del
músculo, solo se elimina por el riñón por lo que la creatinina plasmática se constituye en
uno de los mejores marcadores de la función renal. Dado que se encuentra en el músculo y
siendo que los varones tienen mas masa muscular la creatinina normalmente es mas elevada
en los hombres que en las mujeres.
Es importante mencionar que la creatinina en la Insuficiencia Renal empieza a elevarse
cuando ya se ha perdido el 50% de la función renal o más.
¿Cómo se mide la función renal?.El médico calcula la función renal fácilmente mediante fórmulas, con datos recogidos al
exámen físico, con determinación de la creatinina en sangre y mediante la recolección de
orina de 24 horas para medir la creatinina en la orina. Esta medición se llama aclaramiento
de creatinina y el resultado de lo obtiene en mililitros por minuto.
El valor normal de una persona sin enfermedad renal es de 80 a 120 ml/min.
¿A partir de que cifra de aclaramiento se dice que existe enfermedad Renal?
Cuando el aclaramiento es menor a 80 ml/min ya se dice que existe enfermedad renal
crónica. Cuando el aclaramiento es de 50 ml/min o menos ya se define a la enfermedad
renal como Insuficiencia Renal ya que el riñón en este momento a perdido una importante
capacidad de eliminar tóxicos y líquidos.
Cuando el aclaramiento es igual o menor a 10 ml/min se dice que el paciente ya tiene una
Insuficiencia Renal Crónica Terminal y requiere de diálisis.
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¿Cuales son los síntomas mas frecuentes en la IRC?
Tal como se comento en la respuesta a la pregunta anterior, la enfermedad renal crónica es
indolora hasta que el paciente se encuentra con estadios muy avanzados. En muchas
ocasiones se descubre casualmente en un análisis de rutina ya sea de sangre o de orina.
Solo cuando la Insuficiencia Renal esta muy avanzada el paciente se queja de perdida de
fuerzas, poco apetito, náuseas frecuentes que en muchas ocasiones terminan en vómitos,
calambres, orinas frecuentes por la noche, escozor generalizado. Todas estas
manifestaciones son secundarias a la anemia propia de esta enfermedad y a la incapacidad
del riñón de eliminar sustancias de desecho, por lo tanto se consideran manifestaciones de
la sobrecarga de toxinas urémicas.
Si analizamos bien estos síntomas, introducen al paciente en un círculo vicioso de donde
solo puede salir con una adecuada terapia de sustitución de la función renal (Diálisis).
El gran problema se da cuando los pacientes debutan con un cuadro severo, entre los cuales
destacan: arritmias cardiacas, sangrados digestivos, perdida de la conciencia (coma),
hemorragia cerebral, entre otros.
¿Cuando se diagnóstica la IRC están afectados ambos riñones?.Esta es probablemente la pregunta mas frecuente que los pacientes y sus familiares hacen
al médico. Es importante decir que una persona puede vivir perfectamente con un solo
riñón, es el caso de los pacientes que han donado un riñón. Por lo tanto es importante
aclarar que si existen datos de insuficiencia renal tanto al examen físico como en los
análisis siempre están afectados los dos riñones.
¿Por qué existe Anemia en la Insuficiencia Renal Crónica?
Prácticamente todo paciente con insuficiencia Renal Crónica siempre tiene anemia, debido
a que no se forma eritropoyetina (hormona formada en los riñones y que en la médula ósea
es vitales para la formación de glóbulos rojos).
Pero existen otros mecanismos más que explican la anemia de los enfermos renales: La
menor ingesta de alimentos por la falta de apetito, desnutrición de diferentes grados en el
que se encuentran estos pacientes. Pero también los pacientes urémicos tienen perdidas
ocultas de sangre principalmente por tubo digestivo. La disminución de la vida media de
los glóbulos rojos de 120 días (normal) disminuye hasta alrededor de 70 a 80 días en
pacientes con Insuficiencia Renal Crónica, probablemente por enfermedad microvascular
propias de la Diabetes Mellitas y la Hipertensión arterial.
Por todo lo anterior es necesario que el paciente entienda que para el tratamiento de la
anemia del enfermo renal, es imprescindible la eritropoyetina y los suplementos de hierro.
