B) INICIAR UN EXPEDIENTE DE INCAPACIDAD PERMANENTE EL E.V.I. examinará la situación de incapacidad del trabajador y formulará al Director Provincial del INSS dictamenpropuesta, preceptivo y no vinculante. El Director provincial del INSS dictará resolución expresa. El plazo máximo para resolver y notificar la resolución es de 135 días, computados desde la fecha del acuerdo de iniciación en los procedimientos de oficio. Se puede acordar una ampliación de dicho plazo cuando el número de solicitudes, o por otra circunstancia que se determine en el acuerdo de ampliación, impida cumplir el plazo previsto. La solicitud se entiende denegada por silencio administrativo, por lo que si la resolución no se dicta en el plazo señalado, se inicia el plazo para plantear la reclamación previa a la vía jurisdiccional. C) TRAMITAR EL ALTA Frente a la resolución del INSS de alta emitida, se arbitra un procedimiento de impugnación: El trabajador, en el plazo máximo de 4 días naturales, puede manifestar su disconformidad ante la inspección médica del Servicio Navarro de Salud. El interesado lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente dicha disconformidad o en el siguiente día hábil. El Servicio Navarro de salud puede: Discrepar del criterio de la entidad gestora, en cuyo caso propone, en el plazo máximo de 7 días naturales, la reconsideración de la decisión del INSS: • El INSS ha de pronunciarse expresamente en el transcurso de los 7 días naturales siguientes, notificando la correspondiente resolución al interesado, que es también comunicada a la inspección médica, en alguno de los dos sentidos siguientes: o Reconsidera el alta médica y reconoce al interesado la prórroga de su situación de incapacidad temporal a todos los efectos; FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 2 o Se reafirma en su decisión, para lo cual aporta las pruebas complementarias que fundamenten aquella y sólo se prorroga la situación de incapacidad temporal hasta la fecha de la última resolución. Confirmar la decisión del INSS, que adquiere plenos efectos. No pronunciarse en el plazo de los 11 días siguientes a la fecha de la resolución, con lo que adquiere plenos efectos la mencionada alta médica. Durante el período de tiempo transcurrido entre la fecha de alta y aquella en la que la misma adquiera plenos efectos se considerará prorrogada la situación de Incapacidad Temporal. Por tanto, el esquema de la situación de incapacidad temporal quedaría configurado por cuatro períodos: 1) Hasta los 12 meses, duración normal. 2) De los 12 a los 18 meses, como máximo, prórroga expresa. 3) De los 18 a los 21 meses, para examen clínico. 4) De los 21 a los 24 meses, si es aconsejable la demora, porque hay necesidad de continuar tratamiento, ante la expectativa de recuperación o mejora. 3.- Recaídas Para que se considere la existencia de recaída, la situación de incapacidad temporal ha de verse interrumpida por períodos de actividad inferiores a 6 meses, porque sino se estaría ante un nuevo proceso de I.T.. Además, esta incapacidad debería ser causada por la misma o similar patología, por lo que las dos bajas se acumularían y darían lugar a un único período de I.T.. Esto conllevaría que no sería preciso volver a reunir de nuevo el período de cotización exigido en caso de enfermedad común, y que la obligación empresarial de abonar a su cargo del 4º al 15º día se aplicaría una sola vez teniendo en cuenta el cómputo global de días de baja. FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 3 FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES Si el período de actividad laboral es superior a 6 meses, se inicia otro período nuevo de I.T., aunque se trate de la misma o similar enfermedad. Cuando la I.T. se extingue por el transcurso del plazo máximo y el trabajador ha sido dado de alta médica sin declaración de incapacidad permanente, sólo puede generarse un nuevo proceso de I.T. por la misma o similar patología: • si media un período de actividad laboral superior a 6 meses o • si el INSS, a través del E.V.I., emite la baja. 4 Alta médica 12 meses I.T. (contingencias comunes y profesionales) I.N.S.S. E.V.I. BAJA pasados 6 meses desde la anterior baja Nueva I.T. Diferente patología Nueva I.T. BAJA en los 6 meses siguientes a la anterior baja Misma patología I.N.S.S. único competente para emitir una nueva baja médica Expediente incapacidad permanente Alta Lesión definitiva Prórroga de 6 meses (18 meses) E.V.I. Revisión en plazo máximo de 3 meses Lesión no definitiva (necesita tratamiento por posible recuperación) E.V.I. concede prórroga por el período preciso que no podrá rebasar los 24 meses desde la fecha de inicio de la I.T. FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 5 4.