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"2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" REPÚBLICA ARGENTINA VERSIÓN TAQUIGRÁFICA CÁMARA DE SENADORES DE LA NACIÓN REUNIÓN PLENARIA DE LAS COMISIONES DE SALUD, Y DE ECONOMÍA NACIONAL E INVERSIÓN Salón Eva Perón – H. Senado de la Nación 24 de noviembre de 2015 Presidencia de las señoras senadoras Silvia Beatriz Elías Pérez y Laura Gisela Montero PUBLICACIÓN DE LA DIRECCIÓ N GENERAL DE TAQUÍGRAFOS "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 2 – En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en el Salón Eva Perón del H. Senado de la Nación, a las 12 y 37 del martes 24 de noviembre de 2015: Sra. Presidenta (Elías Pérez).- Bienvenidos a todos. Vamos a dar comienzo a la reunión del día de la fecha. Hoy tenemos muchos honores por las visitas destacadas. Se encuentran presentes el doctor Aldo Neri, el gobernador electo de Mendoza, Alfredo Cornejo, representantes de distintos gremios. Quiero decir dos palabras como presidenta de la Comisión de Salud. Mi amiga, la senadora Montero, se va a enojar un poco pero hoy no solamente es la presentación de este proyecto de avanzada socio sanitaria integral y que realmente puede hacerle mucho bien al país, sino que también es una oportunidad para rendirle homenaje a Rodolfo Montero y también le quiero rendir un homenaje a su hija que está por dejar el Senado y que desde el primer día y hasta el último ha puesto tanto cariño, tanta enjundia en cada una de las cosas que hace y tanto compromiso que realmente como parte del bloque radical quiero decirle gracias como argentina, como radical y como senadora. Realmente has honrado el lugar que te ha dado tu provincia aquí. Hoy, no podía hacerlo de otra manera y creo que lo hará hasta el último día lo ha hecho de la misma forma, lo ha pasado trabajando y es quien, realmente, va a ser la autora y la que nos va a contar de qué se trata este proyecto que, como dije, considero muy importante, muy bueno y que vamos a abrir al debate y a escuchar los aportes de todas las personas que quieran hacerlo y lo vamos a poner en consideración en nuestra comisión. Sra. Presidenta (Montero).- Este es, en principio, un día feliz. Gracias Silvita. En el Senado siempre es el ámbito del debate político donde a veces confrontamos con las idea, pero donde también encuentra algunos refugios afectivos. Y Silvia ha sido uno de mis refugios afectivos pero también una luchadora en su provincia. La abran visto en la época dura de las elecciones cuando se incendiaba sacando a los chicos de la detención. Una luchadora que va a seguir la posta y ella que ha renovado su mandato queda en la Comisión de Presupuesto y Hacienda y van a encontrar en ella una interlocutora válida. Para mí ella es la esperanza de que el proyecto siga vigente. Una vez que nosotros presentamos proyectos tenemos dos años para su tratamiento. Este proyecto es una entrega final, no es solo una entrega personal. Aldo: para mí es un orgullo que esté aquí conmigo, compartiendo. Ha sido coetáneo con mi padre, un amigo de mi papá, uno de los mensajes más afectuosos que recibí cuando falleció mi papá fue el de Aldo. Me llena de emoción que esté aquí hoy, Aldo, muchas gracias. A parte es un referente en salud del partido. Me acompaña, por supuesto, el gobernador de mi provincia que nos espera ujn fuerte desafío. Nos miramos con Alfredo y decimos: “bueno, vamos”. Y acá estamos, poniéndole todo el empeño hacia lo que viene; para mí es una felicidad que hoy esté aquí escuchando una propuesta que tiene, principalmente, y lo digo ahora por los gremios que están presentes ese valor de ser una propuesta que va a quedar como instrumento para ser debatido y discutido. Quiero que quede esa perspectiva. El otro gran honor es que están mis hermanas, mi hermano. Él es mi coequiper en el gran desafío. Esta es una empresa familiar y es para mí una felicidad poder cerrar mi último proyecto en el Congreso de la Nación rodeada del afecto de mi familia pero además, con un objetivo que es honrar la memoria de mi papá Rodolfo Montero. Mi papá, como saben, fue un médico de hospital, urólogo, muy comprometido con la salud pública; trabajó siempre en hospitales públicos; fue director de hospital público; fundó Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 3 los primeros círculos médicos de San Rafael y después, fue ascendiendo en su carrera. Fue presidente del Círculo Médico de Mendoza; de la Confederación Médica Argentina. Fue el primer ministro de la democracia en Mendoza en Salud y Desarrollo Social y, después, Raúl Alfonsín lo convocó a la Subsecretaria de Salud Pública. Allí tal vez tuvieron el tiempo de compartir con Aldo la visión de la salud del país. Con mi hermano tomamos una posta muy difícil: soy ingeniera agrónoma -ténganlo presente- así que estoy siempre orientada a la economía y ahora soy vicegobernadora; sin embargo, en el Congreso me han tocado muchos temas de diversa índole y, Rodolfo Rodolfito para nosotros-, es economista. Tres años antes de que mi padre falleciera le pedimos que nos ayudara a transferirnos todo su conocimiento y él se empeñó en desarrollar un libro, que es un libro que explica fundamentalmente qué ha pasado en el sistema de salud argentino, cómo está la situación, pero avanza mucho más allá de eso. Avanza en dar una propuesta, como era Montero, racional, pragmático, concentrado y, además, volcando la experiencia que había tenido en las distintas áreas para resolver problemas. La lógica de mi papá era la misma que tenemos los ingenieros: problema-solución. Es decir, dónde está el problema, cómo apuntamos a la solución. Lo que vamos a hacer con mi hermano le he pedido que estuviera porque fue quien se tuvo que sentar al lado con el buen carácter que tenía Montero, interpretarlo y traducirlo. Tiene una paciencia infinita y un cerebro brillante y le puso todo el empeño para traducir la idea. Con la tolerancia que deben tener al saber que somos interlocutores de alguien que no está y sepan que va a haber un libro complementario que está editando la universidad y lo va a publicar la universidad calculamos que en diciembre porque ya nos han mandado a pedir las notas de tapa. Así que ese libro que dejó y describe el sistema sanitario que vislumbraba o cómo salir de los problemas. Eso es lo que nosotros tradujimos en un proyecto de ley. Entonces con esa tolerancia de que no hemos tenido el interlocutor para discutir cosas medalures es que nosotros nos animamos a presentarlo y que lo tengan en cuenta. Cuando leímos o leemos de salud parece que todo el mundo dice que es lo que hay que hacer, para dónde hay que ir y cuáles son los principios éticos que deben guiar la salud. Pero empieza a haber una nebulosa tal vez cuando hay que hacer propuestas concretas. El problema es grande y todos lo conocemos. El problema es muy grande. Entonces, para no demorarme mucho porque no quiero que se vaya mi coequiper de Mendoza que se tiene que ir porque tiene otra reunión. Voy a hacer una introducción rápida con el Power Point pero el proyecto, por supuesto, va a estar disponible. A mí me interesa que los gremios lo analicen porque es central. Comienzo con la introducción y luego Rodolfo va a entrar a las cosas más técnicas y después abriremos a las consultas que nos quieran hacer. - Se proyecta una presentación Power Point. Sra. Presidenta (Montero).