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¿Porque se habla de enfermedad ósea en la IRC?
Porque existe déficit de la vitamina D, que es la encargada de reabsorber el calcio y el
fósforo de la dieta. Al no existir vitamina D o existir en cantidades muy pequeñas el calcio
que se absorbe es bajo y por lo tanto el calcio en el plasma también baja. Es entonces
cuando la glándula paratiroides libera mas cantidad de hormona paratifoidea que tiene la
función de aumentar el calcio del plasma y saca mucha cantidad de calcio del hueso. Es por
esta razón que los huesos se descalcifican conduciendo a una enfermedad llamadas: osteítis
fibrosa, osteomalacia también conocida en los niños como Raquitismo.
¿Que es el potasio y porque esta alto en la IRC?
El potasio es un electrolito que tiene la finalidad de contribuir a la contracción de todos los
músculos del cuerpo, por lo tanto si este aumenta se pueden dar fenómenos de arritmias
cardiacas ya que el corazón en un músculo.
En la IRC el potasio no se puede eliminar por el riñón, esto es riesgoso porque el paciente
puede presentar una arritmia cardiaca que en ocasiones puede ser fatal. Por esta razón es el
médico quien tiene que pedir rutinariamente en estos pacientes una medición del potasio
del plasma.
Por este motivo es necesaria una dieta estricta baja en potasio. Existen varios medicamentos
que pueden bajar las cifras de potasio plasmático, pero la mayoría de estos se tienen que dar
en Hospital.
Una medida eficaz para bajar el potasio es la diálisis.
¿Cuáles son los grados de la IRC?
La IRC se divide en los siguientes grados:
- Aclaramiento de creatinina entre 50 y 80 ml/min: Grado I
- Aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 ml/min: Grado II
- Aclaramiento de creatinina entre 10 y 30 ml/min: Grado III
- Aclaramiento de creatinina menor a 10 ml/min: Grado IV o etapa terminal.
¿A que se llama etapa de preadiálsis?
Esta etapa es aquella en la cual el paciente tiene insuficiencia Renal Crónica con un grado
de IRC de II a III, en la cual ya necesita medicación específica para la IRC.
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Cuales son la causas mas frecuentes de IRC en el mundo y en Bolivia?
1. Diabetes Mellitus: 33 %
2. Hipertensión Arterial: 24%
3. Urológicas: 9 %
4. Glomerulopatías: 8 %
5. Congénitas: 6.0%
6. Causa desconocida 5%
7. Otras causas como las infecciones urinarias crónicas, enfermedades sistémicas como el
Lupus Eritematoso, Esclerodermia, Artritis Reumatoide, Sd. de Sjogren, Abuso de
analgésicos, entre otros, completan el 15% restante.
8. La tuberculosis renal constituye en nuestro país una causa también importante de IRC,
aunque no tenemos un porcentaje exacto de la misma.
¿Cuál es el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal?
El tratamiento de la IRC se divide en dos grandes grupos:
1.- Tratamiento sintomático: Dieta (se explicara mas adelante), tratamiento de la
osteodistrofia Renal, Anemia, Hipertensión Arterial, Sobrecarga de líquidos, alteraciones
de los electrolitos sobre todo del sodio, potasio, calcio y fósforo.
2.- Tratamiento específico: Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y el Trasplante Renal.
¿Cómo podemos prevenir la Insuficiencia Renal?
La insuficiencia Renal se puede prevenir o evitar su progresión mediante:
1.- Chequeos médicos periódicos y rutinarios, todas las personas deberían realizarse un
chequeo médico cada dos años entre los 20 y 40 años, y anualmente después de esta edad.
Lamentablemente en Bolivia por muchos factores (social, cultural, económico, etc.) la
gente no tiene la costumbre de acudir al médico y menos de hacerse exámenes con cierta
rutina.
Estos chequeos deben incluir además de un examen físico completo y toma de presión
arterial la determinación de: Glicemia (azúcar en la sangre), urea, creatinina, ácido úrico,
electrolitos: sodio, potasio, calcio, fósforo, examen general de orina. Además de todas las
demás pruebas que el médico considere convenientes.
