ACTUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN LA MUJER ANCIANA INTERVENIDA POR CÁNCER... Jesús Baltasar González Rubiño

ACTUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN LA MUJER ANCIANA INTERVENIDA POR CÁNCER DE MAMA
Jesús Baltasar González Rubiño
RESUMEN
TÍTULO: ACTUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN LA MUJER ANCIANA
INTERVENIDA POR CÁNCER DE MAMA
AUTOR: JESÚS BALTASAR GONZÁLEZ RUBIÑO
PALABRAS CLAVE:
Linfedema
Anciano
Salud del Anciano
Prevención Primaria
Neoplasias de Mama
Mastectomía
Terapia por ejercicio
OBJETIVOS:

o
OBJETIVOS GENERALES:
Prevenir la aparición del linfedema en mujeres ancianas susceptibles de
padecerlo.
o
Apoyar a nivel físico, psíquico y social de la mujer mayor
mastectomizada.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
o
Enseñar los cuidados de la piel y cicatrices quirúrgicas a la paciente.
o
Mejorar la funcionalidad de la paciente anciana mastectomizada.
o
Inducir y motivar al realizar el ejercicio terapéutico diario a la mujer
mastectomizada.
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o
Adquirir hábitos de vida saludable y medidas higiénico-preventivas
respecto al linfedema adaptado a las condiciones de la anciana.
o
Mejorar la movilidad articular del miembro superior afectado.
MATERIAL Y MÉTODO:
Material:

Salas de fisioterapia fijas.

Piscina

Material de flotación

Material de cinesiterapia

Camilla

Instrumentos específicos fisioterapia.

Reproductor DVD

Televisión

Reproductor CD

Ordenador

Colchonetas

Sillas
La metodología, se basa en esta cinco intervenciones novedosas:
La evaluación de todas las novedades aportadas por el proyecto deberá llevarse a
cabo más adelante, pues es necesario un tiempo mínimo de instauración de todas estas
novedades para poder extraer conclusiones a considerar. No obstante, auguran un muy
buen resultado, cuanto menos por el grado de aceptación por parte de la paciente. Estas
novedades son:
Aumento del Número de Sesiones de Terapia Grupal
Hasta la realización del proyecto, la totalidad de las pacientes recibían 3 sesiones
de terapia grupal para la prevención del linfedema cada 6 meses al hacérsele la revisión.
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Durante estas sesiones se abordan todas las estrategias que existen a nivel
internacional para frenar la aparición del linfedema y para impedir su evolución en los
casos que ya está instaurado.
Cada mes se hace una revisión de todas las bases de datos médicas
internacionales para estar actualizados ante cualquier novedad respecto al tema tratado.
Considerando que las pacientes mayores de 65 años pueden tener ciertas
dificultades para adquirir nuevos hábitos y actitudes difundidas en nuestros seminarios,
se amplia para estas pacientes el número de sesiones a 12 semestrales. No se hacen
grupos diferentes para no aislarlas de las más jóvenes. Las 3 primeras sesiones las
reciben con las usuarias jóvenes y posteriormente se hacen 9 de apoyo para las mayores
de 65 años.
En estas sesiones extra, se fomenta la puesta en práctica de los conocimientos
teóricos aprendidos en las tres primeras citas. De este modo, las pacientes tendrán una
charla- coloquio en la que aportarán soluciones para desempeñar sus actividades de la
vida diaria adaptándose a la medidas preventivas. Plantearán sus dudas y el resto de las
usuarias contestarán basándose en las cinco reglas sencillas, concisas y completas
descritas en el apartado de prevención del linfedema previo.
Programa de Hidrocinesiterapia para Prevenir el Linfedema
En colaboración con la Asociación Española Contra el Cáncer y el
Ayuntamiento de Algeciras, se instaura el programa de ejercicios en el medio acuático
para mujeres ancianas mastectomizadas.
La mujer mastectomizada anciana necesita un especial refuerzo a través del Ocio
para adquirir en su día a día el hábito de los ejercicios antigravitatorios para el brazo y
con ligeras contracciones musculares del brazo susceptible de padecer el linfedema. Ya
hemos descrito las características especiales de esta paciente. La terapia psicológica
indirecta que realiza es altamente recomendable. El momento que pasa en el medio
acuático (un medio diferente, con menos gravedad, mayor grado de libertad) hará que
experimente sensaciones olvidadas o incluso nuevas. La integración en el grupo hará
que la hora de duración de la sesión sea amena, provechosa y se le “haga corta”.
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Gran parte de las usuarias están en tratamiento con hormonoterapia (tratamiento
para inhibir la creación de estrógenos y progesterona). Ello hace que sus huesos sean
susceptibles de padecer osteoporosis. Por ello, se hacen ejercicios de brazo pero también
del resto del cuerpo considerando este riesgo. Se trata a la paciente como una mujer,
como una globalidad y no simplemente como “un brazo”.
No hablamos de hacer “largos” en la piscina, sino de ejercicios de flotación con
material de apoyo (gusano, mariposa, tablas, balones) de bipedestación (la paciente
permanece de pie) en los que se hacen juegos divertidos y provechosos tal y como se ha
descrito.
Programa de Danza Popular para Prevenir el Linfedema
Este programa ha comenzado a desarrollarse en septiembre del 2008. Es una
forma de integrar el ocio y una actividad de interés para la salud física de estas
pacientes. A su vez, se desarrolla el equilibrio y la coordinación con ejercicios de
piernas y brazos combinados al son de la música.
Contamos con 4 monitores con gran experiencia en la docencia de la danza
popular. Se realizan actualizaciones y charlas con el fisioterapeuta de la Unidad para
combinar sus conocimientos sobre baile con los ejercicios que interesan a estas
pacientes que han padecido cáncer y con cierta edad, de modo que no se perjudique a
nadie.
El alto grado de adhesión inicial a esta actividad pronostica que será un auténtico
éxito en la labor preventiva de esta secuela quirúrgica: el linfedema. En un futuro
próximo se tratará de valorar los resultados y opinión de las usuarias.
DVD “Escuela de Prevención del Linfedema”
El DVD “Escuela de Prevención del Linfedema” ha llevado una gran labor
dentro de la Unidad del Linfedema. Las necesidades de espacios, tiempos, personas para
grabar como modelos, el aprendizaje de éstas para que fuese sobresaliente su actuación
durante la grabación y poder dar ejemplo al resto de las usuarias ha dificultado el
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trabajo. Tras 7 meses de trabajo, se ha conseguido editar y producir el DVD muy bien
aceptado y criticado por los usuarios y compañeros del entorno.
El DVD costa de un menú inicial con 8 ventanas que ofrecen 8 vídeos didácticos
con apartados diferentes:

