15-Heridas

HERIDAS en el niño
Dra. Eloisa López V
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Heridas en el niño
Las heridas constituyen una consulta frecuente en los servicios de urgencia infantiles,
secundarias a quemaduras, mordeduras de animales (perro, ratón..) caídas, accidentes
automovilísticos entre otras
La finalidad de esta clase es capacitar al alumno a una optima atención del niño portador
de diversas heridas y a una derivación oportuna y correcta.
Definición: solución de continuidad de la piel o mucosa secundaria a agente traumático.
Clasificación según agente:
1. contusas: agente objetos romos características bordes irregulares y contundidos
2. cortantes: agentes cortantes características bordes netos muy sangrantes
3. punzantes: simples o penetrantes a cavidades
4. por armas de fuego
5. por mordeduras
6. abrasivas por frotamiento afectan epidermis
7. aplastamiento
Clasificación según forma
1. en colgajo
2. con perdida de sustancia
A las clasificaciones anteriores se la agrega el apelativo de complicadas, cuando van
acompañadas de secciones tendinosas, vasculares, musculares o nerviosas
Clasificación según tiempo de evolución:
Heridas limpias: menos de 6 horas de evolución cortes netos, sangrantes, sin cuerpos
extraños, no mayores de un centímetro de profundidad
Heridas sucias. Mayor de 6 horas de evolución, anfractuosas, con cuerpos extraños,
profundas, por arma de fuego
Cierre de heridas:
Por primera intención:
Unión borde a borde ya sea por sutura, corchete, o pegamento (dermabond)
Por segunda intención:
Reparación espontánea por mecanismos fisiológicos de reparación (retracción y avance
de piel por los bordes)
Por tercera intención o diferido:
Sutura luego de un período de tiempo variable
Instrumental (esterilizado en caja metálica o en doble papel):
Mango de bisturí para hoja n°15
Porta aguja fino
Pinzas Adson con y sin dientes
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Pinza blandas corrientes
Tijera de hilo (Mayo)
Tijera metzenbaum o de disección
Pinzas Halsted curvas (mosquitos)
4 pinzas de campo
Ganchos Gillies
Materiales de sutura :
Agujas: ideales para piel de ¾ de círculo con punta triangular y de medio círculo para
planos más profundos o dérmicos
Suturas absorbibles: para suturar planos profundos o intradérmicos de piel estos son
Catgut de reabsorción rápida de origen animal bien tolerado
Hilos sintéticos: derivados del ácido polyglycolico (dexon) o de polyglactina (vicryl)
entre otros
Suturas no absorbibles: para suturar piel
Hilos naturales: seda
Monofilamentos sintéticos: nylon muy usado por lo inerte
Otros métodos de sutura
Steri-strip, corchetes, dermabond..)
Principios generales:
Recordar siempre la evaluación general del paciente, efectuar el ABC del trauma y
una muy buena anamnesis
Premedicación para disminuir ansiedad
Anestesia local o general, dependerá del tipo de herida y del grado de cooperación del
paciente.
Anestesia general recordar que debe tener ayuno estricto por 8 horas previo al
procedimiento, como norma general. Excepción si paciente en riesgo de shock por
sangramiento.
Sedación sugerida: usar midazolam (dormonid, noctura en dosis de 0.5/mg/kg peso
dosis por vía nasal o rectal
Ampollas de dormonid tenemos en 2 presentaciones: ampollas de 15 mg en 3 ml
(5 mg/ml ) y ampollas de 5 mg en 1ml.
Sedoanlagesia sugerida:
Ketamina : anestésico general disociativo que produce analgesia, sedación, amnesia,
inmovilización, manteniendo los reflejos normal de faringe y laringe protectores de la
vía aérea.
Los ojos permanecen abiertos, con nistagmus al inicio y término del efecto .No tiene
antagonista
Dosis analgésicas 0.1 a 1 MG/Kg.peso dosis endovenosa
im. 2,5 a 5 MG/Kg.