- Gestión, control e impugnaciones 4.1.- ¿Qué debemos hacer si sufrimos un accidente de trabajo o enfermedad profesional? PASO 1 Recabar asistencia sanitaria lo más rápidamente posible. Según la gravedad acudiremos a la mutua, o directamente al centro sanitario más cercano. Las mutuas pueden exigirnos un volante o parte de asistencia firmado por la empresa para atendernos. La empresa no se puede negar a entregarnos este parte y debe facilitar a los trabajadores la posibilidad de acudir al médico de la mutua para recibir la asistencia sanitaria necesaria. Hay que recordar que no es competencia de la empresa ni de sus encargados determinar la situación de baja por I.T., ni su valoración como derivada de enfermedad común o de trabajo, enfermedad profesional, etc... PASO 2 El equipo médico que nos atienda nos realizará la primera exploración y determinará si es necesario algún tipo de prueba complementaria, así como el tratamiento de las lesiones producidas en el accidente. Deberá declarar una de las siguientes situaciones: A. NO CAUSA BAJA LABORAL B. CAUSA BAJA LABORAL POR ACCIDENTE DE TRABAJO / ENFERMEDAD PROFESIONAL C. MÉDICO DE LA MUTUA DERIVA LA CONTINGENCIA AL MÉDICO DE CABECERA POR CONSIDERARLO UNA CONTINGENCIA COMÚN FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 6 A) NO CAUSA BAJA LABORAL PASO 3 La mutua facilitará al trabajador un CERTIFICADO MÉDICO DE ASISTENCIA SIN BAJA MÉDICA que deberá entregar a la empresa con el fin de justificar la asistencia recibida. Tanto si hemos asistido en horas de trabajo como si no, deberemos conservar una copia de este justificante que acredite nuestra asistencia a la mutua. En dicho certificado deberá figurar la circunstancia por la que acudimos a la mutua, quién nos atendió y el diagnóstico. PASO 4 El trabajador deberá reincorporarse al trabajo sin faltar ni un solo día. PASO 5 Si el trabajador no estuviera conforme con la opinión del facultativo de la mutua rellenaremos una hoja de reclamaciones ante la mutua de la que nos quedaremos copia, haciendo constar en la misma los datos del médico, centro de asistencia, causa, fechas, así como las razones de nuestra disconformidad. Posteriormente informaremos de la situación a nuestro delegado de prevención y realizaremos el PASO 6. PASO 6 Nos veremos obligados a ir al médico de cabecera para que se ponga en contacto con inspección médica y nos tramite la baja por enfermedad común / accidente no laboral y así no nos veamos forzados a ir a trabajar. PASO 7 Reclamaremos la determinación de la contingencia (que sea declarada como de origen profesional) ante el I.N.S.S.. Acudiremos a UGT para asesorarnos. FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 7 B) CAUSA BAJA LABORAL POR ACCIDENTE DE TRABAJO / ENFERMEDAD PROFESIONAL PASO 3 El médico de la mutua determina que no estamos aptos para el desempeño de nuestras funciones dentro de la empresa, y por lo tanto nos tramita la baja por accidente de trabajo / enfermedad profesional. Nos entregará un PARTE DE BAJA: PARTE DE BAJA ORIGINAL 1ª COPIA A quién se entrega Inspección médica1 I.N.S.S.1 2ª COPIA Trabajador 3ª COPIA Empresa Qué contenidos - Diagnóstico - Descripción de la limitación en la capacidad funcional - Duración probable proceso patológico - Diagnóstico - Descripción de la limitación en la capacidad funcional - Duración probable proceso patológico - Duración probable proceso patológico - Duración probable proceso patológico Plazos del 5 días del del del 3 días El trabajador en 3 días debe entregar el parte de baja a la empresa para que ésta en 5 días desde su recepción lo remita cumplimentado al INSS o MATEPSS 1 No procederá este envío a la inspección médica y al INSS cuando el parte se haya formalizado directamente por los servicios médicos de la mutua. FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 8 OTRAS OBLIGACIONES DE LA EMPRESA: Notificar