Resumen de Beneficios del plan de salud BIENVENIDOS A TRIPLE - S Como empleado de Sistema Universitario Ana G. Méndez tiene la oportunidad de formar parte de la familia de Triple-S, el plan de salud que va más allá para atender tus necesidades personales y te provee una amplia gama de servicios de cuidado integral que velan por tu bienestar total y contribuyen a mejorar tu calidad de vida. A continuación, un breve resumen de tu plan médico. SERVICIOS DE HOSPITAL Y MÉDICO-QUIRÚRGICOS Habitación semi-privada sin límite. Además, el uso de otras facilidades, servicios, equipos y materiales que provea usualmente el hospital y que sean ordenados por el médico de cabecera Visitas médicas incluyendo consulta a especialistas Tratamientos y servicios de diagnóstico Cirugías y administración de anestesia Litotricia (requiere preautorización) SERVICIOS DE SALUD MENTAL Admisiones regulares y parciales por condición mental se cubren de acuerdo a la recomendación médica Se cubre una admisión regular o parcial por drogadicción y/o alcoholismo hasta 45 días por año póliza Visitas al psiquiatra se cubren de acuerdo a la necesidad médica recomendada Para acceder servicios de salud mental llame al teléfono 1-888-575-5141 La coordinación de servicios está disponible 24 horas 7 días a la semana Recibirá orientación de parte de su programa de ayuda al empleado (PAE), además de coordinación para visitar psicólogos, psiquiatras o trabajadores sociales clínicos, hospitales psiquiátricos y hospitalización parcial Su programa de PAE buscará el mejor proveedor para el reto emocional que quiera trabajar usted o su familiar SERVICIOS MÉDICOS-AMBULATORIOS Visitas ilimitadas a las oficinas de médicos generalistas, especialistas y sub-especialistas Visitas al siquiatra se cubren de acuerdo a la necesidad médica recomendada Cirugía ambulatoria en la oficina del médico-cirujano Terapias físicas hasta 20 sesiones al año Terapias respiratorias hasta 20 sesiones al año Quimioterapia, Radioterapia y Cobalto Servicios de sala de emergencia PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Servicios de laboratorios clínicos, rayos X y pruebas diagnósticas especializadas tales como: endoscopías gastrointestinales, electroencefalogramas, electromiogramas, pruebas de medicina nuclear y pruebas cardiovasculares invasivas y no invasivas Se cubren sin límites las siguientes pruebas: CT’s, Sonogramas, MRI y SPECT MATERNIDAD Visitas de cuidado preventivo del bebé durante el primer año de vida Servicios pre y post natales Vacunas se cubren sin límite de edad: DPT, Polio, Hemophilus Influenza B, MMR, Varivax, Hepatitis B, Td, Prevnar, Pediarix, Tétanos Toxoid, Influenza, Rotavirus, Hepatitis A, Gardasil, Menactra, Synagis y las de Alergias Pruebas especializadas como: Perfil Biofísico, Amniosintesis, entre otras OTROS SERVICIOS Servicios hospitalarios y médicos para el tratamiento contra el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) Servicios de diálisis y hemodiálisis, durante los primeros noventa días luego del diagnóstico Servicios post-hospitalarios: Cuidado de Salud en el Hogar y Unidad de Cuidado de Enfermería Diestro Marcapasos y válvulas Asistencia Quirúrgica Ambulancia terrestre Resumen de Beneficios Efectividad: 8/1/2008 ©2015 Sistema Universitario Ana G. Méndez. Derechos Reservados. 1 Equipo Médico Duradero GASTOS MÉDICOS MAYORES Beneficio máximo de $1,000,000.00 de por vida por asegurado – $100.00 deducible individual / $300.00 deducible familiar – 20% de coaseguro hasta un máximo de $2,000 contrato individual / $6,000 contrato familiar Además de ampliar los servicios limitados de la cubierta básica, esta cubierta te ofrece servicios adicionales como: Los servicios electivos recibidos en los Estados Unidos, los cuales requieren precertificación Terapias físicas, terapias de rehabilitación y medicina deportiva Prótesis e implantes Rehabilitación cardiaca Un examen auditivo y hasta un máximo de $250 para los aparatos auditivos por año Quiroprácticos* - cubierto hasta 15 visitas por año póliza. Triple-S rembolsará el 100% de las tarifas establecidas, se puede cubrir mediante reembolso o