- Me voy a parar para no tapar a nadie. Les voy a leer desde un principio, pero casi todas las visiones que hay como inducción a la creación de un sistema de salud, tiene que ver con principios éticos esenciales y una lógica que establecen las organizaciones, la Organización Mundial de la Salud, la OPS e inclusive la Argentina. La Organización Mundial dice: “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza o religión”. Hago un alto en mi explicación porque acaba de ingresar el auditor general de la Nación, Leandro Despouy, que nos va a acompañar. Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 4 Como decía: “...sin distinción de raza, religión, ideología política…”. Eso significa que no puede haber limitación alguna para el acceso a la salud. Es un derecho esencial e inalienable y que hay que mirarlo de principios éticos fundamentales. La OPS dice: “el acceso universal y al cobertura universal son necesarios para mejorar el sistema…”. La pregunta es: ¿tenemos acceso universal y cobertura universal de salud en la Argentina? La equidad y la solidaridad como valores fundamentales. ¿Hoy se rige nuestro sistema por principios de equidad y solidaridad? En la Constitución nosotros lo consagramos a través de los tratados internacionales. Debería ser un mandato para nosotros, con estos principios de equidad y solidaridad estimular el desarrollo de un sistema de salud que permitiera ese acceso igualitario de todo el mundo son distinción de barreras geográficas o económicas acceder a todo el sistemas para mantener el bien nuestra salud, porque si no, no tenemos nada. Por eso esa definición que es muy integral -hay millones- que el derecho a la salud es la posibilidad de cada uno de gozar de la condición de la condición de bienestar fisco, psíquico y social a fin de desarrollar todas las potencialidades de su constitución genética. Con mi hermano, como lo miramos desde el lado de la economía y de los intereses particulares y generales, decimos que el derecho es la base para que un país pretenda lograr desarrollo integral. Allí incluimos desarrollo humano, económico, social. Si no, cuando no hay salud no hay posibilidades de aprendizaje, no de abordar trabajo, ni de establecer actos productivos. Entonces, nosotros tenemos que pensar fuertemente en algo que a veces se escapa de las campañas o que no se tiene en cuenta porque la gente está presa del sistema y a veces cuenta con ella pero no sabe qué tan necesaria es hasta que no le toque enfermarse. Por esto tiene que velar el Estado. Un dato. Canadá gasta el 10 por ciento de su PBI en salud. El sistema de Canada tiene acceso igualitario, una cobertura universal con un Estado presente. No voy a hablar de todos. La Argentina gasta 9 por ciento. Parece mucho en relación al PBI y tal vez no en números absolutos. Pero parece una porción importante de nuestro Producto Bruto dedicado al sistema de salud. Tenemos los resultados, tenemos lo mismo que Canadá, que gasta más o menos, o que Uruguay o que Japón, que es uno de los sistemas más solidarios. Y Estados Unidos gasta el 17 por ciento de su PBI. La primera conclusión. Por ejemplo, Obama libró su gran batalla de campaña con el problema de salud. Los estadounidenses saben que no tienen. ¿Qué reglas imperaron en el sistema de salud de Estados Unidos? Las reglas del mercado. Una ausencia del Estado que había que retomar después. O sea que la primera conclusión que decíamos con Rodolfito y que hay que dar es que un Estado ausente y las reglas del mercado en el sistema de salud no garantizan en absoluto, para nada, la salud de nuestra población. Muy por el contrario, al no haber un Estado presente lo que se hace es encarecer. Fuera de toda esa lógica que a veces viene, la falta de un Estado presente encarece el sistema de salud. Las reglas del mercado no juegan en el sistema de salud. Y acá lo comprobamos. La Argentina fue una unidad testigo sobre la cual padecemos todo lo que pasó en el sistema. Mi papá siempre me explicaba cuáles eran los proyectos que tendieron a unificar e ir pensando sistémicamente, fueron el 18610, el 19710, donde se organizaban las obras sociales y el sistema de prestación dentro de las obras sociales. Era un sistema solidario entre las obras sociales, concentraba poder en los gremios pero también tenía, del otro lado, organismos que coordinaban a los prestadores y, por lo menos, había cierta paridad o simetría en la negociación entre prestadores y las obras sociales. Cuando iba evolucionado hacia un sistema solidario con una visión más sistémica, por Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 5 lo menos incluían a las familias de los trabajadores y tenían un sistema de cobertura que era solidario ante la obra social. Ahí no existía la posibilidad de migración. No pueden salir, todos los de mayores ingresos y los de menores, todos ahí pero es un sistema solidario entre la obra social. Tal vez la evolución la hizo Aldo pensando en la ley de Seguro Nacional de Salud, la 23661 en la década del 80, en esta etapa mi papá estaba en el Círculo Médico. Y hoy se está liquidando su edificio, que era su activo. Allí recuerdo que con mis hermanas con el mimógrafo hacíamos las boletas para las elecciones de las autoridades. En este momento los círculos médicos en general coordinando y organizando los prestadores lograron una eficiencia también en las prestaciones, un acceso de las obras sociales a todo el sistema prestador organizado, pero ganaban plata. Hicieron los edificios, el club… O sea: se creció. Y los médicos también tenían bastante bien su situación. Lo cuento en tono coloquial para no meternos en cosas áridas. Pero analizando esta historia la 23661 pretendía un paso más. ¿Qué hacemos con los que están fuera del sistema? ¿O con los que no tienen cobertura? Son justamente la población más humilde, más vulnerable y son los que van al hospital público. El planteo, si le diéramos el micrófono a Aldo nos podrá explicar diez veces mejor lo que voy a hacer en dos segundos, pero era tratar de llegar a la cobertura universal; integrando a esa parte de la población. Integraríamos a los tres sistemas en una red. El sistema de obras sociales, el sistema de los seguros privados o las preparas y el sistema público. Y, además, pretendía ir gradualmente hacia la descentralización. Un artículo de la ley que hoy está vigente. Le decían a las provincias porque había que ir hacia un sistema descentralizado. La visión que ellos tenían era que el que está más cerca de los problema, de la vivencia es quien mejor lo puede administrar y gerenciar. Después vino la época dura, la visión noventista, el debate sobre el Estado de bienestar y la inclusión de las reglas de juego de la economía en el sistema de salud. Esa fue la época menemista, dos decretos –el 9 y el 576− que destruyeron el sistema solidario entre las obras y también nos lleva a que las obras sociales competían por los afiliados y los prestadores por los contratos de las obras sociales. La cuestión es que llegamos a la