Cirugía de urgencia en la enfermedad inflamatoria intestinal

CIRUGÍA DE URGENCIA EN
LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)
Dr. Ubaldo Alfredo Gualdrini
Unidad de Coloproctología
Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo
La colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) pueden manifestarse
clínicamente como un abdomen agudo obligando, en muchas circunstancias, a su
resolución quirúrgica.
El tratamiento médico de la CU no es curativo y si bien permite el alivio de los síntomas
en la mayoría de los casos, entre el 10% y el 30% de los pacientes deberán ser
intervenidos quirúrgicamente en algún momento de su vida, ya sea por indicación de
urgencia o electiva.
La severidad del brote de colitis, la extensión del compromiso colónico y el tiempo de
evolución de la enfermedad son factores influyentes en la indicación quirúrgica.
En la enfermedad de Crohn no existe tratamiento médico ni quirúrgico que permita
curar la enfermedad y la recidiva es una circunstancia casi inevitable.
Una intervención quirúrgica es necesaria en más del 70% de los casos de EC y las
indicaciones más comunes son la enfermedad refractaria al tratamiento médico, la
dependencia de los esteroides o los efectos adversos de la medicación, todas ellas
indicaciones electivas. Tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn pueden
complicarse con una colitis fulminante o brote agudo, perforación, megacolon tóxico o
hemorragia y en la EC se suma, además, la posibilidad de una obstrucción aguda o un
absceso intraabdominal.
La táctica en la cirugía de ambas enfermedades es claramente contrapuesta. En la colitis
ulcerosa, que afecta en el tubo digestivo solo al intestino grueso, la cirugía es siempre la
resección completa del colon aún con enfermedad poco extendida. En la EC, debido al
potencial compromiso global del tubo digestivo y en especial del intestino delgado, se
adopta, de ser posible, una estrategia conservadora.
En los casos de colitis fulminante o megacolon tóxico por EC la táctica quirúrgica es
similar a la utilizada en la CU, la colectomía subtotal o total es la indicación de
elección.
Los objetivos de la cirugía de urgencia en la CU son la resolución de la complicación
que pone en riesgo la vida, preservando la posibilidad de reconstrucción del tránsito
futuro, en general, mediante la confección de una anastomosis ileoanal con bolsa ileal.
En la EC el tratamiento quirúrgico tiene por objetivo: resolver la complicación, restituir
la salud, conservar intestino, evitar una ostomía definitiva y permitir que el paciente
retorne a su tratamiento de sostén.
El cirujano en la EC debe basar su estrategia en el logro de estos objetivos siendo
conservador o más agresivo de acuerdo a la presentación clínica o complicación
recordando que ninguna cirugía es curativa y que la recidiva será prácticamente
ineludible.
Aproximadamente un 10-15% de los pacientes con colitis ulcerosa desarrollarán un
brote agudo que requerirá hospitalización en algún momento de la evolución de su
enfermedad. Se presenta más frecuentemente en las formas extensas o totales
(pancolitisis) que en las menos extendidas (formas izquierdas o proctitis). Las
manifestaciones clínicas incluyen 6 o más deposiciones /día con moco y sangre,
taquicardia, fiebre, dolor abdominal y en oportunidades ligera distensión.
En el laboratorio se pueden hallar: leucocitosis con desvío a la izquierda, anemia,
hipoalbuminemia y eritrosedimentación elevada. En pacientes tratados con esteroides el
cuadro clínico puede ser menos evidente y el diagnóstico más dificultoso. La
enfermedad de Crohn, la colitis infecciosa por Salmonela, Shigella, Campylobacter,
Yersinia, la colitis isquémica, colitis seudomembranosa por clostridium difficile,
colitis por citomegalovirus etc. deben incluirse dentro de los diagnósticos diferenciales.
Por lo tanto, en los casos de colitis aguda como forma de debut, una sigmoideoscopía
cuidadosa con biopsias y un coprocultivo deben ser parte de la evaluación inicial. La
terapia médica estándar incluye reposo digestivo, hidratación parenteral con reposición
hidroelectrolítica, corticoides intravenosos (hidrocortisona 400 mg/día) agregando en
pacientes con muestras de toxicidad (fiebre, leucocitosis, reacción peritoneal) un
esquema de antibioticoterapia con ceftriazona /metronidazol o ciprofloxacina
/metronidazol.
