MELANOMA

MELANOMA

Los tumores de la piel representan más del 40 % de todas las neoplasias malignas e
incidencia sigue aumentando.
 La mayoría de los tumores de piel son carcinomas basocelulares, epidermoides y
melanomas que en conjunto son más del 95% del total.
 Melanocitos se originan de cresta neural, se sitúan en la membrana basal, en la unión
dermoepidérmica y están expuestas a estímulos carcinógenos que inducen su
transformación maligna convirtiéndolas en melanomas.
 Melanoma= 4-5% de tumores de piel, pero es principal causa de muerte de neoplasias
malignas cutáneas.
 Afecta sobre todo a individuos de raza blanca. En las mujeres es más frecuente en las
extremidades inferiores y en los varones en el tronco, cuello y cabeza.
 Aparece a cualquier edad (edad media de dx: 45 y 55 años)
 Exposición al sol incrementa riesgo de desarrollar melanoma: se atribuye a la radiación
ultravioleta UV. Esta puede ser UVA (penetra más profundo y daña tejido conjuntivo
dérmico, reduce elasticidad y provoca ARRUGAS) o UVB (induce los efectos de las
quemaduras solares e incrementa la síntesis de melanina, CONSTITUYENDO LA
PARTE MAS CARCINOGENA DEL ESPECTRO UV)
 Los que sufren quemaduras en la infancia están más propensos a desarrollar melanomas
muchos años después.
 Otros factores de riesgo: Nevos displásicos (ND), xerodermia pigmentosa, antecedentes
de cáncer de piel no melanomatoso y antecedentes familiares de melanoma, edad.
 Hay correlación entre nevos congénitos (riesgo proporcional al tamaño, revisiones
periódicas de x vida), nevos displásicos, nevos de Spitz, patrones familiares y el riesgo de
desarrollar melanoma.
 ND: lesión cutánea plana, pigmentada, extensa (6-15mm), bordes indefinidos y color
variable. Px con ND y antecedentes familiares de melanoma son muy propensas a
desarrollar melanomas. Síndrome ND: numerosos nevos >100
 Nevos de Spitz (melanoma juvenil, melanoma de cel fusiformes, melanoma de cel
epiteliodes): lesiones cutáneas benignas de crec. Rápido, de color rosado o marrón,
aparecen en niños y adolesc. en adultos hay con rasgos spitzoides. Difícil de distinguir de
melanoma. Tx: resección completa. Ganglio centinela para establecer posible malignidad.
 Px con melanoma: 5-10% antecedente familiar, todos los registrados---raza blanca… buu
MANIFESTACIONES CLINICAS
 Melanoma cutáneo: se manifiesta como una lesión cutánea pigmentada y cambiante.
Primero es plana y luego con relieve, si se deja q progreseprurito, hemorragias y
úlceras. La mayoría de novo. ASPECTO MAS IMPORTANTE: cambio. Si ves una
lesión cambiante: biopsia diagnóstica
 Lesiones cutáneas benignas q se confunden con melanoma: nevos (congénitos y
adquiridos), nevo azul, léntigo solar, queratosis, hemangioma y granuloma piógeno.
 Rasgos habituales de melanoma
o A: asimétrico
o B: Bordes irregulares y cambiantes
o C: variación de color
o D: diámetro >6 mm
o E: elevación
 Hay melanomas sin colordx se demorapronost. mas desfavorable
 Melanoma desmoplástico: melanoma amelanótico que puede aparecer en la cara y
asociarse a un léntigo maligno. Manifiestan neurotropismo, pronostico peor x ser mas
gruesas q los no desmoplásicos.

Hay que checar ganglios (metástasis) e inspeccionar super bien para buscar el tumor
primario (incluir cuero cabelludo, cond auditivo externo, mucosas oral y piel perianal,
mucosas del conducto anal, recto, genitales femeninos y ojos, en esófago tmb se puede
melanoma in situ) melanoma ocular es la neoplasia maligna mas frec del ojo, no
metastisa a ganglios, pero metastasis distante mas frecuente es el HIGADO (wtf!!!) jajaj
 Melanomas mucosos: pronostico desfavorable
TRATAMIENTO CLÍNICO
 Para dar tratamiento al melanoma hay que hacer un diagnóstico exacto
 Los signos clásicos de un melanoma son: lesión irregular con características cambiantes
(como bordes irregulares, diferentes grados de pigmentación, superficie irregular,
sangrado, prurito y ulceración)
 Cuando el médico o el paciente tienen dudas sobre la lesión, es indicativo para biopsia
 LA BIOPSIA DEBE SER DE ESPESOR COMPLETO Y ABARCAR TEJIDO
SUBCUTÁNEO
 Lesiones de menor tamañobiopsia de escisión que abarque una franja estrecha (1-2mm)
de piel circundante.
 Para lesiones de aspecto benigno se hacen biopsias por raspado, pero si se sospecha de
melanoma NO
 El melanoma tiene un aspecto clínico engañosamente benigno, entonces no hay que usar
cauterización o crioablación porque esto solo servirá para retrasar el diagnóstico
 Biopsia quirúrgica= abarca todo el espesor de la piel, con una capa de tejido adiposo
subyacente y todo el tumor visible. Es con anestesia local.
 Si está cerca del ojo, nariz u oídos, o si es muy extensa, la biopsia se hace por la escisión
de una parte de la lesión o en sacabocados. Aquí también se abarca todo el espesor de la
piel.
 Las escisiones de biopsias en extremidades se cierran en sentido longitudinal (para
permitir cierre primario y limitar el uso de injertos)
 Para defectos tisulares más extensos colgajos cutáneos locales rotados avanzados o
injerto de piel.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
 Un melanoma es una proliferación de melanocitos en el estrato basal de la piel. Primero,
éstas se expanden Radialmente por la epidermis y estrato dérmico superficial, pero con el
paso del tiempo empiezan a crecer verticalmente y es cuando ya se hacen palpables
(excepción a esto: Melanoma nodular, ver más adelante)
 Histológicamente hay 4 tipos de melanoma
 LÉNTIGO MALIGNO: 10%, frecuente en personas con piel maltratada por sol, forma
lesión plana pigmentada oscura, con bordes irregulares y desarrollo muy lento. Mejor
pronóstico q otros x su carácter superficial
 MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL: 70%, crecen en patrón radial,
planas, pigmentadas. Si no se extirpa, la lesión empieza a aumentar de grosor y entra en
fase de desarrollo vertical
 MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL: 5%, se clasifica por localización anatómica
original, se circunscribe a zonas SUBUNGUEALES y piel lampiña de PALMAS Y
PLANTAS de manos y pies. Tiene aspecto similar al de melanoma de mucosa.
 MELANOMA NODULAR: 15%, manifiesta CRECIMIENTO VERTICAL desde fases
iniciales. Tiene el pronóstico más desfavorable por el mayor espesor de tumores
FACTORES PRONÓSTICOS
 Clasificaciones: checar figura 30.6 pag 771, es lo de Breslow Clark
 Clasificación Clark: grado de invasión tumoral de estratos anatómicos de piel
 Clasificación Breslow: mide la profundidad, medición del espesor vertical del tumor
en mm

