algoritmo de sedación para pacientes neurocríticos en ventilación

ALGORITMO DE SEDACIÓN PARA PACIENTES NEUROCRÍTICOS EN
VENTILACIÓN MECÁNICA
Departamento de Medicina Intensiva
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catolica de Chile
1. Patologías
Enfermedad cerebrovascular (ECV)
AVE isquémico, hemoragia intracerebral (HIC)
Hemorragia subaracnoídea (HSA)
Traumatismo encéfalo-craneano (TEC)
2. Indicación de ventilación mecánica (VM)
Causa neurológica
Protección de la vía aérea (Glasgow < 9)
Riesgo de hipoventilación
Post tratamiento quirúrgico de estas patologías
Causa respiratoria
Pacientes que presenten falla respiratoria en contexto de broncoaspiración,
shock, trauma de tórax (politraumatizado con TEC), etc
Causa mixta
Por ejemplo, pacientes con GCS 12 y broncoaspiración o trauma de tórax.
3. Elección del esquema de sedación
Después de intubar al paciente, cuando haya desaparecido el efecto de los
sedantes y relajantes musculares utilizados para el procedimiento, se evaluará el
Glasgow motor (GMS) del paciente (Tabla), y dependiendo de este se elegirá el
esquema de sedación:
a. Pacientes con GMS de 4 a 6
En general, estos pacientes no presentan lesiones neurológicas tan severas y
usualmente tienen un Score de Glasgow mayor a 8. En muchas ocasiones, la indicación
de la VM es por problemas respiratorios asociados.
En estos casos los pacientes deben manejarse con el esquema usual de sedación
del Departamento (esquema de sedación basado en analgesia, con uso de fentanil 0.6 a
1.8 µg/kg/min, antes de iniciar hipnóticos), con una meta de sedación de SAS 3 a 4
(Riker RR, et al. Crit Care Med 1999; 27:1325). Es importante tener en cuenta que con
este grado de sedación el examen neurológico no debería verse afectado
cualitativamente (pacientes que retiran o despiertan al estímulo, o responden órdenes
simples), pero es fundamental una evaluación periódica y rigurosa del SAS para
evitar el exceso de sedación, que sí puede alterar el examen neurológico.
Además estos pacientes requieren una evaluación neurológica básica (GMS y
reflejos de tronco) periódica, para pesquisar en forma precoz y oportuna un posible
deterioro en su condición neurológica y tomar las medidas diagnósticas (tomografía) y
terapéuticas pertinentes.
b. Pacientes con GMS 2 y 3
Estos pacientes tienen lesiones neurológicas severas, por lo que la sedación
además de las indicaciones tradicionales de cualquier paciente crítico tiene indicaciones
específicas, como: disminuir el consumo de O2 cerebral, disminuir la presión
intracraneana (PIC), controlar convulsiones, etc (Citerio, Curr Opin Crit Care 2003;
9:120).
Además, muchas veces estos pacientes se complican con aumento de la PIC, ya
sea por edema cerebral, resangrado o ambos, por lo que su condición neurológica puede
deteriorarse rápida e irreversiblemente, por lo que si bien la sedación es necesaria hay
que tener especial cuidado en no enmascarar el examen neurológico con ésta.
Estos pacientes recibirán como primera droga fentanyl en dosis bajas (0,6 a 1,2
µg/kg/h), fundamentalmente para analgesia. Además, los opioides disminuyen los
requerimientos de propofol (y otros hipnóticos) y sus complicaciones asociadas.
Sólo entonces y en caso necesario, se iniciará propofol. Con este último, se
estaría cumpliendo con los objetivos específicos de disminuir el consumo de O2
cerebral, disminuir la PIC y eventualmente controlar la actividad irritativa. Además de
estas propiedades, el propofol tiene la ventaja de una vida media corta (duración del
efecto menor a 10 a 15 minutos), aspecto importante en la evaluación clínica de los
pacientes con este grado de lesión neurológica.
Sin embargo, el uso de este fármaco no esta exento de complicaciones, como el
síndrome de infusión por propofol, que está descrita en dosis altas (mayor a 5 mg/kg/h)
y por períodos de tiempo prolongado (mayor a 48 horas). Más frecuente en clínica es la
inestabilidad hemodinámica, la que incluso puede asociarse a disminución de la presión
de perfusión y deterioro neurológico por daño neuronal secundario. Para prevenir estas
complicaciones, se debe limitar las dosis a no más de 2 mg/kg/h (Guidelines for the
Management of Severe Traumatic Brain Injury, 3rd Edition, J Neurotrauma 2007). De
aquí la importancia del uso rutinario de fentanil en dosis bajas, que permite reducir
los requerimientos de hipnóticos, i.e. propofol.
Es difícil definir una meta adecuada de sedación para estos pacientes, ya que
habitualmente están en coma profundo, y las escalas que se usan habitualmente en el
resto de los pacientes críticos no esta validadas en los pacientes neurológicos. Una meta
adecuada para titular la sedación de estos pacientes, es la mínima sedación posible
(dentro de las dosis mencionadas) que permita tener un paciente tranquilo (sin
evidencias de hiperadrenergia como taquicardia) y adaptado a VM, pero sin deterioro en
el examen neurológico respecto al basal.
Otras metas ampliamente usadas son la PIC y la saturación venosa en el bulbo
de la yugular (SvyO2). La medición de la PIC es altamente recomendable en los
pacientes con este grado de lesión neurológica, para diagnosticar en forma precoz y
guiar el manejo de la hipertensión intracraneana. Sin embargo, la sedación no
necesariamente debe guiarse por estas medidas.
Si bien es fundamental asegurar que los pacientes neurocríticos tengan un nivel
adecuado de sedación (obviamente, un paciente con dolor o desadaptado del VM, puede
tener secundariamente un aumento de la PIC o del consumo de O2 cerebral),
profundizar la sedación no es una herramienta de primera línea para manejar la PIC, en
pacientes con un grado adecuado de sedación. En este sentido, tampoco es
recomendable utilizar relajantes musculares para el manejo de la PIC, con los que
además se pierde definitivamente el examen neurológico.
En caso de hipertensión intracraneana refractaria a las medidas habituales, el
propofol podrá aumentarse hasta 5 mg/kg/h, pero por períodos limitados y después de
descartar otros problmeas (lesión quirúrgica, hiponatremia, etc). La monitorización del
EEG es recomendable en estos casos.
c- Pacientes con GMS de 1
Generalmente estos pacientes tienen un pronóstico ominoso. No deben recibir
sedación para no entorpecer el examen neurológico y la toma de decisiones. Es
necesario recordar la posibilidad de donación de órganos.
Tabla: Escala de Glasgow (Lancet 1974; ii:81-84).
1) Escala motora (GMS)
6. Obedece comando verbal
5. Respuesta a estímulo doloroso y localiza dolor
4. Flexión-retirada; movimientos sin control
3. Rigidez de decorticación
2. Rigidez de descerebración
1. Sin respuesta
2) Escala verbal (entre paréntesis, puntaje para paciente intubado)
5. Orientado y conversa (capaz de conversar)
4. Desorientado y conversa
3. Palabras inapropiadas (similar)
2. Sonidos incomprensibles
1. Sin respuesta (similar)
3) Escala de apertura ocular
4. Espontáneamente
3. Al comando verbal
2. Al dolor
1. Sin respuesta
Santiago, Enero 2008