radiografía actual. ¿Qué nos provocó esta salida de un esquema solidario por un sistema que se regía por las reglas del mercado? ¿Costos altos? Seguro. Pero lo peor es que instaló la desigualdad, la ineficiencia, la baja calidad y la poca transparencia en el sistema Nosotros somos de los sectores de mayores ingresos… Pero debo decirles que me migran a una obra social y yo voy a Mendoza y no tengo prestaciones. La verdad es que estas son las cosas que pasan. El 38 por ciento de la población no está ragantizada, no tiene cobertura. Hay obras sociales ricas y pobres porque lo que permitieron los decretos de desregulación fue el descreme. Ese concepto solidario que hacía que los que más ganaban dentro de la rama de actividad que cubría el gremio pudieron migrar sus aportes. Entonces, ahora hay un montón de obras sociales que no pueden ni tienen poder de negociación ni poder adquisitivo suficiente para negociar con prestadores que a veces están concentrados y levantan los precios. Entonces se ven en la encrucijada que no pueden ni siquiera dar las prestaciones básicas de salud a sus afiliados. Y los sectores de altos recursos pagan mucho, pero reciben –como en mi caso personal− voy a Mendoza y no tengo la cobertura porque tal vez esté muy focalizada en Buenos Aires. Funcionará muy bien para Buenos Aires, pero no para Mendoza. Ineficiencia, los tres sectores totalmente desarticulados, degradación de los servicios, Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 6 uso irracional de los recursos. No vamos a ahondar demasiado en esto, lo vivimos a diario. Baja calidad porque el sistema está centralizado y sin posibilidades de control. Son 24 provincias, 290 obras sociales, 100 mil prestadores y ¿quién los controla? No los controla nadie. El Ministerio de Salud no tiene política. Detrás de estos decretos vienen más decretos parque más, más todas las leyes que nosotros sancionamos que les dicen a las obras sociales y ahora tienen que dar esta prestación y ustedes me dicen con qué. El sistema está desbordado. Nadie toma el centro y empieza a dirigir la cosa. No hay una política nacional de salud y esta es una realidad. No hay registros médicos, ni estadísticas de evaluación, algo que es básico en la prestación de un servicio tan sensible como es el de la salud que es planificar, organizar los recursos, tener un sistema estadístico confiable para tener los mecanismos de control y hacer un proceso de retroalimentación en el control y una mejora continua, eso no existe. ¿Qué pasa con los datos? Cubren un 14 por ciento de la población, que son los sectores de mayores ingresos. Sin embargo disponen del 35 por ciento de los recursos. Esta es la medicina a la que acceden unos pocos por mucho. ¿Cuánto gastan promedio? 28 mil pesos por beneficiario. Es una media. Hay algunos de mucho más. El sector público, ¡pobre! El 38 por ciento va al sector público pero con el 29 por ciento de los recursos totales del sistema. Ahora, de todas maneras 9200 pesos por beneficiario, qué opinan: ¿es mucho, es poco? Preguntémosle a los gastronómicos. Pero de todas maneras, ¿cuál es el sector público? Es el problema que tienen las obras sociales. Cubren el 40 por ciento de la población pero sólo con el 27 por ciento de los recursos. Por lo tanto la media por beneficiario son 7900 pesos. Y esta es la media, muchos están por debajo. La gente que va al sector público lo hace porque no logra tener la prestación de su obra social. Y, lamentablemente, el sector público está totalmente desbordado. Entonces, estos son los valores en promedio: los rurales, 4600; los gastronómicos, 5700; OSECAC, que está prácticamente en todo el país, 6500; la media nacional es de 9200. El gasto en atención pública. Nosotros, con OSEP, no andamos tan mal, 7100, estamos en la media de las obras sociales. Pero en el sector público estamos más o menos como la media del país, estamos gastando mucho. Esto quiere decir que hay duplicidad de gastos e ineficiencia en el gasto porque si tenemos todos los déficit que hemos anunciado antes, hay que ordenar esto de alguna manera. Tengo que traer a Montero con una frase: “todo está sumido en un clima de desprestigio y resignación en el que los beneficiarios aceptan lo que se les dan porque es lo único que tienen”. Y porque en un sistema sin participación ni control de los usuarios el Estado se declara ausente y reniega de su responsabilidad de protegerlos. Carecen entonces, tanto de capacidad de reclamo como de desde dónde iba a ir a ejercerla con beneficencia. Cuando uno está preso del sistema, ¿dónde se queja? ¿Dónde reclama? Entonces, se trata de reemplazar un modelo basado en el individualismo egocéntrico y asocial. Mi papá no usaba adjetivos ni calificativos. Pero es egocéntrico y asocial, por uno de solidaridad en el que la solidaridad y la cooperación sean pilares de la construcción social. Una política moralmente sensible y socialmente responsable. Este es el principio, esta es la visión ética con la que había que abordar y mirar el problema. Pero, además de esto, pensemos en ese 17 por ciento que gastan los Estados Unidos con las reglas del mercado, y los gastan mal. O sea que, evidentemente, el rol del Estado ahorra recursos. Un Estado que planifica, ordena el sistema de salud, ahorra recursos. Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 7 Lo demuestran todas las estadísticas del mundo. Por ende, el Estado no puede estar ausente. Esta era la visión de Montero. Lo que verán a continuación, lo quise traer, porque esta fue una reunión donde ‒Raúl Montaño vos estabas ¿te acordás?‒ hicimos las primeras presentaciones. Cuando yo le decía:“Papá empezá a hacer taller para ver si te vamos cazando”. Entonces, este es un videito que grabó Julio Paz. Si bien no recoge lo esencial, consideré que había que escucharlo. − Se proyecta un video. Sra. Presidenta (Montero).- Ese era el mensaje, esa era la visión. Era una visión profundamente humana: poner al hombre en el centro de la escena. El hombre y su dolor, en este caso, al asumir su enfermedad. Entonces: Problemas a solucionar. Entre ellos, altos porcentajes de la población sin cobertura; desigualdad económica entre las obras sociales; desarticulación de los tres subsistemas; centralización que produce un mosaico prestacional con ausencia de control. Y pensemos en qué poder de control tiene la Superintendencia en la actualidad. Ni el APE, porque lo vaciaron. Por ello, la verdad es que estamos sin control, sin norte y esta es la realidad. ¿Qué viene a aportar esto? En primer lugar, estos son los ejes en los que se basó mi padre y, fundamentalmente, sobre los que está escrito el libro. El proyecto es un complemento del libro. Recuérdenlo siempre: nosotros hemos hecho un resumen en el proyecto, pero el manual de instrucciones está escrito por él. Justicia social.