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2.- Acudir al médico si:
- Orina con sangre
- Se detecta aumento de la presión arterial
- Cálculos en riñón
- Infecciones urinarias recurrentes
- Anemia (palidez) importante
- Otras molestias crónicas.
3.- Controles periódicos estrictos en caso de haberse diagnosticado la IRC para:
 Control de la hipertensión arterial
 Control de la glicemia
 Evitar abuso de analgésicos y otros medicamentos. Siempre se debe consultar al
nefrólogo sobre cualquier medicamento o procedimiento
 Tratamiento de las enfermedades renales
 Corrección oportuna de la obstrucción de las vías urinarias
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DIETA ESPECIAL PARA PACIENTE RENAL
¿Cuál es la dieta aconsejada para los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica?
La dieta del enfermo renal se basa en los siguientes principios:
1.- Debe tener bajo contenido de sal o nada de sal.
2.- Debe tener bajo contenido de potasio
3.- Debe tener bajo contenido de fósforo
4.- Debe tener alto contenido de calcio
5.- Debe ser baja en proteínas si es que el paciente no esta en diálisis. Y por el contrario
debe ser hiperproteica (alta en proteínas) los pacientes en diálisis.
¿La dieta en la IRC es la misma para todos los enfermos?
NO, con ayuda del médico y de las enfermeras que ayudaran y orientaran al paciente
respecto a la dieta, se establecerá una dieta basada en los principios generales pero a la vez
individualizada al paciente, o sea, tomando en cuenta diferentes aspectos como la edad,
presencia o no de obesidad, grado de catabolismo (presencia de infecciones, enfermedades
sistémicas, etc), tipo y duración de la DIÁLISIS, tipo de enfermedad renal que condujo al
paciente al estado de IRC, presencia o no de función renal residual.
¿Que son las proteínas y cual es su función?
Las proteínas son compuestos químicos formados por diferentes combinaciones de
aminoácidos y forman parte esencial de la estructura de todas las células vivas, siendo la
principal fuente para la formación de músculos, sangre, piel, uñas, pelos y órganos internos.
Se han identificado 22 aminoácidos de los cuales el organismo es capaz de sintetizar 14.
Los 8 restantes llamados esenciales deben necesariamente ingerirse con la dieta.
Las funciones más importantes además de constituir el elemento fundamental de las células
vivas son: Formación de hormonas, enzimas y anticuerpos, y, son fuente fundamental de
calor y energía.
¿Por qué el médico restringe las proteínas a los pacientes con IRC?
Lo hace porque todas las proteínas que ingresan al organismo por la dieta sufren una serie
de cambios (llamado metabolismo) donde se forman sustancias de desecho (urea) que
normalmente se eliminan por el riñón, cosa que no pasa en los pacientes con IRC, donde la
capacidad de excretar sustancias de desecho esta dañada. Por lo tanto una dieta con
excesiva cantidad de proteínas puede ser perjudicial en estos pacientes porque aumenta la
urea del organismo.
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Es importante hacer notar en este punto que la dieta debe ser baja en proteínas en la etapa
de prediálisis, pero, la dieta de los enfermos con IRC que están sometidos a una técnica de
diálisis debe ser por el contrario alta.
¿Qué cantidad de proteínas se recomienda a los pacientes con IRC?
La cantidad de proteínas recomendadas es de 0,8 gr. por Kilogramo de peso de proteínas
por día en los pacientes en etapa de prediálisis.
En los pacientes en hemodiálisis debe ser de 1,2 a 1,5 gr. por cada kilogramo de peso y en
los pacientes en diálisis peritoneal (técnica en la que el paciente pierde más proteínas debe
estar aproximadamente en 1,5 gr. Por kilogramo de peso al día, aunque muchos nefrólogos
recomiendan que la dieta en un programa de diálisis peritoneal bien llevado no debería
restringirse.
¿Cuál debería ser el consumo diario de potasio?
El potasio se encuentra en prácticamente todos los alimentos. Pero hay algunos alimentos
que son muy ricos en potasio y por esta razón se deben prohibir en los pacientes con IRC.
Las normas nos indican que la dieta que consume el paciente renal debe tener
aproximadamente 2 gramos de potasio por día.
¿Qué alimentos ricos en potasio son los que debe evitar un paciente y que
recomendaciones deben tener una dieta pobre en potasio?
