Elementos necesarios para el consentimiento y aviso previo por escrito El propósito de este documento es presentar los elementos del consentimiento y aviso previo por escrito de una manera que aumente el entendimiento de la necesidad y el propósito de cada elemento. No se requiere que los elementos estén en un orden específico. Es importante tener en cuenta que en la mayoría de las situaciones los elementos a continuación aplicarán a la mayoría de las familias. Quizás no aparezcan aquí algunas situaciones que requieren consentimiento y aviso previo por escrito. Los contratistas tienen que tener procesos establecidos para identificar otras situaciones parecidas y dar aviso apropiado. Los contratistas pueden decidir usar una sola forma, como esta, para todas las situaciones que requieren consentimiento y aviso previo por escrito, o pueden decidir crear varias formas cortas para procesos específicos. Algunos ejemplos de las formas que se usan para procesos específicos están disponibles en la extranet de ECI del DARS. Los contratistas deben consultar con sus abogados para asegurar que cumplan con todos los requisitos. Instrucciones Columna izquierda: Los elementos necesarios para un consentimiento y aviso previo por escrito aparecen en la columna izquierda de esta tabla. Cada elemento necesario subrayado se tiene que poner en la forma tal como se escribió, pero no es obligatorio poner estos elementos en un orden específico. Las instrucciones sobre el formato no están subrayadas. Columna derecha: En la columna derecha están las instrucciones para completar los elementos y la asistencia técnica para el consentimiento y aviso previo por escrito. Vea los ejemplos de las formas para más claridad sobre la función de los elementos necesarios. Elemento necesario Nombre del niño Fecha de nacimiento Núm. de identificación del cliente Según la Sección 303.421 del Título 34 del CFR, el programa de ECI tiene que darle un aviso por escrito (información recibida por escrito), cuando el programa: (1) Propone iniciar o cambiar la identificación, evaluación o RE06G Final 04/09/2012 A+ Instrucciones para completar los elementos El nombre del niño tiene que aparecer en cada página del consentimiento y aviso previo por escrito. El número de identificación del cliente es un campo opcional y se puede usar para el número de identificación de caso local o de TKIDS. Las Garantías procesales de ECI del DARS relacionadas con el consentimiento y aviso previo por escrito se tienen que dar a las familias cada vez que se les dé un aviso. Esto asegura que las familias tengan la oportunidad de pensar en los resultados de un proceso y, si es necesario, de entregar información adicional al equipo para su revisión. Página 1 de 6 colocación de su hijo o la prestación de servicios de intervención temprana a su hijo; o (2) Se niega a iniciar o cambiar la identificación, evaluación o colocación de su hijo o la prestación de servicios de intervención temprana a su hijo. Este aviso incluye una copia de las Garantías procesales de ECI del DARS relacionadas con el consentimiento y aviso previo por escrito, que da más información. Se da aviso previo por escrito para las siguientes acciones propuestas o negadas Pruebas de detección para su hijo Razón propuesta: Determinar si se necesita más evaluación Evaluación de su hijo Razón propuesta: Determinar si su hijo llena los requisitos para recibir servicios de ECI Razón por la negación: Basado en los resultados de las pruebas de detección, no se recomienda una evaluación. Valoración de su hijo Razón propuesta: Determinar las necesidades de servicio de su hijo Su hijo llena los requisitos para recibir los servicios de ECI de Texas, y recomendamos que su hijo comience los servicios de ECI. Su hijo no llena los requisitos para recibir los servicios de ECI de Texas, y terminaremos el envío de su hijo. Reunión para formular el IFSP inicial de su hijo Razón propuesta: Formular un plan de servicios para su hijo porque se ha determinado que llena los requisitos para recibir los servicios de ECI Reunión para revisar el IFSP de su hijo Razón propuesta: Revisar o hacer cambios al IFSP actual de su hijo RE06G Final 04/09/2012 A+ Se requiere un aviso previo por escrito para todas estas acciones. En una lista se pueden agrupar las acciones propuestas y negadas con las razones correspondientes, o las acciones y las razones pueden formar parte de listas distintas. Como se señaló anteriormente, puede haber situaciones que no están incluidas en estas listas pero que requieren consentimiento y aviso previo por escrito. Seleccione cada acción apropiada. Si varios procesos se completan el mismo día, seleccione varias acciones. En la evaluación "razón por la negación" no significa que un programa pueda negarse a evaluar a un niño de la edad correcta si los padres lo solicitan. Esto significa que el programa recomienda no hacer la evaluación. Los requisitos son los mismos para las reuniones de transición en la comunidad y las consultas de planeación de transición. Página 2 de 6 Reunión para realizar la revisión y evaluación anuales del IFSP de su hijo Razón propuesta: Asegurar que el IFSP sigue siendo apropiado para las necesidades de su familia y de su hijo Los servicios de ECI se pondrán en marcha no se pondrán en marcha tal como está documentado en el IFSP Los servicios de ECI continuarán se suspenderán Reunión para elaborar los servicios y pasos de transición del IFSP Razón propuesta: Planear los pasos y servicios apropiados para la transición de su hijo de los servicios de ECI Consulta o reunión en la comunidad para planear la transición Propósito: Prepararse para salir de ECI Otra: _______________________________________ Razón propuesta: _________________________ Razón por la negación: ____________________ Razones adicionales (si es necesario) Fecha: Escriba la fecha en que le dio el aviso. Iniciales de los padres Acusa recibo Al poner sus iniciales, el padre acusa recibo del aviso. Esto solo es necesario para el uso de la forma única cuando se le da en persona. Si se envía por correo, es suficiente el registro oficial de correo