Cuestionario de Utilización de Recursos (Hospitalización) Folio _/_

Cuestionario de Utilización de Recursos (Hospitalización)
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I. HOSPITALIZACIONES
1. El paciente al menos una
hospitalización en los últimos 5 años
1 Si
2 No Pase a la siguiente
sección
2. Número de Hospitalizaciones
DD / MM / AAAA
3. Fecha de la cada una de las
Hospitalizaciones
1
2
Apuntar en el siguiente orden de
acuerdo a la primera hospitalización
3
INGRESO
EGRESO
4
5
6
7
8
4. Los Diagnósticos de egreso por los
que se realizaron las
Hospitalizaciones anteriores fueron
1
_____________________
2
_____________________
Apuntar el diagnóstico en el mismo
orden que se realizaron las
hospitalizaciones
3
_____________________
4
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5
6
7
8
2. INTERCONSULTAS
1. ¿El paciente requirió interconsultas?
Especialidad
1 Si
2 No Pase a la
siguiente sección
Fecha
2. ¿Cuántas y
cuáles fueron
las
especialidade
s de las
Interconsulta
s que
recibió?
1_____________________
__/__/____
2_____________________
__/__/____
3_____________________
__/__/____
4_____________________
5_____________________
6_____________________
7_____________________
__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____
8_____________________
__/__/____
9_____________________
__/__/____
10____________________
__/__/____
11____________________
12____________________
__/__/____
__/__/____
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ESTUDIOS DE LABORATORIO
3.
1. ¿Se le realizaron estudios de
Laboratorio al paciente durante los
últimos 5 años)
2.
CLAVE
1 SI
2 NO  pase a la sección
¿Cuáles, cuántos fueron realizados? QUÍMICA CLÍNICA
Análisis
Número de
Pruebas
CLAVE
Análisis
1.
T.G.
Oxalacética
23.
Colesterol de Baja
Densidad
2.
T.G.
Piruvica
24.
T.G. Oxalacética
3.
Fosfatasa
Alcalina
25.
T.G. Piruvicas
4.
Fosfatasa
Acida
26.
Calcio
5.
Fósforo
27.
C.K. Fracción MB.
6.
Calcio
28.
Deshidrogenada
Láctica
7.
Triglicéridos
29.
G.G.T.
8.
Depuración
de
Creatinina
30.
Urea
9.
C.K.
31.
Creatinina
10.
C.K.
Fracción
MB.
32.
Bilirrubinas
11.
Deshidrogen
ada Láctica
33.
Amilasa
12.
G.G.T
34.
Bilirrubina Total
13.
Apolipoprot
eina B.
35.
LCR (Est. Químico)
14.
Glucosa
36.
Cloro
15.
Urea
37.
Potasio
16.
Acido Úrico
38.
Sodio
17.
Creatinina
39.
Magnesio
18.
Colesterol
40.
Electrolitos en
Orina
19.
Bilirrubinas
41.
Cultivo de
Expectoración
20.
Amilasa
42.
Cultivo de
Superficies
21.
Proteínas
totales
43.
Gasometrías
22.
Colesterol de
Alta
44.
Otro (especifique)
_______________
Número de
Pruebas
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4.
¿Cuáles y cuántos fueron realizados? HEMATOLOGIA
Análisis
CLAVE
1.
Número de
Pruebas
Análisis
CLAVE
Número de
Pruebas
17.
Cit. Hem. Completa
2.
Inmunoglobulina "A"
18.
Sedim Globular
3.
Inmunoglobulina "M"
19.
Reticulocitos
4.
Inmunoglobulina "E"
20.
Plaquetas
5.
C3
21.
T.T. Parcial
6.
C4
22.
T. Protrombina
7.
CEA
23.
Fibronogeno
8.
Factor Reumatoide
24.
Dimeros "D"
9.
Antiestrptolisinas
25.
Productos de
Degradación
10.
Proteína C Reactiva
26.
HIV
11.
Hierro Sérico
27.
Hepatitis "C"
12.
Cap. Fijación de Hierro
28.
