FAC CRM y Diabetes

ARTICULOS ORIGINALES
ARTICULOS ORIGINALES
Cirugía coronaria con puentes arteriales múltiples en
pacientes con diabetes mellitus. Evolución
intrahospitalaria y predictores de morbimortalidad
GUILLERMO N. VACCARINO*, MARIANO J. VRANCIC*, FERNANDO F. PICCININI*,
HERNAN RAICH*, ALBERTO DORSA†, ADRIANA ROSSI†, JORGE THIERER‡, DANIEL O. NAVIA§
El propósito de este estudio fue investigar las características basales, clínicas y quirúrgicas, y determinar si la diabetes es predictor independiente de mayor morbimortalidad en pacientes revascularizados
con puentes arteriales exclusivamente. Se estudiaron 1.080 pacientes y se conformaron dos grupos:
grupo DBT (23%) y grupo no DBT (77%). El grupo DBT presentó más hipertensión arterial, peor función ventricular y lesión de tres vasos; asimismo, el cuadro clínico de inestabilidad y de cirugía de
urgencia fue estadísticamente mayor en este grupo. La complicación con infección mediastinal tuvo
mayor incidencia en los pacientes diabéticos (2,43% versus 0,6%; p < 0,011), quienes presentaron también mayor índice de reoperación por sangrado (4,04% versus 1,68%; p < 0,011) y más insuficiencia
renal (7,29% versus 3,96%; p < 0,003). Para el grupo DBT, la mortalidad hospitalaria fue del 5,67% y para
el no DBT, 3,24% (p = 0,117). En conclusión, la diabetes no fue predictor de mortalidad hospitalaria pero
se identificaron como factores de riesgo estadísticamente significativos para morbilidad en cirugía
coronaria, la diabetes y la cirugía de revascularización miocárdica previa.
Rev Fed Arg Cardiol 2008; 37: 136-141
Palabras clave: Diabetes. Revascularización. Conductos arteriales. Predictores.
L
a diabetes mellitus es un factor de riesgo conocido
para el desarrollo de enfermedad coronaria, y también un factor de riesgo independiente para mortalidad e infarto de miocardio.1,2
En el paciente diabético, la enfermedad coronaria
presenta ciertas características que la definen por sí
misma. En general, el árbol coronario sufre enfermedad
ateroesclerótica de manera difusa, con placas largas,
anfractuosas, y la luz de los vasos es más pequeña que
la de los pacientes no diabéticos.3
En el tratamiento de la cardiopatía isquémica, la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) ha demostrado un beneficio mayor en este tipo de pacientes,
comparada con la angioplastia y el tratamiento médico.4 Comparada con los puentes venosos, la utilización
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA).
* Cirujano Cardiovascular.
†
Anestesiólogo.
‡
Jefe de Recuperación Cardiovascular.
§
Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular.
Dirección postal: Guillermo N. Vaccarino. Departamento de
Cirugía Cardiovascular. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Blanco Encalada 1543. Buenos Aires. Argentina.
e-mail: [email protected]
La versión digitalizada de este trabajo está disponible en
www.fac.org.ar
136
de conductos arteriales en la CRM ha permitido una
libertad mayor de eventos (IAM, re-revascularización y
muerte), con una permeabilidad a 5 años mayor del
90%.5-8
El propósito de este estudio ha sido investigar las
características basales, clínicas y quirúrgicas, así como
determinar si la diabetes es predictor independiente de
mayor morbimortalidad, en pacientes con CRM con
puentes arteriales exclusivamente.
MATERIAL Y METODO
Se registraron, en forma prospectiva, 1.801 pacientes (p) sometidos a CRM durante el período mayo 1996/
mayo 2005. Todos los pacientes fueron incluidos de
manera consecutiva en la base de datos del Servicio de
Cirugía Cardíaca. De la muestra total, se efectuó CRM
con puentes arteriales, sin la utilización de puentes
venosos, a 1.080 pacientes.
La diabetes fue identificada como factor de selección
para conformar dos grupos. El 23% de los 1.080 pacientes era diabético (grupo DBT = 247 p); el 77% restante
era no diabético (grupo no DBT = 833 p).