enviado por el programa. Aviso previo por escrito para IFSP Consulta de transición Seleccione cada reunión pertinente. Fecha: Hora: Lugar: Complete toda la información para la acción planeada o para la reunión. Las siguientes personas participarán con usted en el Complete la información para cualquier persona que participa en la acción RE06G Final 04/09/2012 A+ Página 3 de 6 proceso seleccionado antes: Nombre: Disciplina: Usted tiene el derecho de cambiar la fecha de esta cita. Por favor, comuníquese con nosotros llamando al teléfono a continuación si desea cambiar la cita o tiene alguna pregunta sobre este aviso. También tiene el derecho de presentar una queja, pedir mediación o solicitar una audiencia del debido proceso legal si no está de acuerdo con las acciones propuestas antes. Le sugerimos que primero se reúna con nosotros en la fecha programada. Si tiene dudas o comentarios acerca de este aviso, puede comunicarse con la Oficina de ECI del DARS en la Línea de Información del DARS al 1-800-628-5115. Nombre en letra de molde del miembro del personal de ECI: Teléfono: Aviso previo por escrito para Pruebas de detección Fecha: Hora: Evaluación Complete la información requerida. Incluya un espacio para el nombre del coordinador de servicios u otro personal de ECI y el teléfono. Seleccione cada proceso pertinente. Valoración Lugar: Las siguientes personas participarán con usted en el proceso seleccionado antes: Nombre Disciplina A su hijo se le harán pruebas de detección, evaluación o valoración en las siguientes áreas del desarrollo: Adaptación/Autoayuda Cognoscitiva Motora fina RE06G Final 04/09/2012 A+ (IFSP o consulta de transición o reunión en la comunidad). Usted tiene que cumplir los requisitos de los participantes en el Título 40 del TAC, Secciones 108.1009, 108.1011, 108.1013, 108.1017, 108.1021, 108.1203, 108.1207 y 108.1221. Informe a la familia que tiene derecho de estar en desacuerdo y dele una copia de las Garantías procesales de ECI del DARS para el consentimiento y aviso previo por escrito. Complete toda la información. Complete la información para cualquier persona que participa en la acción (pruebas de detección, evaluación o valoración). Usted tiene que cumplir los requisitos de los participantes en el Título 40 del TAC, Secciones 108.709, 108.903, 108.905, 108.907, y 108.915. Es obligatorio documentar e informar a los padres sobre cada área del desarrollo correspondiente que se va a examinar, evaluar o valorar Recuerde que para la determinación de elegibilidad se requiere una evaluación integral que evalúe todos los dominios del desarrollo (adaptativo o de autoayuda, cognoscitivo, motor fino, motor grueso, social Página 4 de 6 Motora gruesa Socioemocional De comunicación Tecnología auxiliar Audición Vista Nutrición Prueba de detección temprana para el autismo Otra: _______________________________________ Descripción de la evaluación, el procedimiento, la valoración, el registro o el informe que el programa de ECI usó para decidir sobre la acción: Informe o entrevista de los padres Inventario del Desarrollo Battelle II Temas del Perfil Hawaii de aprendizaje temprano (HELP) Observación u opinión clínica informada ASQ/ASQ-SE: cuestionarios sobre edades y etapas IDI: Inventario de desarrollo infantil/ CDR para niños mayores de 18 meses M-Chat: Lista de verificación modificada para autismo en niños pequeños Documentación médica Informes sobre terapia Prueba de detección de ECI para la vista, audición o nutrición Inventario del Desarrollo Battelle II Valoración funcional de la vista (VI) Instrumento: ___________________________________ Valoración de la comunicación (AI) Instrumento: ___________________________________ Otro: _______________________________________ RE06G Final 04/09/2012 A+ emocional y comunicación). Esta forma se puede usar también para la evaluación y valoración que ocurren después de la determinación de elegibilidad. Agregar una descripción de cada área del desarrollo es opcional. Si "Otra" está marcada, se tiene que definir en el espacio en blanco. Es obligatorio documentar e informar a los padres sobre todos los registros, informes y procedimientos que se usaron para esta acción. Complete la información correspondiente. Cuando el personal de AI o VI usa un instrumento de prueba (como el SKI HI), documente el nombre del instrumento de prueba. Página 5 de 6 Consentimiento Doy mi consentimiento para No doy mi consentimiento para las pruebas de detección de mi hijo. la evaluación de mi hijo. la valoración de mi hijo. El consentimiento de los padres es necesario para las pruebas de detección, evaluación y valoración. Complete la información correspondiente. Usted tiene el derecho de estar en desacuerdo con las acciones propuestas o negadas antes y puede presentar una queja, pedir mediación o solicitar una audiencia del debido proceso legal. Este aviso incluye una copia de las Garantías procesales de ECI del DARS relacionadas con el consentimiento y aviso previo por escrito, que da más información. Las Garantías procesales de ECI del DARS relacionadas con el consentimiento y aviso previo por escrito se tienen que dar a las familias cada vez que ocurre un consentimiento o aviso previo por escrito, para así garantizar que las familias tengan la oportunidad de pensar en los resultados de un proceso y permitir que una familia lleve información adicional al equipo para su revisión, si quiere hacerlo. Firma del padre/tutor/padre sustituto y Fecha: Firma del personal de ECI y Fecha: Firma del intérprete y Fecha: Complete la información requerida. Se tiene que dar a los padres una copia de la forma completa y firmada para cada consentimiento y aviso previo por escrito. El consentimiento para el cobro es un documento independiente y no está cubierto por esta forma. Este aviso se entregó en persona se envió por correo Esto es opcional pero puede ser de beneficio. Si se usa, seleccione la casilla correspondiente. Firma del personal de ECI y Fecha: Se tiene que poner la fecha y la firma del coordinador de servicios o personal de ECI que está completando la forma. RE06G Final 04/09/2012 A+ Página 6 de 6