Solicitud de inclusion en la nueva cartera de prestaciones

SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LA NUEVA CARTERA DE PRESTACIONES SANITARIAS DE LA CIRUGÍA
REPARADORA PARA PALIAR LOS EFECTOS DE LA LIPODISTROFIA ASOCIADA A LA INFECCIÓN POR
VIH/SIDA.
Introducción.
El motivo del presente escrito es el de elevar al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, desde
CESIDA(Coordinadora Estatal de Asociaciones de Lucha contra el Sida), la solicitud de la inclusión en la nueva cartera de
prestaciones sanitarias de la cirugía reparadora para paliar los efectos de la Lipodistrofia asociada a la infección por VIH/Sida.
En concreto, nuestra solicitud se centra en el abordaje de los casos de lipoatrofia facial severa y de lipohipertrofia cervico-dorsal
severa (Giba de Búfalo). Como veremos más adelante, tanto la lipoatrofia como la lipohipertrofia pueden localizarse en otras
partes del cuerpo(extremidades, glúteos, abdomen etc). No obstante, siendo conscientes del elevado coste que supondría para el
Sistema Nacional de Salud el abordaje integral de la lipodistrofia, hemos limitado nuestra solicitud a los fenómenos anteriormente
citados ya que, son los que mayores repercusiones negativas tienen en la salud psico-física del paciente.
En este escrito trataremos de forma breve los siguientes puntos; En primer lugar haremos una descripción del fenómeno de su
fisiopatogénia, prevalencia y métodos diagnostico. En un segundo capítulo nos referiremos a las repercusiones que el Síndrome
de lipodistrofia tiene en la salud y cálidad de vida de los pacientes que la padecen. En tercer lugar hablaremos de los
tratamientos disponibles para paliar este síndrome. Por último exponemos los argumentos en los que, desde nuestra óptica, se
sustenta nuestra demanda.
Por último queremos destacar que los gráficos y tablas presentes en este escrito han sido extraídos del documento
“Recomendaciones de GEAM/SPNS sobre el manejo de las alteraciones metabólicas y morfológicas en el paciente con
infección VIH” publicado recientemente en la página Web del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Descripción y etiología.
El síndrome de lipodistrofia fue descrito en 1998 asociado al uso de inhibidores de la proteasa pero, posteriormente, se definió
como la perdida de grasa en la cara, brazos, piernas o nalgas o el aumento de grasa en el abdomen o en la zona dorsocervical
de la espalda, acompañado o no por resistencia a la insulina o hiperlipidemia.
Mas tarde, debido a la diversidad de las manifestaciones del síndrome se ha elaborado una clasificación más específica:
--Lipohipertrofia: Acumulación de grasa en distintas zonas del cuerpo.
--Lipoatrofia: Pérdida de grasa en distintas zonas del cuerpo.
--Síndrome Mixto: Cuando ambos fenómenos, lipoatrofia y lipohipertrofia, se encuentran en un mismo sujeto.
--Alteraciones metabólicas: trastornos en el metabolismo de los lípidos y carbohidratos
Lipohipertrofia: Aumento de grasa en distintas partes del cuerpo
1 Aumento del abdomen: Lo que se conoce como adiposidad central, estos acúmulos de grasa pueden ser de grasa
subcutánea o intervisceral.
2 Grasa dorsocervical: Es la acumulación de grasa que se encuentra localizada detrás del cuello, formando una prominencia en
forma de joroba o sólo de "almohadilla". En algunos reportes lo llaman también "giba de búfalo".
3 Aumento del pecho: Se acumula grasa en los pechos. Esto ocurre tanto en hombres como en mujeres.
4 Aparición de lipomas: En algunos casos se pueden presentar acumulaciones de grasa por debajo de la piel que toman forma
de "bolitas". Estas pueden ser duras o suaves al tacto.
5 Acumulación de grasa en el cuello. Al nivel de las orejas se pueden presentar ligeras acumulaciones de grasa, que hacen
que el cuello se vea más prominente.
