ARTRITIS REUMATOIDE

Título: ARTRITIS REUMATOIDE
Codificación CIE 10
M05.9 artritis reumatoide con compromiso de otros órganos o sistemas
M06.9 artritis reumatoide, no especificada
Problema: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, multisistémica, dolorosa,
incapacitante e invalidante, potencialmente mortal, de etiología desconocida; de curso fluctuante o sostenido (rara
vez auto limitante) y muchas veces progresiva, que afecta en forma primaria las articulaciones periféricas (artritis),
columna cervical y los tejidos periarticulares vecinos (tendinitis, capsulitis, atrapamiento de nervios) y tejidos extra
articulares como nódulos subcutáneos, ojos, nervios, pulmón, siendo estos factores de mal pronóstico. La
inflamación del tejido sinovial (pannus) regulado entre otros mediadores de inflamación por el Factor de Necrosis
Tumoral Alfa y otras interleucinas, destruyen el hueso subcondral (erosiones), el cartílago, determinando el colapso
articular y finalmente la anquilosis ósea y articular. La historia natural de ésta enfermedad puede ser alterada
favorablemente si se actúa farmacológicamente antes de la aparición de erosiones. Las radiografías no son útiles
para detectar cambios incipientes, más si la ecografía o la resonancia magnética nuclear.
Debe considerarse artritis en todo paciente que presente inflamación articular no infecciosa ni traumática,
poliartritis con rigidez matinal de por lo menos 30 minutos y compromiso de articulaciones metacarpo falángicas o
metatarso falángicas.
Objetivos terapéuticos:
1.
2.
3.
4.
Aliviar o suprimir la inflamación y el dolor
Preservar la capacidad funcional de las articulaciones afectadas
Controlar el curso de la enfermedad y de las manifestaciones sistémicas
Rehabilitar y mejorar la calidad de vida y la sobrevida
Tratamiento no farmacológico:
En casos de actividad de la enfermedad (sinovitis) el paciente requiere reposo articular. El calor (fisioterapia) sobre
la articulación puede aumentar la inflamación por lo que debe evitarse. Los ejercicios terapéuticos para la
conservación del rango de movilidad articular, deben iniciarse cuando el dolor haya disminuido y se pueda
trabajar con el paciente. En casos de dolor mecánico, no inflamatorio, pueden beneficiarse con fisioterapia. Las
órtesis son útiles para el alivio del dolor debido al reposo articular que brindan y pueden ayudar a la corrección de
la postura y la marcha. La cirugía, especialmente el reemplazo articular total, está reservado para cuando una
articulación ha colapsado y el dolor ya no es por inflamación sino por trastorno mecánico irreversible. La asistencia
psicológica y educación al paciente es fundamental en su recuperación.
Selección del medicamento de elección:
Principios activos
Eficacia
Seguridad Conveniencia
Niveles
1
Ibuprofeno
+++
+++
+++
1-2-3
2
Prednisolona
+++
++
++
1-2-3
3
Metotrexato
+++
++
++
3
4
Sulfasalazina
++
++
++
3
5
Metotrexato + cloroquina
++
++
++
3
6
Infliximab
++
++
++
3
7
Rituximab
++
++
++
3
Medicamentos de elección - condiciones de uso:
Principio activo: ibuprofeno
Presentación:
Tabletas de 200 y 400 mg.
Posología:
200 a 600 mg TID, vía oral, en adultos se puede usar hasta 1.2 – 1.8 g, divididos en 3 a 4 dosis al día, llegando hasta
3.2 g. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al día.
Instrucciones:
Ibuprofeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicación. No se ha demostrado que un AINES sea más efectivo
que los demás. Se debe administrar analgésicos en forma regular y continua, el tiempo necesario.
Precauciones:
Especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectación gastrointestinal y renal, y también en personas
ancianas. Administrar después de las comidas o con el estómago lleno. No masticarlo. El tratamiento farmacológico
es exclusivamente sintomático, por lo tanto debe variar su posología, de acuerdo con la severidad de las
manifestaciones clínicas y la respuesta. Se recomienda averiguar por antecedentes de hipersensibilidad a la aspirina
u otros AINES.
Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales y/o esteroidales, se consideran como la causa más importante
de enfermedad ácido - péptica, de tal manera que deben tomarse las precauciones necesarias. Estos fármacos no se
deben emplear durante el embarazo, salvo que sea absolutamente necesario. Los ancianos son más susceptibles a la
toxicidad por salicilatos, probablemente por disminuida función renal.
