EMPLEO DE MEDIGEL-Z EN REEDUCACION. ESTUDIO DE 106 PACIENTES POR QUEMADURAS.

EMPLEO DE MEDIGEL-Z EN REEDUCACION.
ESTUDIO DE 106 PACIENTES POR QUEMADURAS.
J. P. GAVROY, A. POVEDA, G. PLANTIER, C. LABADIE, F. STER
Centro de reeducación motriz de STER
34240 - Lamalou-les-Bains
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EMPLEO DE MEDIGEL-Z EN REEDUCACION
ESTUDIO DE 106 PACIENTES POR QUEMADURAS
J. P
Gavroy,
A.
Poveda,
G.
Plantier, C.
Labadie,
F.
Ster
Resumen:
Los autores, médicos reeducadores en un centro especializado para quemados, pasan
revista de los diferentes tipos de productos, espumas y gels de siliconas, que utilizan en el
tratamiento de hipertrofia de cicatrices. Han realizado un estudio en 106 pacientes cuyas cicatrices
han sido recubiertas de Medigel-Z en placa o en banda. Los resultados han sido
buenos o excelentes en 80 casos (75.5%) con efecto sobre el desplazamiento y la hipertrofia.
Entre estos 80 casos, 30 pacientes han tenido excelentes resultados con un efecto neto sobre la
inflamación local. Los resultados han sido medianos en 16 casos y ha habido 10 fracasos (9.4%).
La facilidad de empleo, las múltiples presentaciones, la transparencia, así como la importante vida
útil del producto ( entre 3 y 6 meses las bandas y 6 a 7 meses las placas ) también han retenido
el interés de los autores.
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El interés de la compresión en el tratamiento y la prevención de las cicatrices hipertróficas es
admitido por el conjunto de los especialistas en quemaduras desde los años 1960.
Sin embargo, ciertas cicatrices son rebeldes a la compresión clásica o están situadas en zonas
“difíciles” ( zonas de gran irrigación sanguínea, pliegues de flexión, región “puente” de soportes ).
En estos casos, se unen a menudo a las fajas compresivas espumas de densidad, suavidad y
Espesor variable, que son propuestas por el mercado.
Presentadas en placas adhesivas o no, estos productos de superficie plana debían ser
manipulados con el fin de obtener el espesor indispensable propio para llenar ciertas zonas
Cóncavas.
Los diferentes tipos de productos
A - Las espumas
Las primeras utilizaciones de la espuma de siliconas (Silastic, Dow Corning Inc.) en el tratamiento
de la hipertrofia de la cicatriz data de los años 1980. Su manipulación, su amalgama con
diferentes elementos de soporte han permitido llenar una parte de las deficiencias de las espumas
clásicas (1). Este tipo de producto tenia numerosas ventajas (facilidad de empleo, utilizable sobre
todas las zonas, ligereza y adaptación a diferentes densidades, limpieza, poder absorbente);
Podrá ser igualmente utilizable como vector, o más bien como portador de medicamentos. En
cambio, su friabilidad y su fragilidad, tanto más importante cuanto la superficie tratada era grande,
le daban un costo elevado; por otra parte su capacidad de absorción tenia por corolario una
ausencia de poder hidratante de la piel, lo que planteaba un difícil problema a los
reeducadores y no excluya, por lo demás, los riesgos de maceración maloliente.
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B- Los gels de silicona
Fueron utilizados en particular en el tratamiento de las cicatrices de quemaduras por Perkinns, en
Australia (3), a partir de 1982. Este autor utilizaba hojas de silicona de 10 cm de lado, hechas de un
gel transparente, maleable y químicamente inerte, inicialmente, Perkinns había utilizado este gel
en asociación con fajas comprensivas, con el fin de devolver a estas más confortables y es de
manera empírica que la acción aislada del gel, en ausencia de toda compresión, ha podido ser
puesta en evidencia: en efecto, bajo el efecto de la silicona sola, las cicatrices se volvían
rápidamente más suaves y más lisas. Ninguna explicación fisiopatogénica ha sido dada entonces
Pero el elemento importante era la eficacia de la simple aplicación - es decir, sin ninguna
compresión - de la silicona.