Midazolam: Dosis EV 0.1 MG/Kg.
benzodiazepina que produce amnesia sedación y disminución de la ansiedad droga
antagonista: lanexate
Contraindicaciones de uso:
1.-infección activa de vía aérea superior o inferior
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2.-insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial
3.-anomalías del SNC incluyendo mal control de crisis epilépticas
4.-glaucoma, Porfirio
5.-menor de 6 meses
Indicaciones:
1.-Suturas de heridas
2.-Quemaduras moderadas
3.-fracturas expuestas de dedos o artejos
4.-aseos quirúrgicos de heridas sucias (abrasiones o erosiones por fricción con
incrustaciones de tierra)
Esquema 1.- midazolam y ketamina endovenoso
1. prepare todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento
2. tener lanexate en el servicio en lugar conocido
3. asegure vía venosa permeable con 250 ccc suero fisiológico goteo mínimo
4. aspiración funcionando
5. registrar presión arterial y oxímetría de pulso en paciente
6. revise que oxigeno funcione para usar en mascarilla según oximetría
7. elementos de intubación accesibles
8. inyecte midazolam 0.2 mg/kg/dosis dosis única E:V:
9. espere 1 a 3 minutos luego
10. inyecte ketamina 0.5 mg/kg /dosis E.V. lento (en no menos de 1 minuto), si
procedimiento se prolonga repita por una vez 0.5 mg /kg ketamina
11. espere nistagmus en paciente e inicie procedimiento
12. anestesie zona quirúrgica con lidocaína no más de 2mg/kg dosis, si son dedos
haga anestesia troncular
13. duración de analgesia 5 min aproximadamente
14. pase paciente a sala de observación hasta su recuperación para alta
Esquema 2: midazolam rectal ketamina intramuscular
1.
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6.
7.
prepare todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento
aspiración funcionando
coloque oxímetro de pulso a paciente y monitor de presión arterial
revise que oxigeno funcione para usar en mascarilla según oximetría
elementos de intubación accesibles
corte sonda rectal de 10 cms de largo o use cánula rectal adhoc
midazolam 0.5 mg/kg/dosis rectal espere mínimo 5 min. a que haga efecto la
sedación
8. ketamina 2.5 – 3 Mg/kg/dosis I.M.
9. espere nistagmus en paciente e inicie procedimiento
10. idealmente vía venosa canalizada
11. duración de analgesia aproximadamente 15 min
15. pase paciente a sala de observación hasta su recuperación para alta
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Presentación de medicamentos en servicio de urgencia:
MIDAZOLAM: ampollas de 15 Mg en 3 cc
KETAMINA: 50 Mg en 1 cc
LIDOCAÍNA AMPOLLAS AL 2% DE 5 c.c.= 100 Mg en 5 c.c. por lo que es útil
usarla diluida al 1%
NALOXONA 0.1 Mg/kg hasta 20 Kg
Clínica:
Anamnesis: agente causal, hora del accidente, lugar
Examen: valorar gravedad complicaciones y posible lesión asociada (ósea, nerviosa,
tendinosa)
Anestésia local: Lidocaina 2% ampollas de 5 ml. (100 mg.) es útil usarla al 1% ya que
tiene el mismo efecto anestésico, es menos dolorosa y se puede abarcar más superficie
con la misma cantidad de anestésico. Recordar dosis tóxica subcutanea=7 mg/kg.
Técnica de infiltración: bajo estricta medidas de asepsia se toman 5 cc de lidocaína al
2% y se le agrega 5 cc de suero fisiológico o agua destilada
Aseo prolijo: lavar piel sana alrededor de la herida con solución jabonosa secar y luego
pincelar con povidona yodada
Con aguja pequeña (Nº 26) se hace pápula intradérmica y posteriormente se infiltra con
aguja mayor (Nº 23) paralelo a la herida o en rombo, tratando que sea solo un pinchazo
el doloroso, esto se logra infiltrando sobre zonas previamente anestesiadas. Se debe
aspirar continuamente para no hacer inyección intravenosa del anestésico
Remoción de tejidos necróticos y cuerpos extraños
Irrigación con abundante suero posterior a desbridamiento
Hemostasis cuidadosa con electro bisturí o suturas absorbibles
Cierre con suturas adecuadas plano por plano sin tensión
Vendajes con suficientes apósitos, compresión suave, si es la mano o el pie
comprometido no olvidar la separación de los dedos por gasas para evitar la
maceración interdigital y una eventual infección secundaria
Inmovilización adecuada, acorde a la edad del niño.