A mayor espesor, peor pronóstico. (ESPESOR ES EL PRINCIPAL FACTOR
PREDICTIVO)
 El informe anatomopatológico incluye:
o Espesor Breslow
o Nivel Clark
o Presencia o no de úlceras
o Bordes quirúrgicos
o Tipo histológico
o Presencia o no de satelitosis
o Presencia o no de regresión
o Neurotropismo
o Indice mitótico
o Invasión linfovascular
o Fase de creciemiento vertical.
ESTADIFICACIÓN
 TNM
 Siempre hay que descartar metástasis
 Anamnesis, exploración física estándar con inspección detallada
 Si existen signos y síntomas de metástasis evaluación radiológica exhaustiva
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LESIÓN PRIMARIA
 Principio fundamental: resección del tumor y prevención del riesgo de recidiva local
 Márgenes recomendados para resección quirúrgica del melanoma primario
Espesor tumoral mm
In situ
<1
1-2
>2



Radio de márgenes cm
0.5
1
1-2
>2 ó 2
El factor que más se asocia a recidiva local es ulceración del tumor primario
Checar algoritmo 30.9 pag 775 para ver tx de melanoma y estadios
Escisión local amplia:
o Se realiza bajo anestesia local
o Límites para la escisión: se miden a partir de bordes de cicatriz de biopsia
o La incisión es hasta la aponeurosis superficial
o Se cierra acercando bordes o con colgajos cutáneos locales. En manos, pies y
extremidades distales se puede necesitar injertos de piel.
 Melanoma subungueal: aquí no se amputa todo el dedo, solo la falange distal del dedo (1
cm margen)
MELANOMA/GESTACIÓN
 La evolución del tumor es igual que en que en px no gestantes
 La decisión de embarazarse en px con melanoma pues ya depende de la decisión tomada
entre médico y px
TRATAMIENTO DE GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES
 Tras escisión local amplia, los lugares más frecuentes de primera recidiva son las
estructuras regionales (ganglios, metástasis en tránsito, recidivas locales)
 Metástasis ganglionares aparecen en vías de drenaje de lesión primaria
o Este patrón es común en extremidades
o Tronco, cabeza y cuello pueden drenar a más de 1 lugar
GANGLIO CENTINELA
 Se inyecta en la zona de la lesión un colorante azul por vía intradérmica para demostrar
que el primer ganglio azul que aparecía en la cuenca linfática regional era el que podría
contener una metástasis (si existía alguna)
 Se pueden detectar micrometástasis con esta tecnica
 A veces el ganglio linfático más caliente no es el centinela, entonces se recomienda
extirpar para su análisis todos los ganglios con intensidad radioactiva >10% que las del
ganglio más caliente

Primero se inyectan dosis de coloide de sulfuro de Tc99 en cicatriz de biopsia- Luego se
explora con gammacámara todas las zonas ganglionares regionales y se ve donde hubo
captación isotópica – Luego en cx inyectas azul de isosulfan intradérmico en márgenes de
biopsia – Se hace incisión 2-4 cm sobre la zona identificada, disecas, identificas vaso,
luego ganglio dañado azulado y lo quitas, y así buscas todos los ganglio azules o calientes


Si el ganglio centinela es positivo  disección gangl. Completa
Ganglio centinela negativo  supervivencia superior que px sometidos a escisión local
amplia
SEGUIMIENTO
 Centrado en detección de metástasis tratables
 Recidivas pueden ser
Ganglionar regional
Más común
Local
En piel y tejido subcutáneo
Metástasis distantes
+ frec: cerebro, pulmón,
hígado, esqueleto
Se hace PAAF cuando ya hay Signo de mal pronóstico Menos frec. en piel, esqueleto
ganglios palpables + resección (menos del 20% sobreviven y otros ptos del digestivo
cuenca ganglionar
desp de recidiva)
(estos últimos pueden causar
intususcepción y obstrucción)
Biopsia
excisional
para No aplica escisión local Pronostico depende del num.
verificar el dx
amplia
de metástasis
El dr Servando dijo:
Biopsia excisional: se deja 2 mm
Resección: 2 cm alrededor cuando mide > 2 cm