tarjeta de informacion familiar

ACCION CONTRA EL HAMBRE
PROGRAMA DE AYUDA HUMANITARIA PARA EL DEPARTAMENTO DE CORDOBA
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL- MISION COLOMBIA
TARJETA DE INFORMACION FAMILIAR
OLLA COMUNITARIA_______________________LUGAR____________________ RESPONSABLE DE LA VISITA_________________________
NOMBRE DE JEFE DE FAMILIA_____________________________________ LUGAR PROCEDENCIA___________________________________
FECHA DE LLEGADA________ DIRECCION DE LA VIVIENDA________________________FECHA DE INGRESO AL PROGRAMA________
VISITAS DOMICILIARIAS POR MES AÑO: 200_
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
1.datos socioeconómicos:
¿Cuantas personas trabajan en la familia?_____ Salario familiar devengado semanalmente: $_________
¿Realizan algún tipo de actividad productiva? ______ ¿Cuál?_______________ ¿Tienen algún tipo de cultivos? _______
¿Cuáles?______________ ¿Cuál es la finalidad del cultivo?_______________________ ¿Tienen algún tipo de prestación social?______ ¿Cuál?___________
¿Alguien de la familia ¿participa en actividades comunitarias?__ ¿Cuáles?______________¿está dispuesto a seguir participando en estas actividades?____________
Integrantes de la familia:
Nu
m
Nombre y apellidos
Fecha nacimiento
DIA
MES
AÑO
Edad
A
SEXO
M M
F
Parentesco
Ocupación
Grupo
sanguíneo
Numero de años
Estudiados
Tiempo que
permanece en casa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
13
14
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2 ESTADO DE LA VIVIENDA:
La vivienda es: ARRENDADA:_____PROPIA:_____PRESTADA / CEDIDA:_________
LA VIVIENDA (TIENE):
Agua Alcantarillado Energía Ducha Letrina Cocina aparte del
Gas natural Cuántos
Pisos en tierra
dormitorio
dormitorios
El agua para el consumo la obtienen de:
Acueducto
Pozo artesanal
Represa
Río
Tipo de tratamiento que hace al agua de consumo:
Hervida
Clorada
Filtrada
Ninguno
La basura es:
Recogida
Quemada
Observe y anote:
Estado del techo
Tirada
Enterrada
Estado de las paredes
Lluvia
Presencia de Animales
¿Cuáles?
Animales
vacunados
Otro. ¿Cuál?
Otro ¿Cuál?
Reciclada
Hay iluminación suficiente
Otro. ¿Cuál?
Presencia de humo dentro de
la casa
Presencia de aguas negras
3. PRINCIPALES NECESIDADES DE LA FAMILIA:
1.______________________________2.______________________________3.______________________________
4. ASPECTOS DE SALUD Y NUTRICION:
 No. de embarazadas en el hogar:_______ ¿ Realizan control prenatal? _____¿ donde? _____________________No. De Lactantes________
 Tiempo de espera entre los embarazos_______¿fecha última citología?______ Método de planificación familiar utilizado______________________
 Razones por las que no utiliza n ningún método de planificación____________________
 Enfermedades frecuentes en la familia 1._______________________2.______________________3.____________________________
 5 alimentos consumidos los últimos 15 días:_______________________________________________________________________
 5 alimentos que no han consumido en los últimos 15 días:___________________________________________________________________________
 Cuáles son los alimentos que más gustan en la familia__________________________________________________________
 Cuáles son los alimentos que menos gustan en la familia_________________________________________________________
 ¿La familia ha modificado la alimentación últimamente? _____ ¿Por qué?_________________________________________________
ASPECTO PSICOSOCIAL DE LA FAMILIA:
 ¿Quién toma las decisiones en el hogar?________¿los adultos dialogan sobre las situaciones de la vida familiar?_______¿quién es el jefe del
hogar?________________
 ¿cuál es el principal motivo de disgusto entre los adultos?______________________¿Cómo solucionan los disgustos?__________________________
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 ¿quién corrige a los niños?_____________¿Cómo corrigen a los niños?____________________________
 ¿la familia participa en actividades conjuntas?________________________________¿la familia realiza integraciones o paseos?_______¿cada cuanto?____
 ¿Quién decide en la compra de los alimentos?______________________¿existen miembros en la familia con problemas de alcoholismo o drogadicción?____
5. NIÑOS MENORES DE 10 AÑOS ( ASPECTOS DE NUTRICION)
ENERO
MAYO
No.
EDAD
PESO
TALL
A
T/E
P/E
P/T
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EDAD PESO
TALL
A
T/E
P/E
P/T
EDAD
SEPTIEMBRE
PESO TALL
T/E
A
P/E
P/T EDAD PESO
DICIEMBRE
TALL
T/E
A
P/E
P/T
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Suplementos
Vitamínicos que está
recibiendo el niño
Alimentos que producen al
niño alergias o
intolerancias
Signos físicos de malnutrición
(pelo ralo, distensión abdominal,
piernas torcidas, descamación de
la piel, rajaduras en labios y
lengua)
Desparasitación:
F. Última
desparasi
Medicat.
mento
Recetado
Por:
Cual fue el primer
No. Hasta
que mes alimento que recibió
recibió
el niño
Leche
Materna?
Enfermedades
Que ha presentado desde
el nacimiento
En caso de retiro de la familia del programa, especificar causa y fecha:____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
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ASPECTOS DE SALUD:
No.
Carné de
vacunación
BCG
Intradérmica
Hombro
izquierdo
SI
NO
VOP
HB
Boca
Intramuscular
muslo
Vacunas recibidas
DPT
HIB TV
Intramuscular profunda
glúteo o muslo
Intramuscular
glúteo
Subcutánea
brazo
* 1 2 3 R R 1 2 3 1 2 3 R R 1 2 3 1 R*
AS
Subcutánea
Brazo
FA
Subcutánea
brazo
TT o TD
Intramuscular brazo o glúteo
Vacunas
Por recibir
1 R* 1 2 3 4 5 R*
¿Ha tenido polio alguno de sus hijos?_____¿Cuando?____ Sarampión _____¿Cuando?____________Tétanos neonatal? _____ cuando?__________
¿Ha conocido casos de tétano en recién nacidos?____¿Cuándo?_____________Nombre y apellidos____________dirección_______________________________________________




