17. Enf Inflamatoria Intestinal

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL



Conjunto de enfermedades crónicas y recidivantes del tubo digestivo, de etiología
desconocida, con un sustrato anatómico inflamatorio.
Enfermedad de Crohn afecta intermitentemente, en forma segmentaria, toda la pared del
tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, con localización preferente en íleon terminal,
colon y ano.
La Colitis Ulcerosa (CU), en cambio, afecta difusa y superficialmente al recto, pudiéndose
extender proximalmente a todo el colon.
Epidemiología
 La incidencia es de 5-10 casos por cada 100.000 habitantes,
 Es más prevalerte en países del Norte de Europa y Norteamérica.
o Mayor prevalencia judíos y en la raza caucásica que en la negra
o Menor prevalencia en asiáticos
 Es de predominio urbano y hábitat interior.
 Edad de diagnóstico: 15-35 años
 Sexo: sin predominio significativo
Genética
 Existencia de agrupaciones familiares
 Diferencias raciales y étnicas
 Asociación con marcadores genéticos: CU con DR2 y EC con DR1/DQw5
 Factor de riesgo por 10 en familiares de primer grado
 Un 15% de los pacientes tienen un familiar de primer grado con enfermedad inflamatoria
intestinal (EII).
 Patrón hereditario genéticamente heterogéneo
Factores ambientales
 Mayor incidencia en países industrializados
 Aumento de la incidencia con el nivel de vida
 Gradiente norte/sur
 Diferencias en poblaciones emigrantes
Factores de riesgo
Posible factor de riesgo
Dieta, alimentación materna, infecciones
perinatales, aspectos psicosomáticos, AINEs,
clase social
Anovulatorios
Apendicectomía
Tabaco
Evidencia
No confirmados
Dudosos
Disminuye el riesgo de CU
Aumenta el riesgo de EC al doble
Disminuye el riesgo de Cu en un 40%
Fisiopatología
Se cree que hay factores genéticos endógenos, ambientales, que son captados en la pared del
colon, que desencadenan toda la cascada de la inflamación, pero una inflamación en el propio
tejido, como un no reconocimiento de su propio órgano, con necrosis, fibrosis, etc.
Factores que interactúan
Principales mecanismos de agresión de los tejidos
Factores que influyen sobre el sistema inmune de la mucosa
Diferencias clínicas, inmunológicas y genéticas entre CU y EC
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Localización
Sólo en colon
Sólo en tracto digestivo
Respuesta inflamatoria
En mucosa
Transmural, granulomatosa
Asociación c/tabaco
Negativa
Positiva
Linfoquinas
IL-4, IL-10
IL-2, IFN-gama (TH1)
Inmunoglobulinas
IgG1
IgG2
Autoanticuerpos
Si
No
Hapllotipo HLA
DR-2
DR-1, DQw5
COLITIS ULCEROSA (CU)
Clínica
Principales síntomas en los tres mese previos al diagnóstico
Síntoma
Sangre/moco en heces
Dolor abdominal
Diarrea (>3dep/Día)
Pérdida de peso (>3kg)
Patología articular
Patología anal
Porcentaje %
95
62
60
29
3.8
2.8
Diagnóstico

Se basa fundamentalmente en
o Cuadro clínico
o Rectosigmoidoscopía/colonoscopía: mucosa inflamada, friable, que sangra al
tocarlo con la tórula al hacer el aseo y ulceraciones
o Biopsia (Bp)
o Exclusión agente patógeno, en este caso es de comienzo más brusco y hay fiebre
o Enema opaco: se usa menos actualmente
Clasificación
Relación entre extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico y complicaciones
Complicaciones
C. grave fulminante
Megacolon tóxico
Hemorragia masiva
Necesidad de cirugía
Proctitis %
3.7
2.9
9.5
14.2
Colitis izq. %
12.6
9.5
17.9
51.6
Pancolitis %
24.0
21.1
25.2
60.7
Factores asociados con mal pronóstico
 Presentación inicial grave/colitis fulminante
 Artritis/artralgias
 Localización izq.
 Hemorragia masiva inicial
 Pacientes jóvenes
Complicaciones digestivas
Megacolon tóxico: aparición de dolor abdominal muy
importante, de distensión abdominal, casi como la
presentación de un íleo paralítico, hay una dilatación del
colon extrema a la radiografía, por traslocación bacteriana
puede haber un shock, sepsis y muerte si el paciente no se
trata bien. La perforación también es muy frecuente
Megacolon tóxico
Perforación
Hemorragia masiva
Estenosis
Pseudopólipos
Colangitis esclerosante
8-15 %
3-5 %
2-3 %
12 %
15-30 %
1-4 %
cuando el paciente cursa con megacolon tóxico. Por lo tanto, esta es una emergencia médica y
quirúrgica, una vez que se sospecha, el tratamiento, aparte de ser médico, en una UCI,
probablemente se debe hacer una cirugía y retirar el colon.
