HISTORIA CLINICA PARA KINESIO El objetivo del masaje, es también influir en la coordinación muscular... Bajar PDF...

SERVICIO DE REHABILITACION Y TRAUMATOLOGICA
HISTORIA CLINICA.
DATOS PERSONALES
Apellido: ……………………………………….
………………………………………..………
Nombres:
Fecha y lugar de nacimiento: …… / …… / ……
…………………………………………..……………
Residencia permanente: Domicilio:
………………………………………………………………..………..
Ciudad: ………………………………………………………………………………….. CP:
………….……
Número de teléfono fijo:
……………………………………………………………………………………..
Residencia transitoria: Domicilio:
…...………………………………………………………………………
Ciudad: ………………………………………………………………………………….. CP:
……………….
Número de teléfono fijo:
………………………………………………………………………………………
Celular: ………………………………………………
…………………………………………….
E-mail:
Ocupación:
…………………………………………………………………………………………………….
Antecedentes laborales:
……………………………………………………………………………………..
Obra social o A. R. T.:
………………………………………………………………………………………..
DIAGNOSTICO
Patología, quirúrgica o conservadora:
………………………………………………………………………
Tiempo de evolución:
………………………………………………………………………………………….
Tratamiento actual:
……………………………………………………………………………………………
Tratamiento previo:
……………………………………………………………………………………………
Fecha de Consulta: …… / …… / …… Derivación:
...................................................................................................................................................
.........Medicación:
…………………………………………………………………………………………………….
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# En caso de cirugía:
Fecha de la cirugía: …… / …… / ……
Técnica utilizada:
………………………………………………………………………………………………
Indicación en agudo:
………………………………………………………………………………………..…
Antecedentes de Actividad Física o deportiva:
………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………
………...
Antecedentes de patologías, enfermedades o lesiones de consideración:
…………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………..
Antecedentes familiares:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………
Hábitos tóxicos:
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………
LESION ACTUAL
…………………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………………
…….…..
INESTABILIDAD / FALLO
…………………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………………
…….…..
MECANISMOS DE ACCION.
…………………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………………
…….…..
DOLOR
Aparición: ……………………………………………………………………………………………………...
Localización: …………………………………………………………………………………………………..
Intensidad: …………………………………………………………………………………………………….
Características: ……………………………………………………………………………………………….
Concomitancia: ……………………………………………………………………………………………….
Irradiación: …………………………………………………………………………………………………….
Atenuación: ……………………………………………………………………………………………….......
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1 – INSPECCION
Cabeza:
Adelantada
Inclinación lateral izqierda
Vasculada
Rotación izquierda

