resumen 2014 04

Departamento de Docencia e Investigación
RESUMEN MES DE ABRIL 2014
Uso de aspirina en pacientes que se realizarán cirugía no cardíaca New England
Journal of Medicine 370; 16, April 17, 2014
Actualmente 200 millones de personas por año son sometidos a cirugía no
cardíaca, y 10 millones sufren complicaciones vasculares mayores. El infarto agudo
de miocardio (IAM) es la mayor complicación vascular luego de cirugía no cardíaca.
Se postula la activación plaquetaria y la trombosis coronaria como mecanismo del
IAM periprocedimiento. La aspirina (AAS) inhibe la agregación plaquetaria, por lo
que su administración prequirúrgica podría prevenir complicaciones vasculares
mayores inhibiendo la formación del trombo. El objetivo de este trabajo es evaluar el
efecto a 30 días de dosis bajas de AAS comparada con placebo, en el riesgo de muerte
e IAM no fatal en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca.
El estudio es internacional, randomizado, controlado, diseño factorial 2 por 2.
Evalúa la eficacia y seguridad de la AAS, respecto al placebo en pacientes sometidos
a cirugía no cardíaca. Se reclutaron 10.010 pacientes mayores a 45 años en 135
hospitales de 23 países, entre Julio 2010 hasta Diciembre de 2013. Se los dividió en
dos estratos acorde a si recibían previamente AAS (estrato continuación, N: 4382) o
no (estrato de iniciación, N: 5628). Los que recibían AAS suspendieron las misma 3
días antes de la cirugía. La intervención consistía en AAS o placebo 200 mg vía oral
previo a la cirugía, continuando con 100 mg /día por 7 días en estrato de
continuación y 30 días en el de iniciación, luego del cual continuaban con el regimen
de aspirina habitual. El endpoint primario era un combinado de murte o infarto de
miocardio no fatal a 30 días. Como endpoint secundario se consideró el sangrado
mayor.
Como resultado, el endpoint primario ocurrió en 7% del grupo aspirina y el
7.1% en el grupo placebo (Hazard Ratio de 0.99, IC 95% 0.86 – 1.15, p= 0.92), siendo no
significativo. En cuanto al sangrado mayor, fue significativamente mayor en el grupo
aspirina, en relación al placebo ( 4.6% vs 3.8%, HR 1.23, IC 95% 1.01 – 1.49; p= 0.04).
Como conclusión, el uso de bajas dosis de AAS preoperatoria comparada con
placebo no reduce el riesgo del compuesto de muerte o IAM no fatal, pero aumenta el
riesgo de sangrado mayor. A la vez, el sangrado mayor fue predictor independiente
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de IAM periprocedimiento. La suspensión de AAS 3 días previos a la cirugía podría
disminuir el riesgo de sangrado mayor.
Como limitaciones, de la población incluida en el trabajo, solo el 32% tenía
antecedente de enfermedad vascular, y menos de un cuarto de la población
presentaba enfermedad coronaria. Por ende era una población relativamente sana,
que recibía aspirina como prevención primaria, y no como secundaria. Por otro lado
la suspensión de aspirina era solo de 3 días previos a la cirugía, por lo que
probablemente el grupo placebo llegaba a la cirugía con cierto efecto protector de la
aspirina.
El tromboembolismo venoso incrementa el riesgo de fibrilación auricular J Am
Heart Assoc. 2014;3:c000483
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más común en la
población general. Se asocia con importantes complicaciones médicas tales como un
aumento de 5 veces en el riesgo de padecer un ACV isquémico y duplica la
mortalidad de todas las causas. Se ha estudiado a la FA en distintos escenarios pero
poco se sabe acerca de su relación con el tromboembolismo venoso (TEV) y con la
trombosis venosa profunda (TVP). Un tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo
incrementa la resistencia vascular pulmonar y la poscarga cardíaca provocando un
aumento de la tensión parietal a nivel del ventrículo derecho y la aurícula derecha
que podrían desencadenar el inicio de una FA. Incluso en pacientes normotensos, se
produce disfunción del ventrículo derecho en el 50% de los casos aproximadamente.
El objetivo de este trabajo era evaluar si el tromboembolismo venoso incrementa el
riesgo de fibrilación auricular.
Se reclutaron pacientes de las encuestas del estudio Tromso (municipio de
Noruega). Se incluyó un total de 30586 individuos entre 25 y 97 años. Se excluyeron
pacientes con TEV y con FA previo al inicio del estudio, quedando un total de 29974
que fueron seguidos desde el día de enrolamiento hasta el 31 diciembre de 2010.
