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Trauma de torax. Aunque muchos principios en el diagnóstico y tratamiento comparten los pacientes con trauma cerrado y penetrante, hay algunas diferencias que tener en cuenta: -En trauma cerrado: *Hay fracturas costales múltiples (excepto en niños). *Puede haber hemo o neumotórax tardío (> 24 horas del trauma). *El trauma de vía aérea superior se manifiesta como estenosis. *El trauma de aorta torácica puede tener manifestación tardía. *El trauma de diafragma produce estallido del mismo y herniación. -En trauma penetrante: *Puede no haber fracturas costales. *Hemo o neumotórax inmediato. *El trauma de vía aérea cursa con gran escape aéreo. *El trauma de grandes vasos y corazón es exsanguinante. *El trauma de diafragma son pequeños defectos que producen herniación tardía. EFECTOS DE LAS LESIONES EN EL TÓRAX. Las lesiones torácicas pueden ser clasificadas en tres grupos, a saber: - Rápidamente letales, que producen la muerte en el instante o pocos minutos después. - Potencialmente letales, en las que el 50% fallecen en pocas horas o en el curso de pocos días por sepsis o falla orgánica múltiple. - No necesariamente letales. LESIONES RÁPIDAMENTE LETALES. 1. Obstrucción de la vía aérea. 2. Neumotórax a tensión. 3. Neumotórax abierto. 4.Hemotórax masivo. 5. Tórax inestable. 6. Taponamiento cardiaco. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES. 1. Contusión pulmonar. 2. Ruptura aórtica. 3. Ruptura traqueo-bronquial. 4. Ruptura del esófago. 5. Ruptura diafragmática. 6. Contusión miocárdica. LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES. 1. Grados tolerables de hemotórax y neumotórax. 2. Lesiones de tejidos blandos. 3. Cuerpos extraños intratorácicos. 4. Fracturas óseas. TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TÓRAX. El tratamiento debe ser individualizado y siguiendo los pasos de una adecuada reanimación mediante la aplicación del ABC a cada paciente. La vía aérea debe estar despejada y se debe mantener permeable, si la ventilación es inadecuada el paciente debe ser intubado y ventilado asistidamente. Es muy importante de manera clínica descartar clínicamente y en forma rápida la presencia de un neumotórax a tensión o un hemotórax masivo, un taponamiento cardiaco o un tórax inestable. Se debe realizar una valoración global que incluya los signos vitales, la perfusión de la piel, se debe observa el estado de las venas del cuello, la auscultación pulmonar y el examen abdominal. Se debe buscar, evaluar y controlar la hemorragia mayor. Practicar valoración neurológica rápida (estado de las pupilas, respuesta verbal y motora). Se deben tomar muestras para hemoclasificación y solicitud de componentes sanguíneos. Se canalizan dos venas antecubitales con catéteres 16G para una adecuada reposición de volumen con cristaloides. En este momento debe obtenerse un estudio radiológico portátil del tórax. CIRUGÍA DE EMERGENCIA. Solamente un 10-15% de los pacientes con trauma de tórax requieren de una toracotomía de urgencia. A este respecto es necesario tener en cuenta que los pacientes que requieren este procedimiento luego de un trauma severo del tórax tienen una elevada mortalidad. La gravedad de estos paciente puede ser resumida en la siguiente descripción: CLASIFICACION DE PACIENTES MUY GRAVES A- Lesión mortal. Ausencia de signos vitales durante el transporte y su llegada al hospital. B- Lesión fatal. Signos vitales durante el transporte. Ausencia de signos vitales a su llegada al hospital. C- Estado preagónico. Semiconsciente. Algún pulso periférico presente. Ausencia de presión arterial. D- Choque profundo. Consciente. Tensión arterial sistólica por debajo de 80 mmHg. TORACOTOMÍA DE URGENCIA. Los siguientes grupos de pacientes serán sometidos a toracotomía de urgencia: - Pacientes con severo deterioro cardiovascular post-traumático. - Pacientes en paro cardiaco reciente asociado a trauma penetrante. - Pacientes con hipotensión progresiva y persistente a pesar de adecuado reemplazo de volumen circulatorio y estricto control de vía aérea en los casos de trauma penetrante. - Evidencia de taponamiento cardiaco en trauma penetrante. - Pacientes con grandes defectos de la pared torácica. - Escape de aire masivo por lesión parenquimatosa. - Lesión traqueobronquial demostrada. - Lesión esofágica demostrada. - Hemorragia constante a través de la toracostomía cerrada. - Embolismo aéreo. El siguiente grupo de pacientes requerirán toracotomía tardía: ^Hemotórax coagulado. ^Hernia diafragmática. ^Lesiones intracardiacas. ^Pseudoaneurismas postraumáticos. ^Lesión del conducto torácico. ^Empiema. ^Hematoma intrapulmonar