Comunicación con pacientes difíciles y exigentes
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Comunicación con pacientes difíciles. ÍNDICE: • Introducción. • Lo primero es conocerse: La autoestima. • Ahora conozcamos a los demás: La llamada gente rara o difícil. • Papel del sanitario en el manejo de enfermos psiquiátricos. • Recomendaciones para mejorar la relación y comunicación con el enfermo Introducción. Este es un trabajo orientado a todo aquel personal sanitario que todos los días deba de enfrentarse con un paciente, o con lo que ahora se llama usuario o incluso cliente. Por muy expertos que seamos en este campo, si no hay una buena comunicación estaremos abocados al fracaso, para ello debemos de conocer lo que le hace sufrir con el fin de establecer una buena comunicación. En los tiempos en que corremos, el conocer habilidades para la comunicación, no es algo superfluo, es una necesidad para hacer bien nuestro oficio y una forma muy productiva de evitar conflictos. Lo primero es conocerse: La Autoestima. Autoestima: • Es un sentimiento de aptitud ante la vida haciéndonos fuertes y resistentes, permitiéndonos una buena capacidad de superación. • Me quiero, me acepto y me valoro con mis defectos y limitaciones. • Es la base del equilibrio psicológico y de la salud mental. Ideas Irracionales. Todas las personas tenemos una serie de ideas que nos han sido transmitidas o que hemos ido aprendiendo y que nos generan inseguridad, frustración y malestar. Son las llamadas Ideas irracionales. A continuación señalaremos algunas: • Necesidad de ser amado (Por todos) • Tengo que triunfar. • Los demás son despreciables. • Esto es horrible. • La culpa es de los demás. • Es demasiado difícil para mí. • Sí, pero, mi pasado. • Mejor no hacer nada. • No puedo hacerlo solo. • Siento pavor. Los seres humanos hemos aprendido a interpretar y de alguna manera a valorar todo lo que nos ocurre. Esta interpretación dará paso a un sentimiento y a una determinada conducta. No son los acontecimientos que nos ocurren lo que nos afectan, perturba o complica nuestra existencia, sino la interpretación y valoración que 1 hagamos de ello. El psicólogo Ellis en 1961 formulo el siguiente enunciado: Nuestras emociones no son productivas por los acontecimientos; es nuestra manera de verlos, entenderlos e interpretarlos lo que las origina. Nuestras ideas, emociones y sentimientos, estos desencadenados por ese dialogo interno que mantenemos con nuestra mente cada segundo. Estos diálogos pueden ser adecuados con la realidad, o por el contrario no, ilógicos o irracionales. Estas ideas irracionales nos conducen a exigirnos un determinado objetivo como condición única y necesaria para alcanzar la felicidad. Todo ello obviamente producirá una serie de alteraciones psíquicas y un intenso grado de frustración e infelicidad, que acabara mermando la autoestima, y complicando de forma intensa la relación y la comunicación con el resto de nuestros congeneres. Las personas con una autoestima adecuada. • Controlan su vida y son conscientes de que la manejar. • Confían en su escala de valores y no se sientes incómodos o culpables si los otros no están de acuerdo con su forma de actuar. • Aun así, modifican sus criterios si la evidencia o experiencia les demostraban de ello. • Son realistas. • Viven intensamente el presente, sin preocuparse por lo que ocurrió en el pasado o sucederá en el futuro. • Expresan sus emociones con firmeza y decisión, respeto y cordialidad. • Disfrutan de su trabajo y no lo ven como un castigo. Recomendaciones elementales para mejorar la autoestima. • Tratémonos entre nosotros con amor, porque la caridad bien entendida empieza por uno mismo. • Si egoísmo significa estar preocupado por el interés propio: ¡Sea egoísta! • Exíjase y se sorprenderá de los resultados que pueda obtener • Aprenda de los errores siendo benevolente consigo mismo. • Recuerde que usted no es mas que nadie pero tampoco es menos. • La lucha, la constancia y el tesón en esta vida hacen milagros. • Llamamos suerte a estar preparado y en el lugar oportuno. • Sus ideas tiene que expresarlas con decisión, energía y respeto. • Empiece el día mirándose al espejo con una sonrisa. • La vida es un teatro