resumen 2014 03

Departamento de Docencia e Investigación
RESUMEN MES DE MARZO 2014
La incidencia e importancia de la recurrencia temprana de fibrilación auricular luego de la
crioablación: Subestudio del STOP AF Trial. Circulation;Enero 19, 2014; 7: 69
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La recurrencia temprana de fibrilación auricular es frecuente luego de la
ablación por radiofrecuencia. La crioablación es una técnica nueva que se comenzó a
utilizar para ablación de vías anómalas y taquicardias por reentrada intranodal, ya
que presenta menos complicaciones, como por ejemplo menor incidencia de
bloqueos aurículo ventriculares. El objetivo del trabajo es determinar la incidencia y
la significancia pronóstica de la recurrencia temprana de fibrilación auricular, luego
de la crioablación.
El STOP AF Trial incluyó 245 pacientes con fibrilación auricular (FA)
paroxística, y los randomizó a dos ramas de tratamiento: tratamiento médico, vs
crioablación de las venas pulmonares. Se realizó un seguimiento de 12 meses. La
recurrencia temprana de FA se definió como cualquier recurrencia mayor a 30
segundos, durante los 3 primeros meses de seguimiento. La recurrencia tardía se
definió como cualquier episodio de FA mayor a 30 segundos entre los 3 y 12 meses de
seguimiento. De los 163 pacientes randomizados a crioablación, 84 (51.5%)
presentaron recurrencia temprana. El único factor asociado a recurrencia temprana
fue el sexo masculino (HR: 2.18; IC 95%: 1.03
4.61; p=0.041). La recurrencia de FA
tardía se observó en 41 pacientes (25.1%), y se relacionó significativamente con la
presencia de recurrencia temprana (55.6% que había presentado recurrencia
temprana vs 12.7% que no la había presentado, p<0.001). Por otro lado la reablación
temprana de la FA se correlacionó con ausencia de recurrencia tardía (3.3% con
reablación temprana v.s. 55.6% sin reablación; HR: 0.04, IC 95%: 0.01
1
0.32; p= 0.002).
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Como conclusión, luego de la crioablación de FA, la recurrencia temprana
dentro de los tres meses ocurre en la mitad de los casos, y se asocia fuertemente a la
recurrencia tardía. La reablación de la FA permite prevenir la recurrencia tardía de
manera significativa.
Como limitaciones del trabajo, se puede destacar que todos los pacientes
presentaban FA paroxística, por lo que las conclusiones no se pueden generalizar
para aquellos con FA persistente. El número de pacientes es limitado. Por otro lado,
es un subestudio del STOP AF, cuyo endpoint primario era diferente, y el número de
la muestra fue calculado para ese endpoint. Por último, estamos ante la presencia de
un método de ablación novedoso, operador dependiente, para lo cual aún no hay
suficiente experiencia, por lo que probablemente los resultados vayan cambiando a
medida que los operadores vayan adquieriendo mayor pericia.
Ablación con catéter vs tratamiento con drogas antiarrítmicas, en fibrilación
auricular persistente: Un estudio multicéntrico, randomizado y controlado (Estudio
SARA) Eur Heart J (2014) 35 (8): 482-484
El papel de la ablación en el manejo de la fibrilación auricular (FA) paroxística
está bien establecido mediante varios estudios aleatorizados, que han demostrado la
superioridad frente a los fármacos antiarrítmicos. Sin embargo, no existen estudios
aleatorizados en pacientes con FA persistente, siendo este el primero en tratar de
resolver esta incógnita. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico que compara la
eficacia del tratamiento con fármacos antiarrítmicos frente a la ablación con catéter
en pacientes con FA persistente.
Se seleccionaron pacientes con FA persistente refractarios a fármacos
antiarrítmicos (excluyendo la FA persistente de >1 año evolución), los cuales se
aleatorizaron 2:1 a aislamiento circunferencial amplio de venas pulmonares (con
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posibilidad de ablación de líneas adicionales o CAFAEs) o a fármacos antiarrítmicos
(Ic o III). Se realizó un seguimiento clínico y con Holter de 24 horas a los 6 y 12 meses
de seguimiento. El objetivo primario era la recurrencia de FA/Taquicardia Auricular
(TA) de >24 horas tras un periodo de blanqueo de 3 meses. El objetivo secundario fue
todo episodio de FA/TA mayor de 30s tras el periodo de blanqueo, hospitalización,
cardioversión y cambio en la calidad de vida (AF-QoL). Se incluyeron 146 pacientes
(55±9 años, 77% hombres) predominantemente sin cardiopatía, 98 en el grupo de
ablación y 48 en el de fármacos. No se alcanzó el número preestablecido de pacientes
(208) por una baja tasa de reclutamiento. En un análisis por intención de
tratamiento, el objetivo primario se consiguió en el 70,4% del grupo de ablación y en
el 43,7% del de fármacos (p=0,002, diferencia absoluta 26,6%, IC 95% 10-43,3). El
porcentaje de pacientes libre de recidivas >30s fue también mayor en el grupo de
ablación (60,2 vs. 29,2% p<0,001) así como menor el porcentaje de cardioversiones
(34,7 vs. 50% p=0,018). No hubo diferencias en la tasa de hospitalizaciones ni en la
calidad de vida. No hubo complicaciones mayores.