¿Qué quiere decir esto? Que lleguemos a la cobertura de toda la población mediante la extensión del seguro a la población no cubierta por las obras sociales. Gobernabilidad. Para mi papá la gobernabilidad implicaba la federalización y adecuación de los organismos del sistema de salud. Es decir, cobertura universal, integrada y solidaria. Después lo va a explicar él; yo simplemente lo leo. Eficiencia. Tiene que ver con el rediseño y el gobierno del corazón; lo que él decía ahí: el modelo prestador y la calidad de esas prestaciones. Igualar el acceso a toda la red de prestadores e igualdad en la integralidad de la cobertura de las prestaciones. Equidad. Prestaciones de los servicios necesarios independientemente de la capacidad adquisitiva del sujeto. No importa la condición económica y geográfica todos tienen que poder acceder. Lucho en Tupungato, en esa zona rural, la tasa de mortalidad infantil es de cuatro porcentuales más que en el resto de la provincia, porque hay restricciones en el acceso. No nos puede pasar que en la zona rural la gente no tenga esas prestaciones. Esa es la mirada humana que le tenemos que devolver al sistema. El proyecto es fundante. Tan fundante como fue la ley del seguro de la cual tomamos la estructura ‒Aldo se imaginará‒. Tiene algunas modificaciones adecuadas a la visión actual, porque cuando se hizo la ley del seguro fue en un contexto difícil, de hiperinflación, de no decisión política, es decir, complicado. Pero, después de lo que pasó en la década de losnoventa hubo que pensarla de manera pragmática. Mi papá decía: no se puede ir tampoco contra los intereses legítimos de los actores del sistema. Entonces, hay que hacer algo inteligente. Yo escuché alguna vez en el Congreso: vamos a mandar un seguro nacional de salud donde el Estado tome todo. No sirve. Hay que respetar a los actores, hay que jugar en pro del aporte que pueda hacer cada uno y sumarlos inteligentemente. El proyecto tiene ocho títulos y ochenta y nueve artículos, o sea que es un proyecto denso. En el título uno se crea el sistema federal de salud de cobertura universal, integral y solidaria, y lo declara de interés público. Fija como, objetivo, otorgar prestaciones de salud, Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 8 igualitarias, integradas y humanizadas para promover, proteger, recuperar y rehabilitar la salud. O sea, la ve desde la integralidad, desde el origen, desde que hay ausencia de enfermedad; no que lleguemos con el enfermo y no se hizo nada antes. Lo ve desde la integralidad. Incluso, después, en la rehabilitación. Los beneficiarios. Todos los que residen. Es decir que a los que no les damos, que tendrán que pagar ‒y esto lo veremos más adelante‒, es a los no residentes del país, pero prácticamente quedaría cubierta toda la población argentina residente. Las autoridades de aplicación. El Ministerio de Salud que conserva la facultad, la potestad de dar los lineamientos de la política pública; la Agencia Federal del Sistema de Salud. Esa es muy importante y tendría, fundamentalmente, la centralidad normativa y la descentralización administrativa. Eso es lo que pretende. Entonces, ¿qué centralizamos? Un nomenclador, centralizamos el control, fundamentalmente, de todo el sistema. La gestión de información de todo el sistema para la toma decisiones, pero después nos vamos a la descentralización a través de los consejos federales de salud para la aplicación. Porque los niveles epidemiológicos, las características de los prestadores, las características de los beneficiarios, el perfil, todas estas cosas hacen que en cada provincia haya particularidades y por tal motivo le damos esa relevancia de interactuar al Consejo Federal. Esto se lo voy a dejar a Rodolfito que lo va a explicar más técnicamente. Después vienen los agentes del sistema de salud, que son los comprendidos en la 23.660 Y creamos los agentes provinciales, que sería toda la población no cubierta. Imagínense que se hiciera ‒se los tiro así‒ como una obra social de las personas no cubiertas. Pero para que estén en la misma línea de los beneficiarios del sistema, es decir para ver cómo se va a articular el modelo prestador. Luego el título 5 explica el modelo prestador. Creo que es el corazón eso que decía Montero. Y la cobertura prestacional, la red de prestadores y los programas para brindar las prestaciones. Después, analizamos fuentes de financiación, porque acá todo está muy lindo, pero es donde posiblemente entren a jugar los intereses y tengamos que ver si están equilibrados y dónde se pueden establecer las grandes discusiones. Pero es una herramienta, recuerden, es una herramienta pensada por alguien que sabía mucho, que no va a estar de interlocutor y que quienes lo hemos traducido somos un ingeniero y una economista, pero estamos dispuestos a pensarlo y a debatirlo. La jurisdicciones, infracciones y las disposiciones complementarias, ése es el proyecto de ley. Le voy a pedir a mi hermano que dé algunas apreciaciones más técnicas para que ustedes sepan de qué se trata cada uno de esos títulos y qué decimos cuando decimos cada cosa. Sr. Montero.- Ante todo, pido disculpas por el cambio de interlocutor en el medio de la presentación, es porque Laura ha querido darle algún tipo de protagonismo al equipo que ha trabajado en el proyecto durante todo el año. Quizás es difícil seguir el hilo cuando cambiamos de interlocutor. Antes de entrar en las cuatro propuestas concretas que nos van a servir para solucionar los problemas que mencionaba Laura recién, quiero destacar dos cosas que mencionaste en la presentación y que me parecen importantes. La primera es la necesidad de un Estado presente para lograr no solo equidad dentro del sistema de salud, sino también eficiencia. Eso me parece muy importante, porque las estadísticas internacionales muestran que aquellos Estados que tienen sistemas de salud más eficientes tienen una proporción de gasto público sobre el gasto total en salud mayor al 60 o 70 por ciento. Esto muestra que cuando el Estado Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 9 interviene y tiene una presencia fuerte dentro de los sistemas de salud se logra, además de la equidad, mayor eficiencia. Eso es importante y es uno de los pilares que sostiene nuestro proyecto. El segundo punto es algo que mencionó Laura, la palabra "solidaridad". Nosotros concebimos -y esto viene de familia- al individuo como el origen y el fundamento de una sociedad, pero la sociedad es su marco obligatorio para realizarse. Por lo tanto, esto exige una recíproca responsabilidad de la sociedad con el individuo y del individuo con la sociedad. Tenemos que entender que muchas veces hay que hacer esfuerzos colectivos para satisfacer necesidades individuales y esto exige que entendamos que la solidaridad es el valor fundacional de la estructuración y el funcionamiento de una sociedad. Entonces, dos de los pilares que sostienen el proyecto son la solidaridad y un Estado presente, por eso lo quise destacar antes de empezar con las propuestas. Concretamente, el proyecto tiene cuatro propuestas. La primera es -para solucionar el problema de la centralización, como decía Laura- una propuesta de federalización del sistema. Nuestra propuesta de federalización es un poco menos ambiciosa que la de la ley 23. 