el accidente a los delegados y realizar la investigación del mismo. Notificar a la autoridad laboral en un plazo de 24 horas los casos de fallecimiento, o cuando el accidente afecte a más de cuatro trabajadores o cuando el accidente sea considerado grave o muy grave por el facultativo médico que atienda al trabajador. Cumplimentar el PARTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO cuando se produzca al menos un día de baja. Deberá entregarse una COPIA AL TRABAJADOR accidentado. PASO 4 Al trabajador se le hace entrega de su copia del parte de baja, y de la copia de la empresa, que entregará en el plazo de 72 horas a partir del día siguiente a la fecha de expedición. El 7º día de baja, y sucesivamente cada 7 días mientras dure la baja, el trabajador deberá acudir a la mutua para que le realicen un reconocimiento del que se concluirá: Confirmación de la baja mediante el correspondiente PARTE DE CONFIRMACIÓN DE BAJA2. Alta mediante la tramitación de un PARTE DE ALTA que se expedirá por cuadriplicado. Deberá presentarlo en la empresa en el plazo de 24 horas y reincorporarse al día siguiente de la fecha de expedición del mismo. Si seguimos con problemas de salud y consideramos que no estamos recuperados, rellenaremos hoja de reclamación en la mutua, acudiremos a UGT para asesorarnos y pasaremos al PASO 5 o PASO 6 Si estamos en condiciones de trabajar, pero existen lesiones, mutilaciones y deformidades que no llegan a constituir incapacidad permanente, pero suponen una disminución de la integridad física del trabajador, se nos indemnizará por LESIÓN 2 En el tercer parte de confirmación y los sucesivos cada cuatro semanas, se cumplimentará el “informe complementario” en el que consten las dolencias, evolución, su incidencia temporal, su incidencia en la capacidad funcional del trabajador, tratamiento médico prescrito y la duración probable del proceso desde la fecha de expedición del informe. FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 9 PERMANENTE NO INVALIDANTE. Estas lesiones aparecen recogidas en el baremo establecido al efecto. PASO 5 Podemos reclamar la revisión del alta expedida por mutua ante la entidad gestora en el plazo de 4 días naturales dependiendo de nuestra situación laboral, nos asesoraremos en UGT (R.D. 1430/2009), y recomendamos el PASO 6. PASO 6 Acudir al médico de cabecera para que se ponga en contacto con inspección médica y nos tramite la baja médica por contingencias comunes (enfermedad común / accidente no laboral), y así no nos veamos forzados a ir a trabajar. PASO 7 Reclamaremos la determinación de la contingencia (que sea declarada como de origen profesional) ante el I.N.S.S.. Acudiremos a UGT para asesorarnos. FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 10 C) MÉDICO DE LA MUTUA DERIVA LA CONTINGENCIA AL MÉDICO DE CABECERA POR CONSIDERARLO UNA CONTINGENCIA COMÚN PASO 3 Si el trabajador no estuviera conforme con la opinión del facultativo de la mutua, intentaremos que nos de por escrito el motivo por el que lo deriva a contingencia común, y rellenaremos una hoja de reclamaciones ante la mutua de la que nos quedaremos copia, haciendo constar en la misma los datos del médico, centro de asistencia, causa, fechas, así como las razones de nuestra disconformidad. Posteriormente informaremos de la situación a nuestro delegado de prevención y realizaremos el PASO 4. PASO 4 Nos veremos obligados a ir al médico de cabecera para que se ponga en contacto con inspección médica y nos tramite la baja por enfermedad común / accidente no laboral y así no nos veamos forzados a ir a trabajar. PASO 5 Reclamaremos la determinación de la contingencia (que sea declarada como de origen profesional) ante el I.N.S.S.. Acudiremos a UGT para asesorarnos. FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 11 4.2.