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Nueva mutación causante de deficiencia de PC
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Título
Trombosis venosa profunda juvenil asociada a una nueva mutación de la proteína C
Autores
José Ramón González-Porras1, Ignacio San Segundo2,
Silvia Navarro Rosales3, Laura Martos
Marin3, Francisco España3, Ignacio Alberca1, Francisco S. Lozano4
1
Unidad de Trombosis y Hemostasia, Servicio de Hematología, Hospital Universitario de Salamanca-
IBSAL; 2 Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario de Salamanca; 3 Centro de Investigación,
Hospital Universitario La Fe de Valencia;
4
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital
Universitario de Salamanca-IBSAL.
Correspondencia
Jose Ramon Gonzalez Porras
Unidad de Trombosis y Hemostasia
Servicio de Hematología
Hospital Universitario de Salamanca - IBSAL
Paseo de San Vicente s/n
37007 Salamanca
E-mail: [email protected]
CONFLICTOS DE INTERES: No
NUMERO DE PALABRAS EN EL TEXTO: 1 497
NUMERO DE PALABRAS EN EL ABSTRACT: 102
FIGURAS: 4
CITAS BIBLIOGRAFICAS:
CATEGORIA CIENTIFICA: Caso Clínico
Nueva mutación causante de deficiencia de PC
RESUMEN
El sistema anticoagulante de la proteína C (PC) representa uno de los principales inhibidores
fisiológicos de la coagulación. El déficit hereditario de proteína C predispone a la trombosis,
fundamentalmente venosa. Describimos una mutación asociada a la deficiencia de PC, no descrita en
la literatura, en una mujer de 21 años con trombosis venosa profunda. La mutación consiste en la
variación c.3455G>A localizada en el intrón 6 del gen de la PC. Esta mutación provoca una anomalía
en la zona de splicing con la consecuente disminución en la síntesis de PC. Este trabajo aumenta el
conocimiento de las alteraciones genéticas en la deficiencia de PC.
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Nueva mutación causante de deficiencia de PC
INTRODUCCIÓN
La vía anticoagulante de la proteína C (PC) constituye uno de los mecanismos reguladores más
importantes de la hemostasia. La PC es una glucoproteína vitamina-K dependiente de 62 kDa,
sintetizada por el hígado. Es la precursora de la proteína C activada (PCa). Parte de la trombina
generada en la formación del trombo se une a la trombomodulina, y el complejo trombinatrombomodulina activa a la PC unida al receptor endotelial de la proteína C. La proteína C activada,
junto con la proteína S, degrada el factor Va rompiendo dos enlaces: el primero, en la Arg506, y
después en la Arg306, con lo que la inactivación del factor Va es completa. La PCa también degrada
el factor VIIIa [1] (Figura 1a y 1b). Los individuos afectados de una deficiencia de PC muestran
tendencia a la trombosis, sobre todo del sector venoso. El déficit de PC se hereda de forma
autosómica dominante. El gen de la PC se localiza en el cromosoma 2 y contiene 9 exones.
Describimos el caso de una paciente joven con trombosis venosa profunda (TVP) y déficit de PC
causada por una mutación no descrita con anterioridad.
CASO CLÍNICO
Mujer de 21 años que consulta por dolor en la pantorrilla izquierda que aumenta con los movimientos.