Tanto EC como CU pueden tener además cualquier signo de daño hepático.
Indicaciones de colonoscopía






Diagnóstico diferencial entre CU y EC
Diagnóstico diferencial entre la EII y otras formas de colitis
Valoración de hallazgos radiológicos (estenosis y masas)
Valoración de de la extensión de la enfermedad
Seguimiento de la displasia epitelial o del cáncer colorrectal.
Seguimiento de la respuesta al tratamiento médico, en general entre las 4 a 8 semanas del
inicio de éste.
Características endoscópicas
 Afectación del recto y colon izquierdo
 Afectación difusa y continua de la mucosa
 Pérdida de la haustración, que se conoce con el nombre de en “tubo de plomo”, es todo
plano.
 Desestructura de la mucosa
 Eritema mucoso y fragilidad al roce
 Exudado muco-purulento, que es por la inflamación, no por infección.
 Ulceraciones superficiales múltiples y confluyentes
 Pseudopólipos o pólipos inflamatorios
Valoración endoscópica de la actividad inflamatoria
Actividad
Aspecto
Quiescente
Patrón vascular o distorcionado
Granulatidad
Leve
Eritema focal o difusi
Friabilidad al roce
Moderada
Exudado muco-purulento
Úlceras menores de 5 mm y en n° menor de 10 por segmento de 10cm
Severa
Úlceras mayores de 5 mm y en n° mayor de 10 por segmento de 10cm
Hemorragias espontáneas
ENFERMEDAD DE CROHN






Es una enfermedad bastante menos Síntoma
frecuente.
Dolor abdominal
El dolor abdominal es más predominante, Pérdida de peso (>3kg)
porque las lesiones son transmurales.
Diarrea (>3dep/Día)
Es más común el Sd de malabsorción que Sangre/moco en heces
en la CU, en esta última casi no está Masa abdominal
asociado.
Patología anal
Las asas intertinales, al haber tanta Patología articular
inflamación, se agrupan en distintas zonas,
especilamente en fosa ilíaca derecha, y constituyen masas.
La patología anal es más común, con fisuras, fístulas, etc.
El cuadro es bastante más dramático que la CU.
Porcentaje %
86
52
51
49
21
13
6
Aquí, al contrario de la CU, en que con una rectosigmoidoscopía al comienzo y luego con
colonoscopía, pueden llegar al Dg, aquí no ha perdido importancia la radiografía de tránsito
intestinal, ya que muchas veces afecta al intestino delgado. A través de la colonoscopía también se
puede llegar al íleon terminal, pero es más difícil. También es útil el TAC abdominal. Se deben
agregar dos nuevos exámenes, una es la enteroscopía, actualmente hay un endoscopia que mide
tres metros de largo, que se puede poner a través de boca o ano, para llegar al intestino delgado.
El otro examen es la cápsula endoscópica, es como del tamaño de un comprimido, que tiene una
cámara, y que “filmando” el intestino, eso se une a un dispositivo como un holter, luego ésta
capsula se retira a través de las deposiciones. No es muy barato, cuesta entre 800 y 1000 dólares.
No es muy útil ni esófago ni estómago, su aplicación es principalmente en intestino delgado. Por
ejemplo, si hay sospecha de estenosis en un Crohn, esta cápsula está contraindicada.
Síntoma
Dolor abdominal
Rectorragia
Pérdida de peso
Fiebre
Patología anal
Masa abdominal
Colitis Ulcerosa
Raro
Muy frecuente
Moderada
Rara
Rara
Rara
Enfermedad de Crohn
Frecuente
Raro
Marcada
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Si tuviéramos que comparar entre CU es mas frecuente que Enf. de Crohn, en muestro
medio al menos, no es así en otros países donde es mas frecuentes ambas, sobretodo
Crohn. Nosotros tenemos más CU, dentro de la rareza y menos Enf. de Crohn, si vemos
síntoma de dolor abdominal ya sabemos que es mas frecuente en enfermedad de Crohn
que en CU, la rectorragia es muy frecuente en CU, rara en enf. de crohn, la perdida de
peso es moderada o inexistente en CU y muy marcada en enf. de Crohn, la fiebre es rara
en CU y frecuente en enf. de Crohn, y si se tiene una CU con mucha fiebre puede ser un
elemento de mal pronostico o de gravedad, patología anal muy frecuente en enf. de Crohn
y rara en CU y la masa abdominal frecuente en enf. de Crohn y rara en CU.