661, porque en ella se preveía que la Secretaría de Salud y, en ese momento, la ANSSAL derivaran muchas de sus funciones a las provincias. En realidad, nosotros hacemos una descentralización en cuanto al control de las obras sociales en su rol de prestatarios de salud, es decir, les damos a las provincias la potestad de controlar a las obras sociales en su funcionamiento y, además, de articularlas dentro del modelo prestador. Básicamente, les asignamos a las provincias la responsabilidad del funcionamiento del sistema y de la calidad de los servicios prestados, pero les damos las herramientas para que así sea. Hoy tienen esa responsabilidad, pero no tienen las herramientas para llevarla a cabo. Le dejamos al hoy Ministerio de Salud la facultad de trazar los objetivos y las políticas generales del sistema de salud y a la hoy Superintendencia, que nosotros proponemos que sea la Agencia Federal de Salud, su principal función actual que es la del control económico y financiero de las obras sociales, como decía Laura. Esa función sí la dejamos a nivel nacional al igual que la del Ministerio. Para esta propuesta de descentralización nosotros proponemos que las provincias que adhieran al sistema creen consejos provinciales de salud cuyo principal objetivo es la integración sistémica por funciones. Es decir, lo que estamos tratando de solucionar es la desarticulación de un sistema que es doblemente pluralista: es pluralista por las fuentes de financiación, que tienen diferente origen y es pluralista por la naturaleza de los prestadores, que son públicos, privados y de obras sociales. Lo que tenemos que tratar de hacer para evitar que esta desarticulación produzca mayores costos es integrar el sistema, ésa es la función principal del consejo. En el proyecto detallamos todas las funciones generales y específicas que van a tener los consejos provinciales de salud. Como vamos más o menos con el tiempo no voy a detallar todas las funciones generales y todas las específicas, pero sí quiero destacar que básicamente dentro de las funciones generales lo que tiene que hacer el consejo provincial es normar las prestaciones, es decir, va a determinar qué prestaciones se van a dar en su jurisdicción, las va a controlar y va a decir con qué normas de calidad. Además, va a normar la red de prestadores, es decir, va a autorizar a los prestadores a funcionar en su jurisdicción, los va a clasificar según su nivel de complejidad, los va a certificar y recertificar periódicamente para asegurarse de que cumplan con las normativas de calidad que imponga el consejo provincial. Dentro de las funciones específicas -el resto lo vamos a tocar en el modelo prestadorme gustaría destacar dos importantes. La primera ya la mencionó Laura, es la de establecer nomencladores. Nosotros tuvimos algún debate cuando estábamos haciendo el proyecto sobre Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 10 si los nomencladores tienen que ser nacionales o provinciales. Lógicamente, cada sistema tiene ventajas y desventajas, pero para solucionar esto nosotros propusimos que la Agencia Federal de Servicios de Salud y el ministerio a nivel nacional hagan un nomenclador general de prestaciones médicas obligatorio para todo el país, pero después le asignamos la función a los consejos provinciales de poder cambiar ese nomenclador para las jurisdicciones provinciales. Es decir, el consejo provincial va a poder modificar la cantidad de prestaciones que hay en ese nomenclador y su valor, porque como hay mucha diferencia epidemiológica en las provincias y hay condiciones distintas en cada una de ellas, es necesario que el nomenclador provincial incentive con valores de prestaciones distintos para poder radicar especialidades o instituciones. El primer punto que quiero mencionar de las funciones específicas es el de poder establecer un nomenclador provincial de prestaciones médicas. La segunda es la propuesta alternativa de facturación y pagos. En este caso los consejos provinciales funcionarían como lo hacían antes los círculos médicos, que actuaban de intermediarios en la contrataciones entre las obras sociales y los prestadores, entonces había un nivel distinto en el poder de negociación. Hoy las obras sociales contratan directamente con los prestadores y el poder de negociación está, lógicamente, en las obras sociales y ellas hacen que los prestadores terminen compitiendo vía precios, y eso en el sistema de salud -a pesar de que a muchos economistas nos gusta la competencia por preciostermina degradando la calidad de los servicios prestados. Para eliminar eso nosotros establecemos el nomenclador, le damos valores obligatorios y, además, tenemos al consejo provincial actuando de intermediario en las contrataciones, o sea, toda la red de prestadores va a contratar con el consejo provincial, al igual que todas las obras sociales. O sea, el consejo actúa como intermediario. Esta es la otra función específica que quería destacar. La segunda propuesta tiene que ver con articular el modelo prestador en la jurisdicción provincial. Básicamente, los integrantes de cualquier modelo prestador son la cobertura prestacional, y nosotros dijimos recién que esa esta cobertura prestacional va a estar absolutamente determinada en los nomencladores, tanto nacional como provincial; el nomenclador es mucho más amplio que el programa médico obligatorio. Entonces, la cobertura prestacional va a estar determinada a nivel nacional y provincial por ese nomenclador con valores obligatorios de prestación. El segundo integrante es la red de prestadores, es decir, se va a integrar a los efectores del sector público, a los del sector privado y a los propios de las obras sociales en una sola red y esa red va a ser articulada por el consejo provincial de salud para hacer más eficiente al sistema. El tercer integrante son los programas, como el de internación, el ambulatorio y el de emergencia, que sirven para dar las prestaciones en esa red de prestadores. Es decir, el principal objetivo del modelo prestador es poner a disposición de todos los beneficiarios del sistema la misma cantidad de prestaciones en la misma red de prestadores, es decir, lograr equidad en las prestaciones. Yo como beneficiario hoy me tengo que atender en aquellos prestadores que tengan contrato con mi obra social, pero en este modelo prestador yo puedo elegir cualquier prestador de la red. Ponemos a disposición de todos los beneficiarios toda la red de prestadores y todas las prestaciones disponibles, en un lugar y momento determinado, lógicamente. Dos cuestiones importantes como instrumentos de acceso: el primero es la libre elección del profesional por parte del beneficiario, es lo que decíamos recién, el beneficiario va a poder elegir el prestador que quiera, puede acceder a toda la red. Y el segundo punto importante es el pago por prestación. Acá también tuvimos un debate importante sobre si tenía que ser pago por prestación, pago por módulo o capitado; nos sugirieron hacer un sistema de pago capitado para el sistema de atención primaria. Nosotros terminamos poniendo en la balanza… tuvimos poco tiempo, lo vamos a debatir con más profundidad en el Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 11 futuro, pusimos en la balanza, básicamente, cuáles son los riesgos que tenía cada uno de esos tres sistemas y cómo podíamos contener esos riesgos y cuál era la forma de que se vean menos afectados los beneficiarios que es el objetivo