Se analizaron las características basales preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias. La mayoría
de los pacientes fueron revascularizados con la asistencia de circulación extracorpórea (CEC) con protecRevista de la Federación Argentina de Cardiología
GUILLERMO N. VACCARINO ET AL
ción miocárdica, según protocolo de Buckbert, sin encontrarse diferencias entre los dos grupos (grupo DBT
60,32% versus grupo no DBT 61,94%; p = 0,64). Los tiempos de clampeo y de CEC fueron similares en los dos
grupos y se detallan en la Tabla 2. La cirugía sin CEC se
utilizó en 98 p (39,68%) del grupo DBT y en 317 p
(38,06%) del grupo no DBT.
La estabilización mecánica se logró con equipos de
estabilización Guidant Axius y Octopus III y IV. En general, la aplicación de shunts intracoronarios (Guidant,
Medtronic) permitió realizar las anastomosis con coronarias mayores de 1,5-2,0 mm; en las de menor diámetro se aplicaron torniquetes en la porción proximal de
la coronaria, con prolene 4/0 protegido.
Los conductos arteriales utilizados fueron las arterias mamarias internas y la arteria radial. Con la
mamaria interna izquierda se realizaron 1,13 ± 0,39
puentes/paciente; con la mamaria interna derecha, 1,61
± 0,57 puentes/pacientes y con la arteria radial, 1,21 ±
0,44 puentes/paciente. La arteria mamaria interna in
situ se anastomosó a la coronaria descendente anterior
(con o sin diagonal), y la arteria mamaria interna derecha libre en T desde la mamaria izquierda se utilizó
para las arterias circunflejas y el territorio de la descendente posterior de la coronaria derecha. La arteria radial, desde la aorta o desde la mamaria interna izquierda, se utilizó, como la mamaria derecha, para el territorio de las coronarias circunflejas y la descendente posterior.
Definiciones
Los pacientes fueron clasificados como diabéticos
cuando tenían diagnóstico previo y tratamiento con
hipoglucemiantes orales o insulina. También se consideró diabéticos a los pacientes que en la internación
previa a la cirugía tuvieron 126 mg/mL o más de glucemia en ayunas.
Se incluyeron todas las complicaciones, detalladas
en la base de datos, registradas hasta el día 30 del
postoperatorio. El infarto de miocardio fue definido con
dos de tres de los siguientes ítems: aparición de nuevas
ondas Q en al menos dos derivaciones en el electrocardiograma de 12 derivaciones, aumento de las enzimas
miocárdicas (CPK ⭓ 1.000 µg/L, fracción ⭓ MB 80 µg/
mL) y aparición de nuevos trastornos de contractilidad
por ecocardiograma. Los trastornos neurológicos incluyen el déficit central permanente o transitorio (< 24
horas); no se reportaron los trastornos cognocitivos. A
la mayoría de los pacientes con sospecha de trastornos
neurológicos se les realizó un estudio de tomografía
cerebral contrastada. La insuficiencia renal postoperatoria fue definida por un nivel de creatinina igual o
mayor de 2 mg/dL registrado en el postoperatorio independiente de la diuresis horaria. El uso de drogas
inotrópicas o vasoconstrictores por el término de más
de seis horas fue definido como bajo gasto cardíaco, así
Vol 37 Nº 2
Abril-Junio 2008
CIRUGIA CORONARIA ARTERIAL Y DIABETES
como un índice cardíaco menor de 2,2 L/min en la medición de Swanz Ganz. La mediastinitis fue diagnosticada mediante examen clínico del tórax, punción
transesternal positiva y en el lavado terapéutico quirúrgico.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas son presentadas como
media y desvío estándar. En el caso de dos grupos, la
significación estadística fue determinada con el test de
t o el de Wilcoxon, según que la distribución fuera
paramétrica o no, respectivamente. En el caso de tres o
más grupos se empleó ANOVA.
Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y su significación estadística fue determinada mediante el test de chi cuadrado.
La razón de riesgo se expresa como odds ratio (OR)
con su correspondiente intervalo de confianza 95%
(IC95%).
Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
En cada caso se realizó análisis multivariado para
establecer diferencias con todas las variables significativas en el análisis bivariado. En el análisis multivariado
ingresaron todas las variables diferentes entre grupos
con un valor p < 0,10.
El análisis fue realizado con el programa Stata 7.
