resumen 2014 01y02

Departamento de Docencia e Investigación
RESUMEN MES DE ENERO / FEBRERO 2014
Efectos de la apnea del sueño y presión positiva continúa en la vía aérea en la
estructura cardíaca y la recurrencia de fibrilación auricular
JAHA 2013; Nov 25 2013
La apnea del sueño (AS) se asocia con un riesgo incrementado de fibrilación auricular
(FA). La AS es una entidad relativamente frecuente en los estados unidos con una
prevalencia de alrededor del 20%. Éstos pacientes presentan frecuentemente las
siguientes comorbilidades: HTA, stroke, insuficiencia cardíaca y FA (la arritmia más
frecuente en relación con AS). Aproximadamente el 50% de los pacientes con FA
tienen también AS y las tasas de recurrencia de AF son mayores que en la población
sin AS, a pesar del tratamiento médico o de cardioversión. Hay información que
sugiere que la presencia de AS tendría un efecto en el éxito terapéutico de la ablación
de venas pulmonares. De todas formas los mecanismos a través de los cuales la
presencia de AS incrementa el riesgo de FA permanecen inciertos. La hipótesis del
estudio es que la AS estaría asociada con un remodelado estructural cardíaco
adverso, que el tratamiento de la AS estaría asociado a un efecto beneficioso sobre la
estructura cardíaca y que a su vez reduciría la incidencia de FA y su recurrencia
luego de la ablación por radiofrecuencia. Se incluyó un grupo consecutivo de 720
pacientes que fueron sometidos a RMN previamente a la ablación por
radiofrecuencia. Los pacientes con AS (n=142, 20%) eran mayoritariamente hombres
diabéticos, hipertensos, con hipertensión pulmonar, mayores volúmenes en el VD,
tamaño auricular mayor y mayor masa muscular en el VI. Se definió AS tratada a los
pacientes que realizaban más de 4 hs por noche de CPAP. Los pacientes con
tratamiento de AS (n=71, 50%) tenían más frecuentemente FA paroxística, menor
presión arterial sistémica, menor masa muscular en el VI y aurícula izquierda más
pequeña. Durante un seguimiento de 42 meses hubo una recurrencia de FA en 245
pacientes. La incidencia y recurrencia acumuladas de FA fue del 51% en pacientes
con AS, 30% en pacientes sin AS, 68% en pacientes con AS no tratada y 35% en
pacientes con AS tratada. En el análisis multivariable la presencia de AS (HR 2.79, CI
1.97-3.94, p<0.0001) y de AS no tratada (HR 1.61, CI 1.35-1.92, p<0.0001) se asociaron
fuertemente con recurrencia de FA. Como conclusión del trabajo se puede observar
que los pacientes que AS tenían cifras más elevadas de presión arterial, tanto
sistémica como pulmonar, mayor volumen ventricular derecho, mayor tamaño de la
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aurícula izquierda y mayor masa ventricular izquierda. La terapia con CPAP nocturno
mayor a 4 hs por noche, se asoció con menores cifras de presión arterial, menor
tamaño auricular izquierdo, menor masa ventricular izquierda y menor riesgo de
recurrencia de FA luego de la ablación por radiofrecuencia de las venas pulmonares.
Reparación vs Remplazo de la válvula mitral en insuficiencia mitral isquémica
severa
Engl J Med 2014;370:23-32.
