Descripción detallada de la empresa 1. Información del solicitante Nombre o razón social de la empresa: Domicilio Legal: Localidad: Domicilio Comercial: Localidad: Domicilio de Facturación: Localidad: N° CUIT: Teléfono: (*)Contacto: (*) Teléfono: (*)E-mail: Página Web: Si es cliente del B.N.A. Indicar: Tipo de Cuenta:…………….Número: ……………………..Nombre Sucursal: ………………….. (*) En caso de no completar estos datos, se entenderá que la presente documentación no ha sido recepcionada. 2. Actividad de la empresa, describir la actividad principal y las secundarias más importantes 3. Antigüedad en el ramo. 4. Exclusivo para sociedades. Composición del capital accionario Cantidad de Nombre del accionista acciones Total % del total Participación en otras empresas 100 % 5. Directorio. Apellido y Nombres. Tipo Doc. Nro. Documento Cargo Vencimiento del mandato 1 _________________ Lugar _________ Fecha _________________ Firma ____________________ Aclaración FC – 0003/02.03 6. Tipo de Bien que desea incorporar. Incluir el valor estimado del bien y justificación de la incorporación del mismo a la actividad de la empresa. 7. Cantidad de empleados de la empresa Especialidad Planta Permanente Profesionales Técnicos Operarios Administrativos Total Temporarios 2 _________________ Lugar _________ Fecha _________________ Firma ____________________ Aclaración FC – 0003/02.03 8. Estructura Productiva 8.a Actividad Agrícola (Datos correspondientes a campaña en curso) Hectáreas Afectadas Tipo de Cultivo Propias (a) Alquiladas (b) Total (a+b) Rinde histórico por hectárea 8.b Actividad Ganadera (Datos correspondientes a campaña en curso) Categoría Cabezas Hectáreas Afectadas Propias Alquiladas Total (a) (b) (a+b) Rinde histórico kg por hectárea por año 8.c Actividad Industrial (Datos correspondientes al último balance) Unidades Vendidas Producto Valor Unitario promedio de venta 9. Ventas mensuales sin IVA (hasta el mes anterior al actual) Mes Año 2010 Mes Año 2011 Enero Enero Febrero Febrero Marzo Marzo Abril Abril Mayo Mayo Junio Junio Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Monto Facturado Año 2012 3 _________________ Lugar _________ Fecha _________________ Firma ____________________ Aclaración FC – 0003/02.03 Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL 10. Principales clientes y competidores. (En orden decreciente) Principal % Nombre del cliente Ramo producto que participación le proveen en ingresos Nombre del competidor Tiene contratos de trabajo ? (marcar lo que corresponda) No Si Empresa Bien o Servicio proveído Vigencia del contrato Monto Anual del contrato 11. Destino de las ventas. Indicar porcentaje que venden en Argentina y porcentaje que exportan Destino de las ventas Porcentaje del total Dentro de la República Argentina Exportación Si Exporta: (Principales Destinos – Países) 12. Tendencia de los plazos de venta A qué plazo financian a sus clientes, indicar cambios que se puedan haber producido en los últimos meses 13. Principales productos o servicios vendidos Detalle del producto Participación de la venta total en % 4 _________________ Lugar _________ Fecha _________________ Firma ____________________ Aclaración FC – 0003/02.03 14. Principales proveedores. (En orden decreciente) Compras Anuales Insumo que Nombre del proveedor Monto % provee 15. Descripción de los inmuebles de la empresa. Tipo de Ubicación inmueble Origen Insumo Local Importado Plazo de pago en días Superficie Propio (*) o Alquilado (^) (Terreno y Cubierta) (*) Presentar fotocopia de título de propiedad (^) Indicar monto de alquiler anual y quien es el propietario del inmueble 16. Principal equipamiento productivo. 17. Referencias comerciales (DE PRINCIPALES PROVEEDORES): Nombre o Razón Social Domicilio / Contacto Teléfono Tipo de Bien Marca Modelo Año Valor mercado E-Mail Valor libros Vida útil restante Total 5 _________________ Lugar _________ Fecha _________________ Firma ____________________ Aclaración FC – 0003/02.03 18. Detalle de la operatoria bancaria de la empresa. a) Productos utilizados y deuda a la fecha Banco Tipo de Linea – Crédito (Prenda, Hipoteca, Cheques, Descubierto, Otros) b) Referencias bancarias: Nombre o Razón Social Detalle de Deuda a la fecha (Incluir los contratos de leasing vigentes) Margen o Linea Disponible Moneda Saldo Domicilio - Contacto 19. Detalle de los seguros: Riesgo Póliza N° Vencimiento Garantía Teléfono Compañía Vencimiento Final E- Mail Monto La información precedente tiene carácter de Declaración Jurada Nación Leasing S.A. se reserva el derecho de rechazar potenciales transacciones por criterios de mérito, conveniencia u oportunidad de conformidad con lo que establece su política comercial o cuando la transacción no reúna los parámetros que fijan las políticas de riesgo crediticio del Banco de la Nación Argentina 6 _________________ Lugar _________ Fecha _________________ Firma ____________________ Aclaración FC – 0003/02.03