No se recomienda su administración en niños menores de 2 años.
Efectos indeseables:
Náusea, vómito, ardor epigástrico, erupciones cutáneas, edema y más raramente cefalea, insomnio, vértigo,
tinnitus.
Antiinflamatorios no esteroidales (AINES)
El objetivo de su empleo es el alivio del dolor. Los analgésicos pueden ser utilizados cuando el dolor no es por
actividad de la enfermedad sino más bien por dolor mecánico de leve a moderado. Los AINES mayormente
estudiados para el control del dolor en AR son ibuprofen, diclofenaco y naproxeno. En AR las dosis de los AINES
son diclofenaco 150 mg (dosis única o repartida en 2 o 3 tomas), naproxeno 1g (1 o 2 dosis). En cuanto sea posible
se recomienda descontinuarlos por los eventos adversos. A largo plazo la eficacia es similar, la cuestión es la
seguridad. Los AINES en general pueden producir efectos indeseables de naturaleza cardiovascular.
Medicamentos de segunda elección:
Prednisona
Tabletas de 5 y 10 mg.
Posología vía oral, 5 mg diariamente, pudiendo repartirse en 1 o 2 tomas, en dosis reducidas, en días alternos y por
cortos períodos de tiempo. Se debe ajustar la dosis periódicamente; la mejor dosis es la más pequeña necesaria. Al
final del uso de corticosteroides, se los debe descontinuar en forma progresiva, lenta. Puede empezarse con la dosis
más alta hasta conseguir el alivio del dolor y luego reducirla paulatinamente.
Los corticosteroides son potentes antiinflamatorios, pero su empleo continúa siendo motivo de controversia. Su
utilidad está limitada por la incidencia de efectos adversos y se los reserva para los pacientes con formas severas de
la enfermedad, que no responden a las terapias convencionales. Los corticoides no curan ni alteran la evolución de
la artritis reumatoide, sin embargo tienen potente acción anti - inflamatoria. Es difícil, en la práctica, suspender su
administración una vez instalada.
Sólo en casos esporádicos de artritis indiferenciada del tejido conectivo, el corticoide intramuscular en dosis única
puede ser utilizado para inducir la remisión, pero sólo antes de las 12 semanas de iniciado los signos y síntomas. El
drenaje e infiltración articular está indicado en caso de sinovitis persistente en 1 o máximo 2 articulaciones
periféricas. Es preferible usarlo por corto tiempo por sus eventos adversos.
Metotrexato
Presentaciones: tabletas 2.5 mg, polvo para inyección 50 mg/2ml (diluido).
Indicaciones:
Artritis reumatoidea severa. El metotrexato debe indicarse cuando otras medicaciones mejor toleradas han sido
ineficaces, o en casos de artritis reumatoidea severa.
Posología:
Adultos 7.5 mg, vía oral, cada semana. Dosis máxima: 20 mg vía oral por semana. En dosis mayores de 15 mg se
prefiere la via subcutánea o intramuscular ya que la absorción es mejor. La administración es semanal. Administrar
simultáneamente ácido fólico 1 mg, vía oral, diarios, o leucovorin 5 mg vía oral, cada semana.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Inmunodeficiencias. En casos de artritis reumatoidea o
Psoriasis, antecedentes de alcoholismo, enfermedades hepáticas, discrasias sanguíneas o mielosupresión.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables a veces graves, mortales, son principalmente hematopoyéticos, renales, pulmonares,
etcétera. Pueden aparecer aún con dosis pequeñas y aumentan en función de la dosis, de la insuficiencia renal, de
asociaciones con otros medicamentos. Suspender la administración si aparece estomatitis o diarrea. Ulceración y
sangrado gastrointestinal. Enteritis o perforación intestinal. Estomatitis ulcerativa grave. Fiebre, escalofrío, mareo,
anorexia, náusea, vómito. Alopecia. Acné. Estomatitis. Leucopenia. Aumento de transaminasas. Inmunosupresión,
infecciones por gérmenes oportunistas.