RESULTADOS
Datos preoperatorios
Respecto de los factores de riesgo coronario, los pacientes diabéticos presentaron más hipertensión arterial y mayor antecedente de tabaquismo; la enfermedad
coronaria fue más severa (mayor índice de lesión de
tres vasos) y la función ventricular peor. El cuadro clínico de inestabilidad y de cirugía de urgencia fue estadísticamente mayor en los pacientes diabéticos. Los detalles de los datos clínicos preoperatorios son detallados en las Tablas 1 y 2.
Datos intraoperatorios
El número de bypasses por paciente fue mayor en el
grupo de pacientes diabéticos: 2,32 puentes/paciente
en el grupo DBT versus 2,19 puentes/paciente en el grupo no DBT (p < 0,001) (Tabla 3).
Complicaciones postoperatorias
Los pacientes diabéticos presentaron mayor incidencia de infección mediastinal (6 p DBT [2,43%] versus 5 p
no DBT [0,6%]; p < 0,011), mayor índice de reoperación
por sangrado (10 p DBT [4,04%] versus 14 p no DBT
[1,68%]; p < 0,011) y mayor incidencia de insuficiencia
renal (18 p DBT [7,29%] versus 33 p no DBT [3,96%]; p <
0,003). En el resto de las complicaciones enumeradas
no existieron diferencias (Tabla 4).
Fueron identificados como factores de riesgo esta137
ARTICULOS ORIGINALES
TABLA 1
CARACTERISTICAS CLINICAS PREOPERATORIAS
Edad
Peso
Sexo masculino
Hipertensión arterial
Dislipemia
Tabaquismo
Antecedentes heredofamiliares
Enfermedad vascular periférica
Renal previo
Infarto de miocardio > 30 días
Infarto de miocardio < 30 días
Electivo
No electivo
Ritmo sinusal
Angina inestable
Asintomático
Balón de contrapulsación intraaórtico
Función sistólica del VI < 50%
Accidente cerebrovascular previo
CRM previa
ATC previa
Lesión tronco coronaria izquierdo
Lesión 3 vasos
Vasos/paciente
Euroscore
Grupo DBT
N 247 (23%)
Grupo no DBT
N 833 (77%)
p
64,7 ± 8,8
81,3 ± 14,33
210 p (85%)
170 p (68,8%)
168 p (68%)
84 p (34%)
23 p (11%)
12 p (4,86%)
7 p (2,83%)
102 p (41,30%)
21 p (8,5%)
166 p (67,21%)
81 p (32,79%)
185 p (74,90%)
131 p (65%)
45 p (18,22%)
4p (1,62%)
67 p (31,1%)
3 p (1,6%)
11 p (4,45%)
48 p (19,43%)
43 p (17,4%)
104 p (55,3%)
2,9 ± 0,7
4,29 ± 2,5
62,9 ± 17,2
83,08 ± 38,22
733 p (88%)
519 p (62,3%)
571 p (68,5%)
388 p (46,5%)
78 p (12%)
30 p (3,6%)
18 p (2,16%)
269 p (32,29%)
55 p (6,6%)
589 p (70,71%)
244 p (29,29%)
624 p (74,91%)
478 p (63,5%)
130 p (15,6%)
12 p (1,44%)
189 p (25,3%)
3 p (0,42%)
44 p (5,28%)
166 p (19,93%)
166 p (19,9%)
354 p (49,7%)
2,7 ± 0,8
4,42 ± 3,7
0,11
0,71
0,44
0,06
0,87
0,002
0,16
0,37
0,53
0,032
0,30
0,31
0,31
0,10
0,55
0,32
0,83
0,09
0,83
0,60
0,86
0,77
0,0001
0,0009
0,48
DBT: diabetes. VI: ventrículo izquierdo. CRM: cirugía de revascularización miocárdica. ATC: angioplastia
transluminal coronaria.