Como normas generales a un paciente que debe consumir una dieta baja en potasio se le
indica:
- No consumir fruta fresca sobre todo plátano, uva, durazno, melón y kiwi; así mismo
es muy importante recalcar que los jugos y zumos de fruta tienen cantidades muy
grandes de potasio por lo que están totalmente prohibidas. Se puede hacer una
excepción con frutas que tiene poco potasio como la pera, sandía, piña y la
manzana, pero siempre recomendando que máximo se debe comer una pieza de
fruta por al día.
- NO comer frutos secos de cualquier naturaleza como por ejemplo: Nueces,
almendras, castañas, pasas, dátiles, maní, entre otros.
- No debe comer el paciente verduras crudas, pero si pueden formar parte de la dieta
del paciente renal cualquier verdura siempre y cuando estén cocidas.
- NO se puede comer ningún tipo de Chocolate
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¿Que es el fósforo y porque es peligroso en la Insuficiencia Renal?
El fósforo es un mineral que en el organismo junto con el calcio forma parte de los huesos.
El exceso de fósforo que consumimos con la dieta (principalmente lácteos) normalmente se
elimina por el riñón, pero en la insuficiencia crónica no puede eliminarse. Las alteraciones
de los niveles de fósforo y calcio en el organismo dan lugar a la producción de
calcificaciones en tejidos blandos, que normalmente no deberían producirse.
Lo más importante para el paciente en este caso es la determinación de niveles de calcio y
de fósforo solicitados y evaluados por el médico y que no todos los pacientes con
enfermedad renal van a tener cifras elevadas de estos minerales. Por lo tanto la dieta y la
medicación que permita disminuir los niveles de fósforo se adecuarán a cada paciente.
Que alimentos contienen fósforo?
En general existe gran cantidad de este mineral en todos los lácteos y derivados de los
mismos como ser: leche fresca, aunque tiene mas cantidad la leche en polvo, leche
condensada, yogur, quesos en general, legumbres como las habas, lentejas, porotos, frutos
secos como las almendras, yema de huevo, y algunas carnes como la del pavo y pato.
¿Por qué el AGUA en la IRC puede ser peligrosa?
En muchos libros de nutrición y de medicina en general esta escrito que el agua es vida, y
es cierto, es el principal elemento que compone nuestro organismo, siendo que
aproximadamente un 70% de este esta compuesto de agua.
Sin embargo en los enfermos renales el agua puede convertirse en un agente nocivo debido
a la falta de excreción de este elemento por los riñones enfermos. Es por esta razón que un
exceso de agua en la dieta del paciente renal le va a provocar sobrecarga de volumen con
las consiguientes complicaciones como la presencia de edemas (hinchazón) en todo el
organismo sobre todo en piernas, dificultad respiratoria por acumulación de agua en los
pulmones y la insuficiencia cardiaca por incapacidad del corazón para manejar esta
sobrecarga de líquidos.
Por lo tanto en los pacientes que tienen problemas de sobrecarga de líquidos a cualquier
nivel deben beber poco líquido y comer con muy poca sal o sin ella ya que el agua
acompaña y se reabsorbe con el sodio.
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¿Cómo puede saber un paciente renal cuanto de líquidos puede beber en un día?
Como regla general para que un paciente renal (este o no en tratamiento con diálisis) no se
hinche puede beber la misma cantidad de líquido que orina más 500 cc (medio litro), es
decir medio litro mas de lo que orina, porque este medio litro lo perdemos todas las
personas diariamente mediante la respiración y la transpiración. Por lo tanto un paciente
que no presenta nada de orina debe beber como máximo medio litro al día.
Es importante decir que cuando se refiere a líquidos, se esta hablando de cualquier
alimento que se tome con cuchara, vale decir, agua, café, té, yogur, sopa, gaseosas, etc,
etc.
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Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis
¿Qué es y que finalidad tiene la DIÁLISIS?
El término diálisis se refiere a una técnica médica que permite extraer del organismo
sustancias de la sangre, la cual pasa a través de una membrana semipermeable, llamada
filtro en la hemodiálisis, o a través del peritoneo en la diálisis peritoneal.
