Res. 525 - Anexo III - Solicitud de Beca
Anuncio
ANEXO III (RESOLUCIÓN Nº 525/08) SOLICITUD DE BECA Nombre y apellido del alumno ………………………………………………………….. DNI del alumno………………………………………………………………………….. Nombre y apellido del padre o tutor …………………………………………………….. Nombre y apellido de madre o tutora ……………………………………………………. Nombre y apellido de esposo/a……. ……………………………………………………. Nombre y apellido del responsable del pago de los aranceles …………………………... ……………………………………………………………………………………………. Solicitud del Beneficio Arancelario para el ciclo lectivo año 20... Datos Académicos Facultad: ………………………………. Carrera:………………………………………. Sede:…………………… Año que cursa: ……… ¿Tuvo el solicitante beca para la enseñanza? ……………………………………………. ¿En esta Universidad? ………………………………… Años…………………………. ¿En otra institución? ………………………………….. Años………………………….. ¿Motivo? …………………………………………………………………………………. Motivo del pedido (Se recomienda NO dejar en blanco esta sección) ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Nota: Cualquier información que usted considere relevante y que no sea explícitamente solicitada, podrá ser adjuntada al presente formulario Porcentaje total de ayuda financiera solicitado…… % Domicilio:………………………………………………………………………………… Teléfonos: Líneas………………………….y/o. Celular……………………………..… Dirección de mail: ……………………………………………………….……………… Firma……………………………………… Aclaración…………………………………. Lugar y fecha de solicitud………………………………………………………………... RESPONSABLE DEL ARANCEL Vínculo que tiene con el Solicitante Padre / Madre / Tutor Pariente Otro (Especificar)……… Si el responsable del arancel es Padre / Madre / Tutor NO complete esta página Datos del alumno responsable del arancel Estado civil: Soltero/a Casado/a Viudo/a Separado/a Personas a cargo: Nº ……………. Nombre y apellido ………………………………. Vínculo…………….. Edad ………. Nombre y apellido ………………………………. Vínculo…………….. Edad ………. Nombre y apellido ………………………………. Vínculo…………….. Edad ………. Situación Laboral del solicitante: Ocupación: ………………………………… ….... Nombre de la empresa que trabaja…………..………………………………………… Calle: …….………………………………….. Nº ……………….. CP: ………….. Localidad: …………………………………….. Provincia: …………………………… Teléfono laboral: ……………………………… E-mail: ……………………………… Situación Laboral de esposo/a del solicitante Ocupación: …………………………… Nombre de la empresa que trabaja……………………………………………………… Calle: ……………………………………….. Nº ……………….. CP: ………….. Localidad: …………………………………….. Provincia: …………………………… Teléfono laboral:………………………………… E-mail: ……………………………… Vivienda que ocupan Vivienda propia Vivienda alquilada Otro concepto …………….. Último recibo de alquiler $ ………………...Último recibo de expensas . $……………………. Bancos – Tarjetas- Referencias ¿Con cuál / cuáles Bancos opera? (Fotocopia de los extractos de los últimos 90 días) …………………………………………………………………………………………… ¿Con cuál / cuáles Tarjetas de crédito opera? (Fotocopia de las 3 últimas facturaciones) …………………………………………………………………………………………… Datos de personas que puedan dar referencias Nombre y apellido ……………………………………………………………………. Domicilio ……………………… Teléfonos …………………………….. Firma………………… Aclaración ……………………. Lugar y fecha………….. NÚCLEO FAMILIAR DEL SOLICITANTE Núcleo familiar con el que vive el Responsable del arancel (padre/madre o tutor) Nombre y apellido ………………………………. Vínculo………….. Edad ………. Nombre y apellido ………………………………. Vínculo…………….. Edad ………. Nombre y apellido ………………………………. Vínculo…………….. Edad ………. Nombre y apellido ………………………………. Vínculo…………….. Edad ………. Domicilio:……………………………………………………………………………….. Luz, Gas, Teléfono de línea y celular, Internet; mensual(Fotocopia) $ ………………….… Impuestos nacionales, provinciales y municipales (Afip, Arba, Absa, otros); mensual (Fotocopias)$..………………; Servicio médico asociados…… Último recibo (Fotocopia) $; Club / Country al que están asociados ………………... Último recibo (Fotocopia) $ ……. Aranceles escolares del grupo familiar Alumno ………………………….…… Vínculo………….. Edad …………………. Escuela / Universidad ………………………………… Monto mensual $ …………… Alumno ………………………….… Vínculo………….. Edad …………………. Escuela / Universidad ……………………………… Monto mensual $ …………… Alumno ……………………………. …. Vínculo………………….. Edad ………….… Escuela / Universidad ………………………..