TABLA 2
MEDICACION PREOPERATORIA
Betabloqueantes
IECA
Bloqueantes cálcicos
Diuréticos
Estatinas
Clopidogrel
Anticoagulantes
Grupo DBT
N 247 (23%)
Grupo no DBT
N 833 (77%)
p
249 p (29,89%)
42 p (17%)
18 p (7,29%)
5 p (2%)
55 p (22%)
10 p (4,1%)
15 p (6%)
516 p (61,9%)
130 p (15,61%)
51 p (6,12%)
25 p (3%)
192 p (23%)
37 p (5,64%)
59 p (7%)
0,64
0,29
0,51
0,41
0,79
0,61
0,58
Grupo DBT
N 247 (23%)
Grupo no DBT
N 833 (77%)
p
2,32
183 (97,3%)
51 (27,1)
117 (61,3)
149 (60,3%)
76,6 22,9
108 ± 34,7
93 (45,21%)
240,7 ± 64,9
2,19
687 (96,56%)
130 (18,33%)
478 (67,6%)
516 (61,9%)
73,8 21,4
103 ± 29,5
290 (38,7%)
235,4 ± 63,6
0,001
0,76
0,007
0,281
0,64
0,29
0,17
0,17
0,31
TABLA 3
DATOS INTRAOPERATORIOS
Puente/paciente
Mamaria interna izquierda
Mamaria interna derecha
Radial izquierda
Cirugía con CEC
Tiempo clampeo aórtico (min)
Tiempo CEC (min)
Cirugía sin CEC
Tiempo piel/piel (min)
CEC: circulación extracorpórea.
138
Revista de la Federación Argentina de Cardiología
GUILLERMO N. VACCARINO ET AL
CIRUGIA CORONARIA ARTERIAL Y DIABETES
TABLA 4
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Complicaciones
Grupo DBT
N 247 (23%)
Grupo no DBT
N 833 (77%)
p
Infarto de miocardio perioperatorio
Isquemia perioperatoria
Sangrado quirúrgico
Bajo gasto cardíaco
Fibrilación auricular
Fibrilación ventricular
Insuficiencia renal
Diálisis
Distrés
Mediastinitis
Accidente cerebrovascular transitorio
Accidente cerebrovascular permanente
Mortalidad global
Mortalidad electivo
Días de estadía
5 p (2,02%)
2 p (0,8%)
10 p (4,04%)
10 p (4,04%)
30 p (12,5%)
2 p (0,28%)
18 p (7,29%)
1 p (0,4%)
6 p (2,43%)
6 p (2,43%)
2 p (0,81%)
3 p (1,21%)
14 p (5,67%)
19 p (2,28%)
4 p (0,48%)
14 p (1,68%)
28 p (3,36%)
82 p (9,84%)
2 p (0,6%)
33 p (3,96%)
7 p (0,84%)
15 p (1,8%)
5 p (0,6%)
7 p (0,84%)
7 p (0,84%)
27 p (3,24%)
0,81
0,29
0,011
0,60
0,29
0,15
0,003
0,48
0,53
0,01
0,96
0,56
0,117
5,17
4,74
0,75
TABLA 5
ANALISIS MULTIVARIADO PARA PREDICTORES DE MORTALIDAD
Fallece
3 vasos
No electivo
Euroscore
Edad
Infarto de miocardio previo
Hipertensión arterial
Betabloqueantes
Balón de contrapulsación intraaórtico
CRM previa
Diabetes
Odds ratio
Std. Err.
p < 0,05
CI95%
1,86
3,51
1,02
1,01
0,71
1,85
0,28
1,45
3,18
1,78
0,76
1,20
0,07
0,01
0,26
0,73
0,13
1,26
1,81
0,62
0,12
0,001
0,77
0,430
0,36
0,12
0,001
0,66
0,04
0,10
0,84-4,14
1,80-6,87
0,88-1,17
0,98-1,04
0,349-1,46
0,85-4,05
0,11-0,70
0,26-8,04
1,04-9,70
0,89-3,55
CRM: cirugía de revascularización miocárdica.
dísticamente significativos para morbilidad, la diabetes y la cirugía de revascularización miocárdica previa.
Mortalidad
La mortalidad a 30 días para el grupo DBT fue de 14
p (5,67%) y para el no DBT de 27 p (3,24%), con una
mortalidad global de 35 p (4,4%) sin diferencias en los
dos grupos (p = 0,117). La mortalidad del grupo DBT en
los pacientes electivos fue menor estadísticamente que
en los no electivos (3,01% versus 11,11%, respectivamente; p = 0,001). En el grupo no DBT la mortalidad de los
pacientes electivos fue del 1,87% y la de los no electivos
6,56% (p = 0,001).
La causa más común de muerte intrahospitalaria
fue la cardiológica (54%), seguida por la infectológica
(21,5%), el síndrome de falla multiorgánica (16%) y la
neurológica (8,5%).