El tratamiento debe mantenerse por un plazo de 4 a 7 días y ante la falta de respuesta se
indicará la intervención quirúrgica. Prolongar obcecadamente el tratamiento médico
lleva muchas veces a un deterioro del estado general del paciente que genera una mayor
morbimortalidad quirúrgica.
El 75% de los pacientes responden a la terapia médica intensiva, pero recaen dentro del
primer año. La tasa de respuesta al tratamiento médico es menor en ataques más
severos. Por lo tanto, la intervención quirúrgica se evaluará precozmente
individualizando cada caso. El procedimiento de elección en estos casos es la
colectomía subtotal con ileostomía terminal y abocamiento colónico suprapúbico.
La perforación libre en cavidad tiene una mortalidad elevada (40-50%) y es infrecuente
tanto en la CU (2-3%) como en la EC (2%), se presenta más frecuentemente en brotes
severos, en los primeros años de evolución o como complicación de un megacolon
tóxico.
En la EC una perforación puede asociarse a la apertura de un absceso en cavidad
abdominal que en el 70- 80% de los casos ocurre en el intestino delgado (ileon distal).
En el caso de perforación en la CU o en EC colónica extensa la cirugía de elección es la
colectomía subtotal mientras que en la EC segmentaria una resección conservadora
puede ser más apropiada.
La incidencia de abscesos intraabdominales en pacientes con EC es del 12 al 28% y
retroperitoneales en el 3-4%. Se presentan con dolor abdominal, defensa, fiebre,
leucocitosis y masa abdominal palpable, especialmente en los intraabdominales.
La opción preferida es el drenaje percutáneo de la colección para en segunda instancia
proceder a la resección electiva. Si esto no es posible, debe indicarse la resección
quirúrgica segmentaria del intestino comprometido casi siempre con abocamiento.
La hemorragia masiva en la CU es una complicación que se presenta entre el 1 y el 3%
de los casos y se asocia a colitis extensas fulminantes. A pesar que el recto se encuentre
comprometido, no suele ser necesaria la proctectomía para controlar la hemorragia.
En general el tratamiento tópico del recto con enemas o a través del cabo suprapúbico
permite superar el cuadro sin anular la posibilidad de una reconstrucción futura.
En la EC la hemorragia severa se produce entre el 1 y el 6% de los casos, habitualmente
cuando afecta el colon y suele ceder espontáneamente aunque con recidivas frecuentes,
por lo tanto se aconseja la resección quirúrgica.
El megacolon tóxico (MT) es una grave complicación que asocia un severo cuadro
tóxico sistémico con la dilatación del colon > 6 cm. medida en la radiología directa de
abdomen a nivel del colon transverso. Ocurre en el 2-10% de los pacientes con CU y en
aproximadamente 1-5% de los casos de EC.
Se lo considera un verdadero estado preperforativo ya que la perforación en megacolon
tóxico se produce entre un 15% y un 46%.
La mortalidad global del MT es del 10% y aumenta de modo significativo cuando
ocurre una perforación (40%). La mortalidad operatoria disminuyó del 28% (antes de la
década del 70) hasta el 6-8% en la actualidad lo que reflejaba el reconocimiento de la
importancia de la intervención quirúrgica precoz.
Por este motivo requiere un control estricto clínico-quirúrgico ya que la cirugía suele
decidirse en las primeras 24-48hs.
La evaluación de la clínica del paciente y el estudio radiológico seriado (radiología
directa de abdomen cada 12 horas) permitirá indicar la intervención quirúrgica por falta
de respuesta o signos de agravamiento.
El cuadro clínico presenta: dolor y distensión abdominal con defensa (a veces la
disminución del número de deposiciones hace pensar en una mejoría clínica en el marco
de un brote agudo), fiebre, taquicardia, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico,
hipotensión, leucocitosis, anemia e hipoalbuminemia.
El megacolon tóxico puede ser desencadenado por la administración de opiaceos,
anticolinérgicos, antidepresivos, debido a hipokalemia o por estudios complementarios
como la radiología de colon por enema o la colonoscopía.