……… Monto mensual $ …………… Servicio doméstico (Cálculo mensual) ……………………………………………….. Otro dato de interés a considerar………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. .…………………………………………………………………………………………. ……..…………………………………………………………………………………… Firma ………………………………… Aclaración …………………………………... Lugar y fecha de solicitud……………………………………………………………….. DATOS DEL PADRE / TUTOR Vive: Si No Nombre y apellido: ……………………………………………………………………... Estado civil: Casado/a Viudo/a Separado/a Domicilio particular: ………………………………….. Nº …….. CP: ……………….. Localidad: …………………………………….. Teléfono: …………………………… Celular: ………………….. E-mail: ………….……… CUIT Nº: ……………………. Situación Laboral Profesional (Título) ……………………………………………………………………… Domicilio particular: …………………………………….. Nº …….. CP: …………… Localidad: …………………………………….. Teléfono: …………………………… E-mail: ……….……………………… Ejerce para terceros SI NO Ingresos mensuales (fotocopia): $ ………………... Comerciante (Ramo)……………………………………………………………………. Comercio instalado en:……………………………….. Nº …….. CP: …………… Localidad: ……………………………………….. Teléfono: …………………………… E-mail: ……….……………Tiene sucursales SI / NO ¿Cuántas? …………………….. Ingresos mensuales (fotocopia certificación de ingresos): $ ……………................................ Empleado Empresa o Dependencia: ………………………………………………. Domicilio: ……………………………………………….. Nº …….. CP: …………… Localidad: …………………………………….. Teléfono: …………………………… E-mail: ……….……………………Antigüedad en la empresa…….… años. Cargo que ocupa ……………… Ingresos mensuales (fotocopia): $ .................................. Industrial (Ramo) ………………………………………………………….……………. Domicilio: …………….………………………………….. Nº …….. CP: …………… Localidad: …………………………………….. Teléfono: …………………………… E-mail: ……….……………Antigüedad en la firma …… Ingresos mensuales (fotocopia certificación de ingresos): $ ……………... Otro tipo de actividad ( Nota)……………………………………………………….. DATOS DE LA MADRE/ TUTORA Vive: Si No Nombre y apellido: ……………………………………………………………………... Estado civil: Casado/a Viudo/a Separado/a Domicilio particular: …………………………………….. Nº …….. CP: ………….. Localidad: ………………………………….. Teléfono:……………Celular: …………………………… E-mail:……….……………CUITNº:…………………… Situación Laboral Profesional(Título) …………………………………………… Domicilio particular: …………………….. Nº …….. CP: …… Localidad: ………………………. Teléfono: …………………………… Celular: ……………………….. E-mail: ……….…………………………… Ejerce para terceros SI NO Ingresos mensuales (fotocopia): $ ………………... Comerciante (Ramo)…………… ………………………………………………….……. Comercio instalado en:…………………………….. Nº …….. CP: ………….……… Localidad: …………………………….. Teléfono: …………………………….……… E-mail: ……….……………Tiene sucursales SI /NO ¿Cuántas?………………….. Ingresos mensuales ((fotocopia certificación de ingresos): $ …………………………..… Empleado Empresa o Dependencia:. …………………………………………… Domicilio: ……………………………….. Nº …….. CP: …………… Localidad: ……………………………….. Teléfono: …………………………… E-mail: ……….…………………………Antigüedad en la empresa……… años. Cargo que ocupa ………………Ingresos mensuales (fotocopia certificación de ingresos): $ .................................. Industrial (Ramo) …………………………….………………. Domicilio: ………………………….. Nº …….. CP: …………… Localidad: …………………………….. Teléfono: …………………………… E-mail: ……….……………Antigüedad en la firma …… Ingresos mensuales (fotocopia certificación de ingresos): $ ……………... Otro tipo de actividad ( Nota)……………………………………………………….. DATOS DE LA ESPOSA /ESPOSO/CONVIVIENTE Vive: Si No Nombre y apellido: ……………………………………………………………………... Estado civil: Casado/a Unión de hecho Domicilio particular: …………………………………….. Nº …….. CP: ………….. Localidad: ……………….. Teléfono:……………Celular: …………………………… E-mail:……….…………CUIL Nº:…………………… Situación Laboral Profesional (Título) …………………………………………… Domicilio particular: …………………….. Nº …….. CP: …… Localidad: ………………………. Teléfono: …………………………… Celular: ……………………….. E-mail: ……….…………………………… Ejerce para terceros SI NO Ingresos mensuales (fotocopia): $ ………………... Comerciante (Ramo)…………… …………………………………………………. Comercio instalado en:…………………………….. Nº …….. CP: …………… Localidad: …………………………….. Teléfono: …………………………… E-mail: ……….……………Tiene sucursales ¿Cuántas?………………….. Ingresos mensuales (fotocopia): $ ………………………………………………… Empleado Empresa o Dependencia:. …………………………………………… Domicilio: ……………………………….. Nº …….. CP: …………… Localidad: ……………………………….. Teléfono: …………………………… E-mail: ……….