No hubo diferencias estadísticamente significativas
para las causas de muerte entre los dos grupos. La diabetes no fue predictor de mortalidad hospitalaria. El
Vol 37 Nº 2
Abril-Junio 2008
tratamiento preoperatorio con betabloqueantes tiene un
efecto protector en lo que a mortalidad se refiere. Los
predictores de mortalidad son detallados en la Tabla 5.
DISCUSION
El número de pacientes diabéticos que requiere cirugía coronaria aumenta progresivamente, con una variación que oscila entre el 11,8% y el 27,7%.9 En la serie
de pacientes estudiada por nosotros, el 21% presentó
diabetes, ya sea tipo 1 o 2. Un conocimiento adecuado
de este grupo de pacientes facilitaría la prevención de
las complicaciones que suelen presentar.
Un estudio sobre CRM y predictores de morbimortalidad, realizado por Higgins, en la Cleveland Clinic
Foundation, sobre 4.069 pacientes, concluyó que la diabetes es uno de los predictores independientes de morbilidad, pero no de mortalidad.10
Thourani y colaboradores12 estudiaron a 9.920 pacientes, 2.278 de los cuales (23%) eran diabéticos. Las
características preoperatorias se asemejan a las de nues139
ARTICULOS ORIGINALES
tro estudio, con una mayoría de pacientes diabéticos
hipertensos (61% versus 44%), mayor enfermedad coronaria (lesión de tres vasos y tronco de coronaria izquierda; 60% versus 50%), menor fracción de eyección
(0,54 versus 0,57) y peor clase funcional para angina IIIIV (69% versus 63%). La mortalidad en esa serie fue
mayor en los diabéticos (3,9% versus 1,6%; p = 0,05) y
estos presentaron también más complicaciones
neurológicas (2,9% versus 1,4%; p = 0,05)
Las experiencias quirúrgicas en este tipo de pacientes varían en cuanto a las características preoperatorias y postoperatorias.11-13 Sin embargo se ha demostrado que la diabetes es un factor independiente de mayor
morbilidad y mortalidad. Además, los pacientes diabéticos presentan más complicaciones postoperatorias,
fundamentalmente cardiológicas, renales y neurológicas.14,15 En una serie de Morricone, además de las citadas complicaciones, los diabéticos presentaron mayor
sangrado postoperatorio y mayor necesidad de transfusiones.16
Sin embargo, en una publicación sobre 2.462 pacientes, Clement no pudo encontrar diferencias estadísticamente significativas para las complicaciones postoperatorias y la mortalidad. Lo criticable de su estudio es
que las poblaciones comparadas son totalmente diferentes, lo cual no permitiría extraer conclusiones al respecto.17
En nuestra serie, la mortalidad global no aumentó
en el grupo diabetes (DBT 5,67% versus no DBT 3,24%; p
= 0,08).
La utilización de conductos arteriales para la revascularización miocárdica ha demostrado un mayor beneficio alejado con respecto a la revascularización realizada con puentes venosos.6,7 Según las conclusiones
de múltiples estudios, es discutible la utilización de las
arterias mamarias en pacientes diabéticos porque se
incrementan las complicaciones infecciosas, principalmente del mediastino. La diabetes mellitus, la obesidad,
la coexistencia de enfermedad vascular periférica y el
uso de doble arteria mamaria fueron factores de riesgo
de incremento para mediastinitis en cirugía coronaria,
según Antunes18.
En nuestra serie, sólo el 1,1% de los pacientes presentó mediastinitis, con una mayor proporción en la
población con diabetes. La mediastinitis es una complicación no deseada porque el paciente requiere un
tiempo de internación mayor, presenta complicaciones
asociadas, e implica intervenciones quirúrgicas que
pueden ser complejas (interposición de músculos
pectorales y/o epiplón, plástica esternal, etcétera). La
mortalidad de esta complicación varía, según las series, entre el 10% y el 70%. En la nuestra fue del 11%. A
partir del año 2001 se incrementó progresivamente el
uso de doble mamaria en nuestro Servicio de Cirugía y
también aumentó, año tras año, el número proporcional de la población diabética, lo cual podría explicar el
140
mayor uso de doble arteria mamaria para el grupo diabetes. El 32% de los pacientes del grupo DBT presentó
cuadro clínico de inestabilidad y cirugía de urgencia.
