Leer el Mensaje de Sir Liam Donaldson

 IIº Jornadas Internacionales Educando Futuros Líderes en Seguridad del Paciente “ Escuchando la Voz del Paciente” SIR LIAM DONALDSON ENVIADO DE LA OMS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE “Hola a todos allí en Buenos Aires y en especial a mi querido amigo el Dr. Jorge César Martínez. Estoy encantado de unirme a ustedes a través de este video‐mensaje y transmitirles algunas palabras sobre por qué la seguridad del paciente sigue siendo un tema tan importante en el mundo de hoy como lo era hace 20 años cuando comenzamos ese itinerario destinado a mejorarla. Hace más de 20 años, yo era un joven directivo médico en una de las principales regiones sanitarias inglesas, y por aquel entonces comencé a percibir una cadena de incidentes que se notificaban a esa región. No había un sistema formal de notificación, pero lo que me sorprendía acerca de ellos era su similitud causal. Y los hospitales involucrados que me informaban sobre dichos incidentes los describían como acontecimientos singulares que en cierto modo les sucedían únicamente a ellos. No veían las conexiones ni se detenían a ver sus causas comunes. Por aquellos días ni siquiera utilizábamos la palabra “seguridad”, ya que era una palabra que se utilizaba en general en otros sectores. La seguridad y la atención clínica tenían que ver con los riesgos de incendios, la posibilidad de que se lancen medicamentos que potencialmente dañaran a los pacientes, ni a nadie se le ocurría que el error podría llegar a ser casi endémico para el sistema de salud como lo era en otros sectores. Por lo que cuando comenzamos ese itinerario por primera vez, no había en absoluto niveles de concientización, entendimiento y comparación tanto entre distintos hospitales como entre el sistema de salud y otros sectores de actividad industrial. Entonces mi enfoque consistió en promover el entendimiento de este tema en la mismísima región donde yo trabajaba en ese entonces. Luego, cuando pasé a ser Ministro de Salud en el Reino Unido y posteriormente Enviado de la OMS para la Seguridad del Paciente pude generar el debate sobre estas cuestiones a una escala más amplia. Hoy por hoy ya resulta muy frecuente notificar incidentes y que se analicen sus hallazgos y similitudes, así como también se ha vuelto muy habitual que se converse sobre cómo intentar mejorar la seguridad del sistema de salud y así reducir los riesgos y establecer comparaciones entre nuestra actividad sanitaria y otros sectores. Ahora bien, se mejorado muchísimo en estos últimos 20 años, pero lo que no ha mejorado tan significativamente ha sido la reducción de tales riesgos. Seguimos viendo, incluso 20 años después, que siguen sucediendo las mismas equivocaciones, como si la historia estuviera destinada a repetirse. Por lo que creo que uno de los desafíos que todos tenemos es permanecer en la búsqueda de comprender la verdadera relación causal que hay entre el daño y la atención clínica, y tratar de encontrar soluciones que no sólo prevengan el daño sino que también lo mantengan reducidos sus efectos de modo tal que no vuelva a suceder. Otros sectores de actividad industrial como la industria aeronáutica han podido manejar con holgura esa problemática, mientras que el sector de salud recién está empezando a enfrentarlo, pero sí necesitamos avanzar al respecto. Lo segundo es que necesitamos hacer es asegurarnos de que cada vez más gente se comprometa con el proceso de intentar mejorar la seguridad. Cuando yo comencé hace más de 20 años, se trataba de un ámbito sólo promovido por entusiastas como yo y por académicos que realizaban investigaciones y estudios sobre el riesgo, el daño y la atención clínica. Y éramos muy pocos. Ahora somos muchos más pero aun así no podemos estar seguros de que la seguridad del paciente haya avanzado desde el interés de los académicos y los entusiastas hacia la principal práctica cotidiana vinculada con la atención del paciente. Todos los médicos, enfermeras, administradores, profesionales de la salud deben mostrar un verdadero interés, concientización y pasión por intentar mejorar la seguridad de la atención que brindan. Cuando logremos eso, sabremos que estaremos en el buen camino. Pero todavía no lo hemos logrado y ese proceso de comprometer y entusiasmar a la gente involucrada todavía debe continuar. Otro mensaje sorprendente que recibí cuando por primera vez hace 20 años comencé a dedicarme personalmente al tema de la seguridad del paciente, era qué sucedía cuando hablaba con los pacientes y los familiares que habían padecido algún daño. Hay dos aspectos muy claros que surgieron a partir de esas conversaciones: lo primero y principal que deseaban saber era qué le había sucedido específicamente a su ser querido y en segundo lugar, además de ser lo más importante, querían que yo les garantizara que ninguna tragedia similar volviera a ocurrirle a nadie más. En efecto, no podía ofrecerles semejante garantía, y estoy seguro de nadie podría hacerlo hoy en día tampoco, pero seguramente ese es sin duda el objetivo definitivo de la seguridad del paciente. Y el otro aspecto sorprendente de mis conversaciones con muchas familias afectadas en el Reino Unido y otros países del mundo donde abogo por la seguridad del paciente es: ¿cuánto están dispuestos a colaborar con nosotros en ese sentido? Y con demasiada frecuencia, los pacientes que han sufrido algún daño o las familias que han atravesado la muerte de algún ser querido tienden a mantenerse distantes y son alentadas a iniciar acciones legales y eso provoca que los profesionales de la salud se sientan intimidados o incómodos para hablar con los afectados por temor a que se enojen y fastidien con ellos y los recriminen. Pero lo más inspirador de hablar con esas familias que habían sufrido algún daño o con los mismos pacientes que pudieron sobrevivir a un error grave es: ¿cuántos de ellos están preparados para abstraerse de su sentimiento inicial de enojo y fastidio y ponerse a colaborar con el hospital, los médicos y las enfermeras con el fin de asegurarse de que sus sistemas se rediseñen de modo tal que ningún otro paciente experimente daño alguno? En resumidas cuentas: quieren que el sistema de salud aprenda y al aprender, los afectados sienten que la memoria de sus seres queridos pueden ser honradas de esa manera, por lo que creo que todos los que ocupamos posiciones directivas en la atención clínica, todos los tratamos pacientes todos los días, o quienes aportamos el liderazgo en este movimiento en pro de la seguridad del paciente tenemos la obligación de hacer que nuestra preocupación prioritaria sea que, de todas las cosas que hacemos, lo más importante debería ser APRENDER, y es a través de ese aprendizaje que estaremos honrando a los miles y miles de pacientes de todo el mundo que han perdido sus vidas por un daño y así estaríamos utilizando su recuerdo y la inspiración que nos provoca a fin de que el sistema de atención de la salud sea más seguro a futuro. Les agradezco muchísimo por pedirme que me dirija a ustedes. Lamento mucho no poder estar allí personalmente, pero estoy plenamente con ustedes en espíritu les agradezco a todos ustedes por la pasión y el compromiso que están demostrando por hacer que el sistema de salud de su país sea mucho más seguro mañana de lo que es hoy”.