infectado. ^Fístula arterio-venosa post-traumática. LESIONES ESPECÍFICAS EN TRAUMA DEL TÓRAX. *TRAUMA DE LA PARED DEL TÓRAX Se define como aquella lesión de la pared del tórax que compromete la mecánica funcional de la misma, repercutiendo esto en el intercambio gaseoso (hipoxemia y/o hipercapnia). El tórax inestable es la forma más grave de presentación de esta lesión en la cual un segmento de la pared del tórax está en discontinuidad del resto, lo anterior por fracturas múltiples en dos sitios diferentes de las costillas, produciéndose un movimiento paradójico de la pared del tórax. Los signos y síntomas que con más frecuencia se encuentran son un dolor torácico severo, limitación para los movimientos respiratorios, cambios externos en la piel del tórax como equimosis o movimiento paradójico, crepitación ósea y dolor abdominal referido. El estudio de los pacientes debe hacerse con radiografía del tórax que nos permite valorar primero que todo la repercusión pulmonar del mismo, la presencia de hemo o neumotórax, permite valorar la reja costal, determinar si hay ensanchamiento mediastinal (trauma de aorta), presencia de asas intestinales o estomago en el tórax (hernia diafragmática). La radiografía de reja costal no forma parte del estudio primario del paciente con trauma cerrado del tórax. En el estudio de los pacientes con trauma de pared del tórax que compromete las costillas más bajas siempre hay que considerar lesión intraabdominal. El tratamiento del mismo tiene como pilar fundamental el control del dolor con analgésicos ya sean orales y parenterales, el bloqueo intercostal o la analgesia peridural torácica. Forma también parte fundamental, una adecuada terapia respiratoria con O2 suplementario y humedificado e incentivo respiratorio. En casos de trastorno severo del intercambio gaseoso como el que sucede en los pacientes con tórax inestable es necesaria la ventilación mecánica. *TRAUMA DEL PARÉNQUIMA PULMONAR Y LA VIA AEREA El trauma del parénquima pulmonar y de las vía aérea se da como resultado tanto de trauma penetrante como cerrado. Se presentan tres tipos de lesión principalmente: 1- la contusión pulmonar, 2- la ruptura pulmonar o laceración pulmonar, 3- la lesión traqueo-bronquial. La contusión pulmonar es el tipo de lesión más frecuentemente encontrada. Se caracteriza por un área de ocupación del espacio aéreo por sangre, se asocia a trauma penetrante o trauma cerrado mayor. Radiológicamente hay un área de consolidación pulmonar usualmente periférica adyacente al área del trauma. Frecuentemente el paciente cursa con hemoptisis leve. El tratamiento se realiza con una adecuada higiene bronquial con terapia respiratoria y la administración de O2 suplementario para mantener adecuados niveles de PaO2. La administración de antibióticos no han demostrado beneficio en el tratamiento de las mismas. La laceración pulmonar se caracteriza por disrupción de la pleura visceral y del parénquima pulmonar, es más común en trauma penetrante aunque puede verse en trauma cerrado mayor. Radiológicamente se presenta como un hemoneumotórax y condensación pulmonar, raramente el hemotórax es masivo. El tratamiento se realiza con toracostomía cerrada (tubo de torax), O2 suplementario y terapia respiratoria. Se recomienda el uso de una cefalosprina de primera generación como profilaxis en la infección del espacio pleural. La lesión tráqueo-bronquial con ruptura se debe usualmente por trauma penetrante de un bronquio mayor (lobar, segmentario o de la tráquea), produce un colapso pulmonar ipsilateral con neumotórax a tensión. En trauma cerrado puede existir también lesión tráqueo-bronquial la cual más comunmente se manifiesta como estenosis tardía del bronquio o de la tráquea. El diagnóstico de este tipo de lesiones se realiza principalmente con la identificación broncoscópica de la lesión. El tratamiento inicial consiste en instaurar una toracostomía cerrada con el objetivo de lograr una expansión pulmonar, en caso de que este objetivo no se logre es necesario una toracotomía con el fin de realizar un reparo primario de la lesión. TRAUMA VASCULAR INTRATORÁCICO Este tipo de trauma es un problema con alta mortalidad pues 15-25% de las personas que mueren en accidentes automovilísticos tienen trauma de aorta torácica y de estos 80-85% fallecen en el sitio del trauma. Cuando existe trauma de aorta torácica por trauma cerrado se asocia a lesiones mayores de la pared del tórax. Existen diferencias importantes en los pacientes con trauma vascular intratorácico por trauma penetrante o cerrado. En trauma penetrante la característica más común es el hemotórax, que se considera masivo cuando es mayor