BCG: antituberculosa, VOP: antipoliomielitica ( Se utiliza una dosis adicional en recién nacidos.
HB: Anti-hepatitis B, DPT: Difteria, tos ferina y tétanos
HIB: neumonías, meningitis, TV(triple viral):Sarampión,rubéola,paperas *Refuerzo a los 10 años, mujeres edad fértil, post-parto y post-aborto
AS:anti- sarampión, FA: fiebre amarilla *Un refuerzo cada 10 años
TT o TD: tétanos neonatal *Un refuerzo al embarazo

CUANDO SE REGISTREN LOS DATOS, EL ESPACIO QUE QUEDE EN BLANCO SIGNIFICA QUE EL NIÑO NO TIENE LA DOSIS CORRESPONDIENTE A LA
VACUNA ESPECIFICADA EN LA PARTE SUPERIOR DE LA ENCUESTA. LA X SIGNIFICA QUE EL NIÑO SI TIENE LA VACUNA
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FICHA INTEGRAL DEL NIÑO
Centro Infantil:________________________ N° Beneficiario: _______ Fecha de Inscripción:________
 ASPECTOS SOCIECONOMICOS:
Nombre Completo__________________________________ Dirección________________ Fecha de Nacimiento_______ Edad (años y meses)______
Hijo No.___No. De Hermanos___________ Registro Civil: Si___No___¿Por qué no?_____________________Grupo sanguíneo:________________
¿Estudia? Si_ No__¿Por qué no?_____________________ Lugar de procedencia ________________Fecha de llegada a este municipio__________
Nombre del padre______________________ Ocupación___________________ Tiempo que permanece en casa_______Salario devengado $ _____
Nombre de la madre___________________ Ocupación___________________ Tiempo que permanece en casa_______ Salario devengado $_____