La enf. de Crohn la mayoría de las veces toma el ileon Terminal pero también puede
tomar el ileon del colon, el colon solo, o bien cualquier segmento.
Formas anatomo-clínicas
El año pasado en el curso de invierno presentaron un caso dramático, era una niña
egresada de leyes, son casos complicados, con el tratamiento medico no andan, la
operan le sacan un segmento, después hace una fístula, después hace una fístula
retrovaginal, la vuelven a operar porque la fístula no cierra, realmente son historias muy
dramáticas y justamente estas historias han cambiado por el uso de estos anti TNF
realmente pare ser en futuro para este tipo de enfermedad.
Formas clínicas, aquí de acuerdo al patrón que tengan, patrón anatómico y los diferentes
tipos de síntomas, en que siempre hay diarrea, esas triada que no lo olviden en esta
enfermedad, si ustedes ven la combinación: fístulas internas, interasas, o rectovaginales,
perianales, obstrucción intestinales por estos famosos plastrón, abscesos, megacolon,
arteritis, espondilitis, ect. 48.34
Índices de Actividad
Complicaciones digestivas
Complicaciones
Estenosis
Fístulas
Abscesos
Megacolon tóxico
Perforación
Patología anal
Colitis Ulcerosa
Raras
No
No
8-15 %
3-5 %
4%
Enfermedad de Crohn
Frecuente
Frecuente
Frecuente
1-2 %
1-2 %
50-80 %
Diagnóstico endoscópico
 Presencia frecuente de fístulas
 Afectación de íleon terminal u colon derecho
 Afectación segmentaria (sitios sanos con sitios enfermos)
 Mucosa normal entre lesiones ulceradas
 Úlceras en "sacabocado" y "serpigniosas" (son úlceras muy geográficas)
 Presencia de pseudopólipos (aspecto como de empedrado)
Aquí ven mucosa prácticamente normal, rosada, con la trama vascular abajo, acá una úlcera,
geográfica, transmural, profundas que empiezan a abarcar estos pliegue que mucha s veces
terminan estenosando el lumen del intestino.
Endoscopia de Enf. de Crohn:
“Estos son todos los signos radiológicos que ustedes puedan ver, sin mayor importancia”…(ver
power)
Signos radiológicos básicos
Diagnóstico radiológico diferencial entre CU y EC
“Este grafico me interesa, para que sepan que la EII tiene complicaciones extraintestinales por
lo que hay que tomar en cuenta y muchas veces investigar……”
Principales complicaciones extraintestinales
Complicaciones sistémicas articulares:
EII: Manifestaciones sistémicas cutáneas:
Aquí hay una úlcera.
EII: Manifestaciones sistémicas oculares:
Ojo rojo que da la uveítis.
Esto es para decirles que muchos de estos enfermos, sobretodo en el Crohn, un 37% - 40%
llegan a cirugía, o sea, en algún momento hacen una complicación quirúrgica, donde
obviamente uno no puede sacar todo el íleon todo el colon…no es así. Generalmente se
trata el problema.
El riesgo de mailgnización que aparece tanto en Enf. de Crohn como en CU en más de 10
años de enfermedad, y donde es más frecuente donde esté más comprometido el colon.
EII: Riesgo de malignización:
Riesgo en CU:
- Cifra muy variables. Según las series, entre 0,5% y 13 %. Las más aceptadas, entre
3% y 5%
- Aparece en pacientes con más de 10 años de enfermedad, en cualquier forma de
presentación clínica.
Riesgo en Enf. de Crohn:
- En general, porcentajes menores que en la colitis ulcerosa.
- La mayoría, en el colon derecho. En tasas análogas a la colitis ulcerosa del lado
Izq.
Tratamiento: “Solo un par de palabras no más para hablarles de lo que se usa.
1 Los aminosalisilatos que en un comienzo fueron usados para reumatismo y posteriormente se
dieron cuenta que mejoraban los cuadros diarreicos que se asociaban a estos y es lo que se usa
actualmente con distintos nombres comerciales. Viene en distintas formas, supositorios, cremas, etc.
Son muy caros, un tratamiento de estos para sacar de las crisis cuesta 300.000 mensuales..