Estéticamente aceptable.
Recordar que nuestra misión, como médicos es dejar una cicatriz lo más estética y
funcional posible, para lograr esto recordemos que:
 la calidad de la sutura depende del afrontamiento de todos los planos y
especialmente del plano dérmico.
 Recordemos las capas encontradas de profundidad a superficie y las suturas
usadas en cada uno de ellos:
Plano muscular: punto en X con hilo absorbible.
Aponeurosis: puntos separados o corridos en hilo absorbible
Celular subcutáneo: algunos puntos para evitar espacios muertos que puedan
formar hematomas y ser causa de infección y/o dehiscencia.
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Dermis
subcutáneo
Aponeurosis
Músculo
Piel: la zona resistente es la dermis que puede ser afrontada con puntos separados de hilo
absorbible como vicryl , polisorb , safil, o dexon y que el nudo quede hacia la
profundidad ( de la profundidad a la superficie en el primer lado y de la superficie a la
profundidad en el segundo borde.).
-cuando la dermis esta perfectamente afrontada casi no es necesario colocar puntos
superficiales
-la mejor técnica de sutura es la intradérmica complementada con steri-strip
-los puntos superficiales colocados como complemento de los puntos dérmicos (6/0 o
7/0) en cara especialmente deben ser retirados precozmente para que no queden
cicatrices visibles (entre tercer y quinto día)
-cuando la sutura queda a tensión y no es posible realizar un buen plano dérmico los
puntos superficiales se retiran entre 8 y 15 días.
Controles e indicaciones posteriores
Analgésicos :
Paracetamol 10 a 15 mg./kg oral , rectal 15 a 20 mg./kg
Diclofenaco sódico 0.2 a 1mg/kg,
Nisulide 5mg/kg/día dividido en 2 dosis
Si mordedura de perro recordar la vacuna antirrábica según Minsal
Refuerzo toxoide antitetánico en general:
En heridas limpias o sucias en niños menores de 5 años con sus vacunas al día no se
indica toxoide
En niños mayores de 10 años tanto en heridas limpias como sucias se indica toxoide.
Valvas de yeso para evitar dehiscencias en heridas de pliegues de flexión (rodillas,
codos…)
Tratar de usar vendajes y no mucha tela adhesiva ya que es doloroso el retiro de esta en
la curación posterior
Revisión y curación plana a los 3 o 5 días si es herida limpia
Revisión diaria si es herida contaminada
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Si herida muy contaminada usar flucloxacilina por 5 días o ácido clavulánico con
amoxicilina si es herida por mordedura de animal.
Es útil recordar que las heridas por abrasión hay que ser muy acuciosos en el lavado y
escobillonaje para retiro de los cuerpos extraños y prevenir tatuajes
Contusiones: en las primeras 24 a 48 horas hielo local, posteriormente calor para
acelerar absorción de sangre.
Complicaciones: evitables con buena técnica
Infección (se manifiesta alrededor de los 3 días)
Hemorragias
Dehiscencia
Retiro de puntos:
herida
Sutura (no absorbibles)
Retiro de puntos
Cuero cabelludo
2/0-3/0
7 días
cara
5/0- 6/0-7/0
3 a 5 días ( steri-strip)
Tórax anterior y
posterior
3/0- 4/0
7 a12 días
Extremidades y zonas
con movimiento
3/0- 4/0
12 a 15 días
Derivación de pacientes:
Heridas muy extensas
Heridas complicadas con lesiones tendíneas, vasculares óseas o musculares
Heridas por arma de fuego
Heridas de cara complicadas
Bibliografía:
EMC técnicas quirúrgicas Cirugía de pérdida de sustancia cutánea: Daniel MorelFatio
Heridas diagnostico y tratamiento de urgencia: Otero Cacabelos
HERIDAS en el niño
Dra. Eloisa López V
Clínica Marzuela Toledo
Cirugía plástica W.C. Grabb y J.W. Smith
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