En abril de 1985, le PR. Reíd, del Centro de Quemados Infantiles de Glasgow, con el equipo de
Karen Quinn (Laboratorio de Ingeniería Biológica y Médica) han publicado su estudio sobre las
propiedades del gel de silicona, buscando explicar el mecanismo de acción (4). En 1987, Karen
Quinn hizo publicar la noticia del estudio en el cual analizaba diversos parámetros fisicoquímicos y
bacteriológicos de hojas de siliconas armadas en una suerte de tul (5).
Nosotros hemos utilizado hojas del gel Spenco (10 x 10 cm) en simple aplicación sobre cicatrices
hipertróficas y hemos constatado rápidamente un poder hidratante, un reblandecimiento cutáneo y
un blanqueo de la cicatriz ligado a la utilización del producto. Estas observaciones han sido objeto
de una comunicación anterior (3).
Este producto solo ha traído muy pocos efectos no deseados y ha podido ser utilizado en
compresión específica bajo fajas y aparatos diversos. Sin embargo, presentaba numerosos
inconvenientes:
* Una fragilidad que se traducía en una granulación rápida.
* Un poder de maceración importante cuando era utilizado bajo ortesis compresiva.
* Una presentación exclusiva en hoja de 10 cm de lado.
Entonces, rápidamente hemos sido conducidos a la utilización de otro producto de la misma
sociedad, llamado “segunda piel” de cualidades interesantes: poder hidratante, antálgico,
Anti inflamatorio, superficie cubierta más importante (existe en hojas de 40 cm de lado. Este
producto ha sido utilizado sobre todo en aplicaciones simples como producto de confort para el
apoyo de grandes aparatos y corsets.
De Fácil aplicación, este producto era igualmente auto destructible en 36 horas, eliminando así
todo riesgo de maceración o de ulceración; tenía también un poder de hidratación sensible desde
las primeras horas con un efecto antálgico y netamente anti inflamatorio. En cambio, su efecto
terapéutico solo se hacía sentir durante las primeras horas de aplicación y, desprovisto de poder
comprensivo, era difícil de ubicar bajo las vestimentas y ortesis.
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Finalmente, las hojas de siliconas “PAD” existen en dos espesores diferentes: son suaves aunque
de densidad elevada; en cambio, provocan una maceración importante.
La utilización de gels es frecuente con otros tipos de aparatos, ya sean de material termo formable
alto o baja temperatura.
El rol doble faz o interfaz interviene como ayuda al desplazamiento por el “Kinétec Main”, en
particular, por las amputaciones, por el calado, y finalmente con un fin de rehabilitación funcional (
confección de guantes sumergidos en polímero, de uso profesional).
Desde hace tiempo utilizamos este tipo de productos como interfaz “tampón” entre la piel y las
prótesis para amputados o las plantillas para pies quemados. En el inventario de los productos
disponibles, también hemos utilizado las siliconas maleables tipo “pasta”, utilizadas en odontología
para la toma de moldes.
Así, nuestra experiencia en el área de la reeducación de quemados nos a conducido a probar los
productos de la sociedad Medical Z pues muchos interrogantes quedaban por satisfacer:
* Investigación de deslizamiento eficaz.
* Doble cara.
* Elasticidad de elementos (comprometidos entre deslizamiento y compresión).
* Hidratación.
* Solidez.
* Agresividad reducida.
* Limpieza.
* Transparencia, que puede ser muy útil cuando estos productos son utilizados con ortesis
Transparentes (tales como las máscaras de orleno para el rostro).
* Diferencias de densidad.
C - MEDIGEL - Z
Medigel - Z es un producto de síntesis que comporta un co-polimero y un aceite mineral médico
de clase h1. La molécula de base, cuya estructura no puede ser develada, comprende varios
bloques conectados por una cadena de átomos de carbono. La estructura de estos bloques
permite una polimerización regular y estable. Por lo que concierne, este producto tiene
características comparables a la silicona, pero su elasticidad y su flexibilidad lo asemejan más al
látex. Se presenta bajo forma de placas de gel transparente que son acondicionadas de diferente
manera: hojas transparentes de 10 cm x 10 cm, hojas “armadas” de un tejido sintético de medidas
más importantes (20 x 20 cm, 30 x 40 cm, 40 x 50 cm), pero también “bandas” (hojas cilíndricas
armadas de tejido sintético) de 24 cm de largo y ahora disponibles en 5 circunferencias (de 12 a
55 cm), bandas denominadas “Digi-Tub” para dedos y, finalmente, una banda sobre tejido elástico
de 120 cm de longitud y 10 cm de ancho.
