Consentimiento Piercing - Pretty

CONSENTIMIENTO INFORMADO
CENTRO PRETTY WOMAN
(Nº AUTORIZACIÓN SANITARIA STC002PTM000)
Técnicos especialistas Maria Dolores Pérez Sancho y Rebeca Bermejo Pérez
Av. Sta. Coloma 67 bjs Santa Coloma de Gramenet Barcelona 93 385 34 34
USUARIO
Don/Doña…………………………………………………………………………….D.N.I.……………………………………………..
domicilio…………………………………………………………………………………………....Cod. Postal…………………………
Telf……….……………………Fecha de nac..………………………….E-mail. ………………………………………………………..
DECLARO
Que la práctica de la cual se me ha informado y voy a recibir es la de piercing
Se me ha informado ampliamente sobre el tratamiento de las técnicas y de los procedimientos que se van a emplear.
Que previamente me han entregado una hoja informativa sobre el tratamiento de piercing
Que me hacen entrega de las normas para el post-tratamiento
Doy mi expresa conformidad a todo ello.
Que se me tomarán fotografías de la zona tratada y autorizo su uso para publicidad.
INDICACIONES
Piercing: procedimiento de decoración del cuerpo humano consistente en la perforación de piel, mucosas u otros tejidos con la finalidad de
colgar joyas y objetos de metal.
La persona usuaria no podrá realizar donaciones de sangre hasta un año después del tratamiento.
Este establecimiento y el personal aplicador cumplen con la normativa vigente en cuanto a sistemas de aplicación del procedimiento, material
utilizado y condiciones higiénico-sanitarias indicadas en el Decreto 90/2008 del 22 de Abril del 2008.
CONTRAINDICACIONES
DEBE APLAZAR MOMENTANEAMENTE EL TRATAMIENTO DE PIERCING:
Si padece cualquier tipo de enfermedad o infección, afecciones de la piel en la zona de aplicación (dermatitis local, hematomas, cicatrices no
estabilizadas, quemaduras solares, úlceras en la piel).
NO DEBE REALIZARSE EL TRATAMIENTO DE PIERCING:
Si tiene afecciones de la piel en la zona de aplicación (pecas, lunares, queloides, angiomas , verrugas, melanomas , impétigo, psoriasis, nevus
y cáncer de piel).
PUEDE REALIZARSE EL TRATAMIENTO DE PIERCING SOLO BAJO SUPERVISIÓN MÉDICA:
En casos de diabetes. hemofilia, cardiopatía, epilepsia, VIH, hepatitis A B C , y otras patologías crónicas.
RIESGOS Y COMPLICACIONES
A pesar de la correcta aplicación del tratamiento, pueden producirse efectos no deseados:
Infecciones, cicatrices, lesiones buco dentales, rechazo.
RECOMENDACIONES HIGIENICO-SANITARIAS PREVIAS AL TRATAMIENTO
24 horas antes evitar tomar excitantes y vasodilatadores ( cafeína, alcohol, acido acetilsalicílico etc…. )
CUIDADOS NECESARIOS POSTERIORES AL TRATAMIENTO PARA UNA CORRECTA CICATRIZACIÓN
Durante 7 días después del tratamiento:
No tomar sol ni rayos U:V:A.
No bañarse en piscina
Limpiar suavemente la zona con agua y jabón neutro, secar bien y a continuación aplicar solución antiséptica
En lengua y boca: enjuagues bucales antisépticos después de cada comida.
En genitales abstenerse de mantener relaciones sexuales durante unas tres semanas
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE 16 AÑOS I/O PERSONAS INCAPACITADAS
Nombre y apellidos ………………………………………………. Fecha de nacimiento ……………………DNI …………………………….
En cualidad de … padre, …. Madre, representante legal, estando también informado, acredito que el usuario/a presenta la madurez suficiente
para dar el consentimiento a que le sea realizado este piercing.
Fecha ………………………………….. Firma ……………………………………………………………………………….
(En virtud de los artículos 4,5 y 6 de la LOPD 15/1999, se pone en su conocimiento que Mª Dolores Pérez Sancho dispone de un fichero con datos de
carácter personal, denominado clientes la finalidad de su creación es la prestación de asistencia o tratamiento y posterior facturación del servicio.
Los destinatarios de la información, son los profesionales de este centro , no previniendose ninguna cesión de datos a terceros.
En todo caso usted tiene derecho a ejercer los derechos de oposición, acceso rectificación y cancelación en el ámbito reconocido por la LOPD 15/1999
dirigiéndose a Mª Dolores Pérez Sancho a la dirección de Av. Sta. Coloma 67 Santa Coloma de Gramenet.
Así mismo autorizo a que se me puedan hacer comunicaciones en relación a los servicios del Centro Sanitario, así como otras que se consideren que pueden ser
de mi interés
He comprendido las explicaciones que me han sido facilitadas en un lenguaje claro y sencillo. Manifiesto que estoy satisfecha/o con la información recibida .Y
en tales condiciones CONSIENTO que me sea realizado el tratamiento de piercing
Fecha……………………………..
Firma