Lipoatrofia:
1 Adelgazamiento facial: Se pierde la grasa que se encuentra en la cara, principalmente en las mejillas, por lo que se marcan
más las líneas de expresión, sobre todo las que se encuentran junto a la boca. También las órbitas de los ojos se marcan más.
2 Adelgazamiento de extremidades y glúteos: Éste es un síntoma muy característico. Se pierde la grasa en brazos, piernas y
glúteos, disminuyendo su volumen.
1
3 Prominencia de venas en extremidades: Las venas de las piernas y de los brazos se marcan más debido a la pérdida de
grasa en estas zonas del cuerpo.
Alteraciones metabólicas:
1 Incremento del colesterol total.
2 Disminución de los niveles de colesterol LDL,
3 Incremento en los niveles de colesterol HDL,
4 Alteraciones en el metabolismo de la glucosa y, en algunos casos, desarrollo de resistencia a la insulina, por lo que puede
presentarse diabetes mellitus tipo II.
Un paciente con lipodistrofia puede sufrir desde tan solo uno a todos estos síntomas.
En cuanto a la etiología de este síndrome todos los autores coinciden en que es multifactorial y, se debe a factores
dependientes de la infección por VIH(grado de inmunodepresión) del paciente(factores genéticos, edad etc.) y sobre todo a
efectos adversos del tratamiento antirretroviral. Esto se hace más evidente en cuando nos referimos a los cambios morfológicos
ya que, mientras que las alteraciones en los niveles de colesterol y triglicéridos fueron descritas antes la aparición del tratamiento
antirretroviral de alta efectividad(TARGA), la aparición generalizada de los cambios morfológicos coincide con la extensión del
uso del TARGA.
Por otra parte este síndrome se ve en muy raras ocasiones en pacientes VIH que no estén tomando tratamiento.
Además se ha podido establecer que familia de fármacos produce en mayor medida algunos de estos síntomas. Así, los
Inhibidores de la Transcriptasa Inversa análogos de nucleósidos (ITIAN)(en especial la estavudina) son asociados con la
Lipoatrofia, debido a la toxicidad mitocondrial producida por estos fármacos. Por otro lado los Inhibidores de la proteasa no se
han asociado a la lipoatrofia aunque probablemente actúen de forma sinérgica con lo ITIAN. En cambio dichos fármacos se
asocian a hipertrofia y dislipidemia.
Teoría patogénica de las alteraciones de la grasa corporal asociadas al TAR
Inhibidores de
la proteasa
ITIAN
(A. Timidina)
Disfunción
mitocondrial
 Adiponectina
 TNF e IL-6
 SREBP-1, C/EBP,
GLUT-4
Resistencia a
la insulina
Apoptosis de la
grasa subcutánea
Resist. Insulina
en t. adiposo
 Diferenciación.
de adipocitos
 Utilización de la
grasa subcutánea
 A. Grasos libres
En cuanto a la prevalencia de la lipodistrofia los datos los datos son muy variados ( 2-80%). Esto se debe a los múltiples
síntomas que se incluyen dentro del LIPOATROFIA
Síndrome de lipodistrofia y las distintas formas de medirla. En LIPOHIPERTROFIA
España alrededor de 150.000
personas están infectadas por VIH de las cuales, aproximadamente la mitad reciben tratamiento antirretroviral y más de la mitad
de ellos toman inhibidores de la proteasa (IP). Alrededor del 40% de los pacientes que son tratados con IP durante más de un
año desarrollan lipodistrofia. Se estima que alrededor del 50% de los pacientes en TARGA padecen lipodistrofia.
En lo referente a su diagnóstico son múltiples las técnicas objetivas utilizadas (BIA, DEXA, TAC, RMN, Ecografía)
pero es destacable el hecho de que todas ellas son equiparables a la auto-percepción por parte del paciente.
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Repercusiones de la Lipodistrofia en la Calidad de vida del Paciente.
Las repercusiones del síndrome de lipodistrofia en la salud de los pacientes VIH+ son múltiples debido a las distintas
manifestaciones del mismo. En general se pueden hablar de efectos físicos, psicológicos / psiquiátricos y sociales.