- ¿Qué debemos hacer si sufrimos un accidente no laboral o una enfermedad común? PASO 1 Recabar asistencia sanitaria lo más rápidamente posible. Según la gravedad acudiremos a nuestro médico de cabecera, a urgencias o al centro médico más cercano. PASO 2 El equipo médico que nos atienda nos realizará la primera exploración y determinará si es necesario algún tipo de prueba complementaria, así como el tratamiento de las lesiones producidas en el accidente o por la enfermedad y deberá declarar una de las siguientes situaciones: A) No nos tramita la baja médica ya que considera que podemos desempeñar nuestras funciones en el puesto de trabajo. Nos entregará un documento que acredite que nos ha atendido, documento que entregaremos a la empresa si nos tuvimos que ausentar durante la jornada laboral. Deberemos reincorporarnos inmediatamente a nuestro puesto de trabajo. B) Nos expide la baja médica porque considera que no estamos aptos para el trabajo. Tramitará el correspondiente PARTE DE BAJA por contingencias comunes que entregaremos en el plazo de 3 días a la empresa. (SIGUE PASO 3) PASO 3 El médico de cabecera nos citará para que acudamos al 4º día desde el inicio de la baja y así sucesivamente cada 7 días mientras dure la misma para la realización de un reconocimiento del que se concluirá: Confirmación de la baja mediante el correspondiente PARTE DE CONFIRMACIÓN DE BAJA3, que deberemos entregar en la empresa en el plazo de 3 días. 3 En el tercer parte de confirmación y los sucesivos cada cuatro semanas, se cumplimentará el “informe complementario” en el que consten las dolencias, evolución, su incidencia temporal, su incidencia en la capacidad funcional del trabajador, tratamiento médico prescrito y la duración probable del proceso desde la fecha de expedición del informe. FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 12 Alta mediante la tramitación de un PARTE DE ALTA que se expedirá por cuadriplicado. Deberá presentarlo en la empresa en el plazo de 24 horas y reincorporarse al día siguiente de la fecha de expedición del mismo. PASO 4 En función de con quién tenga concertada la empresa la gestión de las contingencias comunes, nos pueden llamar para control y seguimiento desde diferentes entidades: Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. INSS: Instituto Nacional de la Seguridad Social, y Servicio Navarro de Salud. FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES PASO 4.1 GESTIÓN DE LAS CONTINGENCIAS COMUNES POR LA MUTUA La mutua sólo podrá actuar a partir del 16º día de baja, es decir, a partir del momento en que asuma la gestión del gasto de la prestación económica. Para el cumplimiento de sus obligaciones, las mutuas tienen las siguientes facultades: Instar la actuación de la inspección de servicios sanitarios. Instar al MTAS para que acuerde, por circunstancias de la empresa, la suspensión de la colaboración obligatoria en el pago de la prestación, suspensión que se levanta cuando desaparecen las circunstancias que la motivaron. En el ámbito de la cooperación y coordinación entre los servicios de salud y las mutuas, éstas pueden realizar reconocimientos complementarios, pruebas médicas, informes, tratamientos e intervenciones quirúrgicas; en los acuerdos, que han de someterse a la aprobación del MTAS, se fijarán las compensaciones por tales servicios. Cuando por la demora en la práctica de pruebas de diagnóstico o en los tratamientos prescritos por los Servicios de Salud, transcurridos más de 15 días de la baja, se prolongue la situación de incapacidad temporal, las mutuas pueden llevar a 13 cabo dichas pruebas o tratamientos, previo consentimiento del trabajador y conformidad de la autoridad sanitaria. Formular propuestas de alta médica a los Servicios Públicos de Salud, así como a los facultativos adscritos al INSS. Declarar la existencia de cantidades indebidamente percibidas por prestaciones económicas de incapacidad temporal gestionadas por ellas, y para su reintegro han de comunicar a la Tesorería General sus acuerdos y las resoluciones judiciales que declaren la existencia de tales cantidades, para que proceda a exigir su reintegro con arreglo a lo establecido en el Reglamento de Recaudación de la Seguridad Social, que será transferido por la Tesorería a la mutua correspondiente. Acceder a los informes y diagnósticos relativos a la situación de incapacidad temporal, a fin de ejercitar las respectivas funciones encomendadas. Los datos referentes al estado sanitario del trabajador tendrán la consideración de confidenciales. (R.D. 575/1997) Los reconocimientos se llevarán a cabo respetando, en todo caso, el derecho a la intimidad y a la dignidad de los trabajadores, y garantizando la confidencialidad de las informaciones referidas a su estado sanitario. La negativa infundada del