19Solicitud de ingreso 2014
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Para uso exclusivo de la institución Rechazado (a) _________ Admitido (a) ______ FDM: __________________ Fecha: ____________ Artículo: _______ Tramitado en sesión N°________ Datos Personales Apellidos: _____________________________________________________ Nombre: ______________________________________________________ Cédula o Pasaporte: _____________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________________________________ Lugar y país de nacimiento: _______________________________________ B° Escalante 300N y 250E de la Iglesia Sta, Teresita casa 3110 / Tels. 2524-0689 / Fax 2524-0680 / Email: [email protected] Solicitud de Ingreso Sexo M F Estado civil: ___________ Nombre del cónyuge:_____________________ Nombre de los hijos: ____________________________________________ __________________________________________ Dirección de domicilio: __________________________________________ Teléfono: _____________ Celular: ____________ Otro:____________ Email: ________________________________________________________ Datos Profesionales Lugar de trabajo: _______________________________________________ Dirección: ________________________________ Teléfono: ____________ Seudónimo (nombre artístico): ____________________________________ Estudios cursados:__________________ Profesión: __________________ Afiliación No estoy representado por otra sociedad. Estoy representando por otra sociedad:_________________________ Firma y cedula:_____________________ Fecha: ________________