La finalidad de la diálisis es suplir la función de los riñones para que se eliminen tóxicos y
el exceso de líquidos que el riñón por su enfermedad no lo puede hacer.
¿Cuándo debe empezarse con diálisis?
De acuerdo a las explicaciones detalladas anteriormente se inicia diálisis cuando el
aclaramiento de creatinina ha llegado o es mas bajo que 10 ml/min.
La literatura actual recomienda que en casos de diabéticos se debe iniciar antes cuando el
aclaramiento es inferior al 15 ml/min.
¿Qué tipos de diálisis existen?
En la actualidad existen dos tipos de diálisis:
1.- DIÁLISIS PERITONEAL:
2.- HEMODIÁLISIS
¿En que consiste la diálisis peritoneal?
Consiste en la introducción de líquido de diálisis peritoneal (que es rico en glucosa) a través
de un catéter hasta la cavidad peritoneal, donde la glucosa del líquido peritoneal atrae
(gracias a su alta concentración) líquido y además se realiza un intercambio de sustancias
(tóxicos) de mayor a menor concentración (ej: urea, creatinina). Este líquido lleno de
sustancias tóxicas, se elimina a por el mismo catéter.
La introducción de líquidos se repite varias veces para conseguir un mayor intercambio de
sustancias.
¿Qué es el peritoneo?
Es una membrana que cubre la superficie de la cavidad abdominal y sus órganos y tiene una
superficie bastante grande de aproximadamente 1.7 m2. Es muy rico en vasos sanguíneos
gracias a lo cual se realiza un intercambio de sustancias y sirve como riñón artificial.
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¿Cuáles son las indicaciones y ventajas de la diálisis peritoneal?
La diálisis peritoneal es una alternativa a largo plazo para cualquier paciente con
Insuficiencia Renal Crónica en etapa terminal.
Las ventajas son:
1.- Preserva la función renal residual, que es el pequeño porcentaje de aclaramiento que aún
tiene el paciente, en otras palabras evita que el paciente deje de orinar.
2.- Disminuye la presión en menor proporción que la hemodiálisis, por lo que el paciente
no tiene episodios de hipotensión (bajada brusca de presión) durante el procedimiento.
3.- Puede ser realizada con mayor facilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva, justamente porque no altera la presión arterial.
4.- Puede ser realizada (de acuerdo a la técnica) en domicilio si es que se tienen los
materiales e insumos necesarios.
¿Cuáles son las contraindicaciones de la Diálisis Peritoneal?
Hay pocas contraindicaciones, pero no se puede realizar diálisis peritoneal en pacientes
con: 1.- Hernias inguinales, umbilicales o diafragmáticas.
2.- Ostomías: Colostomías o Nefrostomías.
3.- Abscesos de la pared abdominal.
4.- Varias cirugías abdominales previas, por el riesgo de que se hayan producido bridas
(cicatrices que pegan el peritoneo a la pared abdominal).
5.- Debe tenerse muy en cuenta a pacientes muy obesos y a aquellos que tienen riñones
poliquísticos, ya que estos pueden ser muy grandes.
¿Qué características tiene el catéter de Diálisis Peritoneal?
Es un catéter de silicona llamado TENCKHOFF, en honor a su creador en el año 1968.
Tiene dos manguitos de una sustancia llamado dácron que tiene la particularidad de crear
intensa fibrosis para que el catéter permanezca fijo, uno de ellos se queda por debajo de la
piel y el otro en la pared muscular. Es a través de este catéter que ingresa y sale el líquido
de la cavidad peritoneal.
¿Cómo se coloca el catéter de Tenckhoff?
El catéter de Tenckhoff lo coloca el nefrólogo o el cirujano general, o ambos en
colaboración. Se lo introduce por la línea media del abdomen por debajo del ombligo o a 2
cm del ombligo a cualquier lado del mismo, se realiza a continuación un túnel subcutáneo
(por debajo de la piel) con el fin de evitar infecciones y un orificio por donde se aboca el
catéter al exterior, llamado orificio de salida.
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¿Se necesita Anestesia general para la colocación del catéter de Tenckhoff para diálisis
peritoneal?