último. La crítica típica al modelo capitado es que se da subprestación de servicios y la crítica típica al modelo de pago por prestaciones es que se sobrepresta; o sea, el prestador tiende a sobreprestar servicios. Entonces, para cubrirnos un poco de ese riesgo, nosotros en el proyecto proponemos tres formas o tres instrumentos para tratar de minimizar riesgos. Uno es la educación por parte de la población que tiene muy buenos efectos si está bien dirigida; o sea, la educación a la población del uso racional de los servicios. El segundo es la posibilidad de cobrar un coseguro o un ticket moderador para acceder al sistema, y nosotros en el proyecto especificamos que en una futura reglamentación se pueden hacer dos excepciones: la primera es que puede no cobrarse ese ticket moderador o ese coseguro a las personas que tengan un nivel de ingreso menor al que se determine en la reglamentación como para que no sea una barrera de acceso a aquellas personas que no tengan el dinero para pagar el coseguro y la segunda excepción que puede haber en el coseguro es que los niveles de atención primaria no se cobre ese coseguro. Lo hemos dejado abierto en el proyecto para que en el futuro se reglamente. Y la tercera, y la más importante de todas como forma para prevenir riesgos, yo lo he puesto ahí como tarjeta de identificación del usuario, en realidad, es un sistema estadísticas completo en tiempo real que me permita detectar desviaciones del sistema. Hoy las prepagas lo hacen y muchas obras sociales también lo hacen. Tienen estadísticas en tiempo real que les permite decir si el prestador está sobreprestando. Nosotros introducimos también, que lo vamos a ver ahora, dos instrumentos que son la tarjeta de identificación del usuario y la historia clínica virtual informática para todo el país. No es algo novedoso. Hay muchos proyectos en el Senado sobre la historia clínica unificada para todo el país. Es realmente difícil pensar que en el Siglo XXI si yo tengo un problema en otra provincia, tengan que empezar de cero y si tengo problemas en mi provincia y voy a un prestador nuevo, también me empiecen a preguntar a qué soy alérgico, de qué me han operado, qué medicamento estoy tomando, realmente es difícil pensar que estemos en esa situación. Entonces, nosotros proponemos, además de la historia clínica, la tarjeta de identificación para todos los usuarios. Este medio permite que cualquier beneficiario que entra al sistema, yo lo identifico rápidamente, sé a qué obra social pertenece, sé a qué obra social le tengo que facturar y, además, sé todo el proceso continuo de atención médica que ha venido teniendo. Eso unido a un sistema de estadística me permite rápidamente identificar desviaciones del sistema. Entonces, ¿cómo se articula funcionalmente el sistema? El acceso por la libre elección, que decíamos recién, la circulación de los pacientes por mecanismo de referencia y contrarreferencia, lógicamente normados por el Consejo Provincial de Salud y la historia clínica informática unificada para todo el país que te permite esa continuidad del proceso de atención. La tercera propuesta que nosotros tenemos en el proyecto es la de universalizar. ¿Qué quiere decir? Que le vamos a dar un agente del sistema, como le llamamos nosotros, o una obra social a los 16 millones de argentinos que hoy no tienen cobertura; es decir, vamos a hacer que todos los residentes de la República Argentina tengan una obra social, tengan una cobertura médica. Entonces, si yo lo uno con lo que decía del modelo prestador. Ahora no digo que todos los beneficiarios del sistema tengan acceso a toda la red de prestadores y a todas las prestaciones. Ahora digo: todos los residentes de la República Argentina tienen acceso a toda la red y a todas las prestaciones. Es muy parecido a lo que se proponía en la 23.661 cuando se universalizaba. Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 12 Básicamente, esto es, cuando yo lo pienso desde el punto de vista económico, cambiar qué financio. Hoy financiamos la oferta, es decir, destinamos los presupuestos a financiar los hospitales públicos, los centros de salud; lo que nosotros estamos proponiendo es financiar, no sacar el presupuesto para los hospitales públicos, pero sí financiar la demanda, darle obra social a la gente. Esto también introduce criterios de eficiencia dentro del sector público, porque van a estar en las mismas condiciones que en el sector privado. O sea, todo beneficiario que se vaya a hacer atender a un hospital público o a un centro de salud va a pagar, no el beneficiario, la obra social del beneficiario, pero ahora van a estar en condiciones muy parecidos con el sector privado con lo cual debería mostrar niveles de eficiencia parecido. Entonces, esto produce en el sistema un ahorro en costo. Y la cuarta propuesta es cómo financiamos todo esto que venimos diciendo. Los artículos del proyecto relacionados a la financiación los basamos en cinco premisas. La primera es que la atención médica de las personas no puede depender de su capacidad económica, como primera premisa. La segunda es que tengo que igualar las posibilidades económicas de la obra social. Tengo que terminar con esto, que decía Laura, que mostraba en el gráfico, de obras sociales que tienen ingresos altos y otras obras sociales que tienen ingresos muy bajos. Tengo que tratar por lo menos de que las obras sociales tengan la misma capacidad económica para dar prestaciones, por lo menos la misma capacidad económica para dar prestaciones. La tercera premisa es que este mecanismo se tiene que financiar de una forma solidaria. Y la cuarta y la quinta tienen que ver con los costos crecientes en el sistema de salud, que no es un problema de la Argentina, es un problema internacional. O sea, en el mundo en general los costos de la salud crecen por encima del producto bruto y, entonces, esto implica aceptar que cada vez más vamos a tener que destinar un poquito más del producto bruto a financiar la salud, pero, además, que hay que introducir mecanismos de eficiencia dentro del sistema, porque si no se hace incontrolable. Entonces, tenemos cuatro problemas estructurales en el tema de financiación para solucionar. El primero el de los recursos escasos, el segundo es que las fuentes de financiación son distintas y están desarticuladas, el tercero es que hay que financiar a esas 16 millones de personas que hay que darles cobertura, y el cuarto problema estructural es cómo igualo las posibilidades económicas de las obras sociales. Para solucionar estos cuatro problemas, nosotros planteamos en el proyecto tres estrategias concretas la primera es ¿de dónde saco los fondos?, ¿cuáles son las fuentes de financiación? Y, entonces, como fuente de financiación vamos a tener básicamente tres fuentes de financiación: la primera es el cobro de los coseguros o tickets moderadores, la segunda, y ya vamos a ser más específicos, es presupuestos nacionales y provinciales que van a tener que aportar al sistema, y la tercera fuente de financiación, que es la más importante, la actual, son los aportes y las contribuciones proporcionales al salario. Nosotros en el proyecto no modificamos las tasas de aporte y