o un circo, donde a cada uno se nos ha asignado un papel. Interpretémoslo con dignidad, pero no nos lo creamos demasiado. La persona que tiene una baja autoestima, es una persona que tiende a comunicarse de una forma ineficaz y con dificultades para hacer llegar un mensaje, descodifique de forma errónea los mensajes de su interlocutor y que llegue a un fracaso total y en absoluto en la comunicación. Conozcamos a los demás: La llamada gente rara o difícil El establecer una comunicación es más difícil de lo que pudiera pensarse en un primer momento, y si a esto le sumas que el interlocutor presenta una serie de rareza, dificulta mas las relaciones entre el emisor y el receptor. Si tenemos en cuenta como dato de que el 20 % de la población general sufre un trastorno psiquiátrico, y que entre el 10 al 20 % de la población sufren un trastorno de la personalidad o de la forma de ser, caeremos en la 2 cuenta de alto porcentaje que ahí de que nos encontremos con este tipo de personas con las que a ver que tomar una serie de medidas si queremos que la comunicación no se bloquee. Gente muy difícil (trastorno de la Personalidad) Los trastornos de la personalidad los podemos definir como sujetos que por una razón y otra, se complican su vida o se la dificultan a los demás hasta unos límites insospechados. No se les puede consideran enfermos mentales tal y como lo entiende hoy en dia la psiquiatría moderna, pero son personas que sufren y hacen sufrir muchísimo a los que están alrededor. Los llamados trastornos de la personalidad son personas cuya forma de ser es por ejemplo, extremadamente introvertida, patológicamente desconfiada, anormalmente teatral, excepcionalmente insegura, extremadamente vanidosa... En fin, gente rara, peculiar e incluso insoportable, difícil, irritante... Dentro de los trastornos de la personalidad existen muy diversos tipos con sus características, los más frecuentes: • Trastorno Paranoide de la Personalidad. Los sujetos con una forma de ser paranoide, son individuos sobre todo desconfiados y suspicaces. Si algo define y caracteriza al mundo paranoide es la interpretación maliciosa de todo lo que les rodea. • Trastorno Esquizoide de la personalidad. Son personales en líneas generales fríos, introvertidos, retraídos, aislados del mundo, caracterizándolos sobre todo la introversión y el aislamiento. • Trastorno Narcisista de la personalidad. El enfermo narcisista es un sujeto que se quiere mucho, esta enamorado de sí mismo. Son prepotentes, altivas, arrogantes y presuntuosas, creyéndose realmente merecedores de las alabanzas y admiración ajenas. • Trastorno Histriónico de la personalidad. Son sujetos que necesitan llamar la atención de la manera que sea incluido el intento de suicidio. • Trastorno obsesivo de la personalidad. Alteración de la forma de ser caracterizándole por una preocupación excesiva e irracional del orden, el perfeccionamiento y el autocontrol. • Trastorno por Dependencia de la personalidad. La caracteriza esta alteración por que los demás tomen decisiones que debería tomar el propio sujeto. Esta sumisión puede llegar a unas cotas enfermizas y patológicas. • El Psicópata (Trastorno antisocial de la personalidad) El desequilibrio que presenta le lleva a enfrentarse con las normas sociales. Desde la más tierna infancia se muestran rebeldes, con conductas ilegales, marginales y presididas por la violencia y la agresividad. Papel del sanitario en el manejo de enfermos psiquiátricos. Dentro de los pacientes psiquiátricos los que más problemas presentan en materia de comunicación son los 3 siguientes: • El drogodependiente. Este es un enfermo muy manipulador y con tendencia a exagerar y amplificar sus síntomas. El objetivo prioritario que persigue es el de conseguir su medicina (generalmente psicofármacos que sustituyan a las drogas de abuso) En líneas generales para comunicarse con un enfermo así es dejarlo bien claro desde el principio que vienes a ayudarle, pero no de la manera que él quiere, si no como nosotros sabemos. Si se cede una vez a sus demandas, será luego muy difícil poder reconducir su situación para actuar de otra diferente. • El esquizofrénico. Las esquizofrenias son el prototipo de enfermedad grave. La