Este catéter se lo coloca en quirófano, generalmente solo se hace con anestesia local,
aunque en situaciones especiales por ejemplo en niños o en personas muy ansiosas se hace
con anestesia general.
El procedimiento dura aproximadamente una hora y media por lo que la anestesia local es
suficiente para evitar dolor a l paciente.
¿A qué se llama intercambio?
Un intercambio es la introducción de un volumen determinado de diálisis, por lo general 2
litros, la permanencia en la cavidad abdominal durante un tiempo variable y la extracción
mediante drenaje. Durante una Diálisis Peritoneal se realizan varios intercambios, los
cuales son diferentes de acuerdo a la técnica que se utilice.
¿Qué tipos de Diálisis Peritoneal existen?
Existen varios tipos de diálisis peritoneal:
La Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) consiste en realizar de 3 A 4
intercambios de diálisis durante el día cada 6 u 8 horas. Este procedimiento lo realiza el
paciente en su domicilio después de haberse capacitado en el manejo de las conexiones del
catéter. Es una buena técnica y se realiza mucho en los países Europeos. Para esta técnica
se necesita tener en la casa del paciente un ambiente destinado exclusivamente a la diálisis
peritoneal y soluciones y conexiones especiales con el apoyo de una industria que respalde
y dote de todos los insumos al paciente.
Lamentablemente en Bolivia esta técnica no es viable de momento, posiblemente en los
siguientes años se pueda iniciar un programa de esta naturaleza ya que se necesitan de
soluciones y conexiones especiales con el consiguiente aumento económico.
De momento en Bolivia se continúa realizando la diálisis peritoneal intermitente (DPI) que
es una técnica que se realiza en Hospital una a dos veces por semana y consiste en la
administración de 12 a 24 intercambios en 24 horas, es decir cada una a dos horas. Con esta
técnica se consigue tener una depuración de tóxicos aceptable. Se hace esta técnica en
Hospital porque el riesgo de infección con la DPCA en este momento en nuestro país es
bastante elevado, y las condiciones socioeconómicas son deficientes en la mayoría de los
hogares bolivianos, además mde no contar en la actualidad con el material necesario.
Existe otra técnica que ya se ha empezado a realizar en Europa y en EEUU y es la CCPD
(continuous cycler-assisted peritoneal diálisis) que se refiere a la utilización en domicilio
de una máquina llamada “cicladota” que realiza durante toda la noche los intercambios
automáticamente. Una vez más el efecto económico se hace sentir en nuestro país.
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¿Cuál es la dosis de diálisis peritoneal recomendada?
No existe hasta el momento un estudio que determine la dosis exacta de la diálisis
peritoneal. Existen sin embargo dos maneras de determinar si las sesiones de DP son
adecuadas y por lo tanto buenas para el paciente. La primera es realizar exámenes de
laboratorio antes de cada sesión y ver si los parámetros de urea, creatinina, sodio, potasio,
albúmina son adecuados. Una diálisis adecuada nos mostrara un descenso en las cifras de
creatinina y menos en las cifras de urea ya que esta tiende a aumentar debido a que el
paciente empieza a comer más. De la misma forma disminuyen las concentraciones de
fósforo y potasio y aumenta la concentración de albúmina.
Una técnica un poco más precisa es la determinación del Kt/V que consiste en la
determinación de la urea y la creatinina en líquido peritoneal y en sangre y determinar tanto
el aclaramiento renal como el aclaramiento peritoneal. El valor que debe tener este Kt/V
debe estar entre 1.7 y 2.2 para considerar una DP adecuada. Es necesario aclarar en este
punto que mientras más sesiones y más intercambios se realicen en un paciente el valor del
Kt/V es de por sí mas alto.
¿Cuáles son las complicaciones de la diálisis peritoneal?
La principal complicación y además la más temida es sin lugar a dudas la PERITONITIS.
Se llama peritonitis a la infección de la membrana peritoneal y esto se debe la mayoría de
las veces a contaminación por manipulación de las conexiones de los equipos de suero con
el catéter. Otras causas son la contaminación del orificio de salida del catéter o del túnel
subcutáneo del mismo. Mas raras pero también causas a tomar en cuenta son las
infecciones intestinales, de las vías urinarias y el agua contaminada.