La insuficiencia mitral (IM) de etiología isquémica duplica la tasa de mortalidad entre
los pacientes con IM leve o grados mayores de insuficiencia luego de un infarto de
miocardio. La IM isquémica es consecuencia del remodelado adverso del VI luego de
la injuria miocárdica. Este proceso conduce a la mala coaptación de las valvas y a
grados variables de insuficiencia que pueden fluctuar en forma dinámica
dependiendo de la precarga, la poscarga, la FC y la isquemia residual. Las guías
recomiendan considerar la plástica mitral o el reemplazo de cuerdas tendinosas para
los pacientes con IM severa con síntomas limitantes a pesar del mejor tratamiento
médico y, posiblemente, resincronización cardíaca. Sin embrago, estas guías no
especifican si reparar o reemplazar la válvula mitral debido a que se carece de
evidencia concluyente para indicar cuál de estas intervenciones es superior. Los
estudios clínicos sugieren que la plástica mitral se asocia a menor morbimortalidad
perioperatoria, mientras que el reemplazo valvular provee una mejor corrección a
largo plazo con menor riesgo de recurrencia, lo que genera una variación sustancial
en la práctica quirúrgica
La finalidad de este estudio es evaluar los riesgos y beneficios relativos de la plástica
mitral versus el reemplazo valvular, con o sin revascularización miocárdica, en
pacientes con IM severa de etiología isquémica. El diseño del estudio es
multicéntrico (22 centros), randomizado. Los objetivos finales primario fueron; el
grado de remodelado reverso del VI y los secundarios; mortalidad, combinado de
eventos adversos cardíacos mayores o cerebrovasculares (muerte, ACV, cirugía de
válvula mitral subsecuente, hospitalización por ICC, o incremento en la clase
vida, y
rehospitalización. Dichos puntos finales fueron evaluados a los 30 días, y a los 6, 12 y
24 meses; el seguimiento a 24 meses se encuentra en curso. Metodológicamente, la
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IM fue valorada por ETT (ecocardiograma transtorácico). Se definió como IM severa:
ORE 0,4 cm2 o más. Si el ORE era <0,4 cm2, la evaluación de la severidad de la IM
estaba guiada por hallazgos asociados incluyendo la relación entre el área del jet y el
área de la AI (aurícula izquierda), el ancho de la vena contracta, el Doppler continuo
de la válvula mitral en sístole, los patrones de flujo sistólico de las venas pulmonares
y las dimensiones de las cavidades izquierdas. El remodelado reverso del VI fue
evaluado como el índice del volumen de fin de sístole del VI con ETT 12 meses luego
de la randomización. Los criterios de exclusión incluían la enfermedad estructural de
la válvula mitral o ruptura de músculo papilar. Se evaluaron 3458 pacientes; 447 de
estos pacientes era elegible para el estudio, y 251 entraron en la randomización (126
a plástica mitral y 125 a reemplazo valvular). Entre los pacientes que recibieron
reemplazo valvular, el 95,4% se realizó preservación del aparato subvalvular. Debido
a complicaciones intraoperatorias, 11 pacientes en el grupo valvuloplastia fueron a
reemplazo valvular, y un paciente en el grupo reemplazo valvular se realizó
valvuloplastia. La proporción de pacientes sobrevivientes con recurrencia de IM
moderada a severa a los 12 meses fue significativamente mayor en el grupo de
valvuloplastia (32.6% vs 2.3%; p<0,001). En el grupo valvuloplastia, el índice del
volumen de fin de sístole del VI a los 12 meses fue de 64.1±23.9 ml/m2 en pacientes
con IM recurrente vs 47.3±23.0 ml/m2 en aquellos sin IM recurrente (p<0,001). El
abordaje quirúrgico más significativo de la IM severa de etiología isquémica continúa
siendo controversial. En los últimos años, la valvuloplastia excedió de manera
importante al reemplazo. Sin embrago, no hubo estudios randomizados que
establecieran la superioridad de la valvuloplastia. En este estudio, los dos abordajes
quirúrgicos redujeron el índice del volumen de fin de sístole del VI (LVESVI) a los 12
meses, sin embargo no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Tampoco
hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días o 12 meses. Entre los
sobrevivientes, la tasa de IM recurrente moderada a severa al año fue un 30% mayor
en los pacientes que fueron a valvuloplastia. Estos hallazgos fueron similares a los
reportados en estudios previos. Los pacientes con IM recurrente en el grupo
valvuloplastia demostraron no presentar remodelado reverso, comparados con los
que no presentaron IM recurrente. La alta tasa de recurrencia de IM en el grupo
valvuloplastia no se correspondió con una diferencia significativa en el punto final
combinado de eventos cardíacos mayores o cerebrovasculares, calidad de vida,
status funcional a los 12 meses, eventos adversos serios y reinternaciones. Dentro de
las limitaciones, se encuentra respecto a que el punto final primario fue una medida
ecocardiográfica del remodelado ventricular, no un resultado clínico como la
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sobrevida. La elección del LVESVI como el punto final primario estuvo dado en la
fuerte evidencia de la correlación del LVESVI con resultados clínicos, incluyendo la
clase funcional del NYHA y las tasas de hospitalización y sobrevida. El uso del ETT
para medir la IM recurrente puede subestimar el grado de IM en pacientes con
válvulas protésicas. Sin embrago, el gradiente transvalvular observado en estos
pacientes estaban dentro de valores normales, sugiriendo una IM poco importante. A
modo de conclusión se observó con los dos abordajes quirúrgicos reducción del
índice del volumen de fin de sístole del VI a los 12 meses. El remplazo proporciona
una corrección más duradera de la regurgitación mitral, pero no hubo diferencia
significativa entre los grupos en los resultados clínicos.