AHBC
13.
Hemoglobina Glucocilada
29.
Otro (especifique)
_______________________
AHBC lgM
14.
30.
Otro (especifique)
_______________________
31.
Otro (especifique)
_______________________
32.
Otro (especifique)
_______________________
AHBs
15.
HBs Ag
16.
Inmunoglobulina "G"
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5.
CLAVE
¿Cuáles, cuántos y cuando fueron realizados? MICROBIOLOGÍA
Análisis
Número de
Pruebas
CLAVE
Sucep Antimicrobiana
Hemocultivo
Coprocultiv
o
11.
Cultivo Hongos
12.
3.
Cultivo Diversos
Ex. Faríngeo
4.
Ex Cerv.
Vaginal
13.
Urocultivo
14.
5.
Cultivo de Agua
Ex. Uretral
6.
7.
Espermocult
ivo
15.
Escult. Ex.
Herida
16.
8.
Cultivo de Aire Ambiental
Cultivo
BAAR
Otro (especifique)
_______________________
17.
Otro (especifique)
_______________________
18
Otro (especifique)
_______________________
Cultivo LCR
9.
Número de
Pruebas
10.
1.
2.
Análisis
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6.
ESTUDIOS DE GABINETE
1. ¿Se le realizaron estudios de Gabinete al paciente
durante los últimos 5 años?
1 SI
2 NO  pase a la siguiente sección
2. ¿Cuáles y cuántos fueron realizados estos estudios de Gabinete?
CLAVE
1
Análisis
Estúdio de Radiodiagnóstico
(número de placas)
2
Número de
Pruebas
CLAVE
Sesiones de Radioterapia
10
3
Sesión Inhaloterapia
11
Estudio de Electrodiagnóstico
Estudios de Tomografía Axial
Computarizada
5
Sesión de Medicina Física
12
Otro (especifique)
_______________________
13
Otro (especifique)
_______________________
14
Otro (especifique)
_______________________
15
Otro (especifique)
_______________________
16
Otro (especifique)
_______________________
Estadios de Ultrasonografía
6
Estudio de Endoscopia
7
Número de
Pruebas
9
Estudio de Medicina Nuclear
4
Análisis
Estudio de Resonancia
Magnética
8
Sesiones de Quimioterapia
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7. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
1. ¿Se le realizaron procedimientos
quirúrgicos durante la(s)
hospitalización(es)?(últimos 5
años)
2. ¿Cuál(es) fue(ron) este(os)
procedimiento(s)?
1 SI
2 NO  pase a la siguiente
sección
1.-___________________
Fechas de
Realización
(__/__/____)
2.-___________________
(__/__/____)
3.-___________________
(__/__/____)
4.-___________________
(__/__/____)
5.-___________________
(__/__/____)
6.-___________________
(__/__/____)
7.-___________________
(__/__/____)
8.-___________________
(__/__/____)
8. TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA
3. ¿Qué esquema de
Quimioterapia se le dio
al paciente durante los
últimos 5 años?
4. ¿Cuál(es) fue(ron)
este(os) esquemas?
1 SI
2 NO  pase a la siguiente
sección
Número de
Ciclos
1.-___________________
Fechas de
Realización
(__/__/____)
2.-___________________
(__/__/____)
3.-___________________
(__/__/____)
4.-___________________
(__/__/____)
5.-___________________
(__/__/____)
6.-___________________
(__/__/____)
7.-___________________
(__/__/____)
8.-___________________
(__/__/____)
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9. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
Durante los últimos 5 años
cuales fueron los
tratamientos
farmacológicos que recibió
el paciente adicionales al
tratamiento de
Quimioterapia?
1.
Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
2.
Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
3.
Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
4.
Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
5.
Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
6.
Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
7.
Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
8.
Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
9.
Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
10. Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
(ADICIONALES
11. Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
12. Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
13. Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
14. Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
15. Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
A
LOS
16. Medicamento
______________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
17. Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
18. Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
19. Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
20. Medicamento
________________
Dosis
_____________
Tiempo
_____________
Fecha
___/___/______
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