……………………………Antigüedad en la empresa……… años. Cargo que ocupa ………………Ingresos mensuales (fotocopia): $ .................................. Industrial (Ramo) …………………………….………………. Domicilio: ………………………….. Nº …….. CP: …………… Localidad: …………………………….. Teléfono: …………………………… E-mail: ……….……………Antigüedad en la firma …… Ingresos mensuales (fotocopia certificación de ingresos): $ ……………... Otro tipo de actividad ( Nota)……………………………………………………….. Declaro que todos los datos suministrados relacionados con el presente período son correctos. Me comprometo a informar de cualquier cambio posterior que permita la reducción de la ayuda solicitada. Si se verificara que hay omisión o falseamiento de cualquier dato relevante, me comprometo a reintegrar a la misma el importe del último mes del beneficio por la cantidad de meses acreditados del mismo. Firma ………………………… Aclaración …………………….…………………... Lugar y fecha ………………………………………………………………………….. SITUACIÓN PATRIMONIAL A DICIEMBRE DE 20 : ACTIVO DECLARACIÓN Inmuebles: Ubicación Superficie Destino Fecha compra de Valor actual En de mercado condominio Casa ………………… ………… ………… ………… ………… ………… Departamento ………… ………… ………… ………… ………… ………… Terreno ……….…… ………… ………… ………… ………… ………… Campo ……………. ………… ………… ………… ………… ………… Otros ……………… ………… ………… ………… ………… ………… Valores varios (Títulos, acciones, etc.) Cantidad Compañía Valor actual ……..……………………… …………………………….. …………………………….. Participación en Sociedades Nombre: ………………...……………… Valor total de la Sociedad …………………. Participación % …………………… Monto $ ……………………………………. Automotores Marca Modelo Fecha de compra Valor actual ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. Seguros: Compañía aseguradora Vida: ……………………………Incendio: …………………….. Otros: ……………… PASIVO DECLARACIÓN Deudas bancarias Banco Monto actual ……..…………………………………………. ………….…………………………….. ……..………………………………………….. ………….…………………………….. Otras deudas Acreedor Monto actual ……..…………………………………………. ………….…………………………….. ……..………………………………………….. ………….…………………………….. ……..………………………………………….. ………….…………………………….. Prendas sobre: ………………………………………………………………………….. Monto actual: $ ……………..………….. Vencimiento de la deuda …………………… Nombre de los acreedores: …………………………………………………………….. Firma ……………………………… Aclaración …………………………………... Lugar y fecha ………………………………………………………………….…….. DOCUMENTACIÓN RESPALDATORIA Para que la solicitud pueda ser considerada, usted deberá presentar fotocopia de la siguiente documentación y adjuntarla al formulario de solicitud de Ayuda Financiera. INGRESOS Por sueldos y/o honorarios Otros ingresos Documentación respaldatoria Recibo de sueldo Contratos de servicios prestados DDJJ impuestos a las Ganancias Declaración Jurada ante Escribano Publico Recibo de jubilación y/o pensión Cuota de alimentos PATRIMONIO Inmuebles Rodados Campos Bienes suntuarios Participación en sociedades Otros Documentación respaldatoria Títulos de propiedad Contratos sociales Escrituras DDJJ Impuestos Bienes personales (2 últimos años) OTROS INGRESOS Ingresos por inversiones financieras Rentas por inversión en acciones Rentas por locaciones (Recibos Utilidades por participación en sociedades Otros ingresos EGRESOS Gastos de vivienda Gastos de rodados Gasto alquileres Gasto cobertura médica Aportes jubilatorios Pago de créditos Gastos familiares a cargo Impuestos pagados (DGI) Aranceles estudios Gastos de esparcimiento, vacaciones, viajes, club Otros egresos Documentación respaldatoria Contrato de alquiler Facturas teléfono celular Extractos bancarios Boletas pago servicios (luz, gas, etc) Compra o alquiler cocheras Resúmenes pago tarjeta de crédito Boletas impuestos sobre inmuebles (ABL, Rentas, Agua) Boletas patentes rodados Facturas cobertura médica Pago seguros Recibos expensas Recibo aranceles estudios Boletas préstamos o créditos Boletas pago impuesto DGI Contrato y recibos alquiler pagado Profesores y personal administrativo de Ucalp: Certificado de cargo y horas cátedra solicitado al Dpto. Personal o Recibo de sueldo. IMPORTANTE: El día de la entrevista, en caso de realizarse, usted deberá tener a disposición los originales de la documentación presentada. Firma ……………………………… Aclaración …………………………………... Lugar y fecha …………………………………………………………………………..