asignación de beneficios Nutricionista* - cubierto hasta 3 visitas, reembolso máximo de $20.00 por visita Acupuntura* Maxivision Plus* - espejuelos y lentes de contacto estarán cubiertos hasta un máximo de $125.00 por año póliza, por persona asegurada. Espejuelos incluyen lentes y monturas. *Sin acumular el deducible en efectivo ni coaseguro CUBIERTA DE TRASPLANTE DE ORGANOS Y TEJIDOS El beneficio máximo por cada tipo de trasplante es de $1,000,000 por vida por asegurado. Estos servicios estarán cubiertos a través de facilidades establecidas en la Red de Trasplante en y fuera de Puerto Rico. Los mismos se cubrirán al 100% de las tarifas negociadas con facilidades, sin estar sujetos a coaseguros ni deducibles. Se requiere pre-certificación para cada una de las etapas del trasplante: pre-trasplante, trasplante y post trasplante. Trasplantes cubiertos: corazón, corazón-pulmón, pulmón (unilateral o bilateral), hígado, páncreas-riñón, riñón, médula ósea e intestino delgado. CUBIERTA DE FARMACIA La cubierta de farmacia requiere el despacho de medicamentos genéricos como primera opción. El despacho será hasta un máximo de 15 días de abastecimiento para condiciones agudas y de 30 días para los medicamentos de mantenimiento. Incluye cinco (5) repeticiones para los medicamentos de mantenimiento. Los medicamentos de mantenimiento se cubren sólo a través de nuestro Programa de “Mail Order”. CONDICIONES ESPECIALES Hay condiciones de salud donde el manejo de los medicamentos es más complejo y requieren un trato especial a través de unas farmacias específicas para el despacho de los mismos. Algunas de estas condiciones de salud son: Cáncer (tratamiento oral), Factor Hemofílico, Eritropoyetina (deficiencia en las células de la sangre), Terapia de Fibrosis Cística, HIV/SIDA, Hepatitis C, Chron’s, Artritis Reumatoide y Esclerosis Múltiple. Estos medicamentos deben ser despachados a través de las siguientes farmacias: Farmacia Advanced Infusion Services Farmacia Best Option PR Farmacia Doral Home Infusion Pharmacy & Compounding Master Infusion Pharmacy Nova Infusion & Compounding Pharmacy Optima Infusion Pharmacy Special Care Pharmacy Services SPS Specialty Pharmacy Services Dirección Urb. Villa Caparra Zona M139 Carr. 2 Ste 2 Guaynabo 359 Ave. De Diego Suite 201 San Juan M 1 Ave. Santa Juanita Bayamón Carr. 2 KM 25.9 Bo San Daniel Arecibo Ext. Villa Rica H26 Calle 2 Bayamón Carr. 199 Ave. Las Cumbres Guaynabo Carr #2 KM 25.9 Bo. Espinosa Dorado 1221 Ave. Américo Miranda San Juan Urb. Caguax Ave. Luis Muñoz Marín C-7 Caguas Teléfono (787)783-2245 (787)723-6868 (787)780-7200 (787)878-5771 (787)779-2550 (787)720-1000 (787)883-5957 (787)783-8579 (787)704-2025 CUBIERTA DENTAL Examen dental y limpieza, cada seis meses Extracciones simples y quirúrgicas Tratamientos restaurativos tales como empastaduras, reparación de acrílico y otros procedimientos Prótesis y Coronas Resumen de Beneficios Efectividad: 8/1/2008 ©2015 Sistema Universitario Ana G. Méndez. Derechos Reservados. 2 Fax (787)781-8384 (787)721-6475 (787)779-1430 (787)817-0479 (787)779-2570 (787)999-5001 (787)883-6042 (787)783-2951 (787)704-2027 Ortodoncia The BlueCard® Program / BlueCardWorldwide® Además de esta gama de servicios que refuerzan tu cubierta de salud, Triple-S te brinda libre acceso al médico de tu preferencia de sobre los 11,000 proveedores participantes, entre los cuales se encuentran: médicos, farmacias, laboratorios y hospitales a través de toda la Isla. También, Triple S te brinda acceso a proveedores fuera de Puerto Rico para casos de emergencia o cuando se haya preautorizado los servicios. No importa en que parte del mundo te encuentres, el BlueCard Program y BlueCard Worldwide, te proveerán el acceso a servicios hospitalarios y médicos a través de los proveedores y facilidades participantes de la Blue Cross Blue Shield. Para conseguir mayor información de los proveedores participantes en EU puedes llamar al 1-800-810-BLUE o acceder a www.bluecares.com. Además de cuidar por tu salud, te ofrecemos los recursos que se ajustan a tus necesidades de cuidado de salud y que van más acorde con los nuevos tiempos: TELECONSULTA, tu línea de salud las 24 horas 1-800-255-4375 Esta línea de orientación de salud funciona las 24 horas del día, los 365 días del año y está disponible para los empleados del Sistema Universitario Ana G. Méndez y sus familiares. Si te sientes enfermo o lastimado o tienes preguntas de salud, debes llamar a TELECONSULTA. Un profesional de enfermería evaluará tus síntomas médicos y te ayudará a escoger la fuente y el nivel de cuidado médico más apropiado a base de la severidad de tu condición. Tenemos otros programas disponibles que ayudan a detectar y prevenir complicaciones de salud antes de que se conviertan en problemas serios: Te ofrecemos otras alternativas para que puedas recibir servicio: Línea de asistencia TELEEXPRESO donde podrás obtener información inmediata sobre tu plan de salud incluyendo los beneficios, deducibles y coaseguros, así como los requisitos y procedimientos que requieren precertificación. Área Metropolitana (787) 774-6060 Otras áreas (libre de costos) 1-877-357-9777 Puedes acceder al Portal de Triple-S en: www.ssspr.com. En este portal podrás conseguir información de salud, acceder el Directorio de Participantes, solicitar duplicados de tarjetas, verificar la utilización de tu plan, actualizar tu dirección, verificar la información de tus dependientes, entre otras importantes funciones. También puedes recibir orientación a través de cualquiera de nuestros Centros de Servicios localizados en: Arecibo (787) 879-4492 Lunes a Viernes 7:30 am a 5:00 pm Plaza Soller 536 Avda José a Cedeño Suite 108 Arecibo PR 00612 Mayagüez (787) 833-4933 Lunes a Viernes 7:30 am a 5:00 pm Edificio Medico Profesional 1065 Ave. Corazones Suite 109 Mayaguez PR 00680-4938 Caguas (787) 258-6413 Lunes a Viernes 7:30 am a 5:00 pm Quadrangle Medical Center E50 Calle San Andrés Caguas, PR 00725 Ponce (787) 843-2585 Lunes a Viernes 7:30 am a 5:00 pm Santa María Office Building 450 Calle Ferrocarril Suite 102 Ponce PR 00717-1105 Resumen de Beneficios Efectividad: 8/1/2008 ©2015 Sistema Universitario Ana G. Méndez. Derechos Reservados. 3 Plaza las Américas Lunes a Viernes 8:00 am a 7:00 pm Sábado 9:00 am a 6:00 pm Domingo 11:00 am a 5:00 pm Plaza Carolina Lunes a Viernes 9:00 am a 7:00 pm Sábado 9:00 am a 6:00 pm Domingo 11:00 am a 5:00 pm Sistema Universitario Ana G. Méndez SERVICIOS DEDUCIBLES Y COASEGUROS Cubierta Básica Admisión hospitalaria $100.00 Sala de Emergencia $50.00 enfermedad / $0.00 accidente Referido por Teleconsulta $0.00 Visitas generalista $8.00 Visitas especialista $15.00 Visitas subespecialista $18.00 Rayos-x, laboratorios y otras pruebas diagnósticas 35% Litotricia $0.00 Terapia física y respiratoria $7.00 Vacunas $5.00 Cuidado para Salud Mental, Drogadicción y/o Alcoholismo Admisión regular hospitalaria $100.00 Admisión parcial hospitalaria $50.00 Visitas al siquiatra y visitas colaterales Deducible del especialista Cubierta de Gastos Médicos Mayores Beneficio máximo por vida $1,000,000 Deducible anual Ind. $100 / Fam. $300 Coaseguro 20% Máximo de “Out of Pocket” Ind. $2,000 / Fam. $6,000 Cubierta de Farmacia Incluye Medicamentos OTC según listado $0.00 Medicamentos genéricos (primera opción) $8.00 Medicamentos de marca 20% Medicamentos especializados 30% hasta un máximo de $200.00 Programa “Mail Order” para medicamentos de 90 días de gracia mantenimiento compulsorio Medicamentos genéricos $16.00 Medicamentos de marca $36.00 Cubierta Dental Beneficio Máximo $1,000 por año póliza, excepto para servicios diagnósticos y preventivos Servicios diagnósticos y preventivos Cubiertos al 100% Resina para dientes posteriores 30% Servicios Restaurativos y Cirugía Oral 50% Prótesis y Coronas 50% Periodoncia Cubierto al 50%, hasta $1,000 por año póliza Ortodoncia Por reembolso al 50%, hasta $1,000 por vida Este es un breve resumen de carácter informativo y no sustituye ni modifica la póliza. Te exhortamos que revises el Certificado de Beneficios (Póliza) para que conozcas a plenitud los beneficios, limitaciones y exclusiones de la cubierta. Resumen de Beneficios Efectividad: 8/1/2008 ©2015 Sistema Universitario Ana G. Méndez. Derechos Reservados. 4