Otras complicaciones son:
1.- Infección solamente del orificio de salida del catéter.
2.- Infección del túnel subcutáneo.
3.- Deficiencias en la salida del líquido por obstrucción del catéter.
4.- Extrusión (salida) del dácron subcutáneo hacia el exterior.
¿Cuándo se debe sospechar que el paciente esta haciendo una peritonitis?
Cando el paciente presenta dolor abdominal, fiebre y el líquido peritoneal se torna turbio,
recordemos que el líquido de la diálisis peritoneal siempre debe ser amarillo muy claro y
transparente.
¿Se puede tratar la peritonitis en la DP?
Si, se puede y por lo general con los antibióticos adecuados en 48 horas la mayoría de las
peritonitis se resuelven. Existen varios esquemas, el que más se utiliza actualmente es la
administración de antibióticos directamente en la cavidad peritoneal. Apenas se detecte la
salida de líquido turbio se deben pedir muestras para analizar e líquido peritoneal (siempre
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del primer drenaje) que incluyen tinción de gram, citoquímico y cultivo del líquido. Una
vez obtenidas las muestras se inicia un tratamiento con antibióticos sin esperar el resultado
y una vez obtenido el resultado se adecua el tratamiento.
El gran problema existe cuando el líquido no cambia es decir continua turbio, no cede el
dolor abdominal o el pacienten presenta mucha fiebre o compromiso del estado general. En
estos casos nos tenemos que guiar mediante los análisis que se realizaron del líquido
peritoneal. En muchas ocasiones el médico se ve obligado a retirar el catéter de Tenckhoff
debido a la recurrencia de las infecciones peritoneales.
¿Qué quiere decir HEMODIÁLISIS (HD)?
La palabra HEMO proviene de la palabra hemus que quiere decir sangre, por lo tanto
hemodiálisis es una diálisis que va a depurar directamente la sangre del paciente.
Consiste es hacer pasar la sangre del paciente por un filtro (que actuaría como riñón
artificial) donde a través de una membrana semipermeable va intercambiar sustancias y
eliminar el exceso de líquido, por mecanismos llamados difusión y ultrafiltración. . Ambos
líquidos en diferentes compartimientos del filtro divididos por una membrana
semipermeable. Entre ambos líquidos existe un intercambio de sustancias por fenómenos de
difusión y ultrafiltración lográndose de esta manera eliminar el exceso de tóxicos y el
también el exceso de líquidos.
¿Qué es Difusión y que es Ultrafiltración?
Difusión es un mecanismo físico por el cual una sustancia pasa de un compartimiento a otro
a través de una membrana semipermeable de mayor a menor concentración, en el caso de la
diálisis, la urea, creatinina, potasio, fósforo, que tienen concentraciones altas en la sangre
pasan al líquido de diálisis donde no existen estas sustancias.
La ultrafiltración también llamada convección es el paso de agua a través de una membrana
semipermeable gracias a una presión que se ejerce en uno de los compartimientos, en la
hemodiálisis la máquina aumenta la presión en la entrada del filtro de diálisis para que
pueda ser eliminado el exceso de líquidos. Vale la pena hacer notar que la ultrafiltración
puede ser controlada mediante programación de la máquina de hemodiálisis.
¿A que se refiere con acceso venoso y como son?
En la hemodiálisis siempre se necesita un acceso al torrente circulatorio, mas propiamente a
una vena de grueso calibre para que se pueda extraer con la máquina de hemodiálisis la
sangre al paciente. El acceso venoso es imprescindible para la realización de hemodiálisis.
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¿Qué tipos de accesos venosos existen?
Los accesos venosos en la hemodiálisis son de dos tipos:
1.- Catéter de doble luz: Son catéteres que se colocan por punción bajo anestesia local en el
cuello a la vena yugular interna, en la región subclavia a la vena subclavia o en la región
inguinal a la vena femoral.
2.- Fístulas arterio-venosas: Se refiere a una operación que se hace con anestesia local o
general de acuerdo al paciente y consiste en la unión de una vena del antebrazo o del brazo
con una arteria para que esta vena se desarrolle y sea fácilmente pinchable con agujas de
grueso calibre, en estas circunstancias si la vena se ha desarrollado bien ya no es necesario
el uso de un catéter.