comunicación es muy difícil porque este enfermo esta en su paranoia y no accede a ningún razonamiento lógico. Se va a producir una transformación de la personalidad y la falta de conciencia que tiene otros enfermos. Lo mejor para comunicarse con un enfermo esquizofrénico es tener siempre presente que es un enfermo grave, pero no una persona retrasada intelectualmente. Abra que cuidar con esmero la comunicación no verbal (mirada, sonrisa, gestos, expresión facial, postura, distancia, apariencia personal...), ya que cualquier gesto, silencio, cambios en le tono de voz que nosotros podamos hacer pueden ser interpretados como delirantes por el enfermo y atribuirles un significado peculiar muy alejado de la realidad. • El Depresivo. La persona que este depremida sabe que esta mal, que necesita ayuda y que sus sentimientos y sus abatimientos son desproporcionados y en cierta manera absurda. Para establecer una buena comunicación con un enfermo deprimido es fundamental asumir ante todo que estamos ante una enfermedad y que los síntomas que le aquejan no tienen relación con su biografía. Aceptar que el enfermo no puede colaborar y poner de su parte para mejorará. Q no esta desgraciadamente en su mano el aumentar sus ganas de vivir, tener ilusión por lo que les rodea, ni disfrutar de las cosas que antes disfrutaba con ellas. Estos pacientes necesitan grandes dosis de comprensión por parte de la gente que le rodea y sobre todo de su medico que para él es una figura clave de referencia. La pauta a seguir para comunicarse adecuadamente es conocer bien lo que esta enfermedad. Ser conscientes que la tristeza, la desilusione incluso las ideas de suicidio, se deben a modificaciones y alteraciones de la bioquímica cerebral, de los neurotransmisores y de los receptores neuronales. • El Demente. La demencia es una perdida global, progresiva e irreversible de las funciones psíquicas superiores. La relación y la comunicación con el paciente aquejado de una demencia serán muy diferentes según el momento evolutivo en el que nos encontremos. No es correcto desde el punto de vista de la comunicación, ni tampoco es saludable desde la óptica de la relación interpersonal dejar que broten sus ideas delirantes sin oponerles razonamientos lógicos que las desmontes y las critiquen. Habrá que prestar atención a la desinhibición sexual y a otras conductas impulsivas que pueden tener (pequeños robos, increpaciones a personas ajenas, agresiones, etc.) Los mensajes han de ser cortos y muy precisos, Las ordenes concretas y sin ambigüedades. 4 • El obsesivo. Las obsesiones son ideas, imágenes que irrumpen una y otra vez la actividad mental del sujeto. Suelen ser carentes de sentido lógico y desagradable, generando en la persona un intenso malestar. Frente a las obsesiones y como una forma de neutralización, casi siempre ineficaz, el enfermo suele realizar conductas estereotipadas (compulsiones) • El paranoico (Trastorno delirante persistente) El paranoico es un tipo de enfermo muy problemático y de difícil trato, y cuya dificultad radica, precisamente, en su apariencia buena de salud. Este enfermo también sufre ideas delirantes, falsas e irrebatibles por medio de razonamientos lógicos, pero las estructuran de una forma mas normalizada. La comunicación con este enfermo ha de ser sobre todo clara, concisa y breve. Hay que hablar poco y cuando lo hagamos, siempre de forma rigurosa y precisa. Cualquier cosa que digamos la puede tergiversas de una forma amenazante para él y para sus intereses, generando enfrentamientos y problemas de todo tipo. • El Alcohólico. El alcohol es una droga muy permisiva y con una tolerancia social muy alta y eso nos influye también a nosotros, los sanitarios, que a veces vemos a este enfermo como un mal chico travieso, en vez de lo que es: un enfermo grave y complicado de tratar y manejar. Para comunicarse con el alcohólico lo mejor es enfrentarnos a un enfermo que ha perdido su libertad frente al alcohol. No es un mentiroso, ni muchas veces tampoco una persona violenta. Actúa así y se comporta de una forma como consecuencia directa de la acción toxica del alcohol. A este tipo de paciente nombrados anteriormente y otros tipos de enfermos que ahí, muchas veces tendremos