trabajador a someterse a tales reconocimientos da lugar a la expedición de la propuesta de alta. PROPUESTA DE ALTA MÉDICA POR LA MUTUA FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES Cuando la mutua considere que el trabajador no está impedido para el trabajo, puede formular, a través de los médicos adscritos, propuestas motivadas de alta médica. Tales propuestas se hacen llegar, a través de las Unidades de Inspección Médica de los Servicios Públicos de Salud, a los servicios médicos correspondientes (médico que emitió el parte de baja y emite los partes de confirmación). Deben pronunciarse en el plazo de 10 días: 14 FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES confirmando la baja médica. Si se confirma la baja deben señalar las atenciones o controles médicos necesarios. admitiendo la propuesta de alta a través del parte de alta médica. Si no hay contestación en el plazo señalado, o existe discrepancia con la misma, la inspección médica del Servicio Público de Salud de que se trate puede acordar por sí misma el alta efectiva e inmediata, comunicándolo en los 5 días siguientes a la entidad gestora o a la mutua. La extinción del subsidio de IT se produce en base al alta médica expedida y con efectos desde el día siguiente al de su expedición, por el correspondiente acto acordado por la mutua. Si la propuesta de alta médica por parte de la mutua no es resuelta en los plazos establecidos para ello, la mutua puede optar entre: reiterar dicha propuesta ante el Servicio Público de Salud, si la mutua opta por reiterar su propuesta inicial al Servicio Público de Salud y no obtiene de nuevo contestación, puede plantear la iniciativa de alta a los servicios médicos del INSS. plantear la iniciativa de alta médica ante los servicios médicos del INSS Las comisiones de control y seguimiento existentes en las mutuas han de ser informadas sobre las propuestas de altas realizadas por éstas, en orden a seguir la evolución de los procesos de IT. 15 PASO 4.2 GESTIÓN DE LAS CONTINGENCIAS COMUNES POR LA SEGURIDAD SOCIAL Hasta el cumplimiento de la duración máxima de 365 días de la incapacidad temporal, nos pueden llamar tanto de Inspección médica del INSS como del Servicio Navarro de Salud para controlar nuestra baja médica, pudiendo emitir un alta médica a todos los efectos. Cuando el alta haya sido expedida por el INSS, éste será el único competente, a través de sus propios médicos, para emitir una nueva baja médica en los siguientes 180 días por misma o similar patología. Frente al alta emitida por el INSS antes del fin de la duración máxima de 365 días no existe procedimiento de impugnación alguno. 4.3.- Compensación de los gastos de transporte en los casos de asistencia sanitaria derivada de riesgos profesionales y de comparecencias para la realización de exámenes o valoraciones médicas. La Orden TIN/971/2009, de 16 de abril, y la Resolución de 21 de octubre de 2009, de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, regulan la compensación de dichos gastos. Tras una controversia surgida por la redacción de esta última Resolución, se emitió una circular el 20 de octubre de 2010 por la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social, precisando una circular anterior, en relación con las instrucciones para la compensación de los gastos de transporte en los casos de asistencia sanitaria derivada de riesgos profesionales y de comparecencias para la realización de exámenes o valoraciones médicas, en la que se confirma que tanto las mutuas como el INSS compensarán los gastos de desplazamientos para la realización de exámenes o valoraciones relacionadas con un expediente de incapacidad permanente, como para aquellas otras situaciones en las que ejerzan las competencias atribuidas en el artículo 128.1.a) de la Ley General de la Seguridad Social, es decir, aquellas comparecencias que sirvan para controlar la evolución y seguimiento de la incapacidad temporal en la que se encuentra el trabajador. FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 16 En general, los gastos abonables son los referidos al transporte colectivo, vehículo propio y taxi previa autorización. Si tienes alguna duda o problema a este respecto, lo mejor es que acudas a informarte a UGT. FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 17