Las alteraciones metabólicas son las que conllevan un peligro mayor para el paciente dado que la hiperlipidemia conlleva per se
un mayor riesgo de padecer en el futuro enfermedades o accidentes cardiovasculares. Así mismo la resistencia a la insulina y la
diabetes mellitus pueden ocasionar graves problemas en la salud.
La hipertrofia también puede acarrear serios problemas en la salud del paciente. Han sido descritos casos de esteatosis hepática
causada por el acúmulo de grasa intervisceral. Por otro lado en algunos casos de acúmulo dorsocervical han sido descritas
disfunciones funcionales y dolor debidos a la presión que ejerce el acúmulo en las vértebras.
En cuanto a los efectos psicológicos son los cambios morfológicos los que mayor repercusiones acarrean. Múltiples estudios
ponen de manifiesto la alta tasa de depresión y ansiedad en pacientes con lipodistrofia. Así un estudio realizado por el equipo de
la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y publicado en Sexual trasmited Infecctions en
abril de 2003 concluye que: La lipoatrofia severa puede producir un descenso significativo en la calidad de vida de los
pacientes, asociándose a síntomas depresivos y ansiedad. Este descenso no se modifica por una mejor situación de la
infección VIH, o por las creencias del paciente, aunque sí por un mayor soporte social.
Hay que entender que la lipoatrofia severa produce un cambio radical en la imagen del individuo que la padece. En
concreto la extrema delgadez del rostro trasmite una imagen de mala salud que en la mayoría de los casos no se corresponde
con la realidad, ya que estos sujetos al estar tomando TARGA tienen controlada su infección por VIH. Esta mala imagen viene
agravada por el hecho de que, debido a la estigmatización social que todavía se da en nuestra sociedad con respecto a la
infección por VIH/ Sida, muchas personas ocultan el hecho de su seropositividad en los ámbitos mas cercanos (Familia, trabajo).
En este contexto, un cambio tan brutal en el rostro de las personas lleva a sospechas y comentarios, desde todos los ámbitos,
acerca de la salud del individuo y, aunque en la sociedad en general no se asocia la lipoatrofia con SIDA, esta claro que un rostro
extremadamente delgado con pómulos salientes y sienes hundidas es relacionado socialmente con mala salud e incluso
toxicomanía. Por otro lado en distintos sectores de la sociedad mejor informados, como el colectivo gay, este síndrome comienza
a ser reconocido, lo cual identifica al individuo como seropositivo, agravando la estigmatización del mismo. Muchas de las
personas que padecen lipodistrofia severa viven en un casi completo aislamiento, lo cual empeora su situación psicológica.
Para resumir podemos clasificar los trastornos psicológicos de los pacientes
con lipodistrofia en trastornos depresivos
(Anhedonia, tristeza, enlentecimiento, hipersomnia, inhibición y sentimientos de indefensión) trastornos de ansiedad (ataques de
pánico, agorafobia, trastornos obsesivos compulsivos, fobias, taquicardias, insomnio, hiperactividad, irratibilidad, agresividad) con
especial prevalencia de fobias social lo que lleva más a su aislamiento y de trastornos somatoformos( trastornos por dolor,
somatización, hipocondría)
ALTERACIONES METABÓLICAS
T. ESTADO ÁNIMO:
DEPRESIÓN
T. ANSIEDAD:
FOBIAS
T. SOMATOMORFOS:
HIPOCONDRÍA
3
En cuanto a las repercusiones sociales tenemos que entender que en los últimos años un de los problemas más
importantes a los que se enfrentan estos pacientes es su reinserción socio-laboral. Muchos de estos pacientes abandonaron el
mundo laboral debido a su estado de salud mientras que muchos otros al provenir de una situación de toxicomanía nunca
estuvieron insertados socialmente. A partir de 1997, con la introducción de los tratamientos de alta efectividad todo el panorama
cambió. Un descenso drástico en la morbi-mortalidad asociada al VIH/ Sida y un aumento de la esperanza de vida transformó
radicalmente la existencia de estos pacientes que pasaron de esperar la muerte a rehacer sus vidas. En este contexto la
prioridad de muchas personas fue, y sigue siendo, su incorporación al mundo laboral. Evidentemente esta incorporación es
extremadamente difícil cuando se padece un lipoatrofia severa. Por otro lado las personas que ya están trabajando y cuyas caras
se van deformando paulatinamente son victimas de toda clase de conjeturas cuando no de estrategias de dumping o despidos.