que atenderlos en la calle ante una demanda de urgencia siquiátrica. Por lo que habra que seguir una serie de pautas con estos pacientes para protegerle a el y nosotros mismos. • La valoración y manejo del paciente psiquiátrico debe ser rápido, por la situación generada, pero necesita tiempo suficiente y no dejar de entrever prisa, en ella, al paciente. • Presenta una gran variedad de situaciones clínicas con las que no sé esta familiarizado. • Existe un posible peligro para el paciente, el personal interviniente u otras personas del entorno. • Presión y ansiedad del entorno. • Habitualmente no se dispone de los medios, la información ni del entorno más adecuado. • Suele haber involuntariedad en la aceptación de la asistencia y el traslado por parte del paciente o familiares, ofreciendo, a veces, resistencia activa. • Implicaciones legales derivadas de la situación y de la actuación de los intervinientes. • Implicaciones sociales. • Por todo ello, pueden surgir actitudes negativas hacia el paciente por parte del personal asistencial n(hostilidad, ansiedad, miedo...) • A este tipo de pacientes que los tienes que ganar por la mano para poder hacer un traslado voluntario al hospital para que lo valore un psiquiatra. Si el paciente estuviese negativo y no quisiera acceder a ser traslado, debería de haber una orden de traslado forzoso según el articulo 763 del código... emitida por un facultativo o un juzgado, para poder llevar a cabo y poner las medidas oportunas para trasladar al paciente, ya que puede oponer resistencias e incluso agredirnos al ir a ser traslado en contra de su voluntad por lo que incluso se podría llegar a reducirlo y ser traslado así, informando previamente al hospital receptor y al juzgado de tal circunstancia. Recomendaciones para mejorar la relación y comunicación con el enfermo: 5 • Cuando tengamos ante nosotros a un paciente que aparte de tener una dolencia o lesión, también tiene una alteración en la forma de ser, nuestros roles se alteran y la comunicación se bloquea y puede llegar a interrumpirse. • Si el paciente es una persona relativamente normal, lo único será recordar el cierto grado de ansiedad que sufrimos todos cuando estamos enfermos • La dolencia o enfermedad que sufrimos le lleva al ser humano a la angustia, le inquieta le da temor y miedo, se siente inseguro por lo que es fácil que encontremos cierta irritabilidad, hostilidad manifiesta. • Esto es bueno saberlo para tener enfrentamientos innecesarios, y como buenos profesionales tenemos la obligación de saber controlar nuestras reacciones y no dejarnos irritar por la crispación del enfermo. • Aun así, todo tiene un limite como es el del insulto y la amenaza hacia nosotros por parte del paciente. Si es incapaz de razonar verbalmente, la comunicación se interrumpirá hasta que el enfermo adopte una forma mas coherente. Si el enfermo sigue igual, lo mas seguro es que nuestra comunicación se complique y el problema inicial se haga todavía mayor. • Otro aspecto fundamental es el de ser respetuoso cono el enfermo, hay que evitar el tuteo aunque haya cordialidad, comprensión e incluso ternura, pero cada uno en su sitio, manteniendo una distancia. • Hay que tener mucho cuidado con la comunicación no verbal ya que cualquier gesto que hagamos puede distorsionarlo el enfermo y sus familiares pudiendo llegar a crear una situación innecesaria, e incluso a fracasar en nuestra intervención terapéutica. • Tenemos que utilizar la amabilidad y el afecto, ya que nos cuesta invertir en esto muy poco y en cambio sacamos mucho por ello. Una simple sonrisa ayuda muchísimo en el proceso de curación. • Hay que tener en cuenta que en la comunicación juega un papel fundamental la familia, ya que puede ser un gran aliado nuestro, teniendo que estar siempre dispuestos a cuantas explicaciones nos soliciten para posicionarles de nuestro lado. • Cada vez que los familiares pongan de manifiesto el rechazo hacia el personal sanitario, debemos ponerlo de manifiesto e intentar conseguir que reconsideran su actitud. • Estos sentimientos de culpabilidad, junto con ánimos desmedidos de lucro, son la fuente y el caldo de cultivo de muchas de las demandas que se producen contra los profesionales sanitarios