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Como resultado, se les diagnosticó TEV a 540 y FA a 1662 pacientes, con una
media de seguimiento de 15.7 años. Hubo 50 (9.3%) casos en los cuales la FA se
presentó luego de un TEV mientras que en 1612 (5.5%) se diagnosticó FA sin TEV
asociado. Entre aquellos con FA, el 55.7% eran hombres mientras que en los que
presentaron FA luego de un TEV solo el 42% eran de sexo masculino. Aquellos con FA
aislada y aquellos con TEV y FA subsecuente tenían en promedio una diferencia de
edad mayor a 20 años con respecto a aquellos sin TEV ni FA. El BMI, el colesterol total
y la presión arterial presentaron cifras mayores en los individuos con TEV y FA,
seguidos por aquellos con FA aislada, luego aquellos con TEV aislado y los individuos
con menores cifras fueron los que no presentaron eventos. Los sujetos con TEV
tuvieron un riesgo 1.8 veces mayor de presentar FA comparado con aquellos sin TEV.
Cuando se analizó por separado TEP y TVP se evidenció que el TEP presentó mayor
riesgo tanto absoluto como relativo para FA comparado con el riesgo entre los
individuos con TVP. La presencia de TEP se asoció con un incremento de 1.8 veces el
riesgo (HR: 1.78, 95% CI: 1.13-2.8), y la de TVP se asoció con un incremento del 1.5
veces el riesgo (HR: 1.51, 95% CI: 1.05-2.18) de FA en comparación con aquellos sin
TEV durante el seguimiento. Los sujetos con TEV y FA eran de mayor edad si se los
comparaba con aquellos sin FA.
Como conclusión, este trabajo demostró que los pacientes con TEV tiene un
riesgo mayor para desarrollar FA subsecuente, sobre todo en los primeros 6 meses.
Este estudio es el primer estudio de cohorte que demostró que existe una asociación
entre el TEV y la FA subsecuente. La FA en el TEP agudo refleja el grado de
compromiso hemodinámico y falla del VD. La disfunción del VD es un predictor
independiente para el desarrollo de FA en pacientes con ICC. La incidencia de FA en
pacientes con disfunción del VD fue del 39% mientras que en los pacientes con FSVD
conservada fue del 12%.
Como limitaciones, el trabajo es un estudio de cohorte, por lo que puede ser
útil como generador de hipótesis, pero debería realizarse un estudio experimental
para poder llegar a una conclusión definitiva.
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Ensayo clínico controlado de denervación renal en hipertensión resistente. N Engl J
Med 2014; 370:1393-1401April 10, 2014
La hipertensión arterial (HTA) resistente tiene una prevalencia del 10% entre
los hipertensos, y está definida como tensión arterial sistólica (TaS) ≥ 140 mmHg con
dosis máximas toleradas de 3 o más drogas antihipertensivas (siendo una un
diurético). Estudios previos, como el symplicity 1 y 2, demostraron que la
denervación renal era un procedimiento seguro y beneficiosos en el descenso de la
tensión arterial en este tipo de pacientes. El objetivo de este trabajo era evaluar la
eficacia de la denervación renal en pacientes con HTA resistente.
Este estudio (symplicity 3) es un ensayo clínico controlado, randomizado,
simple ciego, con procedimiento simulado (diferencia con el symplicity 2),
seguimiento a 6 meses y analizado por intención de tratar.
El end point primario fue la modificación de 5 mmHg promedio en la TaS
medida en consultorio entre los dos grupos; el end point secundario la modificación
de la misma en el monioteo ambulatorio de tensión arterial (MAPA). El end point de
seguridad fueron eventos adversos mayores o complicaciones del procedimiento
(IRA en último estadio, fenómenos embólicos, crisis hipertensiva, nueva estenosis
renal > 70%, lesiones vasculares, etc).
Se eligieron inicialmente 1441 pacientes, se terminaron enrolando 535 (37%)
entre octubre 2011 y mayo 2013 y la inclusión fueron pacientes entre 18 a 80 años
con TaS ≥ 160 mmHg ( promedio de tres mediciones en consultorio), sin cambios en
la medicación las dos semanas previas. Se realizaba visita de screening
confirmatorio a las dos semanas y se chequeaba que la TAS fuera ≥ 160 mmHg y el
MAPA ≥ 135 mmHg, junto a la adherencia al tratamiento documentada.