El MT se presenta asociado a pancolitis, puede ser la forma de debut y en más de la
mitad de los casos se desarrolla en los 3 primeros años de evolución de la enfermedad.
La administración de corticoides puede enmascarar el cuadro y el tratamiento
discontinuo o la prematura suspensión del mismo puede ser otro factor predisponente.
La patogenia de esta complicación se explica por la liberación de toxinas y mediadores
de la inflamación en el torrente circulatorio (responsable de la toxicidad sistémica) y la
progresión transmural de la inflamación con liberación de acido nítrico en la capa
muscular con la consiguiente parálisis y posterior dilatación del colon.
Al igual que con el brote agudo el diagnóstico diferencial debe hacerse con la EC, los
cuadros infecciosos bacterianos (shigela, salmonella, yersinia, campilobacter,
seudomembranosa), parasitarias (amebiasis, cryptosporidiosis) y virales
(citomegalovirus, autolimitadas).
El tratamiento médico inicial es similar al brote agudo (mantenimiento del equilibrio
hidroelectrolítico, corticoides IV, antibióticos, etc. asociándose cambios de decúbito
para lograr progresar el aire en el colon hacia el recto) aunque el control clínico y
radiológico debe ser intensivo.
La falta de respuesta clínica o la persistencia o agravamiento de la dilatación colónica
en la radiología debe ser indicación quirúrgica.
En la colitis ulcerosa todas las complicaciones con indicación quirúrgica llevan a la
colectomía subtotal con ileostomía y abocamiento colónico distal suprapúbico como
alternativa de elección.
La proctectomía no resulta necesaria en la mayoría de los casos de urgencia, además
incrementa la morbimortalidad y anula toda posibilidad de restablecimiento del tránsito
intestinal.
Es por ello que la coloproctectomía prácticamente está descartada como alternativa en la
cirugía de urgencia de la EEI.
En la técnica quirúrgica debe conservarse parte del colon sigmoideo para permitir que el
colon distal llegue sin tensión a la piel.
Otra alternativa es ubicarlo cerrado bajo la piel, en el celular subcutáneo, siendo esta
opción más cosmética y menos incómoda para el paciente ya que el ostoma suprapúbico
puede generar abundante moco y a veces sangrado lo que dificulta su manejo.
El cierre intraabdominal únicamente lo indicamos en situaciones especiales, cuando
resulta imposible conservar el colon distal, por ejemplo en perforación sigmoidea ya
que la posibilidad de una dehiscencia puede complicar no solo el postoperatorio sino
también una futura reconstrucción.
Un detalle técnico importante es la sección del ileon para la confección de la ileostomía
rasando el ciego, conservando la rama ileal de la arteria ileocólica.
Esta medida permite preservar todo el ileon posible, con buena vascularización,
indispensable para restaurar el tránsito mediante un reservorio ileal con anastomosis
ileoanal.
Turnbull en 1971 describió una técnica denominada descompresiva-derivativa, dirigida
especialmente al tratamiento del megacolon perforado y bloqueado. Consiste en la
ejecución de una ileostomía derivativa en asa y una colostomía transversa asociada o no
a una sigmoidectomía (en caso de dilatación sigmoidea) con el objetivo de evitar la
movilización del colon y la posibilidad de derrame de contenido séptico dentro del
abdomen al desbloquear la perforación.
Los resultados alentadores del autor no se repitieron en otros centros, fue perdiendo
adeptos y hoy es raramente utilizada.
En la EC es trascendente recordar algunos principios generales del tratamiento
quirúrgico:
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Conocer el compromiso del tubo digestivo antes de la cirugía: es importante, si
el cuadro clínico lo permite, conocer las áreas del tubo digestivo comprometidas
ya que la afectación en distintos sectores puede modificar la táctica quirúrgica
planteada.
Evaluar el estado nutricional y patologías asociadas: muchos pacientes con
enfermedad de Crohn presentan compromiso de su estado nutricional debido a la
cronicidad de su padecimiento por lo cual, de ser posible, debe mejorarse el
mismo antes de una cirugía (hipoalbuminemias inferiores a 2,5 g/dl tienen un
riesgo elevado de dehiscencias). De no ser posible sería aconsejable no efectuar
anastomosis primarias y diferirlas para un segundo tiempo cuando hayan
mejorado las condiciones nutricionales.