Esto se ve mas claramente en aquellos puesto de trabajo en los cuales la imagen es importante, cosa cada día mas frecuente en
el mercado laboral.
Otro ámbito donde la lipodistrofia afecta a las personas que la padecen es en las relaciones personales y
sentimentales. Muchas personas en este proceso de rehacer su vida desean encontrar pareja. El padecer una lipodistrofia severa
dificulta esto tanto por el síndrome per se como por las consecuencias del mismo. Así, una persona con trastornos depresivos y
fobia social se encuentra en una situación muy difícil a la hora de rehacer su vida sentimental.
Los cambios corporales no son un mero problema estético. Tienen un impacto psicológico y social negativo que afecta
la calidad de vida de los pacientes. Probablemente, el impacto negativo más importante se debe a la estigmatización. Los
cambios corporales, particularmente la lipoatrofia facial, puede identificar al SIDA de forma similar a como lo hacía la emaciación
(delgadez extrema) en el pasado. El impacto psicológico puede incluir erosión de la imagen corporal y de la autoestima,
problemas en las relaciones sociales y sexuales, ansiedad y depresión. La repercusión psicológica en algunos pacientes puede
ser tan intensa que llegue a afectar la adherencia al tratamiento antirretroviral o a su abandono lo que conlleva un alto riesgo de
progresión a Sida y muerte.
Posibles consecuencias de las alteraciones de la grasa corporal asociadas al TAR
Anomalías estéticas
(lipoatrofia/hipertrofia)
Trastornos
psicológicos
Estigmatización
Rechazo del TAR
Marginación
social
Incumplimiento y
abandono
 Riesgo
cardiovascular
Enfermedad
cardiovascular
Progresión de la
infección VIH
Tratamiento.
En este apartado vamos a tratar sobre el tratamiento de los cambios morfológicos derivados de la lipodistrofia. No hablaremos de
los trastornos metabólicos, cuyo tratamiento (ejercicio, dieta, tratamiento farmacológico) es costeado por el sistema público de
salud.
4
Hoy en día se considera que los cambios morfológicos asociados al tratamiento de la infección por VIH son irreversibles. Se ha
observado que en pacientes que abandonan el tratamiento se produce una ligera mejoría pero quizá debido al relativamente
poco tiempo que estos pacientes han podido estar sin tratamiento (debido al rebrote de la carga viral) esta no permanece en el
tiempo.
Por otro lado se han probado estrategias basadas en el cambio de los fármacos que más se asocian con este síndrome. Así para
corregir la lipoatrofia se han realizado estudios de sustitución de la estavudina por abacavir que, aunque demuestran una mejoría
muy modesta, al menos parecen evitar que la lipoatrofia progrese.
En cuanto a la lipohipertrofia se han probado estrategias basadas en la sustitución de los inhibidores de la proteasa por abacavir
o por no análogos de los nucleósidos (Nevirapina, efavirenz) y, aunque se ha observado una mejora en el perfil lipídico, no han
demostrado recuperación en cuanto a los acúmulos de grasa. Por tanto, hasta que se evalúen nuevas combinaciones
farmacológicas que demuestren que no producen, limitan o recuperan totalmente las secuelas del SLD, la única terapéutica
eficaz y segura para paliar los efectos negativos de la lipodistrofia son las distintas alternativas correctoras que ofrece la cirugía
reparadora, ya que la respuesta es rápida, con pocos efectos secundarios y mejora de forma inmediata el aspecto físico del
paciente.
En la actualidad, desde el ámbito reconstructivo de esta especialidad se pueden tratar los siguientes aspectos del SLD:
A.- Lipoatrofia:
1.- Infiltraciones subdérmicas para corrección de la lipoatrofia facial.