Se excluyeron pacientes con causas secundarias, internación por emergencia
hipertensiva el último año, estenosis renal ≥ 50%, aneurisma renal, arterias renales
múltiples, arteria renal de < 4mm diámetro, segmento a tratar con < 20 mm de
longitud de la lesión, intervención renal previa.
A los seis meses se confirmó una diferencia en la disminución de – 2,39 mmHg
de la TAS medida en consultorio (IC 95%, -6,89 a 2,12) (p= 0,26), siendo no
significativo.
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Como conclusión, no existió beneficio con la denervación renal en la
disminución de la TA sistólica en pacientes con hipertensión arterial resistente,
como el observado en estudios previos como el Symplicity 2.
Reemplazo valvular aórtico percutáneo con prótesis autoexpandible March 29, NEJM
La estenosis aórtica es una patología asociada a una gran morbimortalidad en
el momento en que se presentan síntomas. Sin embargo, muchos pacientes no son
candidatos a cirugía de sustitución valvular debido a la presencia de una alta
comorbilidad.
Este es el primer estudio cuyo objetivo es comparar el implante percutáneo de
válvula aórtica (TAVI), usando una prótesis de válvula aórtica autoexpandible, con
cirugía de reemplazo de válvula aórtica, en pacientes con estenosis aórtica severa y
un riesgo quirúrgico aumentado.
Se trató de un estudio multicéntrico (45 centros de Estados Unidos),
randomizado y patrocinado por Medtronic que incluyó pacientes con estenosis
aórtica severa (area < 0,8 cm2, Grad. Medio > 40 mmHg, Vel.pico > 4,0 m/s) que tenían
un riesgo quirúrgico aumentado determinado por el Heart Team de cada centro.
Un total de 795 pacientes se randomizaron 1:1 en cada grupo desde Febrero de
2011 a Septiembre de 2012. El objetivo primario fue mortalidad de cualquier causa al
año. El objetivo secundario fue un compuesto de muerte, IAM, ACV y requerimiento
de reintervención.
Analizando los resultados, según el análisis por intención de tratar, la
mortalidad de cualquier causa al año fue significativamente menor en el grupo de
reemplazo valvular percutáneo (TAVI) que en el grupo cirugía (14.2% vs. 19.1%), con
una reducción del riesgo absoluto de 4.9.
Además la TAVI fue no inferior respecto a cirugía en cuanto a parámetros
ecocardiográficos, clase funcional y calidad de vida. Así como, hubo una tasa menor
de eventos cardiovasculares con igual tasa de ACV en el grupo TAVI.
Los autores argumentan que los resultados se podrían deber a que la
colocación de TAVI es un proceso menos invasivo por lo que la rápida movilización y
recuperación es más frecuente en este grupo de pacientes lo que llevaría a una
disminución de la mortalidad.
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Como conclusión, en pacientes con estenosis aórtica severa y riesgo quirúrgico
aumentado, el implante percutáneo de válvula aórtica autoexpandible se asocia a
una mayor supervivencia al año en comparación con la cirugía convencional.
Como reflexión final, sabemos que la estenosis aórtica es una de las
valvulopatías más frecuentes en nuestro medio y que posee una alta
morbimortalidad. Sin embargo, suele aparecer en pacientes añosos, con numerosa
comorbilidad lo que en muchas ocasiones contraindica o hace muy arriesgada la
sustitución valvular. Ya el ensayo PARTNER demostró que la colocación de una
endoprótesis aórtica en pacientes con estenosis aórtica severa tenía, al año y dos
años, mejores resultados si se comparaba con el tratamiento médico y no era inferior
a la cirugía de sustitución valvular en aquellos pacientes con un alto riesgo
quirúrgico. Con este nuevo estudio se da un paso más a favor de TAVI.
Sin embargo, es cierto que para los enfermos en los que la cirugía tiene un
elevado riesgo, supone una opción inigualable para proporcionarles una solución a
su situación de gravedad, pero hay que evaluar detenidamente a todos los pacientes
y considerar adecuadamente su comorbilidad, debido a que el criterio de inclusión
más importante hasta el momento para implantar una endoprótesis es el rechazo de
cirugía convencional por parte de un equipo quirúrgico experto que ha de exponer de
forma clara por qué el paciente tiene un elevado riesgo de reemplazo valvular.
Vale la pena resaltar que todo el estudio, tanto la selección de pacientes, como
la estadística fue realizada y patrocinada por MEDTRONIC.
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