Precauciones:
Determinar transaminasas cada 1 – 2 meses. Mielosupresión. Infecciones activas. Alteraciones de la función
hepática o renal. Ascitis o deshidratación u obstrucción intestinal. Varicela o herpes zoster. Gota o antecedentes de
cálculos renales. Colitis ulcerativa. Uso reciente de citotóxicos o radioterapia. Ancianos. Disminuir toxicidad de
metotrexato con leucovorin: efecto antagonista, disminuye citotoxicidad de metotrexato. Se usa para revertir sus
efectos tóxicos.
MEDICAMENTOS QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD (DMARDs)
Son drogas que con mayor frecuencia se emplean como de primera línea para el control de los síntomas y signos de
la AR, lo que permite en algunos casos reducir o eliminar el uso de los AINES y corticoides. No siempre es posible
inducir la remisión de la enfermedad y ante la falla de los primeros se recomienda el uso de DMARDs y de la
Terapia Biológica.
Salvo en casos de AR auto limitante, es recomendable iniciar tratamiento con DMARDs. Estos pueden iniciarse
como monoterapia, terapia dual o triple. Si en 3 meses no hay control de la enfermedad y se la define como
resistente, se recomienda el inicio de Terapia Biológica.
Se recomienda metotrexato y sulfasalazina en monoterapia, independientemente de la actividad de la enfermedad
y su pronóstico.
Se recomienda metotrexato + cloroquina como terapia dual en pacientes con actividad moderada a alta.
Sulfasalazina
Tabletas 500 mg.
Adultos 1-2 g, diarios, vía oral.
Cloroquina
Tabletas 250 mg.
Posología adultos una tableta diaria, vía oral.
Generalmente se necesita al menos de 3 meses de tratamiento para observar respuesta.
TERAPIA BIOLÓGICA
En manos de especialista reumatólogo la terapia biológica puede alcanzar la remisión de manera superior al
metotrexato como monoterapia y su eficacia es aún mayor en asociación con éste. Se ha observado que enlentece o
detiene el daño estructural de las articulaciones.
No todo paciente requiere terapia biológica.
Terapia de primera línea anti TNF:
Infliximab
Vial 100 mg de infliximab, polvo concentrado para solución para perfusión. Después de la
reconstitución cada ml contiene 10 mg de infliximab.
Dosis inicial 3 – 5 mg/kg, en infusión IV, lenta (al menos en 2 horas), seguida de otra dosis igual a las 2 – 6
semanas y luego cada 6 – 8 semanas.
Terapia de segunda línea anti CD 20:
Rituximab
Solución para infusión 10 mg/ml (viales de 10 y 50 ml).
Posología 1000 mg infusión intravenosa, dos dosis, separadas por un intervalo de dos semanas. Puede ser repetida
la dosis en 6 a 9 meses.
La administración previa de metilprednisolona 100 mg, 30 minutos antes de la infusión, disminuye la incidencia y
severidad de potenciales efectos indeseables.
Rituximab se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide en personas que ya hayan sido tratadas con otros
medicamentos, que bien han dejado de funcionar o no han funcionado lo suficientemente bien. Rituximab
normalmente se utiliza junto a metotrexato. En pacientes con artritis reumatoide o Lupus eritematoso sistémico se
observa una depleción inmediata de células B en sangre periférica después de las 2 primeras perfusiones.
Antes de iniciar esta terapia es necesario:
- Descartar infecciones como tuberculosis, micosis, hepatitis B o C e infecciones que pongan en peligro la vida del
paciente
- Descartar malignidad
- Insuficiencia cardiaca severa
- Enfermedad desmielinizante
Observaciones:
* Debido a que los pacientes con AR generalmente requieren muchos fármacos, se recomienda el inicio del
tratamiento del dolor con AINES o corticosteroides, 1 a 2 veces al día.
* En casos muy severos puede utilizarse pulsos con metilprednisolona, reservados para el manejo del reumatólogo.
* Cualquier paciente que presente artritis con compromiso de más de 1 articulación, durante más de 2 semanas,
deberá ser remitida al reumatólogo.
* Las personas que sufran dolor inflamatorio en 1 o más articulaciones durante más de 2 semanas y que al
apretarlas (metacarpo falángicas o metatarso falángicas) experimenten dolor, deben ser remitidas al reumatólogo.
* Tratamientos prolongados con AINES o corticoides sin DMARD, en pacientes con AR, pueden ser perjudiciales
para el paciente a largo plazo, puesto que aún sin dolor el daño estructural progresa.