Prevalencia de Isquemia Cerebral Silente tanto en fibrilación auricular persistente
como paroxística y su correlación con la función cognitiva
JACC Vol. 62, No. 21, 2013
La FA está asociada, independientemente de la presencia de otras comorbilidades, a
un incremento en la mortalidad y el tromboembolismo, particularmente a nivel
cerebral. A la fecha, grandes estudios demostraron similar riesgo de ACV (accidente
cerebro vascular) sintomático en ambas formas, paroxística y persistente, de esta
arritmia. Un estudio clínico reciente en pacientes con infartos cerebrales agudos
sugiere, que aquellos con FA persistente tienen peores resultados en el corto plazo
tanto en habilidad funcional como en sobrevida comparado con los pacientes con FA
paroxística. La relación entre FA (tanto paroxística como persistente) con la
isquemia cerebral silente (ICS), se mantiene incierta. El conocimiento de su
asociación con la ICS es de importancia debido a que ésta se asocia a un incremento
en la ocurrencia de ACV y desarrollo de deterioro cognitivo. En base a estos datos
surge este estudio cuyo objetivo es comparar la prevalencia de la ICS junto con el
rendimiento cognitivo en pacientes con FA paroxística, FA persistente no valvular y
en los controles en ritmo sinusal (RS), sin antecedentes de FA. Se realizó en un
periodo desde Noviembre de 2008 a Septiembre de 2012. El estudio consto de 270
personas; 180 pacientes con FA ( 50 % paroxística y el 50% persistentes ) y 90
controles . Todos fueron sometidos a: evaluación clínica (determinar tipo y duración de
FA, presencia de IC, y comorbilidades), evaluación del riesgo tromboembólico
(CHA2DS2-VASc), ECG, Doppler de vasos de cuello(se excluyeron estenosis carotídeas
Evaluación cognitiva; mediante la escala Repeatable Battery for the Assessment
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of Neuropshysiological Status (RBANS), explorando 5 ámbitos: memoria inmediata,
habilidades visuoespaciales, lenguage, atención y memoria tardía y evaluación
mediante resonancia magnética nuclear (RMN) se realizo las secuencias T1, FLAIR y
difusión. Una sola lesión ya incluía a los pacientes en el grupo de ICS. Se excluían
aquellos con enfermedad valvular, Síndrome coronario agudo en menos de 3 meses
previo a la inclusión, ablación previa, implante de marcapasos u otra
contraindicación para RNM, historia de ICS o ACV, enfermedades autoinmunes,
enfermedades inflamatorias cerebrales, tumores, enfermedad hepática severa,
Insuficiencia renal crónica severa, alcoholismo, deterioro cognitivo previo (Mini
información de características basales se recomienda ver tablas en artículo original.
Se observó como resultado que al menos 1 área de ICS se encontró en 80 pacientes
con FA paroxística (89%), en 83 con FA persistente (92%) (FA paroxística vs
persistente, p=0,59), y en 41 de los controles (46%) (Paroxística vs controles y
persistente vs controles, p<0,01). El número de áreas de ICS por sujeto fue
significativamente mayor en pacientes con FA persistente que en los pacientes con
FA paroxística (41.1±28.0 vs 33.2±22.8, p=0,04). El número de áreas de ICS por sujeto
fue significativamente mayor en pacientes con FA persistente y paroxística que en
los controles (12.0±26.7; paroxística vs controles y persistentes vs controles, p<0,01).