2.- Implantes de grasa autóloga
3.- Implantes glúteos anatómicos para corregir la lipoatrofia glútea
4.- Infiltraciones subdérmicas para paliar la lipoatrofia de los miembros (sup/inf)
B.- Lipohipertrofia
1.- Liposucción asistida por ultrasonidos para la eliminación de lipohipertrofias(excepto los acúmulos ínter -viscerales).
Son varias las sustancias de relleno empleadas en este procedimiento. (Ver tabla 1).
Todas ellas están aprobadas y comercializadas en España. La elección de una u otra sustancia vendrá determinadas por las
características del paciente. En cualquier caso nuestra recomendación es la utilización de aquellas que ofrecen mayor
durabilidad, pues con ello se evita estar infiltrando cada x meses a los pacientes así como el continuo cambio de aspecto que se
produce cuando se infiltra con sustancias que son reabsorbidas en pocos meses.
En cuanto al tratamiento de las lipohipertrofias la técnica de elección sería la Liposucción asistida por ultrasonidos. Con esta
técnica pueden ser abordadas todas las localizaciones de la lipohipertrofia excepto los acúmulos de gras intervisceral que dada
su localización, hoy por hoy son inabordables.
Manejo de la lipoatrofia periférica asociada al TAR
Paciente con lipoatrofia
Carga viral indetectable
Carga viral detectable
Prueba de resistencia
Sustituir d4T* por ABC
Sensible a
ABC
Resistente
a ABC
5
Implantes de polímeros,
Sustituir d4T* por otro ITIAN
si alteraciones
activo (TDF, etc.) o por un
Tabla 1. Sustancias de relleno
fármaco de otra clase
estéticas y/o
Producto
Indicaciones
psicológicas Localización
Lipoinyección
Atrofia grasa
Lipofiying
Cara
Eritema
Lipoinyección
Nalgas
Síndrome de
significativas
Subcutánea
Complicaciones
Eficacia/ Biblio.
Hiperemia
Duradera a largo plazo
Ingreso
Elevado,
precisa
ingreso hospitalario
embolismo Clinics
graso
in
Plastic
Surgery 2000; 27(4):
59-544
Ácido Poliláctico
Atrofia grasa
New-Fill®
Cara
Subcutánea
Hiperemia
Duradera a largo plazo
Eritema
(1-2 años)
Menor que le anterior.
Nalgas
No
Antiviral
precisa
ingreso
Therapy hospitalario.
2001; 6 (Suppl 4): 68
Aquamid®
Atrofia grasa
Subcutánea
Hiperemia
Entre 3 y 5 años
Menor que la anterior.
Eritema
Plastic and Reconstr No
precisa
ingreso
Surg 2004; 114(4): hospitalario.
964-979
Plast Reconstr Surg
2003;
111(6):1883-
1890
Implantes de Gore- Atrofia grasa
Subcutánea
Tex e PTFE
Colágeno líquido
Hiperemia
Duradera a largo plazo No
Eritema
Dérmica
Inflamación
precisa
ingreso
hospitalario.
3 meses
Hinchazón
No
precisa
ingreso
hospitalario.
Alergia
Silicona líquida
Dérmica o subdérmica Inflamación e Hinchazón
Permanente
Hiperemia
No
precisa
ingreso
hospitalario
Migración
Nutr and Metab Dis in
Alergia
HIV Infect 2002; (2):
14-24
Ácido hialurónico
Dérmica
Inflamación e hinchazón
Hiperemia
3 meses
No
precisa
hospitalario
Alergia
6
ingreso
Tabla tomada de Manual de Nutrición y Sida 3ª edición. Ed. Dra. Rosa Polo. Madrid 2002.
Argumentación.