contribuciones, pero sí introducimos dos cambios en la legislación. El primero es que no se aceptan techos salariales para las contribuciones. Creo que se ha modificado hace poco el techo salarial es cincuenta o cuarenta y ocho mil y pico de pesos. Nosotros borramos esa legislación. No permitimos techos salariales en las contribuciones. Esa es la primera. Y el segundo cambio importante es que derogamos los decretos de la regulación de Menem, del 93; es decir, no permitimos a los beneficiarios que se lleven sus aportes hacia las prepagas. Esto implica un enorme ingreso de fondos al sistema. Hoy son 3,8 millones de personas que son, en general, las de sueldos elevados que se llevan sus aportes hacia prepagas. Esto produce una fuga en el sistema de más de 110 mil millones de pesos. Nosotros derogando esos artículos, dejamos ese dinero dentro del sistema. Lógicamente, permitimos que el que quiera tener una prepaga la tenga, pero sus aportes y sus contribuciones quedan dentro del Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 13 sistema. Por eso es un sistema solidario y por eso insistí al principio con la palabra solidaridad. La segunda –te hice caso e hice el gráfico. Pasala a esta– te la voy a explicar así. ¿Cómo igualo las posibilidades económicas de las obras sociales? Hoy la obra social, de acuerdo a su estructura productiva, recibe un 9 por ciento de la masa salarial. Hoy se va un 10 por ciento al fondo salario de redistribución, nosotros al fondo también lo derogamos porque con esta condición no va a hacer falta, pero básicamente lo que pasa hoy es que la obra social recibe el 9 por ciento de la masa salarial de sus beneficiarios, de sus afiliados. Nosotros de ese monto le dejamos a la obra social, proporcional a sus beneficiarios, el 15 por ciento para gastos administrativos y gastos sociales. El restante 85 por ciento nos lo llevamos a un fondo único de financiación que va a administrar la AFIP. Entonces, en ese fondo de financiación de la AFIP va a estar el 85 por ciento de ese 9 por ciento de la masa salarial. Eso lo dividimos por la cantidad de beneficiarios que hay que cubrir y me da una cuota. Parte solidaria. Entonces, la AFIP transfiere automáticamente, luego de hacer esta cuenta, esa cuota parte solidaria por la cantidad de beneficiarios que tiene que cubrir cada obra social.Como conclusión, la obra social va a tener… va a haber desigualdad en las obras sociales, en el sentido que van a tener más o menos plata de acuerdo a este 15 por ciento que se crea para gastos administrativos y gastos sociales. Pero a la hora de dar prestaciones, todas van a tener la misma plata. Si hago esta cuenta hoy, me da, más o menos, 8500 pesos. Es decir que les tendría que transferir a las obras sociales 8500 pesos por beneficiario a cubrir. Entonces, mejora sustancialmente la condición de la mayoría de las obras sociales, que es lo que Laura mostraba al principio. Hay un promedio de 7900 pesos. Hay unas que están muy por debajo ‒rurales; gastronómicos; OSECAC, inlcuso‒ y hay otras que están por encima ‒camioneros, petroleros‒; pero, de esta manera, a pesar de esa diferencia que nombraba recién, todas las obras sociales van a tener exactamente la misma plata para dar las prestaciones. Entonces, igualamos la posibilidad de las prestaciones. Y, la última, porque me están retando, es cómo financio la universalización. Financiar la universalización es incluir a esos 16 millones de personas. Lo hacemos. Las provincias que adhieran al sistema, crean en su provincia un Consejo Provincial, un Fondo Provincial Solidario que va a funcionar como un agente del sistema más, es decir, como una obra social, que sirve para darle prestaciones a todos los que en esa provincia no tengan cobertura médica, la financio en un 50 por ciento con aportes de la provincia y en un 50 por ciento con aportes de la Nación. Nosotros prevemos en el proyecto que, en una primera etapa, en los primeros tres años, esos aportes provengan, en su mayoría, de la Nación a fin de incentivar a las provincias para que ingresen dentro del sistema. Pero dijimos que esos aportes son en un 50 por ciento nacionales y en un 50 por ciento provinciales. Y el monto ¿de dónde surge? De la cantidad de beneficiarios a cubrir en esa jurisdicción provincial por la misma cuota parte solidaria que acabamos de calcular. Es decir, esa obra social provincial que va a cubrir a la gente que no tiene cobertura, va a tener también la misma posibilidad económica que van a tener las obras sociales a nivel nacional. Para cerrar, estamos dando cuatro propuestas para solucionar los cuatro problemas que mencionó Laura en el principio de la presentación para hacer del sistema un sistema más justo, más igualitario, más gobernable y también más eficiente. Gracias. (Aplausos.) Sra. Presidenta (Montero).-Recuperé la presidencia. Bueno, muy agradecidos a todos. Aldo con la atención que miraste, muchas gracias. Gracias a los representantes de los gremios que nos acompañan. Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 14 Para mí es un placer escuchar a Rodolfito ‒el cambio de interlocutor‒ y que esté en el Senado compartiendo el debate interno que vimos con Pedro y con todos los asesores letrados que nos fueron ayudando. Claudita, también, la revisora oficial. Esto para explicar que ha sido un trabajo colectivo. Ha sido un trabajo colectivo pero ¿qué es lo que, fundamentalmente, queremos que ustedes tengan en cuenta y, sobre todo, la gente de los gremios que viene?Que esta es una propuesta fuerte, pero por ahí puede mejorar mucho las situaciones generales. Entonces, principalmente, lo que queremos y quiero es que quede en claro esto: que cuando nosotros analizamos todo lo que hay de análisis ‒de hecho, en el sistema de salud encontramos objetivos similares a los que planteamos nosotros‒, creo que nadie rehúsa esos objetivos. También vemos el diagnóstico, la parte que yo hice, es decir, cómo está el descalabro del sistema. Focalizamos los problemas y, después, hay un gran signo de pregunta en cuanto a cómo se hace para solucionar este lío. Entonces, esta es una propuesta; es una base estudiada, sólida, debatida, que va a tener un libro que lo va a acompañar y que va a ser, asimismo, un manual para su mejor interpretación y generador de debate.Y lo que queremos acá es, justamente, ponerlo a debate. O sea que ya haya una herramienta de discusión. Algo que hemos hecho siemprecuando hemos propuesto proyectos de ley. Porque no se puede hablar sobre el vacío, o sea que no se puede hablar solo desde la subjetividad ‒solo con las ideas‒, hay que hablar sobre cosas concretas. Esto sirve o no; lo descartamos o no; lo discutimos entre los interlocutores, podemos corregir, pero tal vez podamos ir avanzando sobre algo. Entiendo que ese es el gran desafío, el Estado presente; no el Estado ausente. El Estado que se involucra y el Estado que abarata los costos y que da salud. No sé qué tiempo tenemos, pero doy la palabra. No sé si alguien quiere hacer algún comentario. Sra. Presidenta (Elías de Pérez).- A cada uno que haga uso de la palabra, le pedimos que se presente para que quede en la versión taquigráfica. Sr. Santopietro.