No refería fiebre, disnea o dolor torácico. En los antecedentes personales destacaba la presencia de
talasemia minor, fumadora de 20 cigarrillos al día desde los 16 años y el uso reciente (4 semanas) de
anticonceptivos hormonales (EVRA ®, parche transdérmico con 6 mg de norelgestromin y 600
microgramos de etinil estradiol). Sus constantes vitales eran: temperatura (Tª): 36.2ºC, tensión arterial
(TA): 100/70, frecuencia cardiaca: 74 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria en reposo: 15
respiraciones por minuto (rpm), Saturación de oxígeno mediante pulxiosimetría: 95%. Consciente y
orientada, bien nutrida e hidratada, normoperfundida sin ingurgitación yugular. La auscultación
cardiaca mostró un murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. La exploración
abdominal fue normal. La extremidad inferior izquierda se apreciaba edematosa con una coloración
normal. El signo de Homans en la extremidad inferior izquierda fue positivo y los pulsos periféricos
estaban conservados. La cifra de plaquetas y el aclaramiento de creatinina fueron normales. Los
niveles de Dímero-D (DIVAS) fueron de 5,92 g/mL. El eco-Doppler demostró la presencia de una
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trombosis venosa en vena poplítea y una vena gemelar. La vena femoral común, superficial, profunda
y ambas safenas estaban permeables. Se estableció el diagnóstico de TVP y se instauró tratamiento
con enoxaparina (1 mg/kg/12 horas). Además, se suspendió el tratamiento con EVRA y se
desancosejó el hábito de fumar. La paciente evoluciono favorablemente tras el tratamiento
anticoagulante con desaparición de la sintomatología en los siguientes 7 días. El estudio de
trombofilia realizado a los 10 días de iniciar el tratamiento anticoagulante objetivaba la presencia de
un déficit de PC (PC cromogénica = 42 %; valor normal: 60 – 120%). Se decidió continuar con
enoxaparina y no cambiar a acenocumarol. La dosis de enoxaparina utilizada fue 1 mg/kg/12 horas
durante 2 semanas y posteriormente 1 mg/kg/24 horas. El eco-Doppler realizado a los 6 meses del
diagnostico demostró trombo residual en vena poplítea por lo que se aconsejó seguir con tratamiento
anticoagulante durante otros 6 meses. Finalmente, tras un año de anticoagulación se objetiva por
eco-Doppler un sistema venoso profundo permeable y compresible desde el nivel de la vena femoral
común hasta poplítea y gemelares. Se decide retirar el tratamiento anticoagulante y repetir la
determinación de la PC a las 2 semanas de finalizar la anticoagulación. La nueva determinación de la
PC confirma la presencia de un déficit de PC (PC cromogénica = 40%; PC antigéníca = 34%; valor
normal: 60 – 130%). Se establece el diagnóstico definitivo de déficit de PC tipo I. Se estudiaron varios
familiares (figura 2), detectándose el déficit de PC en la hermana y el padre, ambos familiares sin
antecedentes de trombosis. El análisis molecular realizado en el probando mediante secuenciación
del gen de la proteína C identificó una alteración en heterocigosis no descrita hasta este momento en
la literatura científica. La mutación consiste en la variación g.3455G>A localizada en el intrón 6
(Figura 3). En los 6 años siguientes tras la suspensión del tratamiento anticoagulante no se ha
documentado recurrencia de la trombosis y la paciente no muestra signos o síntomas de síndrome
postrombótico.
DISCUSSION
Griffin y colaboradores describieron el primer caso de trombosis familiar y déficit de PC en 1981 [2].
Desde entonces, numerosos casos de deficiencia hereditaria de PC se han comunicado en la
literatura [3]. El déficit de PC homocigoto es muy raro y presenta una clínica trombótica muy grave, la
púrpura fulminans neonatal que ocasiona necrosis cutánea. Además, están presentes otras
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manifestaciones como la ceguera o hemorragia neonatal. La prevalencia del déficit heterocigoto de
proteína C se sitúa en uno de cada 200-300 individuos. Sin embargo, solo un grupo minoritario de
estos sujetos desarrollarán complicaciones trombóticas. Estos hallazgos sugieren que el momento y
la gravedad de las manifestaciones trombóticas pueden estar relacionados con la presencia de otros
factores trombofílicos añadidos. En nuestro caso, el tratamiento hormonal y el hábito tabáquico han
podido resultar claves en la aparición temprana de la trombosis venosa [3]. En España, la frecuencia
del déficit de proteína C heterocigoto es de alrededor del 3,2% de los pacientes con trombosis venosa
[4].
Existen dos tipos de deficiencia de PC. En el tipo I existe una proteína normal, pero con niveles
reducidos (PC funcional y antigénica disminuidas en paralelo). En el tipo II la proteína se sintetiza en
cantidades normales pero es disfuncionante (PC funcional disminuida y PC antigénica normal). La
mayoría son deficiencias tipo I. Se han identificado más de 200 mutaciones responsables de la
deficiencia de PC. En el caso de las deficiencias tipo I, las alteraciones más frecuentes suelen ser las
que ocasionan una interrupción en la transcripción o bien producen una transcripción errónea, aunque
se han descrito mutaciones en el promotor, delecciones, inserciones o anomalías en las zonas de
splicing. En este trabajo hemos identificado una nueva mutación causante de un déficit de proteína C
tipo I. La mutación consiste en la variación c.3455G>A localizada en el intrón 6. Esta mutación afecta
a la primera base de la secuencia consenso de splicing en el borde exón 6 - intrón 6 (GCA / GTGA).
Ello puede impedir el correcto splicing del pre-mRNA, con lo que el intrón 6 se incorporaría a la
secuencia del RNA mensajero dando lugar a una proteína inestable que no se segregaría al plasma
(Figura 4). En el caso de las deficiencias de PC tipo II, la mutación suele provocar el cambio de
aminoácido, con frecuencia del centro activo, de los residuos Gla o de otra zona importante de la
proteína.