Los autores concluyen que la ablación con catéter es superior a los fármacos
antiarrítmicos en pacientes con FA persistente a los 12 meses de seguimiento.
La FA sostenida provoca un remodelado eléctrico y estructural que a su vez
contribuyen al mantenimiento/perpetuación de la FA, cobrando más importancia el
sustrato mantenedor de la arritmia con el paso del tiempo. Por ello, es importante la
división actual de la FA en paroxística, persistente o persistente de larga duración ,
intentando reflejar de un modo asequible el estadio de la enfermedad, y teniendo
repercusiones en el tratamiento y el pronóstico del mantenimiento del ritmo sinusal.
Así, los resultados de la ablación de la FA son generalmente peores conforme más
sostenida es la arritmia. En el caso de la FA persistente, los trabajos que han
evaluado la ablación con catéter frente a fármacos antiarrítmicos, son escasos. Por
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ello, este trabajo tiene la importancia de ser el primero en demostrar la superioridad
a fármacos con un método adecuado.
Por otro lado, no se demuestra la superioridad en cuanto hospitalizaciones o
calidad de vida, que actualmente es el principal motivo para indicar la ablación de la
FA, siendo también explicado por el tipo de población analizada.
Por tanto, estamos ante un trabajo pionero que seguro establecerá las bases
para nuevas investigaciones.
Manejo de la temperatura Objetivo a 33º vs 36º, luego de un paro cardiaco N Engl J
Med 2014;369:2197-206.
Los pacientes que sobreviven a un paro cardiorespiratorio (PCR) extra
hospitalario tienen una alta mortalidad. Se sabe que la hipotermia terapéutica
mejora la sobrevida y disminuye las secuelas neurológicas. Sin embargo no se
conoce la temperatura ideal para la hipotermia post paro. El objetivo del trabajo es
determinar la temperatura óptima, para la hipotermia post PCR.
Es un trabajo multicéntrico, randomizado, prospectivo, simple ciego, por
intención de tratar, con adjudicación ciego de eventos; es internacional realizado en
36 unidades de cuidados intensivos de Europa y Australia. Métodos:
Los
grupos eran llevados a la temperatura objetivo, (33º) con fluidos fríos,
packs de hielo y mantas térmicas. El otro grupo utilizaba las medidas que le
permitieran no superar los 36º. Después de las primeras 28 hs se recalentaban a 37º
con un ritmo de 0,5º/hora. A las 36 hs se discontinuaba la sedación o se realizaba
tappering. Se mantenía las temperatura <37,5º hasta las primeras 72 hs desde la
admisión. Los criterios de inclusión eran: ser mayor de 18 años, haber presentado
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paro cardiorespiratorio extra hospitalario de causa cardiaca con recuperación de la
circulación espontanea sostenida por más de 20 minutos luego de resucitado.
El objetivo primario era la mortalidad de todas las causas. El endpoint
secundario era mortalidad a 180 días, o secuelas neurológicas. Un total de 950
pacientes fue enrolado entre Noviembre 2010 y Enero 2013; de estos pacientes, 476
fue aleatoriamente asignado al grupo 33°C y 474 al grupo 36°C. Durante los primeros
7 días de hospitalización, la terapia para el sostén de la vida fue abandonada en 247
pacientes (132 en el grupo 33°C y 115 en el grupo 36°C). Razones para el abandono
de la terapia incluyeron: muerte cerebral, falla multiorgánica y disquisiciones éticas.
El seguimiento se obtuvo mediante entrevistas personales (86%), y la media del
periodo de seguimiento fue de 256 días.
Al final del trabajo, 235 de 473 pacientes en el grupo 33°C (50%) y 225 de 466
pacientes en el grupo 36°C (48%) murieron (hazard ratio en el grupo 33°C de 1.06; 95%
I.C., 0.89 a 1.28; P = 0.51). Los grupos no difirieron significativamente con respecto al
outcome combinado de muerte o secuela neurológica a 180 días. Tampoco existió
diferencias en cuanto a los efectos adversos serios, con excepción de la hipokalemia
en el grupo 33º.
Como conclusión, no existen diferencias significativas en las temperaturas
objetivo tanto 33º como 36º comparadas en el estudio.
La explicación fisiopatológica de los resultados debería interpretarse como que
el beneficio se basa en evitar la hipertermia, más que alcanzar una temperatura más
baja. Este estudio de confección estadísticamente correcta podría cambiar las
recomendaciones actuales en cuanto al manejo de la temperatura luego de un paro
cardio respiratorio.