Si bien la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn son jóvenes, la
presencia de patologías asociadas debe tenerse en cuenta para elegir la táctica a
emplear.
Utilizar incisiones medianas y ubicar correctamente las ostomías: los pacientes
con enfermedad de Crohn tienen una probabilidad muy alta de ser portadores de
una ostomía, ya sea temporaria o definitiva.
Es aconsejable dejar libre de cicatrices o retracciones las zonas paramedianas,
sitio de localización de probables ostomías futuras. La ubicación incorrecta de
una ostomía, vecinas a cicatrices, eminencias óseas o pliegues cutáneos, son
factores que influencian negativamente el manejo de las mismas y la calidad de
vida de los pacientes. La correcta ubicación de la ostomía evita agregar otro
padecimiento al problema de su enfermedad de base.
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Preservar fundamentalmente el intestino delgado: debe intentarse resecar la
menor cantidad posible de intestino delgado ya que la elevada probabilidad de
recaídas de la enfermedad y resecciones reiteradas, puede llevar a compromiso
nutricional por intestino corto.
Cuando hay afectación colónica, puede ser aconsejable respetar parte del colon,
especialmente en pacientes añosos o con resecciones de intestino delgado
previas o simultaneas, para mejorar la capacidad absortiva de agua.
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Modificar la táctica de acuerdo a hallazgos operatorios:
Durante la laparotomía, el hallazgo de colecciones supuradas o peritonitis o la
presencia de flemones que comprometen estructuras vecinas vitales (grandes
vasos, árbol urinario) pueden llevar a tácticas en 2 tiempos para evitar
complicaciones severas.

Márgenes de resección conservadores: contrariamente a lo que se pensaba
anteriormente no es necesario utilizar márgenes amplios de resección ya que se
demostró que aún la presencia de compromiso histológico en los márgenes no
incrementa los índices de recidiva clínica.
El fundamento del tratamiento de la EII debe ser mejorar la calidad de vida.
El tratamiento médico en la EII es aceptable solamente si permite mantener una calidad
de vida satisfactoria. Ni los pacientes ni los médicos deben tener la visión de la cirugía
como un fracaso ya que puede ser el más rápido y eficaz camino a la rehabilitación
física y psicosocial.
Bibliografía recomendada
1. Hyman NH, Cataldo P, Osler T. Urgent subtotal colectomy for severe
inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum. 2005 Jan;48(1):70-3.
2. Stenson WF, Korzenik J: Inflammatory bowel disease. In Yamada T, Alpers
DH, et al (Eds). Textbook of Gastroenterology, 4th edition. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
3. Kornbluth A, Sachar DB: Ulcerative colitis practice guidelines in adults
(Update): American College of Gastroenterology, Practice Parameters
Committee. American Journal of Gastroenterology 2004;99:1371-1385.
4. Larson DW, Pemberton JH. Current concepts and controversies in surgery for
IBD. Gastroenterology. 2004 May; 126(6):1611-9.
5. Heppell J. Surgical managment of inflammatory bowel disease. Up to date
2005(January) version 13.1.
6. Carter MJ et al: Guidelines for the management of inflammatory bowel disease
in adults. Gut 53 Suppl 5:V1, 2004.
7. Strong SA, Fazio VW. The surgical management of Crohn's disease.
Inflammatory Bowel Disease, Fifth Edition. Kirsner JB, Hanauer SB (eds).
Saunders Company, Orlando, Florida, 2000.
8. Schraut WH. The surgical management of Crohn's disease. Gastroenterol Clin N
Am 2002;31:255-263.
9. Strong SA. Surgical treatment of inflammatory bowel disease. Curr Opin
Gastroenterol 2002;18: 441-446.
10. Cima RR, Pemberton JH. Protagonist: Early surgical intervention in ulcerative
colitis. Gut. 2004 Feb;53(2):306-7.
11. Cima RR, Pemberton JH. Surgical Indications and Procedures in Ulcerative
Colitis. Curr Treat Options Gastroenterol. 2004 Jun; 7(3):181-190.