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PACIENTES
Nuestro estudio se ha realizado sobre 106 pacientes con quemaduras profundas y que
presentaban una o varias zonas a tratar sobre conjunto del cuerpo. El estudio se ha realizado de
enero de 1993 a junio de 1994. Las zonas atacadas eran las siguientes:
* Rostro-cuello. 30 casos.
* Manos: 50 casos.
* Tórax: 20 casos.
* Miembros: (superiores y/o inferiores) : 80 casos.
Las zonas que nos han interesado habían sido con injertos o cicatrización dirigida.
* Zonas tratadas con injertos: 55
* Zonas tratadas con cicatrización dirigida. 51
MATERIAL Y MÉTODOS
A - material
Hemos utilizado las placas de Medigel-z con soporte textil. Estas han sido cortadas de acuerdo a
la necesidad y asociadas a las fajas compresivas. Han sido aplicadas esencialmente sobre
superficies planas (tórax...), o sobre segmentos de miembros (cara dorsal de manos, pliegues de
flexión, regiones de gran irrigación sanguínea, cuello de pie).
Las hojas de Medigel-Z transparentes han sido utilizadas sobre todo al nivel de rostro,
(párpados...) y cuello, bajo ortesis de orleno.
Igualmente hemos tratado los miembros desde el ajuste de las bandas de primera generación que
Tenían la ventaja de ser elásticas, pero de calibre bastante importante.
La disponibilidad ulterior de varias bandas de diámetros diferentes nos ha permitido equipar más
fácilmente otros segmentos de miembros, en particular los dedos, y realizar verdaderos guantes a
medida, sí bien de naturaleza artesanal.
B - Método
Hemos planteado una fórmula de aproximación de los diferentes problemas cutáneos del
quemado.
1 - Aplicación estática
Este tipo de aplicación concierne sobre todo a las placas o las bandas no comprensivas así como
los pacientes inmovilizados y/o que no toleran o toleran poco los aparatos de tensión. Así, la
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interposición de placas entre un yeso y una piel sensible permiten obtener el apoyo para un
aparato rechazado hasta ahora.
La acción hidratante es fácil de objetivar pero es necesario definir el límite existente entre
hidratación y maceración. Es necesario entonces definir la duración de la aplicación de los gels
que debe ser calculada en función de la reacción cutánea. Es necesario sobre todo saber alternar
los productos hidratantes de los productos absorbentes de tipo espuma poliuretano hidrófilo. Se
trata, en efecto, de hidratar eficazmente sin riesgo de maceración.
La prueba de vitro presión permite seguir de manera objetiva la acción anti-inflamatoria. A la
detención de la aplicación de los gels, hemos remarcado que la prueba de Vitro presión tenía
tendencia a ser más neta, de allí el interés del enfermo de persistir en el empleo de estos
productos.
El fenómeno ictriósico es contemporáneo a la quemadura y presenta numerosos problemas,
particularmente al nivel de la unión de piel sana con piel injertada y a nivel de zonas móviles
(retardo de cicatrización subyacente... Fuera de la aplicación de cremas, la aplicación de placas
de gel de silicona limita este fenómeno, pero de manera muy transitoria. Como en materia de
hidratación, es necesario persistir alternando los tratamientos. El purito ligado a estos fenómenos
sigue también la evolución. Sin embargo, es necesario pasar rápidamente del tratamiento estático
al tratamiento dinámico: en efecto, el fin de la reeducación es dar una mejor libertad funcional y es
entonces sinónimo de dinamismo.
2 - Aplicación dinámica
La utilización dinámica (es decir que interviene como complemento de la compresión o del
posicionamiento dinámico) permite mayor confort de utilización de los aparatos.
Los modos de empleo de las hojas de siliconas asimiladas son multidireccionales; son empleadas
solas o asociadas a fajas compresivas y a diversos aparatos. El fin es mejorar la amplitud articular
actuando sobre la suavidad cutánea.
