HOJA DE SOLICITUD DE INSCRIPCION A JORNADA FORMATIVA(*)

ASOCIACIÓN BURGALESA DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE
“ASBEM”
C/ Monte Gorbea nº11 bajo 09200 Miranda de Ebro
Tfno y Fax: 947.31.03.22 e-mail: [email protected]
Página web: www.asbem.org
DECLARADA DE UTILIDAD PUBLICA EL 21/02/2014
HOJA DE SOLICITUD DE INSCRIPCION A JORNADA FORMATIVA(*)
NOMBRE DE LA JORNADA : REUNIÓN FORMATIVA
DIAGNOSTICADOS/AS DE UNA ENFERMEDAD CRÓNICA (*)
DIRIGIDA
A
RECIEN
La jornada se realiza el viernes 17 de Abril de 2015(*)en el Centro Cívico “Raimundo Porres”
DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre de la persona asistente: ............................................................. D.N.I:..............................
Domicilio:.....................................................................................................................C.P.:.........................
Población:........................................................................................................Provincia:..............................
Teléfono(s) de contacto:……………………………...Correo electrónico: .................................................
¿Cuál es el diagnóstico? Si lo quieres decir : ………………………………………………………………
¿Desde cuándo? ……………………………………………..
¿Quién va a acudir a la Reunión Formativa?
Persona Afectada :
Familiar :
Profesional:
Cuáles
son
tus
expectativas
de
esta
Reunión?
En
qué
puede
ayudarte?........................................................................................................................................................
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En Miranda de Ebro , a .…… de ………………...del 2.015
Fdo:…………………………………………
(*) Nota: La validez de la solicitud de inscripción queda condicionada a los requisitos exigidos en el
programa y los plazos de inscripción especificados para esta actividad formativa-terapéutica. Se puede
consultar en www.asbem.org
Inscrita en el Registro de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios de Castilla y León con el nº 09-C22-0114