a 1500c.c. en presentación aguda y la principal causa de este es la lesión de arterias intercostales. La radiografía del tórax muestra una opacidad por ocupación pleural del hemitórax comprometido. El tratamiento inicial es asegurar una vía aérea adecuada, reposición de volumen intravascular con cristaloides y sangre, la instauración de una toracostomía cerrada con recuperación de la sangre para autotransfusión. El abordaje quirúrgico de los pacientes que requieren intervención se realiza preferiblemente con toracotomía posterolateral del lado comprometido. En trauma cerrado usualmente hay un compromiso importante de la pared del tórax. El estudio radiológico del tórax muestra un ensanchamiento mediastinal >8 cm o una relación ancho del mediastino en cm/ ancho del tórax en cm >0.25. El diagnóstico definitivo se realiza con aortografía transfemoral, aunque la TAC helicoidal y ecografía transesofágica tienen muy buena sensibilidad y especificidad. El tratamiento quirúrgico de la ruptura de aorta debe realizarse sin retraso aunque algunos casos seleccionados pueden tratarse conservadoramente. TRAUMA DEL DIAFRAGMA El trauma de diafragma ocurre en 0.8-7% del trauma cerrado y 10-15% del trauma penetrante. Su diagnóstico es dificil debido a lo poco específico de su sintomatología y signología radiológica. Debe ser sospechado en todos los pacientes con trauma cerrado mayor y en lesiones penetrantes del area toracoabdominal. Las lesiones diafragmáticas por trauma cerrado se caracterizan por grandes defectos en el mismo con herniación inmediata de órganos intaabdominales mientras que las lesiones penetrantes usualmente son defectos pequeños en los cuales la herniación es tardía. La sospecha diagnóstica se debe considerar al ver hallazgos sutiles de la radiografía del tórax como niveles hidroaéreos y opacidades anormales de los ángulos diafragmáticos. Para el diagnóstico definitivo la toracoscopia ofrece la más alta especificidad. Sin embargo la TAC y sobretodo la Resonancia Nuclear Magnética del diafragma son métodos no invasivos para pacientes que se están estudiando ambulatoriamente. El tratamiento definitivo es el reparo quirúrgico, en pacientes agudos mediante laparotomía con el fin de descartar lesión intraabdominal. TRAUMA ESOFÁGICO Raramente se presenta en trauma cerrado. La causa más frecuente es por instrumentación del esófago, ruptura por cuerpo extraño y heridas por proyectil de arma de fuego. Siempre que haya una lesión transmediastinal se debe sospechar y ser descartado. El hallazgo más frecuente es el neumomediastino en los RX del tórax y el diagnóstico definitivo se realiza con esofagograma con bario o mediante endoscopia. El tratamiento quirúrgico no debe demorar y consiste en el reparo primario del defecto si es temprano el diagnóstico, o la exclusión esofágica cuando ya coexiste con mediastinitis. TRAUMA PRECORDIAL La región precordial está delimitada por un área cuyos límites son una línea a 2 cm del esternón (paraesternal derecha) desde el segundo hasta el sexto espacio intercostal y 2 cm del esternón (paraesternal izquierda) con segundo espacio intercostal hasta la línea axilar anterior con el sexto espacio intercostal, puede ser objeto de lesiones penetrantes o por trauma cerrado especialmente accidentes de automovilismo. En trauma penetrante la lesión cardiaca es la más temida por cursar con taponamiento cardiaco o exanguinación. En trauma cerrado la contusión miocárdica es lo más frecuente y desencadena trastornos eléctricos (arrítmias) que pueden comprometer la vida del paciente. El diagnóstico del taponamiento cardiaco y de la lesión penetrante de corazón debe establecerse sin demora. En el paciente estable hemodinámicamente puede emplearse la ecografía pericárdica de urgencia para establecer si hay presencia de hemopericardio o bien la ventana pericárdica subxifoidea considerada hasta ahora el patrón de oro en el diagnóstico de este tipo de lesiones. Si se confirma la positividad de estas pruebas debe procederse al reparo quirúrgico ya sea por esternotomía media o por toracotomía anterolateral. El paciente con herida precordial e inestabilidad hemodinámica debe ir directamente al quirófano. En trauma cerrado la contusión miocárdica debe sospecharse con cualquier alteración eléctrica en el EKG. Las enzimas cardíacas no tienen ningún valor diagnóstico y deben excluirse. El diagnóstico específico realmente no se alcanza con ningún método pero la ecocardiografía puede ayudar a identificar áreas de disquinesia ventricular que sugieran contusión. El tratamiento es específico para la arritmia que presente el paciente y debe monitorearse en estrictamente en la UCI.