Las bandas enduidas de co-polimero tienen un lugar de elección, utilizadas solas, a nivel de una o
varias articulaciones. Se presentan en segmentos de 24 cm de longitud, son fáciles de colocar y
su acción de reblandecimiento asociado a la compresión, permite (sin trabar el movimiento)
practicar una reeducación clásica en pacientes portadores de secuelas ligeras o medias. Bajo una
vestimenta comprensiva, se aprecia el deslizamiento espontáneo entre el tejido elástico y el tejido
de refuerzo de las bandas.
Con un tegumento poco frágil, el poyo puede efectuarse todo el día. No obstante, se recomienda
privilegiar, para la noche, solo la faja comprensiva, más aireada. De todas maneras, se impone
una vigilancia permanente con el fin de descubrir eventuales conflictos.
En los pacientes más gravemente aquejados (retracciones, bridas, atracciones cutáneas a
distancia, hipertrofia en evolución, etc.) el Medigel-Z a sido asociado a diferentes tipos de
aparatos.
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Con las yesotomías hemos considerado el rol dinámico de Medigel-Z pues se vuelve entonces al
mismo tiempo compresivo. Está ubicado en zonas de anclaje de bridas o de placas retráctiles y
sometido a la compresión del aparato.
En caso de yeso torácico-braquial, es importante dar una buena definición al vicio auxiliar
(respetando el paquete vásculo nervioso.) Y determinar una verdadera cubierta deltoidea, garantía
de la estabilidad del dispositivo.
AJ + 1 O J + 2, separamos la cubierta y la parte braquial para medir la ganancia articular;
volvemos a enyesar eventualmente con un suplemento de Medigel-Z las partes visibles. La misma
operación es recomendada cada día durante los tres días siguientes.
Al final de esta manipulación, el yeso torácico-braquial es quitado completamente, las hojas de gel
son controladas, limpiadas y secadas, la piel es igualmente examinada, limpiada y secada, luego
un nuevo yeso es colocado en el lugar y se recomienza la misma operación.
Esta técnica se aplica a todas las articulaciones: muñecas, dedos, codos, rodillas, etc.
3 - Modo de uso e indicaciones
El Medigel-Z ha sido asociado a fajas comprensivas 77 veces y utilizando en aplicación simple 29
veces. Ha sido utilizado con objetivo anti-inflamatorio (42 casos), para obtener flexibilidad de la
piel (53 casos) o como anti-ictiósico (11 casos).
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
A - Criterios de evaluación subjetivos
1 - Examen visual
El examen visual ha permitido evaluar:
* El grado de inflamación, según la colocación de la piel (del rojo vivo a la rosa claro.
* La apreciación de los relieves (más o menos hipertrofia) y la calidad de la piel (acartonada o
No...
* El estado epitelial (ictiosis, grietas...
2 - Examen palpatorio
La palpación ha permitido evaluar:
* La flexibilidad de la piel: desde la imposibilidad de movilizar una placa, a la posibilidad de
efectuar pliegues rollizos.
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* El valor de las adherencias en el plano profundo.
* La intensidad del dolor (pudiendo ser doblemente evaluado: por el examinador y por el paciente.
* La hidratación de la piel.
A - Criterios de evaluación objetivos
* El examen más importante para la evaluación de la inflamación es la prueba de vitro presión.
* El espesor del pliego cutáneo es medio con un adipómetro.
* El balance articular permite cifrar la victoria obtenida luego dl reblandecimiento cutáneo.
* El examen neurológico establece una cartografía de evolución de la sensibilidad superficial.
* Una prueba, variante de la prueba de Schöber, permite evaluar la variación del estiramiento
Cutáneo.
* La posibilidad, para el enfermo, de soportar nuevos tratamientos molestos indica la eficacia de
Los co-polimeros (ye zootomías.
* La comparación de fotografías tomadas antes, durante y luego de la intervención hace resaltar
El conjunto de ventajas cutáneas y funcionales.
* Los antecedentes del examen eco gráficos completan este balance.
Resultados
En 30 casos los resultados han sido excelentes: una mayor acción sobre la inflamación, ha sido
observada la hipertrofia con un buen desplazamiento. No ha sido constatado ningún problema de
alergia.
En 50 casos, han sido buenos: con una eficacia satisfactoria sobre el desplazamiento y la
hipertrofia, sin alergia. Sin embargo, en ciertos casos, ha sido necesario cambiar el tipo de
producto.
