INFORME MÉDICO CAMPAMENTOS DE VERÁN ESPECÍFICOS PARA PERSOAS CON DISCAPACIDADE

INFORME MÉDICO CAMPAMENTOS DE VERÁN ESPECÍFICOS PARA PERSOAS CON DISCAPACIDADE
(Emitido polo persoal facultativo de referencia da persoa con discapacidade)
Don/a:
..................................................................................................................................................................
,
colexiado/a nº .............................., que presta os seus servizos en calidade de ....................................................., no
centro: ....................................................................................... , Tfno. ...................................................... .
DATOS DA PERSOA CON DISCAPACIDADE
Apelidos e nome: ..............................................................................................................................................................
Número de tarxeta sanitaria: .............................................................................................., con grupo sanguíneo: ......
DATOS DE SAÚDE
Vacinas: ........................................................................................................................................................................ .
Ten alerxias?: Non ☐ Si ☐ En caso afirmativo, indicar cal/es: .................................................................................. .
Ten epilepsia?: Non ☐ Si ☐ En caso afirmativo: está controlada?: Non ☐ Si ☐;
Ten ausencias e/ou convulsións?: Non ☐ Si ☐
Ten diabetes?: Non ☐ Si ☐ En caso afirmativo: utiliza insulina: Non ☐ Si ☐
Precisa algunha dieta alimenticia: Non ☐ Si ☐ En caso afirmativo indicar cal/es: ................................................. .
Presenta algunha enfermidade infecto - contaxiosa ? Non ☐ Si ☐ . En caso afirmativo indicar cal/es:
...................................................................................................................................................................................... .
Presenta algún trastorno de conduta que poida dificultar a convivencia durante o transcurso da actividade?
Non ☐ Si ☐ En caso afirmativo indicar cal/es : ......................................................................................................... .
Precisa algunha atención especial ou apoio?: sonda ☐, cánulas ☐, outra/s ☐, Indicar cal/cales:
...................................................................................................................................................................................... .
-
DATOS DE AUTONOMÍA PERSOAL
Érguese e deitase so?: Non ☐
Si ☐
precisa axuda ☐
Come só: ?:
Non ☐
Si ☐
precisa axuda ☐
Aséase só?:
Non ☐
Si ☐
precisa axuda ☐
Vístese só?:
Non ☐
Si ☐
precisa axuda ☐
Controla esfínteres?: Non ☐
Si ☐
precisa axuda ☐
Utiliza cueiros?:
Non ☐
Si ☐
Presenta problemas de mobilidade? Non ☐ Si ☐ ; Anda con dificultade e precisa axuda? Non ☐ Si ☐.
É usuario de cadeira de rodas? Non ☐ Si ☐ ; É usuario de andador?
Non ☐
Si ☐
Diagnóstico do trastorno, alteración, síndrome ou enfermidade que padece ............................................................... .
Tratamento farmacolóxico actual: (se fora preciso pódese acompañar documento no que se relacione con detalle)
Nome
Dose
Administración
Outros tratamentos actuais: ........................................................................................................................................... .
Outras observacións que considere oportuno resaltar: (proceso agudo, hospitalización, cambio de tratamento
recente; terapia psicolóxica; outras). Indicar cal/es.................................................................................................... .
Achéganse informes complementarios: Non ☐ Si ☐
Considera que á persoa con discapacidade está non apta ☐ apta ☐ para asistir a un campamento :
nunha instalación adaptada: Non ☐ Si ☐ ou nunha instalación non adaptada: Non ☐ Si ☐
En
,
de
de 2015
Sinatura do persoal facultativo e selo da institución sanitaria