La relación entre los anticonceptivos hormonales y la enfermedad tromboembólica venosa es
conocida desde 1970 [5]. El uso de anticoceptivos hormonales transdérmicos, frente a los
anticonceptivos hormonales orales, no han demostrado de forma convincente una reducción del
riesgo tromboembólico. Las mujeres con trombofilia que comienzan un tratamiento anticonceptivo
hormonal desarrollan complicaciones trombóticas con mayor frecuencia y de un modo más temprano
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que el resto. Por tanto, en ausencia de clínica trombótica previa la trombosis venosa temprana en el
curso de un tratamiento anticonceptivo hormonal hace aconsejable descartar la presencia de un
defecto trombofílico congénito.
Los individuos afectados de déficit de PC suelen padecer trombosis con frecuentes recidivas y se
aconseja anticoagulación indefinida [6]. Sin embargo, en nuestro caso se decidió, tras consenso entre
los servicios de Cirugía Vascular y Hematología, por una anticoagulación de duración limitada debido
a la presencia de varios factores de buen pronóstico (localización no proximal de la TVP, la menor
recurrencia en el sexo femenino, la retirada de la anticoncepción hormonal, la ausencia de
antecedentes familiares de trombosis y la completa resolución del trombo por eco-Doppler). No
obstante, la presencia permanente del factor predisponerte (déficit de PC) obligaría a una profilaxis
anticoagulante intensa en situaciones de riesgo trombótico aumentado o a una anticoagulación
indefinida tras un segundo episodio de trombosis.
Es necesario un progresivo conocimiento de las bases genéticas de la trombosis que nos permita
conocer el curso clínico de la enfermedad tromboembólica y el riesgo en portadores asintomáticos.
Este trabajo describe una mutación asociada a deficiencia de PC no conocida con anterioridad.
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BIBLIOGRAFIA
1.
Crawley JTB, Gonzalez-Porras JR, Lane DA. Chapter 1.8. The coagulation cascade and its
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Figura 1a Mecanismo anticoagulante de la proteína C
La trombina generada en la superficie endotelial lesionada que escapa de la formación del trombo
puede unirse a la trombomodulina. La proteína C (PC) se une a su receptor, el receptor endotelial
de la proteína C (REPC), a través de su dominio Gla. La unión del REPC a la PC provoca un
cambio conformacional en la molécula de la PC, de modo que la PC se expone para ser activada
por el complejo trombina-trombomodulina. La proteína C activada es capaz de liberarse de su
receptor, el REPC, para poder desarrollar su acción anticoagulante.
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Figura 1b Mecanismo anticoagulante de la proteína C
El factor V activo (FVa) se inactiva por proteolisis mediada por la PCa. La PCa rompe el enlace
Arg506. La completa inactivación del FVa se produce cuando la PCa rompe el enlace ARg 306.
Para esta segunda proteolisis es necesario que la PCa este unida a la PS. Del mismo modo, la
inacitivación del FIBA es realizada por proteolisis mediada por la PCa y la PS.
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Figura 2 Árbol genealógico familiar
El probando esta indicado con la P. En negro los familiares afectos de déficit de proteína C.
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Figura 3 Secuenciación del exón 6 y regiones intrónicas adyacentes
Se amplificaron por PCR los 9 exones y regiones flanqueantes del gen de la proteína C. Los
productos de PCR se purificaron y se secuenciaron. Se ha identificado una alteración genética en
heterocigosis. La mutación consiste en la variación c.3455G>A localizada en el intrón 6. a) variante
normal; b) variante mutada (cambio de guanina por adenina en el nucleotido 3455 del ADN genómico
de la preoteína C). Nota: la lectura de secuenciación es la reversa y por eso en lugar de G y A se ve
C y T.
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Figura 4 Splicing del ARN mensajero de la proteína C
a) Correcto splicing del ARN mensajero de la proteína C. El pre-ARN mensajero de la proteína C
está formado por 9 secuencias codificantes denominadas exones separados por secuencias
no codificantes o intrones. Mediante el mecanismo de splicing se eliminan los intrones y se
empalman los exones formando el RNA mensajero maduro.
b) Splicing anómalo del ARN mensajero de la proteína C. La mutación g.3455G>A corresponde
a un cambio de guanina a adenina en el nucleótido 3455 del ADN genómico de la proteína C
que se localiza en el intrón 6 y altera la secuencia de consenso GT altamente conservada que
es necesaria para el correcto splicing del ARN mensajero, determinando la incorporación del
intrón 6 en el RNA mensajero y a una proteína inestable que no se segregaría al plasma.
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