La FA mostró un riesgo mayor para ICS comparado con los sujetos en RS (p<0,01)
mientras que no se encontró ninguna diferencia entre las dos diferentes formas de la
arritmia (p=0,61). En el análisis multivariado ajustado por edad, CHA2DS2-VASc, y
tratamiento antiagregante o anticoagulación oral, la presencia de FA está
fuertemente asociada en forma independiente a la presencia de ICS (p=0,001). El
rendimiento cognitivo, evaluado por el RBANS, fue significativamente peor en
pacientes con FA persistente y paroxística que en controles: 82.9±11.5, 86.2±13.8, and
92.4±15.4 puntos, respectivamente (FA paroxística vs. persistente, p=0.08; FA
paroxística y persistente vs. controles, p < 0.01). Los pacientes con FA persistente
mostraron una tendencia a tener menores scores de RBANS, dado principalmente
por habilidades visuo-espaciales significativamente peores (84.8±14.8 vs. 89.9±18.2,
p=0.04) comparado con los pacientes con FA paroxística. Como limitaciones cabe
destacar, el diseño transversal del estudio, investigando complicaciones tiempodependientes, lo que podría representar una fuente de sesgo. Falta una medición
adecuada del período efectivo de ACO o terapia antiagregante durante la exposición
a la arritmia. También el test neuropsicológico empleado valora sólo una selección
limitada de funciones cognitivas. Por estas razones, los resultados del presente
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estudio, debieran de ser interpretadas como sugestivas, para mayor investigación en
este campo. A modo de conclusión, podemos decir, que así como para los ACV
sintomáticos, los pacientes con FA, tanto paroxística como persistente, tienen una
mayor prevalencia de ICS asociada a FA comparada con los controles en RS y a su
vez los pacientes con FA tienen peor rendimiento cognitivo respecto a los con RS.
La escara miocárdica predice beneficio de sobrevida con el implante de CDI en
pacientes con miocardiopatía isquémica severa. Influencia del género.
Kwon DH, et al. Heart 2014; 100:206-213. BJM.
Se ha demostrado que el implante de CDI reduce la mortalidad en pacientes con
miocardiopatía isquémica, y disfunción significativa del ventrículo izquierdo.
Actualmente la clase funcional y la fracción de eyección son los únicos criterios
establecidos para la colocación de un CDI como prevención primaria. Sin embargo la
fracción de eyección es un parámetro poco específico para predecir riesgo de
taquicardia o fibrilación ventricular. Es decir se necesitan nuevos parámetros para la
estratificación del riesgo en éstos pacientes.
El objetivo de dicho trabajo es conocer el impacto de la escara miocárdica en la
mortalidad, según la presencia o no de CDI, en pacientes con miocardiopatía
isquémica y fracción de eyección menor al 40%, y la influencia del género en los
mismos. Es un trabajo observacional, retrospectivo, unicéntrico. Incluyó pacientes en
forma consecutiva, con miocardiopatía isquémica, con deterioro significativo de la
fracción de eyección, y que presentaban al menos una resonancia magnética
cardíaca con realce tardío entre enero del 2002 y diciembre de 2006. El endpoint
primario es mortalidad de cualquier causa. Se realizó seguimiento de 450 pacientes,
con una media de seguimiento de 5.8 años. Se identificaron 186 muertes y se
implantaron 163 CDI (36%). En el análisis multivariado se identificaron como
predictores independientes de mortalidad el tamaño de la escara miocárdica, el
género femenino y la edad. Aunque el tamaño de la escara miocárdica es un potente
predictor de mortalidad, no parece ocurrir lo mismo en aquellos pacientes a los
cuales se les ha implantado un CDI. Como conclusión, el tamaño de la escara
miocárdica parece ser un potente predictor independiente de mortalidad en
pacientes con miocardiopatía isquémica significativa, por lo que podría formar parte
en la estratificación de riesgo para colocación de CDI. Como limitaciones es un
trabajo observacional, retrospectivo, por lo que podría ser generador de hipótesis, y
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no de conclusiones absolutas. El seguimiento fue telefónico, por lo que pudo haberse
perdido parte de la información. El número de mujeres fue escaso como para sacar
conclusiones respecto al género.
El uso de la arteria radial como segundo puente coronario mejora la sobrevida de
los pacientes sometidos a CRM
J Am Heart Assoc. 2013
Con el éxito demostrado del uso de la LIMA en la CRM, algunos cirujanos
comenzaron a utilizar la RIMA. De todas formas, la utilización de la RIMA está
limitada al 4% de la población sometida a CRM, debido a sangrado de la pared
torácica, dehiscencia esternal e infección (sobre todo en diabéticos) así como
también a mayor tiempo quirúrgico secundario a la disección de la misma. Diversos
estudios clínicos documentaron mayor duración del puente con ARI por sobre el
puente con vena safena (PV). En este ensayo clínico se evaluó la sobrevida a largo
plazo de los pacientes sometidos a su primer CRM aislada con LIMA a DA como
primer puente y ARI o PV como segundo puente. Se incluyeron pacientes
consecutivos sometidos a CRM en el Cedars-Sinai Medical Center en Los Angeles,
California, entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 2001. Todos los
procedimientos fueron CRM aislada (se excluyeron reoperaciones y procedimientos
combinados) en las cuales se realizó LIMA a DA como primer puente y ARI o PV como
segundo, en el caso de realizar un tercer puente se utilizó un PV. Se realizó un
seguimiento postoperatorio durante 12 años. Se utilizó circulación extracorpórea
para realizar la CRM excepto en los casos en que la aorta se encontraba severamente
calcificada. El uso de la ARI por sobre el PV se basó en la decisión del cirujano. A los
pacientes a los que se les realizó un segundo puente con ARI se les administró
nitratos o bloqueantes cálcicos vía oral por 6 meses para disminuir el vasoespasmo.