Está demostrado que la internación previa a la cirugía
implica un mayor riesgo de colonización bacteriana y
de complicaciones infecciosas. La realidad demuestra
que, a pesar del intento de "estabilizar" a los pacientes
y hacerlos "electivos", los diabéticos resultaron más inestables y refractarios al tratamiento médico. A pesar de
un adecuado manejo de las glucemias en la internación, no siempre se previenen las complicaciones infecciosas.19-22
En cuanto a la enfermedad coronaria, parecería ser
peor en el grupo DBT, en el cual los pacientes presentaron un incremento en la cantidad de lesiones de tres
vasos y peor función ventricular. Sin embargo, la revascularización pudo ser realizada al igual que en la población no diabética y con la misma tasa de complicaciones cardiológicas. Los diabéticos no presentaron más
infarto o muerte, a pesar de estar más enfermos, y recibieron la misma cantidad de puentes arteriales por paciente, lo cual no es un dato menor.
La posibilidad de realizar CRM sin CEC parecería
ser beneficiosa, según Calafiore.23 Boyd destacó la disminución de complicaciones en el postoperatorio de
CRM sin CEC en pacientes añosos.24 Ascione estudió la
población coronaria con insuficiencia renal no dialítica
y comprobó el efecto "protector" renal en la cirugía sin
CEC.25
En nuestro trabajo no observamos diferencias en los
resultados entre ambos grupos respecto de la técnica
de revascularización utilizada (con o sin CEC). La limitación de este estudio respecto de ese punto podría estar dada por el número insuficiente de pacientes y las
pocas complicaciones que padecieron, lo cual no facilitaría encontrar diferencias estadísticamente significativas. La mediastinitis parece ser el tendón de Aquiles
de esta población de pacientes con CRM y puentes
arteriales exclusivamente; la utilización de doble arteria mamaria en nuestra serie no incrementó esta complicación.
Calafiore demostró que las técnicas de
esqueletización de las arterias mamarias preservan la
irrigación esternal y protegen de las infecciones
mediastinales en comparación con la doble mamaria
no esqueletizada, especialmente en la población de
pacientes diabéticos.26
Los únicos predictores de mortalidad en esta serie,
de poco más de mil pacientes, fueron la condición de
no electivo y el antecedente de CRM previa, los cuales
están incluidos en otros informes de cirugía coronaria27-29. La utilización de betabloqueantes preoperatorios
influye positivamente en la evolución postquirúrgica,
aunque no hemos podido determinar el mecanismo en
este trabajo. Los resultados obtenidos en esta serie de
pacientes, operados con puentes arteriales exclusivaRevista de la Federación Argentina de Cardiología
GUILLERMO N. VACCARINO ET AL
mente, presentan una baja morbimortalidad y un probado beneficio a largo plazo sobre los puentes venosos.
SUMMARY
INFLUENCE OF DIABETES MELLITUS ON
CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY
The aim of the present study was to investigate clinical
and surgical preoperative variables for patients with exclusively arterial conduits coronary revascularization, and to
determine if diabetic condition is an independent predictor
for morbidity and mortality. We analysed 1,080 patients
and divided them into two groups: diabetic patients, and non
diabetic patients (23% and 77% respectively). Diabetic patients showed a higher incidence, with statistical significance,
for arterial hypertension, severe ventricular dysfunction, three
vessels disease, unstable angina, and non elective surgery. If
compared with non diabetic patients, diabetics also showed a
higher rate for complications such as mediastinal infection
(2.43% vs. 0.6%; p < 0.011), redo for bleeding (4.04% vs.
1.6 8%; p < 0.011), and renal failure (7.29% vs. 3.96%; p <
0.003). In hospital mortality was 5.67% for diabetic patients
and 3.24% for non diabetic patients (p = 0.117). Diabetic
condition did not result to be a predictor for in hospital mortality, but it was for morbidity, such as previous CABG procedure.
Key words: Diabetes. Revascularization. Arterial conduits. Predictors.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Bibliografía
1. Herlitz J, Malmberg K: How to improve the cardiac prognosis for diabetes. Diab Care 1999; 22 (Suppl 2): B89-B96.
2. Herlitz J, Wognsen GB, Emanuelsson H, et al: Mortality and
morbidity in diabetic and nondiabetic patients during a 2year period after coronary artery bypass grafting. Diab Care
1996; 19: 698-703.
3. Nathan DM: Long-term complications of diabetes mellitus.
N Engl J Med 1993; 328: 1676-1685.