Los aminosalisilatos sirven tanto en la crisis como para disminuir las recurrencias y sobretodo para
CU, entonces cuando los pacientes están en esta etapa de remisión se mantienen con éstos
medicamentos, durante tiempo prolongado, a dosis mas baja posible.
2 Los corticoides básicamente para crisis aguda, tanto para CU como para Corhn.
3 Los antibióticos, especialmente Metronidasol que se usa para el tratamiento de las fístulas y alt.
perianales. “ y si no, ustedes se van con todo, de apoco…”
Tratamiento de la EII:
Principales grupos farmacológicos de probada eficacia:
Aminosalisilatos:
- Sulfasalazinas
- Olsalazina
- Mesalazina
Corticoesteroides:
- Hidrocortisona
- Predisona
- Metil-prednisona
- Budesoida
Inmunosupresores:
- Azatioprina
- 6-mercaptopurina
- Ciclosporina
- Metotrexato
Antibioticos:
-
Metronidazol
Ciprofloxasino
otros
También los famosos Anti TNF, que son muy caros, se empezaron a usar en la artritis
reumatoides.
Forma clínica
Proctitis
Colitis izq. y pancolitis
CU: Tratamiento de mantenimiento
Medicación
Dosis
5-ASA supositorios
Cada 1-3 noches
5-ASA enema
Cada -1-3 noches
Sulfasalazina
1-2 g/día
Mesalazina
1,2 – 2,4 g/día
Olsalazina
1 g/día
“ De las indicaciones quirúrgicas quédense con la idea que es la panproctocolostomía, si es
que se llega a esta posibilidad terapéutica. Si hizo una colitis ulcerosa izq, sacar nada mas
el segmento que está alterado no se hace, generalmente se hace un tratamiento quirúrgico
extenso.
CU: Indicaciones quirúrgicas:
Electivas:
-
Enfermedad crónica continua grave.
Afectación masiva del colon
Sospecha o existencia de adenocarcinoma.
Complicaciones locales: estenosis, fístulas.
Complicaciones generales graves de la enfermedad.
Retraso en el desarrollo de los niños.
-
Fallo del tratamiento médico en los ataques agudos graves.
Urgentes:
De emergencia.
- Empeoramiento muy rápido del estado general.
- Megacolon tóxico.
- Sospecha o existencia de perforación.
- Hemorragia masiva.
Reservorios, verdaderas cloacas, lamentablemente algunos de estos, un porcentaje alto
hace nuevamente la enfermedad.
Ventajas:
-
-
CU: Tratamiento quirúrgico
Anastomosis íleo-anal con reservorio.
Puntos de controversia:
Evita ileostomía
-Preservación de la mucosa, no mucosectomía:
Evacuación intestinal “normal” ¿mejora continencia? ¿No plantea problemas
La colestomía puede
dejar un pequeño segmento de mucosa rectal?
“ofrecerse” más precozmente al -Tipo de reservorio: ¿J, S, W?
enfermo y a su médico.
-Sutura reservorio – ano .¿manual? ¿mecánica?
Se reducen complicaciones
-Ileostomía provisional, que requiere segunda
(cáncer, megacolon).
intervención: ¿es necesaria?
Vuelta precoz a una buena
calidad de vida.
No necesidad de corticoides en
el postoperatorio.
EC. Indicaciones quirúrgicas:
E lectivas:
- Obstrucción parcial.
- Fístulas.
- Complicaciones urológicas.
- Retardo del desarrollo en el adolescente.
- Fallo del tratamiento médico para controlar síntomas.
Urgentes:
-
Obstrucción intestinal.
Abscesos.
Perforación libre.
Hemorragia masiva.
Megacolon.
EC: Opciones terapéuticas quirúrgicas en las distintas localizaciones.
Esófago:
Ileo:
Endoscopia (láser o electrocoagulación para Resección limitadacon anastomosis íleohemorragia, dilatación para obstrucción)
colon ascendente
Estricturoplastia
Estómago:
Colon:
Endoscopia (láser o electrocoagulación para Resección segmentaria:
hemorragia)
En ocasiones, proctocolectomía e
Cirugía rara vez necesaria.
ileostomía. No anastomosis íleo-anal.
Endoscopia – dilatación para estenosis (¿)
Duodeno:
Enfermedad perianal:
Endoscopia (láser o electrocoagulación para Incisiones limitadas, drenajes.
hemorragia)
Atención con preservación de esfínter.
Gastroyeyunostomía más vagotomía.
Proctectomía rara vez necesaria.
Yeyuno:
Resección muy corta.
Estricturoplastia