El vídeo inicial presenta a la unidad y muestra un índice de los contenidos que
va a desarrollar el DVD.

El siguiente vídeo, presenta las 5 reglas de “oro” para prevenir el linfedema. Son
5 reglas muy escuetas y sencillas, fáciles de entender. Engloban la totalidad de
los ejemplos de los que se pueden hablar para evitar la aparición del edema. Se
encabeza cada medida preventiva con un cuadro clásico relacionado con la
medida que antecede.

Seguidamente, aparece el vídeo más importante: el de los ejercicios
(cinesiterapia). Actualmente los ejercicios terapéuticos son la única estrategia
sanitaria para frenar la aparición del linfedema con evidencia científica. Por ello,
insistimos en que se realicen.

El vídeo del Autodrenaje Linfático Manual es el video que aparece ahora. Se
muestra cómo la propia paciente puede aplicarse con las medidas vistas en los
apartados previos sobre autodrenaje esta técnica. Ello lleva cierta complejidad
que el vídeo supera al poder imitar a la modelo y hacerlo de un modo mucho
más sencillo.

Continúa el vídeo de Medición del brazo. En éste se enseña a la usuaria a medir
ambos brazos para comparar y descubrir si sus brazos aumentan de volumen. Es
el apartado en que menos se insiste debido a que queremos evitar una obsesión
por parte de la paciente. No queremos que se preocupe en exceso en la aparición
del linfedema.

El vídeo de Ejercicios en el Medio Acuático contiene ejercicios de
calentamiento, en el agua y vuelta a la calma. Todo ello, combinado con la
respiración abdómino-diafragmática.
5
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
El vídeo de despedida refiere a las personas gracias a las cuales todo esto ha sido
posible, entre ellas, el profesor Francisco Luis Rodríguez y Gloria Pérez
Serrano.