ESTADO DE LA VIVIENDA.
La vivienda es: Propia_____Arrendada_____Cedida / prestada_____
LA VIVIENDA (TIENE):
Agua Alcantarillado Energía Ducha Letrina Cocina aparte del
dormitorio
Gas Natural ¿Cuántos
pisos en
dormitorios? tierra
Animales ¿Cuáles? Animales
vacunados
El agua para el consumo la obtienen de:
Acueducto
Pozo artesanal
Represa
Río
Lluvia
Otro. ¿Cuál?
Tipo de tratamiento que hace al agua de consumo:
Hervida
Clorada
Filtrada
La basura es:
Recogida
Quemada
Ninguno Otro ¿cuál?
Tirada
Enterrada
Reciclada
Otro. ¿Cuál?
Observe y anote:
Estado del techo Estado de las paredes ¿Hay ventilación
suficiente?
Presencia de humo
dentro de la casa
Presencia de aguas negras
 ASPECTOS DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL DEL NIÑO Y LA FAMILIA:
¿Los adultos dialogan sobre las situaciones que se presentan en la vida familiar?____ ¿Cuál es la principal causa de disgusto entre los adultos?________________
¿Cómo solucionan los disgustos?_______________¿los adultos participan de las actividades de los niños?_______¿A quien obedece el niño?_____________¿Quién lo
corrige?_________ ¿cómo corrigen al niño?___________¿Le dan al niño un trato diferente en relación con sus hermanos?_______¿Al niño se le permite
opinar?___¿Se tienen en cuenta sus opiniones?___¿El niño trabaja?___¿qué tipo de trabajo__________________¿Como es la relación con los demás
niños?B___R___M___explique_______________________________
¿El niño es comunicativo? Si___no___¿El niño se valora a si mismo?______________________________________________________
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FICHA INTEGRAL DEL NIÑO
¿El niño es pasivo?____________________¿Expresa sus sentimientos cuando: Tiene miedo___Dolor___Está molesto__
Siente amor___Cuando es solidario___¿El niño tiene interés por los objetos?_______¿se desplaza independientemente por el barrio y otros
espacios?____¿Reconoce a los miembros de la familia?____Madre____Padre____Hermanos___Tíos___Abuelos____
¿existe algún miembro de la familia con alguna adicción?_____¿Qué tipo de adicción?_________________
 ASPECTOS DE SALUD:
Programa social al que pertenece el niño___________________Fecha última desparasitación______ Tipo de medicamento
suministrado______________¿quién recetó el antiparasitario?__________¿Tiene Exámenes de laboratorios? Si__No___resultados_________
Enfermedades que ha presentado el niño desde el nacimiento_____________________________________________________________
¿ Tiene Carné de Vacunación? ___¿Por que no tiene?_________________ Razón por las que el niño no ha sido vacunado:___________________________
Esquema de vacunación:
Dosis
Nombre de la vacuna
Vía de aplicación
necesarias
Vacunas aplicadas
1ª dosis 2ª dosis
BCG(antituberculosa)
1
VOP1(Antipoliomielitis)
4
Hombro posterior
izquierdo(intradérmico)
Boca
Anti-hepatitis B
3
Muslo o brazo(intramuscular)
DPT(difteria,tetano,tos
ferina)
HIB(anti
haemóphilus
Influenzae)
Triple Viral2
3
Glúteo o muslo (intramuscular)
3
Glúteo o muslo (intramuscular)
1
Brazo(subcutánea)
Antisarampión
1
Brazo(subcutánea)
3ª dosis
4ª dosis
5ª dosis Refuerzos
1º
2º
Vacunas
por aplicar
Fiebre
1
Brazo (subcutánea)
Amarilla(antiamarílica)3
Toxoide
5
Brazo o glúteo (intramuscular)
tetánico/diftérico4
¿Ha tenido polio alguno de sus hijos?_____¿Cuando?____ Sarampión _____¿Cuando?____________Tétanos neonatal? _____ cuando?__________
1
Vacuna Oral de Polio, se utiliza una dosis adicional en recién nacidos
Refuerzo a los 10 años, Mujeres en edad fértil, post-parto y post- aborto
3
Refuerzo cada 10 años
4
Un refuerzo al embarazo
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FICHA INTEGRAL DEL NIÑO
¿Ha conocido casos de tétano en recién nacidos?____¿Cuándo?_____________Nombre y apellidos____________dirección__________________________
 ASPECTOS DE ALIMENTACION Y NUTRICION




¿El niño recibió Lactancia Materna?_____ ¿Hasta qué mes? _____ ¿Cuál fue el primer alimento que recibió el niño? ____________
¿A qué mes? ______¿Existe algún alimento que le produzca al niño alergia o intolerancia? _____ ¿Cuál? _______________
¿La familia ha modificado la alimentación últimamente?_______¿por qué razón se ha modificado?____________________________
¿Mencione 5 alimentos que el niño ha consumido durante los últimos 15 días 1___________________2________________3________________
4___________________5___________________
 ¿Mencione 5 alimentos que el niño no ha consumido los últimos 15 días: 1___________________2___________________3________________
4___________________5___________________
Razones por las que no se consumen esos alimentos:________________________________________________________________________
 ¿Existe en la familia creencia o mitos que impidan consumir algún alimento? _____ ¿Cuáles alimentos? _______________________________
Datos antropométricos:
Peso al Nacer_______Talla al Nacer_____ Peso Actual (Kg)_____ Peso Ideal____ Talla Actual _____ Talla Ideal_______
Seguimiento nutricional:
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Meses
Edad (Años y meses)
Peso (Kg)
Talla (Cms)
T/E
P/E
P/T
Enfermedades padecidas:
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Meses
Diarrea
Enf. respirat.
Paludismo
Virales
Otras
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FICHA INTEGRAL DEL NIÑO
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Tiempo de ausencia
Por enfermedad
Otras causas de ausencia:
Meses
Enero
Febrero
Cambio de domicilio
Dificultades
Económica
Traslado a
otro programa
Falta de motivación de
los padres
Trabajo
Otras
En caso de retiro del niño describir fecha y causa:______________________________________________________
Comentarios y observaciones:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
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