-Soy Miguel Santopietro, trabajador de un hospital público de la ciudad de Buenos Aires y formo parte del Consejo Directivo de ATE Capital y de la CTA nacional. Escuché atentamente y celebro la propuesta. Es innovadora, es jugada políticamente. Asimismo, poner esto en discusión y, en estos tiempos, es bastante audaz y lo compartimos y lo rescatamos. Mientras que fueron haciendo la descripción de la ley ‒nosotros la leímos, quizás, no en profundidad, así que nos debemos una lectura más profunda‒, fuimos pasando y, por momentos, vi el modelo uruguayo con algunas cosas que fueron pasando sobre la aplicación de la prestación. En este sentido, hemos visto en el Uruguay cómo de lo público hubo una gran transferencia por el tema de la hotelería. Largar una ley‒vamos a suponer que mañana esto es ley‒ sin ese trabajo previo de protocolizar todos los estándares de calidad prestacionales, va a hacer que tengas, a nuestro entender y para problematizar, el tema de la migración. Rápidamente toda la financiación de lo público se va a dar, se va a ver seducida por la hotelería y por otras situaciones que no tienen que ver con la prestación específica de la salud. Esto es lo que está pasando hoy en el Uruguay. En algunos vi el modelo chileno. No quiero decir que lo copiaron, al contario, imagino que fue producto del análisis; pero observo algunas cosas que puesto esto en funcionamiento hacen que se produzcan algunos desfasajes que se pueden ajustar. ¿Por qué digo esto? Hoy vemos el PAMI. Voy a poner al PAMI como ejemplo. Va un viejito a un prestador y él, que es el paciente, entre comillas, pide toda una batería de estudios Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 15 que, a lo mejor, son innecesarios. Después tenemos distintas realidades, para distintas patologías. Costos diferentes. A esto me refiero en particular: si yo voy a largar una ley, sin hacer los estándares de calidad y los protocolos de procedimientos de cadauna de las prestaciones, para cada una de las patologías voy a tener costos diferentes. Y ahí empieza la migración de dinero que se ve hoy. Hoy lo público está financiando, en gran parte, lo que los otros subsistemas no quieren cubrir. Y en cuanto a la prevención, que comparto, es lo más caro, nadie, salvo lo público, se quiere hacer cargo. Nadie se quiere hacer cargo de la prevención de las enfermedades. Entonces, primero, vuelvo a rescatar la ley. Me parece que sería el puntapié inicial para iniciar una discusión. El tema de la financiación y lo económico va a ser un tema central, me parece que ahí va a estar el nudo de la cuestión, pero nosotros apoyamos, participamos y queremos seguir discutiendo sobre la ley que ustedes presentan. Sr. Neri.- Primero, quiero agradecer la oportunidad de estar con ustedes. Realmente, no es solo por una razón política o profesional, sino también emocional la que me compromete mucho con esta presentación. Estoy muy contento de que los hijos de Rodolfo hayan retomado su línea de pensamiento, yo lo conocí hace muchos años, en la década del setenta cuando fue presidente de Comra y nos hicimos amigos. No es casualidad que tenga un hijo economista, a Rodolfo le interesaba mucho la economía, leía y opinaba mucho de economía. Sr. Montero.- Mucho más que yo, seguramente. (Risas.) Sr. Neri.- Pero te motivó inicialmente. A lo largo de la vida estuvimos juntos en distintas situaciones, como en el gobierno en la culminación de los ochenta, y pensábamos muy parecido. No igual, porque no hay nadie que piense igual que otra persona. Estoy muy contento de que sus hijos hayan retomado esa línea, porque se empalma con lo político, son necesarios proyectos de universalización y de eficiencia del sistema. Nosotros no tenemos el disparate de los Estados Unidos, pero, en definitiva, con los recursos que tenemos podríamos hacer mucho más y eso es, seguramente, el meollo de la preocupación de Rodolfo en el libro. Me alegra mucho que todos sus hijos pero, particularmente, que Laura como senadora ordene y le dé carácter legislativo a un proyecto que va a aportar mucho a la discusión que nosotros necesitamos. No es fácil plantear esto públicamente porque es muy complejo y la gente, en general, entiende mejor los requisitos de educación que los de salud; es un sector muy corporativizado que, más allá de la declamación de "salud para todos", tiene intereses encontrados, algunos legítimos y otros no tanto. No leí el proyecto completo, porque, como dijo Laura, es muy largo y complejo, pero conozco el pensamiento de Rodolfo y sus hijos son fieles a esa línea de pensamiento. Como dijo el amigo de ATE, hay muchas cosas instrumentales que discutir, por cierto, pero el principio de integración de población que iguala las posibilidades de acceso e integrar recursos que están muy fragmentados y tienen una eficiencia muy relativa entre nosotros son aportes muy importantes que ustedes hacen, por eso me parece que -no solo por razones emocionales, sino por razones políticas- en definitiva es un aporte a la discusión de un democracia verdaderamente social. Ahora el problema que tenemos no es tanto la pobreza, que es mucha, sino la desigualdad interna, que tiene formas de acción social propias. No podemos escandalizarnos por el incremento de la violencia o del delito en una sociedad tan desigual como la nuestra, y el sistema de salud es un instrumento para conseguir, no el único, por cierto... El hijo economista Rodolfito lo sabe muy bien: la política social central es la política económica, claramente. Pero en salud, en educación y en acción social podemos ayudar mucho. Dirección General de Taquígrafos "2015- Año del Bicentenario del Congreso de los Pueblos Libres" 24.11.2015 Reunión plenaria de las comisiones de Salud y de Economía Nacional e Inversión Pág. 16 Me alegro, Laura, de que vos hayas hecho este aporte a la salida de discusión por dos años, ojalá sea el año que viene, pero me alegro de que hayas hecho este aporte para la verdadera democracia social. Sra. Presidenta (Elías de Pérez).- Yo quiero agradecerle a la familia Montero que ha decidido honrar la memoria de su padre haciendo semejante aporte a toda la sociedad. Agradezco a Rodolfo por haber participado hoy y a todos los que han trabajado, particularmente al cuerpo de asesores de Laura que ha trabajado muchísimo como lo hace siempre. Quiero que tengan la certeza, doctor y usted que viene en representación de ATE, de que en la Comisión de Salud, como se ha venido haciendo, se va a abrir el debate, vamos a escuchar todas las voces y vamos a tratar de que realmente sea un aporte. Creo que esto, Laura, te honra a vos una vez más, porque cerrás tu paso por el Senado de la mejor manera: aportando semejante trabajo tan bien hecho. Lo vamos a estudiar, prometo que lo vamos a tratar y a discutir como lo venimos haciendo desde nuestro partido, porque si hay algo contra lo que siempre hemos luchado es el pensamiento único. Esto va a ser un disparador para el debate, para que todo el mundo pueda enriquecerlo y para que realmente lleguemos a un sistema como el que soñaba el doctor Rodolfo. Muchas gracias a todos los presentes por habernos acompañado. - Se da por finalizada la reunión a las 13 y 55. Dirección General de Taquígrafos