y también origen de la presión legal que en el momento actual venimos padeciendo. • También con este tipo de enfermos tenemos que guardar sus derechos de información, confidencialidad y consentimiento. Durante la comunicación hay una serie de elementos básicos a tener en cuenta aunque con pacientes psiquiátricos a veces no puedes seguir todos los pasos por tener estas personas una enfermedad mental. • Escuchar activamente: • No interrumpir al otro. • Utilizar señales: ♦ Elementos verbales: ◊ Informar ◊ Dar opiniones, consejos ◊ Hacer peguntas ◊ Expresar nuestros sentimientos... ♦ Elementos no verbales: • Expresión facial • Contacto visual • Postura de nuestro cuerpo • Proximidad física • Contacto físico 6 • Tono de voz, pausa... • Empatizar Escuchar los sentimientos del paciente y entender los motivos de los mismos. Ej.: − Entiendo que lo estés pasando mal... − Comprendo que reacciones así, tienes motivos • Reforzar. Expresar al paciente lo que nos gusta y nos parece positivo de su comportamiento. • Te felicito, con lo difícil que es dejar la heroína y tu lo has conseguido • conozco a pocas personas que estén afrontando tan bien como tu esta situación... • Especificar o describir. Normas y pautas de lo que el paciente tiene que hacer o cambiar para mantener su salud, utilizando un lenguaje claro y concreto. • Comprobar la comprensión del paciente Hacer preguntas, Animar al paciente a que nos haga preguntas y tome notas, Hacer que repitan los puntos clave del mensaje. Además de estas técnicas, existen otros elementos que puedan estar obstaculizando o facilitando nuestra comunicación con el paciente. Otra serie de recomendaciones para mejora la escucha activa con el enfermo son las siguientes: • Tomarse el tiempo necesario para escuchar. • Crear y establecer un clima agradable. • Aceptar a la otra persona tal y como es. • Concentrarse y evitar la distracción. • Prepararse acerca del tema a escuchar. • Escuchar y resumir. • Comprender la estructura del argumento. • No adelantar conclusiones. • Escuchar con empatia. • Preguntar y tomar notas En resumen, hay que adoptar una serie de medidas con cada paciente y si es un enfermo mental con mayor medida. A continuación unos cuadros resúmenes de los aspectos más importantes a tener en cuenta aunque no sean fáciles a la hora de llevarlos a la practica, pero poco a poco, y con entrenamiento se consigue. Volumen de la voz tono timbre COMUNICACIÓN PARAVERBAL ASPECTOS MÁS IMPORTANTES 7 Tiempo de habla fluidez verbal Pausas / silencios velocidad Claridad Humor Contenido Atención personal COMUNICACIÓN VERBAL ASPECTOS MÁS IMPORTANTES Respuestas a preguntas Preguntas Expresión facial Auto−manipulaciones Mirada Sonrisas Movimientos nerviosos Con brazos y piernas COMUNICACIÓN NO VERBAL ASPECTOS MÁS IMPORTANTES Gestos Postura Apariencia personal Orientación Distancia / contacto físico Presión sanguínea (Sistólica y diastólica) Frecuencia cardiaca (pulso) Flujo sanguíneo COMPONENTES FISIOLÓGICOS ASPECTOS MÁS IMPORTANTES Respuestas electrodermales Frecuencia respiratoria (Actividad glándulas sudoríparas) 8 Respuesta electromiografica (Actividad muscular) Bibliografía. • Asistencia al taller de habilidades para la comunicación impartido por el Doctor José Carlos Fuertes Rocañin impartido en las instalaciones de samur−protección civil. • Asistencia al taller de habilidades para la comunicación impartido por el Doctor José Ignacio Robles Sánchez impartido en el hospital central de la defensa. • Protocolos de Samur−protección civil ante enfermos siquiátricas. • Protocolos de la Escuela Nacional de Protección Civil. • Ayuntamiento de Madrid, área de sanidad La naturaleza nos ha dado una lengua, pero dos oídos. De tal manera que escuchemos a los demás el doble de lo que hablamos Epicteto. A continuación: Cuestionario de Preguntas. Índice: • ¿Cuáles son las recomendaciones elementales para mejora la autoestima? • ¿Cuáles son las recomendaciones para mejorar la relación y comunicación con el enfermo? • ¿Cómo podemos nosotros mejorar la escucha activa con nuestros enfermos? • ¿Cómo lidiar con enfermos difíciles−exigentes & sus familiares? • ¿Què debo de hacer ante alguna situación imprevista ó caso situacional con el enfermo? 9