Los resultados han sido juzgados medianos en 16 casos, esencialmente en razón de algunos
pequeños problemas de tolerancia que tienen necesidad de un tratamiento reiterado.
Finalmente, se han constatado diez fracasos en razón de problemas de alergia, de maceración,
etc. haciéndose necesaria la suspensión definitiva de la aplicación.
En total, hemos observado 80 casos sobre 106 (75.5%) de buenos o excelentes resultados y
solamente 10 fracasos (9.4%.
Discusión:
Nuestra experiencia de Medigel-Z en sus diferentes presentaciones nos han llevado a fijar dos
tipos de ventajas a su favor, con relación a los productos en base a siliconas disponibles en el
mercado:
*Ventajas ligadas al método de utilización: facilidad de uso, variedad de opciones, ayuda en la
aceptación de los aparatos, posibilidad de evolución de diferentes tipos de función de los
programas cutáneos, etc.
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*Ventajas ligadas al producto: transparencia (para las placas 10 x 10 cm), densidad variable,
limpieza, elasticidad, solidez.
Las hojas de silicona de un tipo más antiguo, disponibles en el mercado se vuelven rápidamente
friables, aún con un mantenimiento cuidadoso. Las espumas se desgarran muy rápidamente, aún
cuando es posible volver a unirlas. Los co-polimeros (Medigel-z) pueden ser utilizados durante
seis meses si son bien mantenidos (lavado manual con triclocarban o con un órgano mercurial,
secado entre dos toallas, lejos de una fuente de calor). No obstante, se debe tener un cuidado
particular con las bandas que son más frágiles. En vista de la experiencia que hemos tenido en el
área de la reducción, la solidez del producto es notable.
Más allá de ese plazo de 6 meses, la eficacia del producto parece conservarse, pero
personalmente no es imposible informar sobre la estabilidad química.
Las placas, menos sometidas a las diferentes fuerzas mecánicas multidireccionales, resisten más
largo tiempo que las bandas cuya elasticidad no parece alterarse.
En resumen, en nuestro estudio, la vida útil de las placas de Medigel-Z ha sido comprendida entre
6 y 7 meses, y la de las bandas entre 3 y 6 meses.
Sin embargo, lamentamos la delgadez quizá demasiado importante de las bandas actualmente
disponibles y que deberían ser modificadas con nueva generación de productos.
Igualmente es necesario recalcar que existen vendas elásticas enduidas del mismo polímero y
extremamente interesantes. Nos han permitido emplearlas en zonas de difícil acceso tales como
los huecos auxiliares, el cuello, el pliegue de la ingle, etc.
Los inconvenientes ligados al producto en sí son los riesgos de maceración y de alergia. Los
ligados a su utilización son su opacidad (que necesita una vigilancia estricta), la ausencia de
adhesión o de auto-adhesión y una estabilidad de fusión delicada o imposible.
CONCLUSIÓN
La utilización de estos nuevos materiales en el proceso de maduración de la cicatriz necesita una
determinación objetiva de las bases de su eficacia.
Por esta razón está actualmente en curso una evaluación más completa de nuestros resultados,
que comprende las pruebas de estiramiento, de desplazamiento, de pliegue cutáneo, asociados a
los tradicionales balances articulares visuales y funcionales.
Esta evaluación no sería completa sin la utilización de exámenes paraclínicos tales como la
ecografía o el termo scanner cutáneo.
Sin embargo, podemos ya decir que las ventajas de Medigel-Z se adelantan a los inconvenientes y
que la rapidez de las ganancias cutáneas, articulares (y luego funcionales) permiten reducir la
duración de permanencia de pacientes quemados en el centro de reeducación especializado.
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Referencias Bibliografías
1- Gavroy J.P: “Orthèses et main brûlée”- IVe Congrès SFETB, St GERVAIS,
Junio 1983.
2- Gavroy J.P: IXe Congrès de la SFETB “ la main brûlée”; La Roche-Posay,
1988.
3- Perkins K, Davey R B, Wallis K A: “ Silicone gel a new treatment for burn
scars and
contractures”.Burns, 1982; 9 (17-21): 201.
4- Quinn K J: “ Silicone gel in scar treatment”. Burns incl Thermal Inj,
1987; 13: 133140.
5- Quinn K J, Evans J H, Courtney J M : “ Non pressure treatment of
hypertrophic
scars” Burns, 1985; 102-108.
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