4. Detre KM, Lombardero MS, Brooks MM, et al: The effect of
previous coronary-artery bypass surgery on the prognosis
of patients with diabetes who have acute myocardial infarction. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation
Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 989-997.
5. Barner HB, Swartz MI, Mudd JG, et al: Late patency of the
internal mammary artery as a coronary artery bypass conduit. Ann Thorac Surg 1982; 34: 408-412.
6. Loop DF, Lytle BW, Cosgrove DM, et al: Influence of internal-mammary-artery-graft on 10 year survival and other
cardiac events. N Engl J Med 1986; 314: 1-6.
7. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, et al: Two internal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc
Surg 1999; 117: 855-872.
8. Buxton BF, Komeda M, Fuller JA, et al: Bilateral internal
thoracic artery grafting may improve outcome of coronary
artery surgery: risk-adjusted survival. Circulation 1998; 98
(Suppl 2): II1-II6.
9. Abramov D, Tamariz MG, Fremes SE, et al: Trends in coronary artery bypass surgery results: a recent, 9-year study.
Ann Thorac Surg 2000; 70: 84-89.
10. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, et al: Stratification of
morbidity and mortality outcome by preoperative risk fac-
Vol 37 Nº 2
Abril-Junio 2008
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
CIRUGIA CORONARIA ARTERIAL Y DIABETES
tors in coronary artery bypass patients. A clinical severity
score. J Am Med Acad 1992; 267: 2344-2348.
Cohen Y, Raz I, Merin G, et al: Comparison of factors associated with 30-day mortality after coronary artery bypass
grafting in patients with versus without diabetes mellitus.
Israeli Coronary Artery Bypass (ISCAB) Study Consortium.
Am J Cardiol 1998; 81: 7-11.
Thourani VH, Weintraub WS, Stein B, et al: Influence of
diabetes mellitus on early and late outcome after coronary
artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1999; 67: 10451052.
Risum O, Abdelnoor M, Svennevig JL, et al: Diabetes mellitus
and morbidity and mortality risks after coronary artery bypass surgery. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 30: 7175.
Morricone L, Ranucci M, Denti S, et al: Diabetes and complications after cardiac surgery: comparison with a non-diabetic population. Acta Diabetol 1999; 36: 77-84.
Clement R, Rousou JA, Engelman RM, et al: Perioperative
morbidity in diabetics requiring coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 1988; 46: 321-323.
Antunes PE, Bernardo JE, Eugenio L, et al: Mediastinitis
after aorto-coronary bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg
1997; 12: 443-449.
Lazar HL, Chipkin S, Philippides G, et al: Glucose-insulinepotassium solutions improve outcomes in diabetics who
have coronary artery operations. Ann Thorac Surg 2000; 70:
145-150.
Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive
insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;
345: 1359-1367.
Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al: Glucose control
lowers the risk of wound infection in diabetics after open
heart operations. Ann Thorac Surg 1997; 63: 356-361.
Malmberg K: Prospective randomised study of intensive
insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI
(Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. Brit Med J 1997; 314: 15121515.
Calafiore AM, Di Mauro M, Contini M, et al: Myocardial
revascularization with and without cardiopulmonary bypass in multivessel disease: impact of the strategy on early
outcome. Ann Thorac Surg 2001; 72: 456-462.
Boyd WD, Desai ND, Del Rizzo DF, et al: Off-pump surgery decreases postoperative complications and resource
utilization in the elderly. Ann Thorac Surg 1999; 68: 14901493.
Ascione R, Guy N, Al-Ruzzeh S, et al: Coronary revascularization with and without cardiopulmonary bypass in patients with preoperative nondyalisis-dependent renal insufficiency. Ann Thorac Surg 2001; 72: 2020-2025.
Calafiore AM, Vitola G, Iaco A, et al: Bilateral internal mammary artery grafting: midterm results of pedicled versus
skeletonized conduits. Ann Thorac Surg 1999; 67: 16371642.
Hannan EL, Kiburn K, O'Donnell JF, et al: Adult open heart
surgery in New York State: an analysis of risk factors and
hospital mortality rates. J Am Med Acad 1990; 264: 27682774.
Jones RH, Hannan EL, Hammermeister KE, et al: Identification of preoperative variables needed for risk adjustment of
short-term mortality after coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1478-1487.
Gardner SC, Grunwald GK, Rumsfeld JS, et al: Risk factors for intermediate-term survival following coronary
artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2001; 72:
2033-2037.
141