Como hemos comentado el motivo de este documento es el de solicitar la inclusión de la cirugía reparadora como tratamiento de
la lipodistrofia asociada al tratamiento de la infección por VIH/Sida en la cartera de prestaciones sanitarias. En este sentido
consideramos que al menos deberían incluirse como nuevas prestaciones el tratamiento de la lipoatrofia facial severa y de la
lipohipertrofia severa en zona cervico dorsal (Giba de búfalo). Entendemos que estas dos intervenciones son las que precisan de
una actuación más urgente debido a que la lipoatrofia facial es la que más consecuencias psico/sociales acarrea al paciente
pues, de alguna manera, las lipoatrofias en otras partes del (cuerpo, piernas, brazos y glúteos) pueden ser disimuladas no siendo
este el caso de la lipoatrofia facial. Por otro lado la lipohipertrofia en zona cervico dorsal, aparte de ser un problema estético
importante y de difícil explicación de cara al entorno del paciente en muchos casos acarrea consecuencias funcionales y dolores.
Por otro lado la eficacia y seguridad de las intervenciones para paliar estos síntomas están demostradas.
Por todo esto exponemos la siguiente argumentación:
1.
Estas técnicas están siendo llevadas acabo de manera exitosa desde el ámbito de la sanidad privada. De hecho, son
ya miles los pacientes VIH positivos con lipodistrofia los que han recurrido ha ellas. Por desgracia, dado el coste de las
mismas, son muchos los pacientes con graves problemas asociados a la lipodistrofia que no tienen medios
económicos para buscar una solución en la sanidad privada.
2.
-La mayoría de los expertos consultados están de acuerdo en la necesidad del abordaje de esta problemática desde la
sanidad publica. Este hecho viene refrendado por la reciente publicación por parte de la Secretaría de Plan Nacional
del Sida del Ministerio de Sanidad, del documento: RECOMENDACIONES DE GEAM/SPNS SOBRE EL MANEJO DE
LAS ALTERACIONES METABÓLICAS Y MORFOLÓGICAS EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN VIH. En dicho
documento, del cual hemos extraído mucha información así como gráficos y tablas, se apoya claramente el uso de
estas técnicas para paliar las consecuencias de la lipodistrofia.
3.
En países de nuestro entorno como Francia e Italia estas prestaciones son llevadas a cabo por el Sistema público de
Salud. En este sentido destacar que en España ya existe un hospital que está ofreciendo esta prestación, en concreto
el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla.
4.
En las ocasiones que desde el movimiento asociativo nos hemos dirigido a las autoridades hospitalarias o
autonómicas solicitando la aplicación de técnicas de reparación facial se nos ha contestado que el actual marco
jurídico no lo permite.
En concreto se nos remite al R.D 63/95 Anexo III.3
Prestaciones que no son financiables con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales destinados a la
asistencia sanitaria.
3. La cirugía estética que no guarde relación con accidente, enfermedad o malformación congénita.
En este sentido, nosotros discrepamos de la interpretación de este párrafo. Primero por que consideramos
que la “relación con enfermedad” del síndrome de lipodistrofia está altamente demostrada.
Por otra parte consideramos que en el caso que nos ocupa no estaríamos hablando de “cirugía estética” sino de
“cirugía reparadora” en tanto en cuanto el objetivo de esta intervención sería el de reparar las deformaciones
ocasionadas por una enfermedad(VIH) y su tratamiento.
Por otra parte en este mismo real decreto Anexo I- 3º-b y c se dice:
3º Contenido de la asistencia hospitalaria.
b) Tratamientos o intervenciones quirúrgicas dirigidas a la conservación o mejora de la esperanza de vida,
autoaliviamiento y eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento.
c) Tratamiento de las posibles complicaciones que puedan presentarse durante el proceso asistencial.
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En este sentido creemos que la cirugía reparadora y la técnica de liposucción asistidas por ultrasonido están
amparadas por estos epígrafes ya que su objetivo es la eliminación del dolor y el sufrimiento de los pacientes con
lipoatrofia facial severa y acúmulos cervico-dorsales. Pensamos que tanto el dolor físico motivado por los acúmulos
cervico dorsales como el sufrimiento psicológico derivado de la lipoatrofia facial han sido altamente demostrados.
Por último, consideramos que estos problemas en tanto en cuanto su elevada relación con el tratamiento de la
infección por VIH deben ser considerados como “complicaciones derivadas del proceso asistencial” y que por eso
deben ser tratadas dentro del ámbito de la sanidad pública.
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