¿Cuáles son las indicaciones para realizar hemodiálisis?
La hemodiálisis se puede realizar a la mayoría de los pacientes con Insuficiencia Renal
Terminal, salvo a aquellos con los siguientes problemas:
1.- Pacientes con infecciones generalizadas y compromiso hemodinámico, es decir que
tengan la presión muy baja.
2.- Pacientes con presión arterial baja ya sea por enfermedades como la amiloidosis o la
insuficiencia suprarrenal.
3.- Imposibilidad de contar con un acceso venoso. Esto sucede en pacientes que han tenido
múltiples accesos y que por una u otra razón los han perdido.
4.- Cuando el paciente rechaza el procedimiento.
¿Cuántas veces se debe realizar la hemodiálisis a la semana y por cuento tiempo?
Una sesión de hemodiálisis por lo general dura tres horas y se realiza tres veces por
semana, descansando los demás días, por lo que no es necesario que el paciente permanezca
hospitalizado, es decir el paciente acude a su sesión y al terminar esta vuelve a su
domicilio. Las normas internacionales indican que por lo menos deben realizarse tres
sesiones de HD por semana cada una de tres horas. Es una norma general y se ha visto que
de esta manera elñ paciente se encuentra estable tanto clínica como laboratorialmente.
Una vez más chocamos con las dificultades económicas en nuestro país en el cual una
sesión de hemodiálisis resulta demasiado cara y en muchas ocasiones el paciente se dializa
dos veces por semana o solo una por semana. En estas circunstancias se pueden realizar dos
sesiones de HD semanles pero aumentando a 4 o 5 horas cada sesión.
¿A que se denomina peso seco en hemodiálisis?
Peso seco es aquel peso en el que se supone que el paciente no tiene exceso de lìquidos, en
este peso el paciente no tendrá dificultad respiratoria ni hinchazón a ningún nivel, por lo
tanto el objetivo de la HD es llegar al finalizar la sesión a quitar todo el exceso de líquido
posible para que el paciente llegue a su peso seco.
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¿Qué complicaciones tiene la hemodiálisis?
Como ya se menciono anteriormente la complicación más frecuente es la Hipotensión es
decir que al paciente le baje la presión arterial durante el procedimiento, esto sucede en las
siguientes situaciones:
1.- Objetivo “peso seco” exagerado, es decir que intentos quitarle mas líquido del que
necesita al paciente.
2.- Tasa de ultrafiltración demasiado rápida, es decir que en muy poco tiempo se intente
quitar al paciente mucho líquido, por regla genral se debe quitar al paciente 1 litro de agua
por cada hora de HD.
3.- Concentración baja de sodio en el dializado. El sodio mantiene la presión arterial en
rangos aceptables, ya que como mencionamos antes el agua siempre es arrastrada por el
sodio.
4.- Líquido de diálisis demasiado caliente, ya que el calor hace que los vasos sanguíneos
del cuerpo se dilaten con la consiguiente disminución de la presión arterial.
5.- En algunos pacientes comer durante la sesión puede bajar la presión.
6.- Administración de medicación antihipertensiva durante la diálisis.
Otras complicaciones son: Calambres relacionados con exceso de ultrafiltración. Dolor de
cabeza, dolor de pecho, arritmias cardiacas, náuseas y vómitos. Todas estas complicaciones
se pueden evitar estrudiando y evaluando bien a cada paciente individualmente antes y
durante las sesiones de HD.
¿Cuál es la dosis adecuada en Hemodiálisis?
Al igual que en la diálisis peritoneal en la hemodiálisis también se habla de Kt/V, que es un
fórmula que realiza el médico y toma varios parámetros, entre los que destacan agua
corporal total o volumen de distribución de la urea, tiempo de diálisis entre otros. En
hemodiálisis el Kt/V debe estar entre 1 a 1.2.
¿Una vez que un paciente ha empezado diálisis peritoneal puede cambiar a hemodiálisis
y viceversa?
Si no existe ninguna contraindicación para que un paciente que haya sido sometido a
Hemodiálisis o a Diálisis Peritoneal pueda cambiar a la otra técnica, inclusive solo en
forma temporal y luego volver a su técnica habitual.