El objetivo primario fue muerte de cualquier causa, desde el momento de la cirugía
hasta el último día de seguimiento. Se incluyeron 1248 pacientes consecutivos
sometidos a primera CRM aislada. Un total de 192 (37%) pacientes eran diabéticos,
con enfermedad vascular periférica y ACV previo un 21% (109) y 10% (53)
respectivamente. Se realizó CRM de urgencia/emergencia en 197 (38%) pacientes. No
hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto a la edad, sexo, factores de
riesgo cardiovascular y proporción de pacientes sometidos a CRM de urgencia y sin
circulación extracorpórea. La ARI se utilizó como puente a la CX (201, 77%), la CD (39,
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15%) y Dg (20, 8%). La mortalidad a 30 días fue del 3% y 1.5% para el grupo ARI y para
el grupo con PV respectivamente. La tasa de IAM periprocedimiento fue del 1% y 0%
para el grupo ARI vs PV respectivamente. No se reportaron infecciones de la herida
quirúrgica. Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa. La media
de seguimiento en 520 pacientes fue de 9.4 años (RI 5.7-11.9). La sobrevida a 1 año, 5
años y 12 años en el grupo ARI fue 95% ± 1.4%, 82 ± 2.4% y 52 ± 1.4% respectivamente
y en el grupo PV fue 94 ± 1.5%, 78 ± 2.6% y 43 ± 3.3%. El HR estimado comparando los
dos grupos fue de 0.76 (95% CI= 0.6-0.97, p=0.03). Las tasas de sobrevida a 1 año, 5
años y 12 años en hombres con ARI fueron del 97 ± 1.4%, 86 ± 2.7% y 54 ± 4.2%
respectivamente y en el grupo a los que se les realizó PV 96 ± 1.5%, 81 ± 3%, 48 ±
4.1%. Hubo una tendencia hacia la mayor sobrevida del grupo ARI en hombres
(HR=0.84, 95% CI=0.61-1.15, p=0.26). En mujeres las tasas de sobrevida con ARI a 1
año, 5 años y 12 años fueron del 91 ± 1.4%, 75 ± 4.9% y 49 ± 6%. En el grupo PV fueron
del 90 ± 1.5%, 71 ± 5.2% y 31 ± 5.8% respectivamente. Sobre los 12 años hubo un
beneficio en cuanto a la sobrevida con el uso de ARI (HR 0.62, 95% CI=0.41-0.94,
p=0.024). No hubo beneficio en los pacientes menores de 65 años, ARI vs PV (HR=0.81,
95% CI=0.45-1.46, p=0.48). En los pacientes mayores de 65 años se demostró beneficio
a los 12 años en el grupo ARI vs PV; 48 ± 4% vs 27 ± 3.8% (HR=0.75, 95% CI=0.57-0.98,
p=0.035). Dado que la población menor a 65 años incluida en el estudio era menor,
esta muestra tenía menor poder estadístico (HR=0.81) en comparación con los
mayores de 65 años (HR=0.75). El subgrupo de pacientes diabéticos demostró el
mayor beneficio significativo en la sobrevida con ARI tanto a los 5 como a los 12 años
(81 ± 3.9% vs 73 ± 4.7% y 48 ± 5.4% vs 27 ± 5.6%, respectivamente), el HR fue de 0.59
(95% CI=0.41-0.85, p=0.005). El grupo de pacientes no diabéticos no parece haber sido
influenciado por el uso de ARI (HR=0.86, 95% CI=0.62-1.81, p=0.35). La principal
limitación de este estudio es su carácter retrospectivo, de todas formas al aplicar un
propensity score se minimizaron los sesgos de selección. Otra limitación fue la
dificultad en obtener la evaluación angiográfica de los puentes coronarios. Por último
la población menor de 65 años era limitada y no permitió sacar conclusiones en este
subgrupo de pacientes debido a falta de potencia estadística.
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