Por último, mostramos una sesión de relajación para eliminar el estrés psíquico
de estas pacientes que han sufrido un proceso tan traumático.
Este formato permite a la usuaria elegir el vídeo que le interesa ver, sin tener que
ver todos los días los 40 minutos de vídeo. Puede “ir al grano” previo asesoramiento del
fisioterapeuta que le dice lo que más le interesa ( el vídeo de los ejercicios).
Todas las pacientes que aparecen en el vídeo son usuarias afectadas y de
diversas edades. Debemos poner al alcance de todas las usuarias este gran avance y no
restringirlo sólo para las mayores de 65 años.
Página Web www.unidaddellinfedema.es
En la página Web (aún en creación) se pretenden exponer todos los contenidos
del DVD “Escuela de Prevención del Linfedema” e información adicional. De este
modo, democratizamos la información, de forma que cualquier mujer mastectomizada
del mundo pueda consultar dicha información sin limitación de tiempo o espacio. 24
horas de servicio informativo para esta usuaria tan especial que merece un trato y
asistencia inmejorable.
RESULTADOS:
La adhesión al programa preventivo y los resultados de éste, quedan manifiestos
en el siguiente estudio de cohortes realizado:
De los diferentes niveles de actuación en la prevención del linfedema vamos a
centrar el proyecto en los Ejercicios Terapéuticos o Cinesiterapia. Este apartado de la
prevención es el que tiene mayor investigación y evidencia científica como método
preventivo del linfedema.
Con la finalidad de ver la situación actual en nuestra unidad acerca del programa
preventivo instaurado previamente al proyecto se planifica el estudio. El estudio es
descriptivo longitudinal de seguimiento de cohortes para relacionar la eficacia de los
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ejercicios terapéuticos en la prevención del linfedema postmastectomía del miembro
superior homolateral en la mujer anciana. Inicialmente se ideó el realizar un estudio
experimental pero por motivos ético-morales no se pudo llevar a cabo. No se podía
tratar a un grupo y a otro no (grupo control) desde el punto de vista ético.
Población de Estudio
La población de estudio son las mujeres ancianas mastectomizadas de forma
radical o conservadora, con vaciamiento axilar ganglionar homolateral a la mama
amputada. Las edades estaban comprendidas entre 65 y 87 años, siendo la moda 68 y la
mediana 71. Todas ellas son residentes del Campo de Gibraltar y acuden a las salas de
la Línea de la Concepción y de Algeciras pertenecientes a la Unidad del Linfedema de
esta zona.
De las usuarias estudiadas, 5 presentaban el linfedema previamente a la llegada
de la paciente a nuestra Unidad en los dos años de actividad que llevamos
desempeñando. 36 usuarias no presentaban el linfedema al llegar a la Unidad.
Existen 302 registros de pacientes. Se toman las 41 usuarias mayores de 65 años
del servicio. El sesgo de la selección es prácticamente inexistente, pues se cuestiona a la
totalidad de las pacientes sobre si hacen o no los ejercicios terapéuticos y se
corresponden los porcentajes con los del estudio.
Diseño de la Intervención
El diseño de la intervención es el siguiente: recogida de datos de las primeras
sesiones que acudieron a la unidad y en la actualidad. En la primera visita se recogían
los datos administrativos, los tratamientos recibidos tanto quirúrgicos, oncológicos,
valoración de la piel, sensibilidad, movilidad, estado anímico y las medidas
perimétricas.
Las medidas de los perímetros bilaterales (se miden ambos miembros superiores
para establecer la diferencia) será lo que establezca el criterio de existir o no el
linfedema junto con el test de Stemmer (explicado a continuación).
Las mediciones perimétricas se hacen del siguiente modo:
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
Ambos miembros superiores deben estar relajados.

Debe medir una persona que no sea el mismo paciente, en este caso el
fisioterapeuta para no falsear las medidas para el estudio.