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MORTALIDAD Y USO DE LOS INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA (IECA) Y ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II
(ARA II), EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. Miklos Z. Molnar, MD,
y colaboradores. Journal of the American College of Cardiology Vol. 63, No. 7, 2014
La incidencia y la prevalencia de la insuficiencia renal crónica (IRC) ha ido
aumentando continuamente en las últimas décadas. Los IECA y ARA II son
considerados
como
tratamiento
estandarizado
en
pacientes
con
ciertas
comorbilidades (enfermedad coronaria, IC). Los efectos de estos fármacos en la
mortalidad
de
los
pacientes
con
IRC
no
es
clara
actualmente.
Estudios
observacionales y ensayos randomizados que examinaron el efecto de los IECA y
ARA II sobre la mortalidad de los pacientes con IRC arrojaron resultados inconclusos,
o tendencia a cierta asociación con menor mortalidad.
Este estudio presentó como objetivo determinar la asociación entre el uso de
IECA/ARA II y la mortalidad en pacientes con IRC no dialítica. Con este fin se definió
los siguientes conceptos:
-IRC: Tasa de filtrado glomerular estable <60ml/min/1,73m² o una tasa de filtrado
Epidemiology Collaboration equation).
-Exposición a IECA/ARA II: determinado según las bases de ¨VA Outpatient Pharmacy
dispensation records¨. Pacientes que recibieron aunque sea unica vez IECA/ARA II en
un trimestre se registraban como que habían sido tratados con estos fármacos. La
mayoría de los pacientes recibieron tratamiento por 90 días y casi todos recibieron
por lo menos 30 días de tratamiento.
-Exposición de novo a IECA/ARA II: Inicio de los fármacos en pacientes sin tratamiento
durante el año previo al ingreso a la cohorte.
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-Pacientes no tratados: Aquellos que no recibieron IECA/ARA II durante el período de
seguimiento
Bajo estos criterios se tomo una cohorte conformada por 141.413 pacientes:
26.051 en el grupo con tratamiento (GT) y 115.362 en el grupo sin tratamiento (GST).
La administración de IECA/ARA II fue modelada tanto en un enfoque de «intención
de tratar» como en un enfoque de «tratado». Para disminuir los factores
confundidores de las características clínicas de los pacientes, se realizó una cohorte
matcheada por propensity score
en cada grupo. Las variables asociadas con la
administración de IECA/ARA II fueron identificadas utilizando regresión logística y
fueron utilizadas para calcular propensity scores de la probabilidad de iniciar el
tratamiento. El inicio del período de seguimiento para ambos grupos fue el día del
ingreso a la cohorte. Los pacientes eran seguidos hasta la muerte o hasta el último
censo realizado en Septiembre 2009. La asociación entre la administración de
IECA/ARA II con la mortalidad fue evaluada con el método Kaplan-Meier y modelos
de Cox en el grupo con "intención de tratar" y en modelos lineales generalizados con
De los resultados, se observa que la administración de IECA/ARA II se asoció
con una menor mortalidad en todas las causas en los distintos análisis estadísticos
que fueron ajustados según los sesgos de indicación y discontinuación selectiva del
tratamiento. La administración de IECA / ARA II se asoció con un riesgo
significativamente menor de mortalidad tanto en el grupo de análisis con intención
de tratar (hazard ratio: 0.81, 95% intervalo de confianza: 0.78 a 0.84; p <0.001r) y el
análisis según tratamiento con probabilidad inversa no tratamiento (odds ratio : 0,37,
95 % intervalo de confianza : 0,34 a 0,41 , p <0,001) .
Los pacientes que recibieron tratamiento en este estudio observacional, tenían
tendencia a ser negros y a tener diabetes (DBT), hipertensión arterial (HTA),
insuficiencia cardiaca (IC) y/o enfermedad cardiovascular (ECV). Como resultado, el
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riesgo de mortalidad se espera que sea mayor en estos pacientes. Sin embargo, el
hecho de que luego de realizado el propensity score la mortalidad continúe siendo
menor también avala las conclusiones sobre el beneficio de los fármacos. Varios
mecanismos potenciales pueden explicar estos resultados: el tratamiento con
IECA/ARA II disminuye la severidad de la hipertrofia ventricular, dilatación,
remodelado, e IC, observada en los pacientes con IRC. En los DBT se observó una
sobrevida sustancialmente mayor con estos fármacos. Pacientes con HTA, IC y ECV
son mayoría en la cohorte de pacientes DBT, pudiendo resultar en el aparente mayor
beneficio de los IECA/ARA II en este subgrupo. Otro potencial mecanismo es el efecto
anti inflamatorio al inhibir el eje renina- angiotensina- aldosterona, que puede ser
especialmente importante en estos pacientes en quienes la inflamación es
probablemente más prevalente que en los pacientes sin IRC.
De lo expuesto, el trabajo concluye a favor de que la administración de
IECA/ARA II en los pacientes con IRC no dialítica se asocia a un incremento en la
sobrevida. Reconociendo las limitaciones del estudio, es importante recordar las
indicaciones actuales, ya que aún la prescripción es insuficiente en pacientes con
claro beneficio.
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