Inclinación lateral derecha
Rotación derecha

Cuello: 
Rectificado 
Lateralizado a derecha
En hiperextensión
Lateralizado a izquierda
Elevadas
Antepulsadas
Escápulas
Cintura Escapular:
Deprimidas
aladas
Aactitud en flexión de codo 
Rotación medial (escapulo-humeral)
Pronación de antebrazos
Asimetrías
Rotación de hombro izquierdo  Rotación de hombro derecho
Hombro derecho más descendido
Hombro derecho más elevado
Hombro izquierdo más descendido
Hombro izquierdo más elevado
Borde inferior de la escápula izquierda más bajo
Borde inferior de la escápula derecha más bajo
alterado
Ritmo escapular:
normal 
lado:…………………………………….
Tronco:
Postura Cifótica
Espalda aplanada
Rotación parrilla costal lado izquierdo
Rotación parrilla costal lado derecho
Lado izquierdo más cerrado
Angulo de la talla simétrico
Lado derecho más cerrado
Desviaciones Laterales (escoliosis)
actitud escoliotica
escoliosis primaria
Postura antálgica
Postura lordótica
Maniobra de Adams:
Descripción de las curvas:
……………………………………………………………………………………
Pecho deprimido
Tórax:
Pecho elevado
Postura en inspiración
……………………………………………….………………………
Aducción
Pelvis:
Rotación
Vasculación
Asimetrías
Inclinación lateral:
………………………………………………………………………………..
derecha más elevada
Altura crestas ilíacas:
Izquierda más elevada
derecho más
Altura pliegues glúteos:
izquierdo más descendido
descendido
Coxo-femoral:
externa
Coxa vara
Coxa valga
Rotación interna
Rotación
(confirmar mediante estudios complementarios)
Rodillas:
Valgo
Varo
Flexum
Recurvatum
Estrabismos:
Convergente
Displásica
Baja
Lateralizada
Izquierda:
Alta
Baja
Lateralizada
Derecha:
Alta
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Rótulas:
Tobillos/Pies:
Hallus valgus
Pie valgo
Dedos en garra
Pie varo
Pie equino
Trastorno torsional
Divergente
Medializada
Medializada
Pie equinovalgo
Pie equinovaro
Pie calcáneo
Pie calcáneovalgo
Pie
cavo
Ausente
Arco longitudinal interno:
Presente
Ausente
Arco anterior:
Presente
Triángulo de apoyo:
Tuberosidad calcáneo
………………………………….
Cabeza primer metatarsiano
………………………….
Cabeza quinto metatarsiano
……………………..
Pulpejo dedo grueso
………………………………….
Aponeurosis plantar:
…………………………………………………………………………………………..
Tendón de Aquiles:
……………………………………………………………………………………………
Discrepancia en MMII:
Diferencia: ………… cm. miembro mas corto:
……………………………..
Tipo y gastado del calzado, características:
………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………
Usa plantillas:
si
no
Características:
…………………..…………………………………
Uso de otros elementos ortopédicos:
si
no
Tipo: …………………………………
Características:
…………………………………………………..
Control de elementos ortopédicos:
………………………………………………………………………....
Recomendaciones:
……………………………………………………………………………………………
Miembros superiores:
Deformidades
Asimetrías
Tipo: …………………………………
Características:
…………………………………………………..
2 – EDEMAS Localización:
………………………………………………………………………………..
Extensión:
…………………………………………………………………………………..
Consistencia:
……………………………………………………………………………….
Temperatura:
……………………………………………………………………………….
Intensidad:
………………………………………………………………………………….
Coloración:
………………………………………………………………………………….
Godet (localización – intensidad):
………………………………………………………..
3 – DERRAMES
…………………………………………………………………………………………….
4 - CREPITACIONES Ruidos:
………………………………………………………………..……………
Trabas:
……………………………………………………………………..………
Resaltos:
……………………………………………………………………….….
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Bloqueos: ………………………………………………………………………….
5 – GRAFICA DE MEDICION ARTICULAR
MIEMBROS SUPERIORES
FECHA
Examinador Movimiento
Extensión
Flexión
Amplitud
Abducción
HOMBRO
Aducción
IZQUIERDO
Amplitud
Rotac. Lateral
Rotac. Medial
Amplitud
Extensión
CODO
Flexión
IZQUIERDO
Amplitud
Supinación
ANTEBRAZO
Pronación
IZQUIERDO
Amplitud
Extensión
Flexión
Amplitud
MUÑECA
IZQUIERDA Desv. Cubital
Desv. Radial
Amplitud
Media
45°
180°
225°
180°
0°
180°
90°
70°
160°
0°
145°
145°
90°
90°
180°
70°
80°
150°
45°
20°
FECHA
Examinador
HOMBRO
DERECHO
CODO
DERECHO
ANTEBRAZO
DERECHO
MUÑECA
DERECHO
Amplitud
65°
MIEMBROS INFERIORES
FECHA
Examinador Movimiento
Extensión
Flexión
Amplitud
Abducción
CADERA
Aducción
IZQUIERDA
Amplitud
Rotac. Lateral
Rotac. Medial
Amplitud
Extensión
RODILLA
Flexión
IZQUIERDA
Amplitud
Flex. Plantar
TOBILLO
Dorsiflexión
IZQUIERDO
Amplitud
Inversión
PIE
Eversión
IZQUIERDO
Amplitud
Amplitud
Media
10°
125°
135°
45°
10°
55°
45°
45°
90°
0°
140°
140°
45°
20°
65°
40°
20°
60°
FECHA
Examinador
CADERA
DERECHA
RODILLA
DERECHA
TOBILLO
DERECHO
PIE
DERECHO
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CUELLO Y TRONCO
FECHA
Examinador Movimiento
Extensión
Flexión
Inc. Lat. Der.
CUELLO
Inc. Lat. Izq.
Rotac. Der.
Rotac. Izq.
Amplitud
Media
FECHA
Examinador
TRONCO