Se medirán los perímetros a nivel de la articulación metacarpofalángica, a nivel
del pliegue de la muñeca, a nivel de 5 centímetros sobre la apófisis estiloides
radial, a nivel de 10 centímetros bajo el olécranon, a nivel del pliegue del codo, a
nivel de 15 centímetros sobre el olécranon, y a nivel axilar (todos estos puntos
de referencia son rebordes óseos fácilmente visibles y fiables, es decir, puntos
donde los huesos se hacen más prominentes y se pueden ver y palpar).

Los resultados de los perímetros se registran y se restan obteniéndose un valor
de diferencia.

Se considera linfedema el tener más de 2 centímetros de diferencia en 3 de las 7
cotas descritas anteriormente.
De las 41 pacientes estudiadas nos encontramos los siguientes resultados:

33 pacientes tenían menos de 2cm de diferencia en las 7
cotas medidas bilateralmente.

5 pacientes presentaban linfedema de grado II.

3 pacientes presentaban linfedema de grado III.
El test de Stemmer forma parte de la valoración en la palpación. Consiste en el
“pellizcar” el dorso del segundo dedo del pie. Será positivo si no se puede separar la
piel y obtener un pellizco de piel. Será negativo si se puede pellizcar y separar la piel.
Aunque está descrito para linfedemas de miembros inferiores, se puede aplicar en la piel
del miembro superior, de modo que si se puede separar la piel del tejido subcutáneo al
hacer un pellizco suave este signo será negativo y viceversa.
Este test era negativo para las 33 pacientes registradas en el estudio que no
tenían más de 2cm de diferencia perimétrica entre ambos brazos. Fue positivo para las 8
usuarias registradas en el estudio que sí tenían más de 2cm de diferencia perimétrica
entre ambos brazos (linfedemas grado II y III).
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Para diferenciar el linfedema de un flebolinfedema existen dos criterios básicos
de gran utilidad:

La presencia de fóvea: al presionar la piel, el edema venoso deja marca. El
linfático no.

La piel está más endurecida en el edema linfático respecto al edema venoso.
Mecanismo de evaluación de la eficacia del ejercicio terapéutico respecto la
prevención del linfedema: En la actualidad, durante el mes de Abril del 2008 se citaron
a estas 41 pacientes para proceder a su revisión semestral. En fechas previas también se
hicieron sucesivas revisiones y se tienen en cuenta los datos de las revisiones previas
para la fecha actual. Los datos más importantes registrados en esta revisión son dos:
1. Saber si la paciente ha realizado los ejercicios con cierta regularidad. El modo en
que se han ejercitado. Tiempo y número de repeticiones.
2. Medición perimétrica de las 7 cotas medidas inicialmente en la primera
exploración.
De las 41 pacientes mayores de 65 años registradas en la Unidad y estudiadas en
nuestro estudio, 33 no tenían linfedema y 8 sí tenían linfedema (33 pacientes no tenían
más de 2cm de diferencia entre los perímetros de los brazos vistos previamente. 8
pacientes sí tenían más de 2cm de diferencia).
De las 33 pacientes que no tenían linfedema, 23 realizaban del modo adecuado
la prevención impartida en las sesiones de terapia grupal por nuestra Unidad y 10 no lo
hacían adecuadamente.
De las 8 usuarias que presentaban linfedema, 5 de ellas lo presentaban
previamente a la primera exploración en nuestra Unidad y realizaban los ejercicios para
frenar la evolución de su linfedema ya instaurado. Las 3 restantes lo desarrollan aún
habiendo recibido la formación preventiva pero ninguna de ellas la puso en práctica en
su día a día.
Con estos resultados se ve la fuerte relación entre los ejercicios terapéuticos y la
prevención del linfedema de miembro superior.
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Pacientes que realizaron
prevención adecuadamente
Pacientes que no realizaron
prevención adecuadamente
23 + 5 + 0
10 + 3
28
13
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Los resultados de la intervención deberán evaluarse en un futuro a corto y largo
plazo donde quede manifiesta la reducción de incidencia del linfedema esperada.
CONCLUSIONES:

La cinesiterapia es el método ideal para prevenir el linfedema.

La mujer anciana necesita especial atención en el abordaje preventivo de esta
patología.

El componente psicológico y social de este patrón de paciente es especial y
necesita métodos terapéuticos basados en el ocio promocionando así su bienestar
físico.

El ubicar esta Unidad del Linfedema en Atención Primaria es la clave del éxito
del trabajo.
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